SINDROMES ARTICULARES Y EXTRAARTICULARESSndromes periarticulares o llamados tambin Reumatismos extraarticulares Compromiso de estructuras periarticulares.(tendones, ligamentos, bolsas ,serosas) Todo esto nos da los signos clnicos de Dolor, flogosis LOCALIZADA.(signos de inflamacin o flogosicos) Dolor articular solo en un tipo de movimiento(el que implique a la articulacin afectada).Sindrome extraarticularesConceptos: Tendones: tendinitis.- Inflamacin del tendn Entesis: Es la zona de insercin de tendn en el hueso por lo tanto la entesitis o entesopata. Es la Inflamacin en zona de insercin de tendn en el hueso. Bolsas serosas o bursa: Bursitis.- Inflamacin de las bursas Vaina sinovial:es la que cubre al tendn y permite su deslizamiento pro lo tanto la tenosinovitis. Es la Inflamacin de la vaina Sinovial por donde pasa el tendn generalmente en el entorno de una superficie articular , es decir cerca de una articulacin Tejido celular subcutneo: tambien se inflama y se llama Paniculitis.- Inflamacin del tejido celular subcutneo (esta inflamacin es NO infecciosa, generalmente es autoinmune, la que si es infecciosa se llama celulitis OJO)Bursitis olecraneanaEs el tpico ejemplo, al palparse el olecranon encontramos las bolsas serosas que permiten el deslizamiento de los tendones antes de su insercin en el hueso, estas bolsas son susceptibles a inflamarse y nos dan la bursitis olecraneanaCausas: Por depsito de cristales Traumtica Sptica EDTC (enfermedades difusas del tejido conectivo)

Entesopata

Inflamacin de un tendn a nivel de la insercin en el hueso por ejemplo el tendn de Aquiles que se inserta en la tuberosidad del calcaneo y a hi es susceptible de inflamarse y produce un dolor local

Causas: EAPS(espondiloartropatia seronegativa) Traumticas

Ahora veremos:Sndromes articulares Es el Compromiso de estructuras articulares como tal (membrana sinovial, cartlago articular). Ac a diferencia de los sndromes extraarticulares el Dolor o flogosis es DIFUSA en el entorno de toda la articulacin Dolor articular EN TODOS los tipos de movimiento de esa articulacin a diferencia del extraarticular que solo es localizado Veamos los conceptos que tenemos que manejar en sndromes articulares:Conceptos: Artralgias: dolor articular Artritis (o sinovitis): inflamacin o flogosis articular Derrame sinovial o efusin sinovial : presencia de lquido patolgico en la cavidad articular: que puede ser inflamatorio, sptico o hemorrgicoCLASIFICACIN DE LAS ARTRITISPor el tiempo de evolucin: Agudas: duran hasta 6 semanas o menos de evolucion, ejm la fiebre reumtica. Crnicas: duran mas de 6 semanas de evolucin ejm EDTC, (AR) ES IMPORTANTE: para poder hablar de una enfermedad autoinmunitaria tiene que pasar 6 semanas de evolucin, antes de este tiempo es difcil que dicha enfermedad sea autoinmunePor el curso evolutivo: Episdico: duran pocos das cede el cuadro y nuevamente regresa es decir tiene carcter recidivante Ejm. Enfermedades por depsito de cristales (GOTA) Migratorio: compromiso de 1 articulacin, en pocos das compromete otras y su caracterstica importante es que van cediendo las previas ejm FiebreReumatica Aditivo: compromiso de 1 articulacin, en pocos das compromete otras, sin ceder las previas que se afectan, es decir se van adicionando o sumando y ninguna cede ejm EDTC(enfermedades difusas del tejido conectivo, a la cabeza la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso)Por el curso evolutivo de enfermedad autoinmunes Especialmente las EDTC(enfermedades difusas del tejido conectivo) como la AR que tienen un curso: Monocclico: afeccin por 1 periodo de Tiempo y ah se acabo Policclico: es la mas frecuente, afeccin por un periodo de Tiempo, cede, luego recidiva como la poliartritis Progresivo: es infrecuente, afeccin permanente desde el inicio y tiende a llevar a la malformacin articularPor el nmero de articulaciones comprometidas: Monoartritis: afeccin de 1 articulacin ejm (monoartritis sptica, gota aguda) Oligoartritis o pauciartritis): afeccin de 2-4 articulaciones ejm EAPS(espondiloartropatia seronegativa como la espondilitis anquilosante y el sndrome de reiter en su debut) Poliartritis: afeccin de 5 o ms articulaciones ejm EDTC.(enfermedades sifusas del tejido conectivo como AR y LES)Poliartritis: dentro de ella debemos definir dos trminos Artritis bilateral.- se compromete 1 articulacin en las dos partes del hemicuerpo ejm la rodilla derecha se compromete simultaneamente la otra tambin ejemEDTC (AR) Artritis simtrica: es una artritis bilateral y se le suma la simetra es decir el grado de flogosis en inflamacin es muy similar en ambos lados, a eso se refiere la simetra al dolor y flogosis .ejem EDTC (AR). Artritis asimtrica: conpromiso bilateral de una articulacin, con distinto grado de flogosis. Ejem EAPS (a estas enfermedades las caracteriza ademas la oligoartritis asimtrica) Artritis inferenciada: compromiso de una o varas articulaciones generalmente varias (poliartritis)pero no me da un patrn bien definido de artritis es decir no encaja en ninguna enfermedad definida, no tienen criterios de clasificacin marcada, se suelen atribuir a AR pero sin todos los criterios diagnsticos(seronegativos para todo) no sabemos a qu puede evolucionar, es la ms frecuente n consulta pueden ceder con el tiempo o evolucionar y llegar a definirse como una enfermedad con diagnstico claro como lupus AR polimiositis, etc esto suele pasar en un ao aproximadamente, entonces tendremos :Sndrome de poliartritis indiferenciadaLa tierra de nadie de la poliartritis inflamatoria indiferenciadaEntidad heterognea, con criterios de clasificacin poco claroNo puede clasificarse como artritis reumatoide (AR), o como alguna otra enfermedad crnica que se acompae de artritisDebe limitarse a los pacientes con menos de un ao de evolucin Son auto limitados, otros tienen una evolucin crnica

REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

Ya hemos comentado todo lo que implica los reumatismos extraarticulares , es decir el compromiso de todo aquello que es fuera de la articulacin, sea de los tendones, de los ligamentos, las bolsas serosas inclusive el TCSC, ahora desarrollaremos algunos ejemplos.MANOTenosinovitis palmar( Dedo en resorte)A nivel de la palma de la mano, en la parte distal de los metatarcianos osea en la base de los dedos pueden suceder la tenosinovitis palmar o dedo en resorte. Ocurren lo siguiente: Inflamacin de vaina sinovial que cubre tendones flexores de dedos, esto nos forma verdaderos ndulos que obstruyen el movimiento del tendn lo cual hace que se pueda flexionar y no se extiende adecuadamente y cundo lo hace se realiza una extensin brusca (dedo en resorte) Generalmente esto sucede en mujeres que laboran con sus quehaceres en la cocina o en hombres que tienen trabajos mecnicos por ejemplo los carpinteros, con el martillo etc. El paciente refiere dolor localizado en la zona al examen se encuentra: Dolor Engrosamiento nodular doloroso y palpable del tendn Dificultad en la extensin del dedo y cuando lo hace lo hace de manera brusco (dedo en resorte)El tratamiento va a consistir en infiltracin con corticoides de depsito (ICD) con eso usualmente a los pacientes les baja el dolor y desaparecen los ndulos y si no cede ya se hace el tratamiento quirrgico.En las imgenes vemos el dedo en resorte y la palpacin del ndulo que es doloroso.

MUECA1. Tenosinovitis estenosante de Quervain.

Consiste en la inflamacin de la vaina sinovial que va a cubrir a tendones extensores y abductor del primer dedo a nivel de la mueca sea a nivel de la parte interna de la tabaquera anatmica que est constituido por estos dos tendones extensor corto y el abductor largo del primer dedo. Generalmente esto pasa en las mujeres que por primera vez han dado a luz y que por primera vez han cargado al bebe y hacen el movimiento qu ese ve en el dibujo de abajo (aduccin y abduccin de la mueca)y si esta pesa ms entonces tiene ms posibilidades de hace este sndrome.Se va a encontrar Dolor localizado en ese sitio Dificultad para realizar movimientos de aduccin o abduccion de la mueca pero si hacen flexin de la misma no pasa nada El tratamiento consiste tambin en ICD(infiltracin con cortoide de deposito), en caso de que vuelva a recidivar el tratamiento vendra a ser Qx porque a la larga esto se fibrosa y nos limita el moviminto aun mas

CODOEpicondilitis (codo del tenista) (las ms frecuente)Es la inflamacin de los tendones extensores de la mano a nivel del epicondilo, las personas q juegan tenis hacen bastante esta maniobra y hacen que los tendones se inflamen El paciente refiere dolor localizado en el epicondilo (dolor subjetivo) A la palpacin despierta el dolor (dolor objetivo)

El Tto se basa en la ICD es lo primero que se hace, hasta 3 veces se puede infiltrar, lo usual es que ah nomas se acabe el problema, se puede indicar tambin AINES per por sus efectos colaterales preferimos la infiltracinEn la imagen el codo de tenista , y la palpacin del epicondilo que desencadena dolorEpitrocleitis (codo del golfista)Es todo lo contrario a la anterior porque se trata de la parte interna, entonces viene a ser la inflamacin de los tendones flexores de la mano a nivel de la epitrclea, se da en los golfistas por el uso repetitivo del codo pero en la pegada hacia adentro Existe un dolor objetivo y subjetivo a nivel de la epitrclea El Tto es igual de acuerdo a la prctica clnica primero los ICD hasta tres veces y los AINES pueden o no usarse en un comienzo

Bursitis olecraneana Es la inflamacin de la bolsa o bursa serosa olecraneana, cuando hay un golpe en el codo por x situaciones va dar lugar a una bursitis olecraneana traumtica, pero tambin se puede producir por un proceso infeccioso que se puede localizar en la bursa lo que se llama bursitis sptica, o puede ser que por una enfermedad de depsito de cristales (gota) bursitis por deposito de cristales. Paciente refiere dolor objetivo subjetivo a nivel del olecranon Al examen se evidencia el dolor adems de una inflamacin tumefaccin

En el tto ,lo primero que se hace es sacar el lquido por el derrame sinovial que se presenta, para luego hacer un examen al microscopio para determinar la causa; si es de causa traumtica vamos a encontrar sangre, si es sptica vamos a encontrar grmenes y si es por cristales vamos a encontrar cristales.Luego se da el tto de acuerdo a la causa que podra ser AINES, antibiticos o alopurinolEn las imgenes la bursa olecraniana. Y la inflamacin objetiva por el derrame sinovialHOMBROEl sndrome de hombro doloroso es muy comn y la causa ms frecuente pues el reumatismo extraarticular en pacientes a partir de los 50 aos de edad, dos son las entidades que causan hombro doloroso la tendinitis del bicipital y la tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

1. Tendinitis bicipitalEs la inflamacin del tendn bicipital largo a su paso por la corredera bicipital, sin embargo en la prctica clnica lo que ms inflama y el que ms duele es el tendn corto del musculo bicipital el cual se inserta en la apfisis coracoides

Encontramos un dolor subjetivo y objetivo localizado en la parte anterior del hombro

Maniobra de Yergazon positivo (abeduccion del antebrazo)que desencadena dolor a nivel del bicipital(lo pueden ven en la imagen) El tto en la prctica clnica lo que se hace primero es ICD quizs AINES y ciruga si requiereEn la imagen la corredera bicipital y una infiltracion

2. Tendinitis del supraespinoso Bursitis subacromial.Es la inflamacin del tendn del supraespinoso que generalmente va asociado a una bursitis de la bolsa subacromial (imagen arriba)

Dolor localizado por debajo del acromion subjetivo y objetivo desencadenado por dos maniobras: La abduccin del hombro entre 60 y 110 Comprime mas al acromion, a la serosa y al tendn del supraespinnoso Rotacin externa desencadena el dolor de la tendinitis del supraespinosoEl tto en la prctica clnica es primero ICDComo compliaciones existen Capsulitis adhesiva u hombro congelado que se da cuando se repite el mismo cuadro reiterativamente ,el paciente se defiende inmovilizando el hombro porque tiene un dolor fuerte que conlleva a una fibrosis de la capsula que cubre la membrana sinovial del hombro pero adems se fibrosan los tendones y la bolsa serosa (hombro congelado) en este caso el tto se da con fisioterapia; entonces no se debe inmovilizar una estructura cuando esta inflamada.CADERA es otro reumatismo relativamente frecuente como es la Bursitis trocanterica,(articulacin coxofemoral) que es la inflamacin de la bolsa serosa trocanterica que se produce por golpes, por movimientos inusuales de la cadera y el paciente referir dolor localizado

RODILLAS

La ms frecuente es la bursitis anserina, donde se inserta la pata de ganzo en la parte interna de la rodilla (la bolsa serosa anserina), ocasiona un dolor localizado en la parte interna de la rodilla, tratamiento igual infiltracion con corticoides de depositoOjo: la pata de ganzo est formada por los tendones de los msculos sartorio, semitendinoso y recto interno(llamado tambien gracilis como ven en la imagen de abajo)

Otra afeccin es la bursitis prepatelar, que es la inflamacin de la bolsa serosa prepatelar que se encuentra por arriba de la patela o rotula y por debajo del tentn del cudriceps (recordar que por debajo de un tendn de insercin siempre hay una bolsa serosa a manera de colchn ya que sin este el tendn podra romperse), esta sucede mas en mujeres que van a misa ,se arrodillan por horasOJO: el tendn del cudriceps esta formado por la insercin de cuatromusculos como son:Recto anterior o vasto anterior Vasto internoVasto externo Crural

TOBILLOSEntesitis alquiliana que es la inflamacin del tendn de insercin alquiliano a nivel de la tuberosidad del hueso calcneo. Puede ser primaria o sea por accin traumtica o secundaria que viene a ser el debut de una espondiloartropatia seronegativa como la espondilitis anquilozante generalmente en pacientes varones jvenesPeriartritis maleolar interna o externa es muy rara que se da principalmente en mujeres que usan tacos y caminan bastante entonces se inflama alrededor del malolo. PIES La fascia plantar es suceptible a inflamare y nos da la Fascitis plantar, el paciente refiere dolor en la planta del pie y debemos hacer diagnotico diferencial con sndrome de pies calientes a predominio nocturno.

SINDROMES DE ATRAPAMIENTOSndrome del Tnel Carpal

Es parte de los que se llama sndrome de atrapamiento que son compresiones de los nervios perifricos a un determinado nivel y puede dar sntomas sensitivos y motores.El sndrome del tnel carpiano puede ser primario sea que solamente se va a comprimir el nervio mediano a su paso por el tnel carpiano y esto puede suceder sobretodo en trabajadores manuales obras en campo, carpintera mecnicos que por el accionar excesivo de la mueca es que comprime dicho nervio.Tambin puede ser secundario a otras enfermedades como las enfermedades tiroides (mas en hiper), DM o enfermedades reumticas como AR, tambin en el embarazo por acumulacin de lquidos.

El paciente viene por parestesias a nivel de la palma de la mano y a nivel de los tres primeros dedos y la parte radial del cuarto dedo a predominio nocturno. A ms meses, viene el compromiso motor que va dar lugar a atrofia de la regin tenar e hipotenar.

Existen maniobras clnicas q nos ayudan a detectarlo que no siempre no son positivas. Como son las de phallen, en la figura ,o la de tinel que consiste en percutir con el dedo la parte ventral de la mueca

El Dx definitivo es con electromiografa y nos va ayudar a detectar si un nervio esta o no lesionado en su parte sensitiva o motora, para cualquier compromiso de nervio perifrico es necesario hacer este examen.

. El Tto consiste en ICD en casos de recidiva el tto es Qx que consiste en liberar al nervio mediano de sus adherencias.

Compresin del nervio cubitalEn el canal de Guyn pasa el nervio cubital y se puede comprimir La compresin del nervio cubital en la mueca afecta el quinto dedo y mitad cubital del cuarto dedo.Tenemos dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los dedos entre si porque afecta tambin a los interoseosSe produce atrofia en eminencia hipotenar y espacios interseosCompresin del nervio femorocutneo Esto nos da en la espina iliaca anterosuperior a dos cm por debajo emerge el nervio femorocutaneo que es el afectado y nos da el cuadro llamado Meralgia parestsica es frecuente en mujeres embarazadas Dolor a la presin en un punto situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilaca anterosuperior Este nervio puramente sensitivo, y que inerva la regin anterolateral del muslo. Produciendo parestesias y disestesias a ese nivel Tnel Tarsal :Que es parecido al tnel del carpo que se da por una compresin del nervio tibial posterior que pasa por detrs del malolo interno, este nervio despus va dividirse en plantar interno y plantar externo, provocando dolor urente y parestesis en la planta del pie y hay que hacer diagnstico diferencial con la fascitis plantar y el sndrome de pies calientes