Síndromes Diarreicos

Diarrea

Pueden contener sólo material fecal o elementos patológicos: sangre, pus

Pueden acompañarse de otros síntomas como dolor abdominal, vómitos, fiebre, baja de peso, etc.

Evacuación de deposiciones de consistencia disminuida y, en la

mayoría de los casos de frecuencia mayor a lo normal

Definiciones “PSEUDODIARREA”: Evacuación de pequeñas

cantidades de contenido fecaloídeo, por inflamación mecánica del recto, secundaria a impacto de fecaloma.

Forma de constipación.DISENTERÍA: Diarrea con sangre, mucus y pus,

que se acompaña de pujo y tenesmo. Causada por inflamación del recto (rectitis) o colon (colitis).

LIENTERÍA: Diarrea en la que se observa alimentos no digeridos. Signo de tránsito intestinal rápido.

Investigar en la diarrea

1. Comienzo y circunstancias de aparición2. Características de las deposiciones3. Número de evacuaciones y evolución diaria4. Síntomas concomitantes

1. Comienzo y circunstancias de aparición

Brusco: diarrea aguda Insidioso: diarreas crónicasSúbito: intoxicaciones alimentariasCIRCUNSTANCIAS Ingesta de alimentos, lugar de ingestaViajesPresencia de otros casos: Intoxicación alimentaria,

bacterianaPresencia de estrés emocional.

2. Características de las deposiciones

Consistencia: Blanda, pastosa, o líquidaDepende del contenido de agua.Color: VariableDiferenciar las deposiciones oscuras de la

melena.Esteatorrea: Deposiciones de color amarillo

claro, voluminosas, aspecto grasoso, que flotan en el agua y tienen olor rancio. Causadas por alto contenido de grasas por malabsorción intestinal.

Heces de pequeño volumen asociadas a urgencia defecatoria: Patología de colon izquierdo y recto.

Presencia de mucus: Hipersecreción de las glándulas mucosas del colon. Puede verse en diarreas funcionales.

Presencia de sangre y pus: Siempre patológico, sugiere rectitis y/o colitis. Se acompaña de pujo y tenesmo.

Nº de deposiciones y evolución diaria

Frecuencia diaria es variable y depende de la causa de la diarrea.

Mayor frecuencia en origen bacteriano o enterotoxinas.

Pueden ser únicas en los trastornos funcionales del colon.

Evolución en el día: Orgánica vs Funcional.Diarrea funcional es predominantemente matinal

o postprandial.

DIARREA AGUDA: Aquella que en forma continua o intermitente,

dura menos de un mesDIARREA CRONICA: Duración mayor a 1 mes en forma continua o 3

meses en forma intermitente.La diarrea crónica puede alternarse con

períodos de constipación.

Síntomas acompañantesDolor abdominal, generalmente acompaña a

las diarreas de origen inflamatorio.Localización de dolorFI derecha y periumbilical: Patología de

intestino delgado o colon proximalDolor hipogástrico que se alivia con las

evacuaciones: Patología de colon.Dolor en cuadrante inferior izquierdo, que se

alivia con las evacuaciones, asociado a tenesmo: Rectosigmoides.

Dolor perineal asociado a la defecación: Patología anorectal.

Fiebre: Acompaña a las diarreas agudas de origen infeccioso, bacterianas.

Las diarreas infecciosas, especialmente las producidas por toxinas bacterianas se asocian a náuseas y vómitos.

Baja de peso: Orienta hacia un origen orgánico de la diarrea. Neoplasia Parasitosis intestinales Hipertiroidismo Malabsorción intestinal

Examen físico: Evaluar el grado de deshidrataciónBaja de pesoPalpación de masas abdominalesBúsqueda de signos de enfermedades

sistémicas

Clasificación fisiopatológica de las diarreas

Diarrea osmóticaAcumulación en el intestino de solutos poco

absorbibles,

Aumento de la osmolaridad del lumen intestinal

Entrada de agua del VEC al lumen intestinal

Generación de la diarrea

Diarrea secretoraSecreción anormal de agua y electrolitos hacia el

lumen intestinal.Causas:

Aumento de la presión hidrostática en la pared intestinal por inflamación de la mucosa.

Secreción activa de iones por el epitelio intestinal, bicarbonato, cloro, estimulado por enterotoxinas.

No relacionada con ingesta de alimentos o líquidosDiurna y nocturnaNo cede con el ayuno

Diarrea exudativaDebida a lesión de la mucosa intestinalParticipan factores osmóticos y secretoriosCausas: Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celíacaLinfoma intestinal

Alteración de la motilidad intestinal

Mecanismo responsable del colon irritable.

Diarrea agudaMúltiples etiologíasProblema de Salud Pública en niños y adultos.Principal causa: Infección por enteropatógenos

virus, bacterias y protozoos.Mecanismos: Toxinas bacterianas Invasión y daño de la mucosa intestinal.

Mecanismos de defensa contra los enteropatógenos

Acidez gástrica

Motilidad intestinal

Flora intestinal normal

Inmunidad

NO UTILIZAR AGENTES ANTIMOTILIDADLOPERAMIDA

Aumenta la gravedad y duración de la Infección.

Destrucción del 99% de Bacterias ingeridas

Competencia por el sustratoOcupación de receptores

Intoxicación alimentariaProduce diarrea aguda por toxinas preformadas.

Cepas de S Aureus con toxina termoestable: Se multiplican en alimentos contaminados, intoxicaciones colectivas.

Clostridium perfringens: Proviene del intestino de los animales, contaminación en el matadero.

Bacillus cereus: Esporas sobreviven al calor.

Clínica:

Gastroenteritis precoz, primeras 6 hrs post ingesta

Duración de algunas horas, pero puede ser severa.

Vómitos, deshidratación. Escaso dolor abdominal, en general afebril.

Diarrea por enteropatógenos

ShiguellaCampylobacterSalmonellaV CholeraeE ColiG LambliaCryptosporidiumE histolytica

Enteropatógenos ordenados por virulencia

Gérmenes enterotoxigénicos

Son capaces de adherirse a la parte alta del inestino delgado, producen enterotoxinas y en algunos casos inflamación moderada.

Diarrea acuosa de alto volumen.Moderada frecuenciaSin fiebreEscaso dolor abdominal alto.Deposiciones sin leucocitos fecales ni sangre.

Gérmenes enterotoxigénicos

AgentesE coli diarreogénicoVibrio choleraeGiardia lambliaCryptosporidium Isospora, cyclosporaRotavirusVirus Norwalk, Adenovirus.

Vibrio cholerae

Enteropatógenos invasores

Comprometen íleon e intestino gruesoDeposiciones alta frecuencia y bajo volumenPresencia de pus y sangrePujo y tenesmoFiebreDolor abdominal de intensidad moderada a

severa, difuso o hipogástrico.

AgentesShiguella SalmonellaCampylobacterE coli enteroinvasorYersinia enterocolíticaE histolytica

Presencia de enterotoxinas y citotoxinas.Pueden invadir la mucosa y linfáticos

regionales: bacteremia.Clostridium difficile y E coli enterohemorrágico

no invaden pero cuadro clínico similar por presencia de citotoxinas

Compromiso a distancia de endotelio vascular renal: Sd hemolítico urémico. Serotipo O 157

Sindromes post infecciosos Reiter Guillain Barré

Listeria monocytogenes:Bacilo Gram (+) que coloniza por el tubo

digestivoClínicaDiarreaSepsisMeningitis Ancianos,

inmunodeprimidosEmbarazada: corioamnionitis, aborto, parto

prematuro.

Diarrea por antibióticos:Alteración de la flora colónica normal.Diarrea osmótica por sobrecarga de

polisacáridos no digeridos, que eran metablizados por la flora normal.

Sobrecrecimiento Clostridium difficileBacilo Gram (+) anaerobio esporuladoPrincipal agente diarrea intrahospitalaria

Estudio y manejoMayoría de los cuadros no requiere diagnóstico.Manejo sintomático, hidratación.

Tomar coprocultivos a los pacientes con cuadros severos, que se hospitalizan.

Leucocitos fecales: Abundantes sugiere etiología enteroinvasora.

Estudio de parásitos: En cuadros prolongados.

Diarrea crónica

Diarrea crónicaPrincipal causa en los países desarrollados: Sindrome de intestino irritableEnfermedad inflamatoria intestinal y sd de

malabsorción.En los países no desarrollados la principal

etiología es infecciosa.

Incontinencia – diarrea: descartar antes de estudiar al paciente.

Causas de diarrea crónica

Diarrea osmóticaPresencia de solutos osmóticamente activos no absorbidos.Desaparece con el ayuno.

Laxantes osmóticos: Lactulosa, antiácidos con magnesio.

Malabsorción de carbohidratos: ej Deficit de lactasa

Diarrea secretoraAlteración en el transporte de líquidos y electrolitosPuede ser causado por alteraciones en la motilidad

intestinal.Causas:

Toxinas bacterianas Enfermedad inflamatoria intestinal Vasculitis Fármacos y otros tóxicos Diarrea endocrina (diabetes, hipertiroidismo) Carcinoma de colon, linfoma Sobrecrecimiento bacteriano Sindrome de intestino irritable

Diarrea inflamatoriaHay inflamación, malabsorción, alteración de la

absorción de líquidos y electrolitos, hipersecreción e hieprperstaltismo intestinal.

Enfermedad inflamatoria intestinalColitis pseudomembranosa Infecciones bacterianas invasorasColitis isquémicaColitis actínicaNeoplasias

EsteatorreaPresencia de heces con más de 7 a 14 gr de

grasa al día.Causas:

Enfermedades de la mucosa (Whipple, celíaca) Sindrome de intestino corto Isquemia mesentérica Insuficiencia pancreática exocrina

Malabsorción

Maldigestión intestinal

Estudio de diarrea crónica

Anamnesis, búsqueda de sintomatología no gastrointestinal.

Enfoque de la diarrea en tres tipos: líquida, inflamatoria o esteatorrea.

Toda diarrea crónica requiere estudio etiológico.Analítica básica: Hemograma, glicemia, función

renal, electrolitos, pruebas tiroídeasEstudio de las deposiciones

Diarrea inflamatoriaDescartar patología estructural colónica,

estudio endoscópico y biopsias.Tac abdomenEstudio microbiológico de las heces

Diarrea esteatorreicaEstudio estructural de intestino delgadoAnticuerpos antiendomisio/

antitransglutaminasaEstudio de pancreas: TACEstudio de función pancreática

Diarrea líquida secretoraEstudio microbiológico de las hecesEstudio estructural de intestino delgado/ colonBuscar sobrecrecimiento bacteriano.