Sindromes de sensibilizacion_central

SÍNDROMES DE SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

APROXIMACION A UN PROBLEMA COMPLEJO

Jorge Julián Calle BernalPsiquiatra

UdeA

Introducción

Serie de síndromes que afectan a gran cantidad de la población y se han constituido en una carga para la medicina al encontrarse frecuentemente en la práctica medica diaria

Introducción

La visión del problema ha cambiado poco en los últimos 30 años al catalogarlos como “trastornos funcionales” con factores psicológicos subyacentes (depresión, ansiedad y personalidad) que no ameritan una atención clínica seria

Terminologías

Trastornos somatomorfos

Trastornos por somatizacion

Somatización

Sindromes psicosomáticos

Dolor psicosomático

Síntomas médicos inexplicados

Sindromes funcionales

Sindromes somáticos funcionales

Semin Arthritis Rheum 37:339-352 2008

Ninguna de las nomenclaturas establecen los dos criterios esenciales:

Puntos en común

Mecanismo fisopatológico

Sintomas Medicos Inexplicados

Rene Descartes: Formuló el principio filosófico de separación entre el cuerpo y la mente, llevando al dualismo de la medicina occidental y dificultando la aceptación que existe una interacción entre los factores psicológicos y físicos

BMJ Volume 325, 3 august 2002

1596 - 1650

Síntomas Médicos Inexplicados

La preocupación por los diferentes síntomas es una causa frecuente de consulta

Muchos de los síntomas somáticos que cursan con dolor, fatiga y debilidad quedan sin resolver

Existen múltiples sinónimos, sin embargo el termino “funcional” es útil por no asumir “psicogenesis”


Epidemiología

Los síntomas somáticos dan cuenta de la mitad de las vistas al MG

50% - Dolor

25% - S. Respiratorios

25% - Otros (fatiga, mareo, palpitaciones)

20-25% de los síntomas se cronifican

Frecuentemente se asocian a depresión y ansiedad

Kurt Kroenke: Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5 (suppl 7)

Asociación entre el número de síntomas físicos inexplicados y trastornos

Psiquiátricos (depresión o ansiedad)


Síndromes de Sensibilización Central

Termino utilizado inicialmente por Yunus en el 2000, para describir un grupo de condiciones frecuentemente coexistentes unidas entre sí por un mecanismo fisiopatológico en común:

La Sensibilización Central

Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal

pain: Application..., Manual Therapy (2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001

Definición

Los SSC se refieren a una serie de síndromes que sin una patología estructural tienen en

común el mecanismo de sensibilización central que incluye la hiperexcitación de las

neuronas del SNC a través de variadas actividades sinápticas y neuroquímicas

Semin Arthritis Rheum 36:339-356

Sensibilización Periférica

Cuando hay daño tisular y el dolor persiste, la respuesta de receptores polimodales se aumenta a través de sustancias liberadas desde varias fuentes

Este proceso se conoce como hiperalgesia o sensibilización periférica de nocireceptores

Se trata de una acción protectora del cuerpo

Sensibilización Central Definición

Aumento en la capacidad de respuesta de las neuronas

centrales a estímulos desde receptores tanto uni como

polimodales

Sensibilización Central

Incluye:

Alteración en el procesamiento sensorial del SNC

Disfunción en los mecanismos anti nociceptivos descendientes

Aumento en la actividad en las vias facilitadoreas del dolor

Wind-up

Potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales a nivel de la corteza del cingulo anterior

Sensibilización Central Consecuencias

Aumento en la respuesta a una variedad de estímulos periféricos que incluyen presión mecánica, sustancias químicas, luz, sonido, temperatura y estímulos eléctricos

Disminución en la tolerancia de los sentidos y del sistema musculesquelético

Sensibilización CentralConsecuencias

La presencia de SC en pacientes con dolor musculoesquelético implica un aumento en la complejidad del cuadro clínico, además de un empeoramiento en el pronóstico

Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy (2010),

doi:10.1016/j.math.2009.12.001

Sensibilización Central

La mayoría de los trastornos se inician a partir de mecanismos periféricos dolorosos, el estímulo nociceptivo permanente lleva a cabo cambios en el sistema nociptivo central, induciendo asi la sensibilización central

Latremoliere & Woolf, 2009

Mecanismos de Sensibilización CentralManifestado por una aumento anormal e

intenso de la percepción del dolor por parte del SNC

Dolor y sistemas inhibitorios

Se inicia en la activación de nociceptores periféricos

Los impulsos viajan a través de fibras A-delta y C hacia neuronas nociceptivas y de rango dinámico amplio en el cuerno dorsal de la médula espinal

Corteza

Fibras C

Fibras A

Sustancia

gelatinosa

Cuerno dorsal

Modulación

Nocicepción

Percepción

Transducción

Transmisión

Dolor

Posterior a la noxa las fibras A delta llevan el dolor localizado agudo, conocido como primer dolor, mientras que las fibras C transmiten un dolor mas lento, difuso y quemante, conocido como segundo dolor

N. de rango dinámico amplio

Responden a todo tipo de estímulos, desde el tacto hasta estímulos dolorosos

Integran las fibras, A-delta, C y A-beta

Las fibras A-beta se convierten en noxas –convirtiendo los estímulos no dolorosos en dolorosos

Luego los estímulos postsinápticos ascienden hasta el tálamo, sistema límbico y finalmente a la corteza somatosensorial

Neurotrasmisores

La SP tiene un rol importante en la trasmisión del dolor y de su amplificación, llevando a SC

Contribuye al fenómeno de aumentación y puede excitar a distancia otras neuronas

Igualmente el receptor NMDA es estimulado y la consecuencia es una amplificación excesiva del estímulo periférico, así que cualquier cosa puede percibirse como dolorosa

Neurotrasmisores

Los receptores de neuroquinina 1 son activados por la sustancia P

Receptores NMDA, AMPA y mGlu son activados por el glutamato

Receptores tirosin quinasa B son activados por el factor de crecimiento neuronal

Receptores opioides modulan la actividad NMDA y de SP

Neurotrasmisores

La dopamina también juega un papel importante, pues los receptores D1 y D5 aumentan la excitabilidad neuronal nociceptiva, mientras que los D2, D3 yD4 la inhiben

Hay inhibición de la función inhibitoria del 5-HT1A, facilitando la hiperalgesia y la alodinia

Sensibilización Central Manifestaciones Clínicas

Hiperalgesia, alodinia, expansión del campo del dolor, descargas electrofisiológicas prolongadas y un dolor post estímulo desagradable

Debido a la hiperexcitabilidad neuronal central, se explica la hipersensibilidad a estímulos ambientales y químicos

Síndromes de Sensibilización Central (SSC)

SSC

Grupo similar de síndromes sin una patología estructural, que se relacionan entre si, en que existe una sensibilización central

Comprende hiperexcitabilidad de neuronas a nivel central mediado por neurotrasmisores y vías neuroquímicas

Se manifiesta por hipersensibilidad a varias noxas

Yunus M. ,Semin Arthritis Rheum 36:339-356

SSC criterios diagnosticos

Evidencia de asociacion con una entidad reconocida como SSC

Evidencia de SC al menos a través de una modalidad de estímulo

Presencia de un mecanismo neuroendocrino subyacente, independiente de la existencia de una enfermedad asociada con patología estructural

Best Practice & Research Clinical Rheumatology

Vol. 21, No. 3, pp. 481–497, 2007

SSC

Además de la falta de cambios estructurales los SSC tienen en común:

Dolor

Fatiga

Trastorno del sueño

Hipersensibilidad

Asociaciones mutuas

Presencia de dificultades psicosociales No todos cursan con “estrés” emocional por lo cual no puede

ser considerado como un trastorno psiquiátrico

Manifestaciones Clínicas

Además de la hipersensibilidad los SSC presentan:

Aumento de la respuesta a varios estímulos:

Presión

Sustancias Químicas

Temperatura – Calor y frío

Estímulos eléctricos

Estés y carga mental

Emociones

Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy

(2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001

Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy

(2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001

La causa de los síntomas funcionales no es bien conocida aun

La evidencia sugiere que los factores biológicos, psicológicos, interpersonales y de salud todos juegan un papel importante


Puede preguntarse mas bien por factores_

1. Predisponentes: Hiperalertización e estrés, depresión u otras enfermedades

2. Precipitantes: Aumentan la posibilidad que los síntomas se vuelvan importantes

3. Perpetuadores:

Percepciones Físicas

Interpretación

Cognitiva

Conocimientos

Creencias

Personalidad

Estado mental

Factores Perpetuadores:

Cambios comportamentales,

psicológicos y fisiológicos

Secundarios

Factores iatrogénicos

Reacciones a otros

Síntomas

Cambios en el

Comportamientos

Incapacidad


Etiología

Factores iatrogénicos

Indecisión o incapacidad para proveer una explicación

Incapacidad para convencer al paciente que el síntoma es considerado como real

“Tranquilizar” sin ofrecer una explicación convincente

Recomendaciones ambiguas y contradictorias

Investigación y tratamientos excesivos

Relación médico paciente

Uno de los principales obstaculos para el manejo de estos sindromes es cuando el paciente siente que su medico no le cree.

Muchas veces se piensa que el paciente se los esta inventando

Sin embargo la simulacion es bastante infrecuente en la practica medica general

Manejo

Aunque siempre es necesario buscar una causa “orgánica”, si se realiza una aproximación exclusiva en este sentido, puede traer dificultades si “nada se encuentra”

Desde un principio debe proponerse la posibilidad de factores psicológicos asociados

Conclusiones

• Debe iniciarse una aproximación biopsicosocial e integrarse el concepto de SSC al pensum de las facultades de medicina

Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress

Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338

J. Winfield

Conclusiones

• Promocionar el concepto de SC y su relación con depresión, ansiedad y dolor. No diferenciar entre lo biológico y lo psicológico



J. Winfield

Conclusiones

• Enfatizar en la necesidad de investigar en las similitudes entre los diferentes SSC y si existen subtipos de la misma enfermedad



J. Winfield

Los ciegos y el elefanteFábula indostánica

Cuentan que seis ciegos un díadecidieron estudiar completamente al elefante,

animal que nunca vieron. Mas si ver no podían, es claro, juzgar sí, pensaron y

dijeron.

El primero se acercó al elefante, que en pie se hallaba; Tocó su flanco alto y duro; palpó bien y declaró: ¡Ya lo tengo! El elefante ¡es igual que una pared!


El segundo, de un colmillo tocó la punta aguzada,y sin más dijo: ¡Está clarísimo!, mi opinión está tomada:Bien veo que el elefante ¡es lo mismo que una espada!.

Toca la trompa el tercero, y, en seguida, de esta suertehabla a los otros muy fuerte: es largo, redondo, repelente...

¡El elefante, señores, es una enorme serpiente!.


El cuarto, osado y animoso, por una pata trepa;¡oh, qué tronco más gordo! - exclama.

Y luego dice a los otros: Amigos, ¡esto es un árbol añoso!.

El quinto toca una oreja y proclama: ¡Amigos, colegas míos,

equivocados estáis completamente!yo os digo que ¡el elefante es –obviamente- un raro y

extraño abanico!.


El sexto, al fin, coge el rabo, se agarra bien, trepa...:¡Vamos, vamos, compañeros; ninguno en su juicio

acierta!.El elefante es..., ¡tocadlo!, una soga... Sí, ¡una cuerda!.

Los ciegos del Indostán disputan y se querellan;cada uno seguro de haber hecho bien su prueba...¡Todos con una pizca de razón..., y todos yerran!

gracias

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