SÍNDROMES VALVULARES

SÍNDROMES VALVULARES

PROF. DR. JUAN RICARDO CORTÉS

CÓRDOBA 2013

Válvula aórtica

Válvula aórtica

Estenosis aórtica• Localización

• valvular• subvalvular• supravalvular

• Etiología• bicúspide(calcificante

bicuspídea)• degenerativa• reumática

Estenosis Aortica:Etiologia

• La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente

• Afectación degenerativa y reumática

Normal Bicúspide Calcificación senil

ESTENOSIS AÓRTICA

Estenosis aórtica• Exploración física

– Pulso parvus y tardus(pequeño y lento)– Frémito y soplo mesosistólico– Irradiación a cuello– R2 ↓ y en la severa desdoblado paradojal

I IICh

Periodo latente Aumento obstrucción, sobrecarga miocárdica)

Síntomas

2 3 5Promedio sobrevida en años

AnginaSíncope

ICC

100

80

60

40

20

POR

CEN

TAJE

DE

SOB

REV

IDA

40 50 60 70 8063

Promedio de muerte

EDAD EN AÑOS

Historia Natural

Ross J Jr, Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation 2005

RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA

APEX

SUPRAESTERNAL

PARAESTER DER

Estenosis aórtica

4Vmax2=Gradiente

Cálculo de Gradiente

Vmax

(Estenosis Aórtica EAo)

Clasificación de la severidad de la estenosis aórtica

Grado de estenosis

Área valvular Ao (cm2)

Área valvular Ao /

Superficie corporal (cm2/m2)

Gradiente pico (mmHg)

Gradiente medio

(mmHg)

Leve >1.5 >0.9 <36 <30

Moderada 1.1-1.5 0.6-0.75 36-70 30-50

Severa <1 <0.6 >70 >50

TRATAMIENTO

– En jóvenes cuando el gradiente TV es + 60mmHg valvuloplastia con balón.Tiene una utilidad entre 10 y 20 a la prótesis valvular

– En adultos,sintomáticos,o con velocidad máxima + 4 m/s, area -0,75 cm,gradiente +50mm.:prótesis o operación de Ross.

– El método percutáneo de implantación de prótesis se hace en p de alto riesgo

INSUFICIENCIA AÓRTICA

ETIOLOGÍA

• Válvula aórtica bicúspide.Prolapso de VA• Fiebre reumática• Complicación valvulotomía percutánea• Esclerocalcificación de VA• Espondilitis anquilopoyética• Asoc. dilat. raiz :Marfán,Osteogenesis

imperfecta,Lues,Ehler Danlos,Artritis psoriasica,S.de Behcet,HTA sistémica

Síntomas• En la 4°, 5° decada de la vida aparecen 1)DISNEA,DPN 2)PALPITACIONES 3)ANGORLa importancia de la disnea está plasmada en el

seguimiento a largo plazo de 242 p c/IA crónica(Dujardin KS et al.Circulation 99:1581,1999),cuando la

disnea pasa de CFI-II a III-IV en el seguimiento a 4 años la sobrevida es del 28%

SIGNOS Pulso celer y PA diferencial anuncian que una I. aórtica

se transforma de leve a moderada .

Insuficiencia aórtica

• Soplo holodiastólico

• Soplo protomesodiastólico

Auscultación

I II I

I II I

Focoaórtico

Focoaórtico


Regurgitación aórtica

HS05_Aortic_Regurgitation.mp3

Exámenes ComplementariosEcocardiograma

Parámetros que sugieren deterioro irreversible de la función ventricular izquierda

Medición ValorFracción Eyección < 50%Fracción acortamiento < 25%

Diámetro diastólico 70 mm ó 38mm/m2

Diámetro sistólico 50 mm ó 26 mm/m2

Volumen fin de diástole 200ml/m2

Estrés parietal diastólico > 600

Adaptado de Ross, J. (h).

TRATAMIENTO

• Lo ideal es operar antes que la FE↓50%,y con un DFD↓ a 70mm y DFS↓50mm y con disnea CF II

• Reparación con anuloplastia en caso de anuloectasia o dilatación de raiz

• Parches de pericardio en caso de perforaciones prod. por EB.

• Prótesis valvular (mortalidad 3 al 8%)

Otto K. NEJM 2001Otto K. NEJM 2001

Comisuraposterolateral

Comisuraposterolateral

Músculo papilarlateral

Anillo anterior

Valva anterior

Comisura anteromedial

Valva posterior

(3 festones)

Cuerdas tendinosas

Músculo papilarmedial

Anatomía MitralAnatomía Mitral

Función de la Válvula Mitral

Pasaje de sangre durante la diástole

Cierre durante la sístole

Geometría y función del VI

ESTENOSIS MITRAL

Estenosis Mitral• Obstrucción del tracto de entrada del Ventriculo Izquierdo.• Casi siempre de etiología reumatica,rara vez congénita• Area Valvular normal.> 4 cm2, Estenosis leve:(> 1.5 cm2), Moderada:

( 1.0 a 1,5cm2) y Severa: (< 1.0 cm2).• La reducción del orificio genera un aumento de la presion auricular la cual

lleva a hipertensión pulmonar con posterior dilatación del Ventriculo derecho e insuficiencia tricuspidea.

• Síntomas: disnea de esfuerzo,palpitaciones, hemoptisis,embolias, fatiga, edema agudo de pulmón, signos y síntomas de falla derecha.

• Auscultación:R1 ,chasquido de apertura de la VM, rolido mesodiastólico con incremento presistólico, P2 si hay HTpulmonar.

METODOS COMPLEMENTARIOS

• RX DE TORAX Aparecen 4 arcos en el lado izq de la

silueta cardiaca por la AI y AP ECGOnda P “mitralis” y sobrecarga derecha


ECOCARDIOGRAMA

VALORACIÓN ECOCARDIOGRAFICA CON DOPPLER

AREA VALVULAR MITRAL > 1.5 cm2 1 a 1.5 cm2 < 1 cm2

GRADIENTE MEDIO < 5 mmHg 6 a 12 mmHg > 12 mmHg

TIEMPO DE HEMIPRESIÓN 90-150 mseg 150 - 219 mseg > 220 mseg

LEVE MODERADA SEVERA

Puntuación Valvular Mitral de Wilkins:

1- Motilidad Valvular – 2- Engrosamiento Valvular – 3-Compromiso Subvalvular

4- Calcificación Valvular. Puntuación 8 o < de 8 indicación de valvuloplastia

ESTENOSIS MITRAL

Valvulopastia mitralValvulopastia mitralCONTRAINDICACIONCONTRAINDICACIONESES

Area valvular > de 1,5 cm2Area valvular > de 1,5 cm2

Trombos en Aurícula izquierdaTrombos en Aurícula izquierda

Masiva calcificación Masiva calcificación

Ausencia de fusión comisuralAusencia de fusión comisural

Enfermedad aortica o coronaria quirúrgicasEnfermedad aortica o coronaria quirúrgicas

1. Calcificación.2. Engrosamiento.3. Flexibilidad (movilidad).4. Aparato subvalvular.

SCORE DE WILKINS Y ABASCAL

SCORE CALCIFICACION

Area UnicaArea Unica 11

Areas DiseminadasAreas Diseminadas 22

Bordes ValvularesBordes Valvulares 22

Porción ½ de valvasPorción ½ de valvas 33

Totalidad valvularTotalidad valvular 44

SCORE ENGROSAMIENTO

CASI NORMAL (4 mm)CASI NORMAL (4 mm) 11

MARGENESMARGENES 22

5 – 8 mm5 – 8 mm 33

> 8 – 10 mm> 8 – 10 mm 44

SCORE MOVILIDAD

Restricción en puntaRestricción en punta 11

Porción media y basePorción media y base 22

Movilidad basal leveMovilidad basal leve 33

Sin movilidadSin movilidad 44

SCORE APARATO SUBVALVULAR

Engros. CuerdasEngros. Cuerdas

Debajo de valvasDebajo de valvas 11

1/3 de cuerdas1/3 de cuerdas 22

1/3 distal1/3 distal 33

Músculo papilarMúsculo papilar 44

ESTENOSIS MITRAL

VALVULOPLASTIA EN PTES. ASINTOMATICOSVALVULOPLASTIA EN PTES. ASINTOMATICOS

Are < 1,5cm2, Are < 1,5cm2, parámetros favorables, equipo experimentadoparámetros favorables, equipo experimentado

Incremento de riesgo TromboembolicoIncremento de riesgo Tromboembolico

Embolismo previoEmbolismo previoMarcado contraste espontáneo en AIMarcado contraste espontáneo en AIFa de reciente comienzoFa de reciente comienzo

Alto riesgo de descompensación hemodinámicaAlto riesgo de descompensación hemodinámica

Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarPosibilidad de embarazoPosibilidad de embarazoNecesidad de cirugía extracardiaca mayorNecesidad de cirugía extracardiaca mayor

ESTENOSIS MITRALValvuloplastiValvuloplastia a

ComisurotomoComisurotomo

Estenosis MitralIndicación quirurgica

• Luego de valvuloplastia sin mejoria clínica• Insuficiencia mitral severa post Valvuloplastia con balón• Estenosis Mitral severa complicada con trombo auricular,

insuficiencia mitral.• Endocarditis reciente.• Enfermedad coronaria que requiera revascularización

quirurgica• Embolias sistémicas recurrentes.

• Recomendaciones de Valvuloplastia Mitral percutanea con balón.

1. Pacientes sintomáticos (CF II, III O IV), con EM moderada o severa (AVM menor igual a 1.5 cm2) y morfología valvular favorable para VP en ausencia de trombo o IM moderada a severa.Wilkins < de 8.

• 2. Pacientes asintomáticos, con EM moderada o severa y morfología valvular favorable para VP que tengan HTP (menor a 50 mmHg en reposo o menor a 60 mmHg con ejercicio) y ausencia de trombo o de IM moderada a severa.

• 3. Pacientes con síntomas CF III-IV, EM moderada o severa y válvula calcificada no flexible que son considerados de alto riesgo para cirugía* en ausencia de trombo o de IM moderada a severa.

• 4. Pacientes asintomáticos, con EM moderada a severa y morfología

valvular favorable para VP con FA de reciente comienzo, en ausencia de trombo o de IM moderada a severa.

• 5. Pacientes con síntomas CF III - IV, con EM moderada a severa y una válvula no flexible y que son de bajo riesgo quirúrgico*.

INSUFICIENCIA MITRAL


MECANISMOS

DEGENERACION VALVULARCALCIFICACION

FIBROSISINFECCION

ALTERACION DEL APARATO DE SOPORTEDILATACION DEL ANILLO

Etiología. Crónica

Estructural• Ruptura de c. tendinosa• Disfunción del m. papilar• Dilatación del anillo mitral

Miocardiopatía hipertrófica• “Leak” periv. Protésico• S. Antifosfolipidico• LES. C. Strauss • F.reumática• Endocarditis

Congénito• Cleft mitral (asociado con

otras cardiopatías congénitas como ostium primum)

• Válvula en paracaídas • Prolapso valvular mitral• Marfan• Ehlers Danlos• Osteogenesis imperfecta

Etiología. Aguda

Estructural• Trauma• Disfunción o rotura del

músculo papilar (cardiopatía isquémica)

• Disfunción protésica (leak paravalvular o disfunción valvar o disrrupción)

Infecciosa

• Endocarditis infecciosa

• Fiebre reumática aguda

Degenerativa

• Degeneración mixomatosa

con ruptura cordal

INSUFICIENCIA MITRALETIOLOGIAS

• Prolapso valvular 20% a 70%

• Isquemica 13% a 30%

• Reumática 30% a 40%

• Endocarditis 10% a 12%

AUMENTO DE PRESION AI

AUMENTO DE PRESIONVENOCAPILAR

AUMENTO DE VOLUMENDEL VI

HTPULMONARIC DERECHA

AUMENTO DEL TRABAJO

DEL VI

AUMENTO DELTAMAÑO

DEL VI

• La elasticidad de la AI hace que en regurgitación mitral cronica pueda albergar volumen sanguineo importante sin elevar su presión

• la insuficiencia aguda (ruptura del musculo papilar o cuerda tendinea) es mal tolerada por el brusco aumento de volumen que aumenta la presión en la AI, venocapilar y llega a edema agudo de pulmón.

Sintomas

• Antecedente :Fiebre reumatica, EB. Marfán,F.Reumatica,IAM ,etc. Disnea de esfuerzo CF I a IV• DPN y ortopnea• Fatiga y edemas• Puede haber palpitaciones por FA• PVM: dolor torácico atipico,

taquicardia, hipotensión ortostatica, ataques de pánico

Insuficiencia Mitral AgudaAguda

•Se produce en forma súbitaSe produce en forma súbita•Genera altas presiones de fin de diástole de VIGenera altas presiones de fin de diástole de VI•Se genera altas presiones en AI que es pequeñaSe genera altas presiones en AI que es pequeña•Este aumento de presión se transmite al capilar Este aumento de presión se transmite al capilar

pulmonar, pudiendo dar Edema Pulmonar.pulmonar, pudiendo dar Edema Pulmonar.•Esto a su vez, produce vasocontriccion arteriolar Esto a su vez, produce vasocontriccion arteriolar

pulmonar, aumentando la PAP, lo que puede pulmonar, aumentando la PAP, lo que puede repercutir en las cavidades derechasrepercutir en las cavidades derechas

•Produce onda Produce onda aa normal (contracción auricular) y normal (contracción auricular) y onda onda vv grande (contracción ventricular) en el grande (contracción ventricular) en el

pulso venosopulso venoso

Insuficiencia Mitral CrónicaCrónica

•Se produce en forma gradualSe produce en forma gradual•El flujo tiende a irse hacia la auricula (menor El flujo tiende a irse hacia la auricula (menor

presión que en la Aorta) dilatandose la AI a presión que en la Aorta) dilatandose la AI a tamaños gigantes para “amortiguar” los cambios tamaños gigantes para “amortiguar” los cambios de presión de presión

•Onda v chica en el pulso venosoOnda v chica en el pulso venoso•Al principio no genera aumentos de presión en Al principio no genera aumentos de presión en

capilar pulmonar ni en AP.con el tiempo si.capilar pulmonar ni en AP.con el tiempo si.•El débito cardiaco dependerá del grado de El débito cardiaco dependerá del grado de

regurgitaciónregurgitación

Fascies ansiosa, diaforesis secundaria a IC

Distensión yugular en pacientes con insuficiencia VD

Pulso rápido y pequeño

Rales crepitantes bibasales o derrame pleural

Examen Físico en IM Crónica

Choque de la punta desplazado a la izquierda

R1 intenso

Soplo holosistólico en apex propagado a axila +++/4

P2 si hay HTP

Hepatomegalia, ascitis, edemas periféricos si hay insuficiencia VD

Examen Físico en IM Crónica

INSUFICUENCIA MITRAL

Auscultación

Auscultación

• R1 normal o disminuido• Puede haber un R3• R2 desdoblado amplio por cierre precoz

de la válvula aórtica• Soplo apical holosistólico en apex• Soplo de alta frecuencia irradiado a axila o

espalda• Se puede percibir frémito a partir de 3/6

Diagnostico Diferencial

• Soplo holosistólico de la CIV• Soplo holosistólico de la Insuf. Tricuspidea• Soplo de Estenosis aórtica en

apex(disociación acústica de Galabardin)• Soplo de la MCHO

Prolapso Válvula Mitral

• Desorden genético del tejido conectivo que afecta la Válvula mitral

• Se conoce como síndrome de Barlow, Válvula mixomatosa y otros

• 3 a 5% de la población• Dos veces más frecuentes en mujeres• Claves del diagnóstico son los click

sistólico medio y tardío

Auscultación• Click meso y telesistólico• Soplo sistólico tardío• El click es por la tensión de la válvula

redundante o mixomatosa • Sentado y de pie acercan el click al R1 y

en decubito lateral izquierdo al R2

Auscultación


AP

CP

VP

VI AO

CS

AD

VC

VD

AI

INSUFICUENCIA MITRAL

AI VI

PROLAPSO DE VALVULA MITRAL

Prolapso de Válvula Mitral

INSUFICIENCIA MITRALEcodoppler

AREA DEL JET

< de 4 cm2 Grado I de 4 – 8 cm2 Grado II > de 8 cm2 Grado III

Area del Jet

Area jetArea jet• Leve < 4 cmLeve < 4 cm22

• Grave > 8 cmGrave > 8 cm22

Area jet /área AIArea jet /área AI Leve < 20 %Leve < 20 % Moderada 20-40 Moderada 20-40

%% Grave > 40 %Grave > 40 %

IM - PLANIMETRIA DEL AREA DE AI

Cuantificación Hemodinámica

DDeessaappaarreecceeccoonn 11 llaatt..

OOppaacciiffiiccaattooddaa llaa AAII

CCoommppaarraacciióónnccoonn eell VVII

VVoollRReegg

FFrraaccRReegg

CC oo nn tt rr aa ss tt ee ll//mmiinn//mm22 %%

II ssii nnoo mmeennoorr 00..6611 << 2200

IIII nnoo ssii mmeennoorr 11..1144 2200--4400

IIIIII nnoo ssii iigguuaall 22..1144 4400--6600

IIVV nnoo ssii mmaayyoorr ((VVPP)) 44..6600 >> 6600

Grossman. 1991Grossman. 1991

Fracción de eyección 60%Diámetro de fin de sístole 45 mmDiámetro de fin de sístole/SC > 26 mm/m2

Diámetro de fin de diástole > 70 mmEstrés de fin de sístole > 195 mm HgVolumen de fin de sístole/SC > 50 ml/m2

Krauss J. RAC 1999Krauss J. RAC 1999

Pronóstico en IM

TRATAMIENTO MEDICO• En la IM aguda se puede obtener una reducción de las presiones

de llenado con nitratos y diuréticos. El nitroprusiato reduce la poscarga y la fracción regurgitante. Los agentes inotrópicos deben utilizarse en casos de hipotensión.

• Cuando se ha desarrollado IC, los IECA son beneficiosos y pueden utilizarse en pacientes con IM avanzada y síntomas severos que no son candidatos a cirugía, o cuando todavía hay síntomas residuales después de la cirugía

• Los fármacos BB y la espironolactona también pueden ser apropiados. Se requiere profilaxis de endocarditis


MOMENTO QUIRURGICOCONSIDERACIONES

Disfunción ventricular (silente y no predecible)

Tratamiento medico: Alta mortalidad

Reparación valvular : Baja morbimortalidad

DFD >60mDFD >60mDFS>45mDFS>45mmmFE 60%FE 60%


MOMENTO QUIRURGICO

REMPLAZO

Las Prótesis siempre dejan Gradiente Potencialmente trombogénicas

Necesidad de anticoagulacion crónica Riesgo de sangrado por la anticoagulacion(4%)

Mayor riesgo de endocarditis Mayor incidencia de disfunción ventricular


MOMENTO QUIRURGICO

REPARACION

Menor morbimortalidadPreserva la función ventricular

Menores costosMenores efectos adversos

1.5-2% de Reoperación por año

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