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Síndromes Mielodisplásicos El síndrome mielodisplásico (SMD) hace referencia a un grupo de procesos clonales de las células madre caracterizadas por un defecto de maduración y que dan lugar a una hematopoyesis ineficaz y a un riesgo elevado de tranformacion en una LMA (leucemia mieloide aguda). En los pacientes con SMD, la médula ósea ha sido sutituida parcial o totalmente por la descendencia clonal de una célula madre pluripotencial mutante, que conserva su capacidad de diferenciarse y formar hematíes, granulocitos y plaquetas, pero de una manera ineficaz y desordenada. El resultado es que la médula ósea suele ser hipercelular o normocelular, pero en la sangre periférica hay pancitopenia. El SMD ofrece dos variedades distintas: El SMD idiopático o primario: que aparece principalmente en pacientes mayores de 50 años y que suele evolucionar insidiosamente. SMD secundario a tratamiento SMD-t, que es una complicación de un tratamiento anterior con fármacos mielosupresores o con radioterapia, suele aparecer 2 a 8 años después de la exposición. Todas las formas de SDM pueden transformarse en LMA, pero esta transformación suele ser con mayor rapidez en los pacientes con SMD-t. Las alteraciones morfológicas características se descubren habitualmente en la médula ósea y en la sangre periférica, pero muchas veces el diagnóstico definitivo exige que haya correlación con otros datos de laboratorio como el análisis citogenetico, donde se describen las anomalías cromosómicas. Patogenia Se desconoce la patogenia del SMD. Aunque la médula ósea suele ser hipercelular en el momento del diagnóstico, también puede ser normocelular o en menos frecuencia hipocelular, eso hace difícil explicar la inhibición de la hematopoyesis normal y plantea que el SMD pueda deberse a una lesión subyacente de la célula madre pluripotencial.

Síndromes Mielodisplásicos

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Síndromes Mielodisplásicos

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Sndromes MielodisplsicosEl sndrome mielodisplsico (SMD) hace referencia a un grupo de procesos clonales de las clulas madre caracterizadas por un defecto de maduracin y que dan lugar a una hematopoyesis ineficaz y a un riesgo elevado de tranformacion en una LMA (leucemia mieloide aguda). En los pacientes con SMD, la mdula sea ha sido sutituida parcial o totalmente por la descendencia clonal de una clula madre pluripotencial mutante, que conserva su capacidad de diferenciarse y formar hemates, granulocitos y plaquetas, pero de una manera ineficaz y desordenada. El resultado es que la mdula sea suele ser hipercelular o normocelular, pero en la sangre perifrica hay pancitopenia. El SMD ofrece dos variedades distintas: El SMD idioptico o primario: que aparece principalmente en pacientes mayores de 50 aos y que suele evolucionar insidiosamente. SMD secundario a tratamiento SMD-t, que es una complicacin de un tratamiento anterior con frmacos mielosupresores o con radioterapia, suele aparecer 2 a 8 aos despus de la exposicin. Todas las formas de SDM pueden transformarse en LMA, pero esta transformacin suele ser con mayor rapidez en los pacientes con SMD-t. Las alteraciones morfolgicas caractersticas se descubren habitualmente en la mdula sea y en la sangre perifrica, pero muchas veces el diagnstico definitivo exige que haya correlacin con otros datos de laboratorio como el anlisis citogenetico, donde se describen las anomalas cromosmicas.PatogeniaSe desconoce la patogenia del SMD. Aunque la mdula sea suele ser hipercelular en el momento del diagnstico, tambin puede ser normocelular o en menos frecuencia hipocelular, eso hace difcil explicar la inhibicin de la hematopoyesis normal y plantea que el SMD pueda deberse a una lesin subyacente de la clula madre pluripotencial.Tanto el SMD como el SMD-t se acompaan de alteraciones cromosmicas clonales que son similares, entre la que se encuentra la monosoma 5 y monosoma 7, las deleciones del 5q y 7q, la trisoma 8 y la deleciones 20q. MorfologaEl hallazgo ms caracterstico en la muestra de biopsia o el frotis por aspiracin de la mdula sea teida con tincin azul de Prusia encontramos, la diferenciacin desordenada (displsica) de las tres lneas celulares eritroide, mieloide y megacariocitica.Las alteraciones habituales en la serie eritroide son: a) Sideroblastos en anillos: un eritroblasto cuyas mitocondrias cargadas de hierro aparecen formando granulaciones perinucleares b) Maduracin megaloblastoidec) Fenmenos de gemacin nuclear: que ofrecen el aspecto de ncleos deformados y a menudo de contornos polipoides.Los neutrfilos tienen a veces pocas granulaciones secundarias o bien muestran granulaciones txicas y cuerpos de Dhle. Se observa:a) Clulas pseudo-Pelger-Hut: neutrfilos cuyos ncleos tienen slo dos lbulos o a veces parece que los neutrfilos carecen de segmentos nucleares.Se presentan megacariocitos con un solo lbulo nuclear o con muchos ncleos separados (megacariocitos con cabeza de pen).Puede haber aumento de mieloblastos pero por definicin representan menos del 30% de toda la celulariedad medular.Mientras que en la sangre periferia se encuntran clulas pseudo-Pelger-Hut plaquetas gigantes, macrocitos, poliquiocitos y una monocitosis relativa o absoluta. Los mieloblastos suelen constituir menos del 10% de los leucocitos perifricos.

Evolucin Clnica El SMD primario afecta a personas mayores de 60 aos, igual que en LMA el paciente refiere debilidad, infecciones y hemorragias, manifestaciones todas debidas a la pancitopenia. La mitad de los pacientes no refiere sntomas y suele ser diagnosticada casualmente al hacer un examen de sangre. Pronostico:

Procesos Mieloproliferativos CrnicosEn la mayora de los procesos mieloproliferativos (PMP) crnicos, el elemento que sufre la transformacin neoplsica es una clula progenitora pluripotencial capaz de formar hemates, plaquetas, granulocitos y monocitos maduros. La nica excepcin es la Leucemia Mieloide Crnica (LMC) en la que parece estar afectada la clula madre pluripotencial capaz de producir clulas linfoides y mieloides. Al igual que sucede en la LMA las clulas neoplsicas y su descendencia inundan la mdula sea y suprimen las clulas progenitoras normales residuales, sin embargo los PMP crnicos se distinguen en que al principio no est afectada la diferenciacin final. Esta combinacin da lugar a hipercelularidad medular y aumento de la hematopoyesis, acompaada con frecuencia de valores elevados de los recuentos en sangre perifrica.Existen ciertos rasgos que son comunes en las cuatro formas de PMP crnica: 1) Leucemia Mieloide Crnica (LMC) 2) Policitemia vera (PCV) 3) Trombosis esencial y 4) Mielofibrosis con metaplasia mieloide. Las clulas madres neoplsicas son capaces de circular y alojarse en los rganos hematopoyticos secundarios, especialmente en el bazo. El resultado es que todos los PMP producen esplenomegalia de intensidad variable. Adems suelen terminar en una fase de agotamiento caracterizada por fibrosis medular y citopenias hemoperifricas. Asimismo, todos ellos pueden evolucionar en LMA, pero solo la LMC lo hace de forma constante. Los hallazgos anatomopatlogicos de los PMP crnicos son inespecficos, pues hay un grado considerable de superposicin entre ellos y tambin con algunos procesos reactivos que producen hiperplasia medular. Su diagnostico y clasificacin dependen de la correlacin que existen entre los hallazgos morfolgicos y otros datos clnicos y de laboratorio. Los anlisis citogenticos y moleculares desempean tambin un papel importante, pues los pacientes con LMC tienen contantemente la presencia del cromosoma Filadelfia (Ph) y o variedades del mismo, y los pacientes con PMP crnicos no tienen el Ph.

Leucemia Mieloide Crnica

La LMC es principalmente una enfermedad de los adultos con edades comprendidas entre los 25 y 60 aos, siendo su mxima incidencia entre los 40 y 50. Herencia: la LMC se distingue entre los otros PMP crnicos, por una alteracin molecular caracterstica, la translocacin que afecta el gen BCR del cromosoma 9 y al gen BCL del cromosoma 22. El gen de fusin resultante (BCR-ABL) gobierna la sntesis de una protena de fusin de 210 kD que posee actividad tirosina cinasa. En ms del 90% de los caso, la cariotipificacin el gen Ph que habitualmente representa la translocacin reciproca. Sin embargo en el 5 al 10% de los casos, el reordenamiento puede ser complejo o citogenticamente indescifrable, en estos casos hay que realizar otros mtodos como la hibridacin fluorescente in situ (FISH)o la recreacin polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) para poder detectar la fusin del gen BCR-ABL .En la mdula sea, hay un notable aumento de los precursores granulocticos neoplsicos, los cuales coexisten con un nmero menor de clulas progenitoras BCR-ABL negativas. Predomina la proliferacin granuloctica, pero los estudios han demostrado que otras lneas mieloides, clulas linfoides B y clulas linfoides T llevan tambin consigo en el Ph, lo que indica que la clula diana de la tranformacion neoplsica es una clula madre pluripotencial. No se conoce la razn de que la proliferacin afecte preferentemente a los precursores de la serie granuloctica.Morfologa A diferencia de la mdula sea normal, que suele tener 50% de clulas, en la LMC el 100% de la mdula sea suele estar formada por clulas, la mayor parte de las cuales son precursores granulocticos en fase de maduracin. Con frecuencia se observa el aumento del nmero de megacariocitos, que muchas veces son formas pequeas displsicas, mientras que el nmero de progenitores eritroides suelen ser normales o bajos.Como hallazgo caracterstico, se observan de forma dispersa, histiocitos con depsitos de citoplasma azul marino, es tpico el aumento de depsitos de fibras de reticulina. El examen de sangre perifrica muestra la intensa leucocitosis que a menudo supero los 100 000 mm La hematopoyesis extramedular neoplsica que acontece en la pulpa roja del bazo produce intensa esplenomegalia, que a menudo se complica con infartos locales. La hematopoyesis extramedular tambin puede causar hepatomegalia y adenopatas poco intensas.