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Síndromes Hipertensivas
Debora Farias Batista LeiteHospital das Clínicas
Universidade Federal de Pernambuco
I Seminário de pré-natal de alto riscoAbril, 2017
Atual
Morbi-mortalidade materna e neonatal
10% das gestações apresentam hipertensão
Identificação correta destas pacientes melhora o
prognóstico materno e neonatal
Futura
Aumento do risco cardiovascular
Importância
Placenta (?)
Doença sistêmica! ↑Resistência vascular periférica ↑Resposta a agentes vasoativos (ex., angiotensina II) ↑Permeabilidade vascular
NHBPEP, 2000
Onde está o problema?
Invasão trofoblástica anormal
Fatores imunológicos Rejeição a haplótipos do HLA, -B, -D
↑Linfócitos Th1: citocinas inflamatórias
Ativação endotelial Fatores antiangiogênicos e metabólicos
Estresse oxidativo: Permeabilidade vascular, coagulação microvascular
Onde está o problema?
Fisiopatologia
Invasão trofoblástica anormal
Fatores imunológicos Rejeição a haplótipos do HLA, -B, -D ↑Linfócitos Th1: citocinas inflamatórias
Ativação endotelial Fatores antiangiogênicos e metabólicos Estresse oxidativo:
Permeabilidade vascular, coagulação microvascular
Modelo teórico da fisiopatologia da pré-eclâmpsia. Pennington et al, 2012
Ponto chave: IDADE GESTACIONAL
Medidas:
PA sistólica: > 140mmHg
PA diastólica: > 90mmHgACOG, 2013; ISSHP, 2014
Duas medidas em até 4h
Se > 160x110mmHg, aferir novamente em minutosACOG, 2013
Conceitos
Hipertensão crônica
Hipertensão gestacional
Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia sobreposta
ACOG, 2013
Classificação
Hipertensão crônica
Hipertensão gestacional
Pré-eclâmpsia
“De novo”
Sobreposta
Hipertensão do jaleco brancoISSHP, 2014
Classificação
Hipertensão crônica
Prévia à gestação
Identificada antes da 20ª semana
Maioria dos casos: hipertensão essencial
ISSHP, 2014
Conceitos
Pré-eclâmpsia
Hipertensão associada a:
Proteinúria
Disfunção de órgão-alvo
Disfunção útero-placentária
ISSHP, 2014
Conceitos
Pré-eclâmpsia
Proteinúria
Exame das 24h: > 300mg/dia (PADRÃO OURO!)
Relação proteína/ creatinina (urina): 0,3mg/mg
Fita urinária: > 1+
ISSHP, 2014
Conceitos
Pré-eclâmpsia
Disfunção de órgão-alvo
Creatinina: > 1,1mg/dL
Dor epigástrica, TGO e TGP > 2x valor de referência
Sintomas neurológicos: ECLÂMPSIA
Complicações hematológicas: < 150.000/mm3, hemólise
ISSHP, 2014
Conceitos
Pré-eclâmpsia
Disfunção útero-placentária
Restrição de crescimento intrauterino
ISSHP, 2014
Conceitos
Hipertensão gestacional
Identificada após a 20ª semana
AUSÊNCIA dos sinais de pré-eclâmpsia
Pode evoluir para pré-eclâmpsia em 25% dos casos
Resolve-se em até 12s após o parto
ISSHP, 2014
Conceitos
Sinais de gravidade
PA sistólica > 160mmHg ou PA diastólica > 110mmHg
Plaquetopenia < 100.000/mm3
Dor epigástrica, ↑TGO e TGP
Disfunção renal: creatinina > 1,2mg/dL
Edema pulmonar
Distúrbios cerebrais ou visuais: escotomas, cefaleia
Conceitos
Conceitos
Hipertensão do jaleco branco
Hipertensão aferida por médico
Pressões normais aferidas por outros profissionais
Evitar início de anti-hipertensivo
Aferições domiciliares
Identificação precoce de pré-eclâmpsiaISSHP, 2014
Conceitos
Clínicos
Pré-eclâmpsia em gestação anterior (< 34s)
Co-morbidades: hipertensão crônica, diabetes, doença
renal, síndrome do anticorpo antifosfolípide
Mutação do Fator V de Leiden
Gestação múltipla
ISSHP, 2014
Fatores de risco
Clínicos
Primiparidade
Idade materna > 40 anos
História familiar de pré-eclâmpsia
Obesidade
Fertilização in vitro
ACOG, 2013
Fatores de risco
Duckhitt & Harrington, 2005
Duckhitt & Harrington, 2005
NÃO é recomendado o rastreio para prever a pré-
eclâmpsia além da história clínica adequada e
avaliação dos fatores de risco.
Qualidade da evidência: Moderada
Força da recomendação: Forte
ACOG, 2013
Manejo
Ácido acetilsalicílico (AAS): 60-80mg/dia
Pré-eclâmpsia em gestação anterior < 34s
Pré-eclâmpsia em mais de uma gestação
Início: final do 1º trimestre
Qualidade da evidência: Moderada
Força da recomendação: Qualificada
ACOG, 2013
Manejo
ALTO RISCO
Pré-eclâmpsia em gestação anterior, especialmente a
precoce
Gestação múltipla
Hipertensão ou doença renal crônica
Diabetes melitus 1 ou 2
Doença autoimuneUSPSTF, 2014
Manejo
RISCO MODERADO
Nuliparidade
Obesidade “at booking”
História familiar de pré-eclâmpsia (mãe, irmã)
Idade > 35 anos
Fatores socioeconômicos
Fatores pessoaisUSPSTF, 2014
Manejo
Vitamina C e E: NÃO previnem pré-eclâmpsia
Cálcio: aparente efeito benéfico em populações com
baixa ingesta (< 600mg/dia)
Restrição de atividade física NÃO previne pré-
eclâmpsiaACOG, 2013
Manejo
O que fazer quando verificar hipertensão no pré-
natal?
Avaliação clínica de gravidade: Pré-eclâmpsia?
Exames laboratoriais: Pré-eclâmpsia?
Manejo
Planejamento familiar
Captação precoce para o pré-natal
Seguimento pré-natal Consultas semanais no último mês
Consulta em serviço de alto risco
Manejo
Manejo
Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais
de gravidade
Close monitoring
Sintomas maternos e movimentação fetal: diário
Aferições da PA: duas vezes na semana
Exames laboratoriais: uma vez/ semana
ACOG, 2013
Manejo
Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais
de gravidade
Ultrassonografia obstétrica
Para seguimento da RCIU: estudo Doppler
Manejo
Quando administrar anti-hipertensivo?
Consenso: > 160 x 110mmHg
Alvo PA sistólica: >110mmHg
Alvo PA diastólica: > 80mmHg
Objetivo: evitar má perfusão placentária
ISSHP, 2014
Manejo
Manejo
Metildopa Mantém fluxo uteroplacentário
Doses entre 500 e 2000g/dia
Início de ação entre 24 e 48h
Nifedipina
Bloqueador do canal de cálcio
Via oral, até 120mg/dia
Labetalol
Antagonista adrenérgico alfa e beta
Manejo
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA) Oligoâmnio
Restrição de crescimento intrauterino
Falência renal neonatal
Óbito neonatal
Antagonistas da angiotensina II
NHBPEP, 2000
Hidralazina
Efeito máximo: 20 minutos
Duração: 6-8 horas
Doses de 5mg, máximo de 30mg
Nifedipina Via oral
Início: 10mg
Repetir em 20mg em 20minutosACOG, 2015
Manejo
Anti-convulsivante
Sulfato de magnésio: MgSO4.7H2O
Previne convulsões
Trata a convulsão em curso
Estabilizador de membranas ↓Liberação pré-sináptica de glutamato
Manter por 24h após o parto ou última crise
convulsiva
Anti-convulsivante
Sulfato de magnésio X placebo, 2002 ↓ 45% risco de morte materna
↓ 58% o risco de convulsão
Via intramuscular X intravenosa
“Fiscalização” dos níveis séricos Normal: 4-8mEq/L
Anti-convulsivante
Manter administração do sulfato se: Reflexo patelar presente
Frequ~encia respiratória > 12-14 ipm
Débito urinário: > 25mL/h
Intoxicação Gluconato de cálcio, 1g
Suspensão do sulfato de magnésio
Anti-convulsivante
Esquema de Zuspan
Ataque: 4g intravenoso (5-10minutos)MgSO4 50% 4g (8mL)Soro fisiológico 0,9% 92mL
Manutenção: 1-2g/hMgSO4 50% 5g (10mL)Soro fisiológico 0,9% 490mL
Anti-convulsivante
Esquema de Sibai Ataque: 6g intravenosoMgSO4 50% 6g (12mL)Soro fisiológico 0,9% 88mL
Manutenção: 2-3g/hMgSO4 50% 12g (24mL)Soro fisiológico 0,9% 476mL
Eclâmpsia
Repetir METADE da dose (3g)
Fenitoína (1g)
Outros anticonvulsivantes
Coma barbitúrico
Anestesia geral
Eclâmpsia
Permeabilidade de vias aéreas
Oxigenioterapia suplementar
Acesso venoso adequado
Quando interromper?
Pontos chave
GRAVIDADE
Estabilidade materna
Idade gestacional
Quando interromper?
Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais
de gravidade
Parto se IG > 37s
Qualidade da evidência: Moderada
Força da recomendação: Qualificada
ACOG, 2013; ISSHP, 2014
Quando interromper?
Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais
de gravidade entre 34-37s:
PODEM ter tratamento conservador
Qualidade da evidência: Baixa
Força de recomendação: Qualificado
ACOG, 2013; ISSHP, 2014
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s
DEVEM ter manejo conservador em locais experientes
no manejo materno-fetalISSHP, 2014
Qualidade da evidência: Moderado
Força da recomendação: ForteACOG, 2014
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s
SSVV, ingestão de líquidos e diurese: 8/8h
Sintomas de iminência de eclâmpsia: 8/8h
Presença de contrações, ruptura de membranas, dor
abdominal ou sangramento: 8/8h
Rotina de PE: diariamente. Ou a cada dois dias se
permanecerem estáveis e paciente permanecer
assintomática
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s
Mobilograma e Cardiotocografia: diariamente
PBF: duas vezes por semana
Crescimento fetal: a cada 2 semanas
Doppler da artéria umbilical: a cada 2 semanas se
houver suspeita de restrição de crescimento fetal
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade em conduta
conservadora < 34s
Administração de corticosteróides para a maturidade
do pulmão fetal.
Qualidade da evidência: Alta
Força da recomendação: Forte
ACOG, 2013
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s
Administrar corticóide mesmo se houver:
Ruptura prematura de membranas, ILA < 5
Plaquetas < 100.000/mm3
Elevação de enzimas hepáticas
Alteração de função renal
RCIU (< percentil 5)
Fluxo diastólico umbilical reversoACOG, 2013
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia (com estabilidade materna): < 34s
ANTECIPAR o parto se houver:
Emergência hipertensiva incontrolável
EAP, eclâmpsia
Descolamento prematuro de placenta
CIVD
Condições fetais não tranquilizadoras ou óbito fetalACOG, 2013
Quando interromper?
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade > 34s
Condições maternas e fetais instáveis, a despeito da
idade gestacional
Parto logo após a estabilização materna.
Qualidade dos dados: Moderado
Força da recomendação: Forte
ACOG, 2013
Quando interromper?
Hipertensão de difícil controle
Oximetria de pulso < 90% ou EAP não responsivo
Piora dos parâmetros laboratoriais
Eclâmpsia ou persistência de sinais neurológicos
Descolamento prematuro da placenta
Fluxo diastólico reverso da artéria umbilical, CTG
não tranquilizadora, morte fetalISSHP, 2014
Quando interromper?
MgSO4 deve ser mantido pelo menos 24h após a
última convulsão
Magnésio diminui a taxa de eclâmpsia em 50%
RR, 0,41; IC95%, 0,29-0,58
Dose de ataque EV 4-6 g
Dose de manutenção de 1-2 g/h por no mínimo 24h.
Prevenção da eclâmpsia
Determinada por:
Idade gestacional fetal
Apresentação fetal
Estado cervical
Condição materno-fetal.
Qualidade da evidência: Moderada
Força da recomendação: QualificadaACOG, 2013
Via de parto
PA monitorizada no hospital ou ambulatório
Pelo menos 72 horas após o parto
Novamente 7-10 dias após o parto
Mais cedo em mulheres com sintomas.
Qualidade da evidência: Moderada
Força da recomendação: Qualificada
ACOG, 2013
Após o parto
Hipertensão pós-parto persistente: ANTI-
HIPERTENSIVO
PAS> 150 mmHg ou PAD> 100 mmHg (2x, 4-6h)
Se PAS > 160 mmHg ou PAD > 100 mmHg: tratar em 1h.
Qualidade da evidência: Baixa
Força de recomendação: Qualificado
ACOG, 2013
Após o parto
Hipertensão e PE pós-parto:
Secundários à hipertensão persistente ou à
exacerbação da HASG, PE, HASC
PE e PE sobreposta: PA geralmente diminui dentro
de 48 horas após o parto e aumenta novamente 3-6
dias pós-parto
Após o parto
Proteinúria não é condição sine qua non para o
diagnóstico de pré-eclâmpsia
Sugestão: internamento hospitalar diante do
diagnóstico de pré-eclâmpsia
Sulfato de magnésio continua sendo o principal e
mais importante anti-convulsivante
Take home messages
Por quê?
Leituras