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ESTUDIO DEL ENFERMO CON ANEMIA
CONCEPTO:• La existencia de anemia implica siempre la
incompetencia funcional de la sangre para liberar oxigeno a los tejidos.
• Generalmente al hablar de anemia, se hace referencia a una disminución en el número de hematíes, hematócrito o en la concentración de hemoglobina.
ANEMIAS: APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA CITOMETRÍA HEMÁTICA
1. Historia familiar y etnia
2. Comienzo de síntomas
3. Síndrome hemorrágico
4. Síndrome hemolítico
5. Síntomas neurológicos
6. Dieta7. Ingesta de
fármacos8. Alguna
enfermedad de base?
• Piel y mucosas• Palidez• Ictericia• Sangrados• Lengua
• Sístemas cardiovascular
• neurológico• Signos
relacionados con enfermedad de base
• Índices corpusculares
• Microcítica• Normocítica • Macrocítica• Reticulocitos• Regenerativa• Arregenerativa• Examen de
frotis• Dianocitos• Drepanocitos• Esferocitos• Esquistocitos,
etc.
Manifestaciones clínicas del síndrome anémico
1. Palidez2. Sintomatología general:
Astenia, disnea, fatiga muscular.
3. Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, soplo sistólico funcional.
4. Trastornos neurológicos: alteraciones de la visión, cefaleas, alteraciones de la conducta, insomnio.
5. Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea.
6. Alteraciones renales: edemas7. Trastornos digestivos:
anorexia, constipación.
•No olvidar la exploración completa y sistemática!
•Síndrome Anémico?
•Pérdidas crónicas o agudas de sangre?
• Aporte inadecuado• Enfermedad inflamatoria crónica
• Hipertensión portal•Síndrome infiltrativo a medula ósea?
ESTUDIO DEL ENFERMO CON ANEMIA
ESTUDIO DEL ENFERMO CON ANEMIA
Índices eritrocitarios de Wintrobe
Volumen corpuscular Hematócrito (L/L) = (fl)
Medio (VCM) eritrocitos (x1012/L)
80-100 fl
Hemoglobina corpuscular Hemoglobina (g/L) = (pg)
Media (HCM) eritrocitos (x1012/L)
27-31 pg/célula
Concentración corpuscular Hemoglogina (g/L) = (g/L)
Media de hemoglobina (CCMH) hematócrito (L/L)
33-35 g/dl
ESTUDIO DEL ENFERMO CON ANEMIAClasificación morfológica de las anemiasVCM fl 60 70 80 90 100 110
Microcítica Normocítica Macrocítica
1.Anemia ferropénica
2.Talasemias
3.Anemia sideroblástica
1. Anemias de las enfermedades crónicas
2. Anemias hemolíticas
3. Neoplasias
1. Anemia Magaloblástica
2. Aplasia medular
3. Mielodisplasia
•% reticulocitos
del enfermo x Valor
hematócrito del
enfermo
•
Valor
hematócrito normal
Reticulocitos disminuidos DHL y bilirrubina indirecta normales
Anemia arregenerativa
Reticulocitos elevados DHL y bilirrubina indirecta elevadas
Anemia Hemolítica
Reticulocitos disminuidos DHL y bilirrubina indirecta elevadas
Eritropoyesis ineficaz
Reticulocitos elevados DHL y bilirrubina indirecta normales
Pérdida de sangre
ESTUDIO DEL ENFERMO CON ANEMIA
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
CONDICIONES DE DIAGNÓSTICO• Diagnóstico de exclusión
• Descartar otras causas de pancitopenia
• Biopsia de médula ósea
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
• PATOGENIA
RECONOCIMIENTO A UN MECANISMO AUTOINMUNE, AL MENOS EN LA MAYORÍA DE LAS CONSIDERADAS IDIOPATICAS
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
• CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA ANEMIA APLASICA
• IDIOPATICA• SECUNDARIA: AGENTES FÍSICOS Y
AGENTES QUÍMICOS.• DEPENDIENTE DE DOSIS• IDIOSINCRASIA• INFECCIÓN• APLASIA PURA DE SERIE ROJA• DAÑO METABÓLICO• HEREDITARIA
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
• LA GRAN MAYORIA IDIOPATICA• REPRESENTA, LA IDIOPATICA, 50 – 90 %
DE TODOS LOS CASOS• 80 % DE LOS CASOS SE CONSIDERAN
AUTOINMUNE
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
•Incidencia•5-10 casos/millón de personas año•Edad de distribución bimodal
• adultos jóvenes (15-30 años)• Adultos mayores (más de 60 años)
•Igual incidencia en hombres y mujeres•Distribución geográfica
•Más común en Asia que en Norteamérica y Europa
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
• CUADRO CLÍNICO Síndrome anémico Síndrome infeccioso Síndrome hemorrágico Sin órganos crecidos, ictericia ni perdida de peso. Diagnóstico de exclusión.
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
DIAGNÓSTICO (1) HISTORIA CLÍNICA
Exposición a mielotóxicos
Epidemiología
Cuadro clínico
Revisión clínica
cuidadosa, investigando
adenopatías, órganos crecidos,
sitios de sangrado, SNC,
Fondo de ojo,
etc.
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
DIAGNÓSTICO (2)– Biometria hemática con reticulocitos.– Química sanguínea, PFH, DHL.– Aspirado de Médula ósea– Biopsia de Médula ósea– Panel para hepatitis viral, TORCH y
VIH.
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
Aspirado de Médula ósea• Esternal• Cresta iliacaBiopsia de médula ósea• Cresta iliaca posterosuperior
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
Principales causas de pancitopenia• Aplasia medular• Síndromes mielodisplásicos• Invasión medular por proliferaciones
hematológicas• Proliferaciones no hematológicas• Hemoglobinuria paroxística nocturna • Anemias megaloblásticas• Tuberculosis diseminada• Esplenomegalia congestiva• Hepatopatía crónica
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
BIOPSIA DE MEDULA ÓSEAINDICACIONES EN SOSPECHA DE
•Anemia aplásica•Mielofibrosis
•Leucemia aleucémica•Tumor metastásico
•Linfomas•Mielodisplasia
•Granulomatosis miliar
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
DIAGNÓSTICO (3)
- Pruebas para HPN
- Estudio citogenético en médula ósea
- Estudios radiológicos
- Cultivos celulares
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICOSEVERA NEUTROFILOS, MENOS DE 500 X mm3
PLAQUETAS, MENOS DE 20,000 X mm3
RETICULOCITOS menos de 1% corregidos NEUTRÓFILOS, MENOS DE 500 X mm3
MUY SEVERA NEUTRÓFILOS, MENOS DE 200 X mm3
DE ACUERDO A CAMITTA Y BACIGALUPO
Características AA SMD Hipoplásico
SMD
Neutrófilos anormales
No Sí Sí
Mgs. anormales No Sí Sí
Blastos No Ocasional Frecuentes
Fibrosis Ausente Ocasional Ocasional
HPN 15% 25% 4%
Stem cells Muy bajas Normal/ bajas Variable
Evolución a LA Raro 25% >25%
Activación cél. T Sí Sí Sí
Incremento TNF, INKy
Sí Sí Sí
Diagnóstico diferencial
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
TRATAMIENTO GENERAL•Manejo de Síndrome anémico, infeccioso o hemorrágico•Tratamiento sustitutivo con paquete globular y plaquetas PRN•Uso de antibióticos en caso necesario: preventivo y terapéutico•Tratamiento definitivo
•MODALIDADES TERAPÉUTICAS EN LA ANEMIA APLÁSICA•GLÓBULINA ANTILINFOCITO •50 - 70 % Buena respuesta•20-30 Recuperación completa y durable•70-80 Respuesta parcial
COMPLICACIONES •SMD 30-6- %•Ocasionales neoplasias secundarias•Respuestas después de 8-12 semanas
Otros medicamentos de utilidad•Ciclospórina A, ciclofosfamida y altas dosis de esteroídes
Factores de crecimiento celular•Eritropoyetina, G-CSF, GM-CSF, ILs 1,3, 6
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA
CICLOSPORINA – AUSOS
•Artritis reumatoide
•Psoriasis
•Anemia hemolitica autoinmune
•Anemia aplásica
•Otras enfermedades autoinmunes
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA TRATAMIENTO
CICLOSPORINA – A
•En la anemia aplásica por su efecto inmunosupresor, dosis inicial de 12
mg/kg día y progresivamente disminuir dosis.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN LA ANEMIA APLÁSICA GRAVE y MG
En conclusión:• Glóbulina antilinfocito
• Ciclospórina A
• Ciclofosfamida
• Metilprednisolona
• Trasplante alogénico de Médula ósea en candidatos con donante compatible
ANEMIA FERROPÉNICA
Conceptos sobresalientes:1. Es la anemia más frecuente en el mundo
2. Se puede producir por déficit de ingesta o aumento de necesidades o pérdidas
3. Morfologicamente se define como anemia hipocrómica y microcítica
4. Se debe identificar la causa y corregirla e
5. Instaurar tratamiento con hierro
Necesidades de hierro
• Cantidad que debe ser diariamente absorbida
Lactantes 1 mg
Niños 0.5
Mujeres jóvenes 2
embarazadas 3
postmenopausia 1
Hombres adultos 1
• Cantidad mínima que debe ingerirse
10 mgs.
5
20
30
10
10
ANEMIA FERROPÉNICA
Principales causas• Disminución de ingesta de hierro
• Disminución de absorción
• Aumento de las necesidades
• Aumento de las pérdidas de hierro
ANEMIA FERROPÉNICA
• Población más afectada:1. Mujeres en edad fértil 2. Niños3. Ancianos
En mujeres que se encuentran cansadas y en niños con bajo rendimiento escolar, piense que la causa puede ser una anemia ferropénica!
ANEMIA FERROPÉNICA
¿Cuál es la clínica de la anemia ferropénica?
1. Síndrome anémico
2. Síndrome ferropénico
3. Datos acerca de la causa
•Una anemia ferropénica puede ser el primer signo de una neoplasia digestiva!
ANEMIA FERROPÉNICA
•Datos clínicos propios de ferropenia: caída de cabello, uñas frágiles, coiloniquia, estomatitis, glositis, disfagia, gastritis, pica, piel seca, irritabilidad, retraso en el crecimiento, etc.
ANEMIA MICROCÍTICA
Morfología eritroide
Anormal Normal Anormal
Hierro medular Ausente Presente Presente
Hierro sérico Bajo Bajo Normal
Saturación (%) Muy baja Baja Normal
Ferritina sérica Muy baja Normal o alta Normal
CTFH Alta Baja Normal
Sedimentación Normal Aumentada Normal
Hemoglobina A2 Baja o normal normalAumentada en beta
CTFH: Capacidad total de la fijación de hierro
• FERROPENIA ENF. CRÓNICA TALASEMIA
Estudio etiológico de una anemia ferropénica de origen desconocido
I. IMPRESCINDIBLES• Investigación de sangre oculta en heces• Examen endoscópico o radiográfico de vías
digestivas altas• Enema opaco y endoscopia de vías digestivas
bajas• Sigmoidoscopia• Examen del sedimento urinario
Estudio etiológico de una anemia ferropénica de origen desconocido
II.OPCIONALES• Radiografía de tórax• Cistoscopia y/o pielografía• Búsqueda de parásitos en heces• Exploración de función hepática• Prueba de tolerancia a las grasas y biopsia de
yeyuno• Angiografía intestinal• Laparotomía exploradora
ANEMIA FERROPÉNICA
• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO• Corregir la causa• Pérdidas crónicas?• Aporte insuficiente?• Tratamiento generoso con hierro• Sulfato ferroso vía oral en ayuno• Evitar transfusiones sanguíneas• Corregir sólo en caso de
insuficiencia cardiaca o datos de hipoxemia
ANEMIA FERROPÉNICA
• Principios del tratamiento oral1. DÓSIS: 150 mg/día de hierro
elemental2. TIEMPO: al menos durante seis
meses3. CÓMO: en ayuno, si es posible con
vitamina C
ANEMIA FERROPÉNICA• TRATAMIENTO PARENTAL CON
HIERRO
1. Imposibilidad de vía oral2. Mala-absorción intestinal3. Sangrado persistente4. Respuesta oral insuficiente
•HEMATÍNICOS•FALTA DE RESPUESTA A
TRATAMIENTO
•Diagnóstico erróneo•Perdida continuada de hierro
•Enfermedad inflamatoria crónica•Falta de toma de medicación
•Empleo de preparados inadecuados
•Mala absorción intestinal
Qué es la anemia megaloblástica?
Es una anemia en la que los glóbulos rojos tienen un VCM grande, por alteración en la maduración de los precursores de la serie roja que es consecuencia de una anomalía en la síntesis del DNA. Por ese motivo, también se afectan las otras series hematopoyéticas
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Cuadro clínico
1. Síndrome anémico
2. Alteraciones epiteliales
3. Subictericia
4. Alteraciones neuro/psiquiátricas
VITAMINA B12
•Necesidades diarias - -- - - - -2- 5 mcgs.
•Dieta normal - - - - - - - - - - - - 3-30 mcgs.
•Absorción - - - - - - - - - - - - - - 1- 5 mcgs.
•Niveles séricos - - - - - - - - 708+/-124 pg/ml.
•Reservas - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 años
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
•Malabsorción intestinal•Déficit de factor intrínseco
•Gastritis atrófica: anemia perniciosa del adulto•Gastrectomía radical•Déficit de factor intrínseco con mucosa gástrica normal.
•Síndromes de intestino delgado•Resección de ileón•Esprue tropical•Enteritis regional•Linfomas•Síndrome de asa ciega•Parasitosis por botriocefalo
•Aporte dietético insuficiente•Vegetarianos estrictos
•Utilización celular defectuosa•Déficit de trascobalamina II: fallo transporte de B12
•Deficiencia de folatos: etiología•Dieta inadecuada
•Embarazo y lactancia•Alcohólismo•Esteatorrea
•Otras causas de mala absorción, incluyendo gastrectomía parcial
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
HALLAZGOS EN BIOMETRIA HEMATICA
Pancitopenia, ovalocitos normocrómicos, macrocitosis, cuerpos de Howell-Jolly, poiquilocitosis, punteado basófilo, anillos de cabot, neutrófilos polisegmentados, plaquetas gigantes, reticulocitos bajos.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
DIAGNOSTICO: 1.- Historia clínica 2.- Biometría hemática 3.- Médula ósea 4.- Química sanguínea y función hepática.
5.- Niveles séricos de ácido fólico y vit. B12
6.- Prueba de Schilling 7.- Estudios relacionados a etiología.
Anemia megaloblástica
•DATOS DE LABORATORIO•Biometría hemática
LeucopeniaAnemiaTrombocitopenia
•
•PANCITOPENIA
•ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Vitamina B12 y/o ácido fólico disminuidos
• Elevación de Bilirrubina indirecta• Elevación de DHL• Ferritina sérica habitualmente
normal o elevada
•Estudio bioquímico
ANEMIAS MACROCITICAS
CAUSAS DE MACROCITOSIS CON MEDULA OSEA NORMOBLASTICA
1.- Reticulocitosis 2.- Hipoplasia de médula ósea 3.- Aplasia pura de serie roja 4.- Alcohólismo 5.- Mixedema
•ANEMIAS EN EL EMBARZO
•Ferropénica
•Megaloblástica por déficit de ácido fólico
•Ambas por aumento de requerimientos en embarazo y lactancia
ANEMIAS CARENCIALES
Tratamiento de Anemia megaloblástica
1. Tratar la causa
2. Déficit de Vitamina B12
3. Déficit de folato
4. Evitar transfusión, a menos de ser estrictamente necesario
•ANEMIA MEGALOBLÁSTICA•DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
•Tratamiento clásico•Vitamina B12 1000 mcgs IM diario dos semanas,
•posteriormente semanal hasta normalizar hb• después mensual, tiempo indefinido
•