Sindromul febril

De finiţie . Febra este reprezentată de creşterea temperaturii corpului peste

normal, secundar unor modificări la nivelul centrului de termoreglare situat

la nivelul hipotalamusului anterior.

Temperatura normală a corpului măsurată oral este de 37,8°C (>100°F), rectal

normalul temperaturii este de 38,2°C (>100,8°C), iar axilar de 37°C. Menţinerea în

limite normale se face ca urmare a păstrării unui echilibru între pierderea de căldură în

periferie şi producerea de căldură în ţesuturi, mai ales la nivelul muşchilor şi ficatului.

Neuronii hipotalamici sunt informaţi în legătură cu variaţiile termice prin intermediul

temperaturii sângelui. În decurs de 24 ore, temperatura corpului variază de la nivelurile

cele mai joase dimineaţa devreme, la valorile cele mai ridicate după-amiaza târziu,

amplitudinea acestei variaţii fiind de maxim 0,6°C (1°F). Temperatura este definită drept

o creştere a valorilor matinale mai mult de 37,2°C, şi/sau a celei vesperale de 37,7°C. La

femeile care au menstruaţie, temperatura matinală în cele două săptămâni dinaintea

ovulaţiei este mai scăzută, pentru a creşte cu aproximativ 0,6°C la ovulaţie, nivel care se

menţine astfel până la apariţia menstrei. Alte condiţii fiziologice precum statusul

postprandial, sarcina, alterările endocrine, vârsta, pot justifica modificări ale temperaturii

bazale.

Etiologie. Substanţele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni

şi pot fi exo- sau endogeni.

Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent

de microorganisme (după lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot

determina ascensionări febrile fie direct prin stimularea sistemului

nervos, fie prin stimularea monocitelor şi a macrofagelor care la

rândul lor produc pirogeni.

1

Pirogenii endogeni sunt reprezentaţi de polipeptide fabricate de

celulele organismului gazdă; monocitele şi macrofagele, limfocitele,

celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele,

fibroblaştii ş.a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai importante

citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroză tumoral α,

interferonul α.

Există însă şi substanţe endogene cu rol antipiretic, precum arginin

vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul α-melanocito-stimulator,

hormonul elibarator al corticotropinei.

Efectele febrei

Virulenţa şi rata de înmulţire a unor bacterii scade

Creşte activitatea fagocitară şi antibacteriană a neutrofilelor şi efectele

citotoxice ale limfocitelor

"Costurile" ascensionărilor termice sunt:

creşterea consumului de oxigen, decompensează funcţia unor

organe compensate la limită (ex. cordul)

reducerea acuităţii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare,

alterarea stării mentale fiind mai evidentă la extremele de

vârstă, precum şi la pacienţii cu insuficienţă de organe

modifică starea mentală a pacienţilor cu demenţă

la pacienţii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice

iar la copii pot apare convulsii.

N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, atât în faza de instalare

a febrei, cât şi la temperaturi de peste 40°C. Deşi nu sunt secundare unui

defect la nivelul sistemului nervos, este prudentă o excludere a unei

afecţiuni la acest nivel.

2

Dacă apare la femeile gravide în primul trimestru de sarcină,

poate determina defecte ale dezvoltării tubului neural la făt.

Simptome de însoţire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie,

somnolenţă, frisoane. Frisoane violente apar mai ales în sepsisul bacterian,

infecţiile cu leptospire, brucelle, în febra muşcăturii de şobolan, endocardite,

alte infecţii rickettsiene, în infecţii cu protozoare, gripă. Frisonul solemn se

întâlneşte doar în pneumonia pneumococică.

Cadru nosologic:

Determinarea corectă a temperaturii presupune 2-6 măsurători pe zi;

în caz de dubiu se termometrizează axilar şi rectal.

Subfebrilitatea este definită ca valori ale temperaturii axilare între

37°C şi 37,5°C.

Febra de etiologie neprecizată este dată de înregistrarea de valori ale

temperaturii rectale de peste 38,3°C timp de minim 3 săptămâni, fără

a se putea preciza cauza care a determinat-o.

Hipertermia este o anomalie congenitală la nivelul reticolului

sarcoplasmatic din muşchiul scheletic, care permite o creştere rapidă a

nivelului de calciu intracelular ca răspuns la administrarea de halotan

sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de succinilcolină.

Folosirea datelor generale şi a anamnezei pentru diagnosticul

etiologic al febrei

Vârsta:

3

La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile

eruptive ale copilăriei, infecţii ale aparatului respirator şi

digestiv, boala mână-gură-picior, meningococcemia acută,

boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat şi ganglionar infantil

este o maladie febrilă, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie

necunoscută şi se manifestă clinic prin congestie conjunctivală, modificări

ale mucoasei bucale, erupţie eritematoasă, tumefacţii ale mâinilor şi

picioarelor urmate de descuamare palmo-plantară. Asociază adenopatie

cervicală. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta complicaţii cardio-

vasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite, anevrisme

coronariene.

La adolescenţi- mononucleoza infecţioasă

La persoanele tinere - colagenoze

La vârstnici – neoplasme hepatice, renale

Sexul:

Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii care

nu se întâlnesc şi la bărbaţi: lupus eritematos sistemic, maladia Still,

eritemul nodos, Sdr. Sweet (dermatoza neutrofilică acută febrilă)

La bărbaţi: eritrodermia exfoliativă, panarterita nodoasă,

feocromocitomul.

Localitatea de reşedinţă :

În zona bazinului mediteranean există o frecvenţă mai crescută a unor

rickettsioze, precum febra butonoasă, maladie transmisă prin

intermediul căpuşelor

Malaria este mai frecventă în zonele tropicale şi subtropicale

4

Leishmanioza este mai frecventă în zona mediteraneană şi orientul

mijlociu

Profesia

- veterinarii, zootehniştii, agricultorii, măcelarii dezvoltă mai

frecvent patologii precum febra Q ( determinată de Coxiella

burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la personalul care

lucrează în canalizări sau subsoluri inundate), erizipeloidul

Rosenbach

- inhalarea de ceţuri cu conţinut de zinc determină un sindrom

pseudogripal

- fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite şi

plămânul fermierului

- lucrul în microclimat nefavorabil, mai ale cel cu variaţii termice

sau rece şi umed care favorizează infecţiile

Motivele de adresare către cabinetul medical şi istoricul bolii

- debutul sindromului febril (acut sau cronic)

- valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie)

- aspectul curbei termice

- semne şi simptome de însoţire, din partea aparatelor şi

sistemelor: erupţii cutanate, dureri articulare, simptome

digestive, respiratorii

- alte semne şi simptome generale: pierderea ponderală, astenia

fizică şi psihică, transpiraţia şi caracterele acesteia, frison

solemn sau frisonete, cefalee

5

- Evoluţia febrei şi a celorlalte semne şi simptome cu tratamente

administrate ambulatoriu

- se înregistrează tratamentele urmate şi beneficiile acestora

- contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de

rezidenţă

- aspectul curbei termice

Deşi terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidenţierii lor

poate fi deosebit de utilă pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului

febril.

1. Starea subfebrilă defineşte uşoara ascensionare termică deasupra valorii de 37°C

(respectiv 37,1 – 37,5°C); caracterizează tuberculoza, cu diverse localizări,

hipertiroidia.

2. Temperatura continuă reprezintă curba termică cu valori ridicate, cu oscilaţii de

maxim un grad, de cele mai multe ori în jurul valorii de 39°C, cu durată de la

câteva zile, la câteva luni. Apare în pneumonia pneumococică, febra tifoidă.

3. Febra remitentă desemnează oscilaţiile importante ale temperaturii în 24 de ore,

de 2-3°C, temperatura de dimineaţă fiind doar uşor ascensionată sau normală

(febra cu remisiune matinală). Apare în bolile infecţioase, pleurezie exsudativă,

tuberculoza pulmonară.

4. Febra intermitentă se caracterizează prin apariţia unui acces febril în cursul a 24

de ore, cu valori care pot urca până la 39-40°C, pentru ca în 3-4 ore să coboare la

normal. Este caracteristică malariei. Dacă accesul este zilnic se numeşte febră

cotidiană, la 2 zile este febra terţă, la 3 zile este febra cvartă. Când apar mai multe

asemenea croşete hipertermice în cursul unei zile există suspiciunea unei septico-

pioemii, adică febră intermitentă de supuraţie.

5. Febra hectică desemnează oscilaţiile de 3-5°C în 24 de ore, cu scăderi bruşte la

normal sau sub normal. Caracterizează stările septice şi formele avansate de

tuberculoză.

6

6. Febra recurentă reprezintă perioade cu temperatură ridicată de 38-40°C, care se

menţin 3-5 zile, separate de perioade de temperatură normală. Apare în unele

spirochetoze.

7. Febra ondulantă este reprezentată de creşteri zilnice, progresive faţă de ziua

precedentă, pentru ca după obţinerea unui maxim să se înregistreze scăderi zilnice

treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulantă. Apare în bruceloză,

endocardita bacteriană şi boala Hodgkin.

8. Febra de tip invers înseamnă creşteri termice matinale şi temperaturi vesperale

normale. Caracterizează tuberculoza.

9. Febra neregulată este febra care înregistrează oscilaţii nesistematizate în timp şi

cu apariţie neregulată de la o zi la alta. Se întâlneşte mai ales în supuraţiile

pulmonare cronice (abcese, bronşiectazii), angiocolite.

10. Febra cu apariţie regulată revine periodic, la un număr relativ constant de zile, aşa

cum se întâmplă în neutropenia ciclică.

N.B.: (1) Folosirea pe scară largă a antibioticelor, antitermicelor,

antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substanţial

aspectul acestor curbe termice.

(2) Extremele de vârstă, pacienţii taraţi, cei cu imunodeprimaţi pot dezvolta

infecţii severe şi/sau şoc bacterian cu temperaturi normale sau chiar cu

hipotermie.

Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificaţie:

Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar),

hepatitele (mai ales B şi C), sifilisul, bolile eruptive ale

copilăriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau

citomegalovirus, infecţie gonococică

Boli cu transmitere genetică, precum boala Fabry ( afecţiunea se

datorează unui deficit în hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundară

în viscere şi eliminarea prin urină de cantităţi sporite de derivaţi ai

7

ceramidei; clinic se caracterizează prin crize de acroparestezii, accese

febrile neexplicate şi proteinurie tranzitorie).

Boli a căror predispoziţie se poate transmite, precum diabetul

zaharat ce determină deficite complexe de apărare şi deci

infecţii bacteriene şi fungice secundare. Neoplaziile a căror

predispoziţie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronho-

pulmonar, mamar sau uterin).

Antecedente personale. Au semnificaţie:

- Focarele infecţioase cronice care se pot acutiza

(sinuzite, infecţii urinare, malaria, febra tifoidă)

- Există neoplazii care pot febricita prin mecanisme

complexe

- Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin

hipersensibilizare

- Prezenţa valvulopatiilor pe care se por grefa

microorganisme

N.B.: Prezenţa unui sindrom febril de etiologie neprecizată la un valvular

trebuie să ia în considerare ca prim diagnostic endocardita bacteriană

subacută.

- existenţa unui teren alergic, responsabil de patologii

prin hipersensibilizare

- context epidemiologic sugestiv (pacienţi care provin din

colective în care s-au depistat boli cu potenţial de

contagiune, sau care au lucrat cu preparate responsabile

de creşteri termice)

8

- pacientul a avut rezidenţă temporară într-o regiune cu

potenţial patologic specific (infecţii parazitare,

bacteriene, fungice)

- a beneficiat de transfuzii de sânge , cu care ocazie s-a

putut infecta cu virusul hepatitei B, C, D, E sau

citomegalovirus

- are contact cu animale, păsări, peşti care au potenţial

alegizant prin scuame, pene, blană, dejecţii, salivă,

hrană, dar şi potenţial de transmitere a unor maladii (ex.

toxoplasmoză, afecţiuni parazitare interne şi externe,

infecţii rickettsiene)

- existenţa în antecedente a unor muşcături de căpuşă,

rozătoare sau alte contacte cu animale.

- Existenţa în antecedente a unor intervenţii chirurgicale

(febră de rezorbţie, complicaţii locale sau la distanţă,

febră legată de boala de bază sau de tratamentul

instituit), sondări sau cateterisme (infecţii

nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de sânge sau alte

produse (masă plachetară), tratamente stomatologice şi

eventuale aplicarea de implanturi ( intoleranţe)

- Istoric de spitalizări îndelungate şi instrumentări

multiple care creşte riscul de portaj de bacterii multiplu

rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi

- Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic

orice medicament poate determina reacţii alergice

asociate cu febră), dar cele mai frecvent incriminateîn

această patologie sunt: antibioticele (grupul

9

penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide

izoniazida, colistinul), medicaţia cardio-vasculară

( chinina, methildopa, procainamida, hihralazina,

oxprenololul), antiinflamatoriile nesteroidiene

( ibuprofen, aspirină), substanţele de contrast iodate

( mai ales cele care conţin iod), antineoplazice

(bleomicina, daunorubicina, procarbazina,

streptozocina, clorambucil), medicaţia SNC (inhibitori

de monoaminooxidază, fenotiazine), droguri ( cocaină,

LSD, amfetamine)

- Consumul unor alimente de provenienţă necunoscută,

cu modificări organoleptice sau incomplet prelucrate

termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloză)

- Imunizări efectuate recent (vaccinări, hiposensibilizări)

- Raporturi sexuale neprotejate

Date furnizate la examenul clinic general

Starea generală influenţată este o regulă în cazul sindroamelor febrile,

fiind cu atât mai influenţată cu cât boli de bază este mai severă (stări

septice grave, tbc în stadii avansate, neoplazii)

Facies – există aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite

diagnostice, precum: aspectul ”vespertillio” tipic pentru LES, faciesul

de ”paiaţă” în rujeolă, faciesul heliotrop din dermatomiozită, faciesul

speriat din tireotoxicoză, prezenţa herpesului nazo-labial şi a

congestiei pometelui de partea hemitoracelui care prezintă ascultaţie

de sindrom de condensare cu bronşie liberă semnează diagnosticul de

pneumonie pneumococică.

10

Aspectul tegumentelor şi mucoaselor. Se pot întâlni aspecte relevante

precum:

- erupţii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice

determinate de infecţii virale ( paramyxovirusuri,

ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr,

ecovirusuri), infecţii rickettsiene, leptospiroze, infecţii

parazitare, salmoneloze, infecţii cu legionelle,

chlamidii, spirochete, brucelle.

- Rash-ul purpuric caracteristic septicemiei

meningococice

- Hemoragii în aşchie, leziuni Janeway şi noduli Osler în

endocardita bacteriană subacută

- Aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton

sau arterita cu celule gigante

- Noduli subcutanaţi de culoare violacee, fără tendinţă la

ulceraţie, moi, cel mai adesea localizaţi la nivelul

membrelor inferioare, dar şi superioare caracterizează

eritemul nodos (secundar infecţiilor streptococice, tbc

sau cu mycoplasme, administrării de penicilină,

sulfamide, anticoncepţionale, în lepră, infestări cu

histoplasme, coccidioidomicozei, infecţiei cu yersinii,

listerii, sau secundare sarcoidozei)

- Erupţii peteşiale în meningococcemia acută

- Rash peteşial în febrele hemoragice virale date de

virusuri sau de purpura trombotică trombocitopenică

- Semnul Koplik apărut pe mucoasa jugală semnează

diagnosticul de rujeolă

11

- Leziuni cutanate sau mucoase care evidenţiază poarta

de intrare a unor microorganisme: boala muşcăturii de

şobolan, căpuşe, şancru sifilitic

- Aspecte tegumentare relevante cum se întâmplă în

tromboflebita superficială sau profundă, plagă

posttraumatică sau postoperatorie infectată, empiem al

sinusurilor frontale sau maxilare cu infiltrarea

tegumentelor supraiacente, abces mamar sau submamar

- Leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau

regiunii cervicale

- Boli dermatologice care evoluează cu temperatură:

pemfigus, dermatita exfoliativă, pemfigoidul seros.

Sistemul limfoganglionar:

- adenopatii localizate, secundare unor focare infecţioase

acute sau cronice

- adenopatii generalizate întâlnite în rubeolă, sifilis

secundar, leucemii şi limfoame, infecţii HIV

Sistem osteo-articular - există modificări tipice în poliartrita

reumatoidă, algii articulare în LES, semne galenice de inflamaţie în

artritele septice sau reactive, uneori în osteomielită, algii şi modificări

locale în neoplaziile osoase, tbc osos

Sistemul muscular – algii spontane şi la compresia maselor musculare

în polimiozite şi dermatomiozite, abcese musculare şi tromboflebită

profundă

12

Examenul clinic pe aparate şi sisteme

Aparat respirator

- examenul clinic obiectiv: sindrom pleural sau sindrom

de condensare, subcrepitante fixe – semn de

bronşiectazie suprainfectată, tahipnee secundară febrei,

bătăi ale aripilor nazale în afecţiuni respiratorii grave

(bronşiolite, bronhopneumonii) mai ales la copiii mici

- clinic subiectiv: tuse iritativă sau productivă, dureri

toracice difuze sau localizate (junghi toracic

submamelonar în pneumonia pneumococică), dispnee

Aparat cardio-vascular

- examenul clinic obiectiv: tahicardie concordantă cu

febra (tahicardia disproporţionată faţă de febră ridică

suspiciunea de miocardită), sufluri valvulare

preexistenta care-şi modifică ascultaţia (EBSA), sufluri

nou instalate (EBA, RAA), frecătură pericardică,

absenţa pulsulşui sau diminuarea lui la nivelul arterelor

membrelor inferioare în context febril poate sugera

panarterită nodoasă

- clinic subiectiv: durerea retrosternală din infarctul

miocardic poate asocia sindrom febril de scurtă durată,

dureri toracice anterioare în sindromul Dressler sau alte

pericardite

Aparat digestiv

- examenul clinic obiectiv prezintă o mare diversitate:

13

a. dureri la nivelul hipocondrului drept asociat

cu febră poate sugera colecistită acută sau

flegmon pericolecistic, colangită supurativă,

ficat tumoral (neoplasm hepatic, metastaze

hepatice, leucemii şi limfoame), ciroza

hepatică cu virus B (etiologia febrei este

complexă), abces hepatic, perihepatită

gonococică (sindromul Fitz-Hugh-Curtis),

abces subdiafragmatic, pileflebită,

apendicită pe apendice retrocecal

b. durere epigastrică asociată cu febră: infarct

miocardic postero-inferior, neoplasm gastric

asociat sau nu cu sindroame paraneoplazice,

neoplasm de colon transvers, pancreatite

c. algie la nivelul hipocondrului drept asociată

cu febră: splenomegalii (din leucemii sau

limfoame, malarie), neoplasm de unghi

splenic al colonului, neoplasm de coadă de

pancreas

d. algii în flancul drept asociate cu febră:

pielită sau pielonefrită pe rinichi ptozat,

diverticulite

e. durere în regiunea ombilicală asociată cu

febră: omfalită

f. durere în flancul stâng cu febră: infecţii

urinare, leziuni inflamatorii ureterale stângi,

neoplasm de colon descendent

14

g. durere în fosa iliacă dreaptă şi febră:

apendicită acută, parametrită dreaptă,

anexită sau ooforită dreaptă, neoplasm cecal,

TBC cecal, rectocolita ulcero-hemoragică,

boala Crohn

h. algii hipogastrice asociate cu febră pot

sugera metrite , cistite acute

i. algii în fosa iliacă stângă şi febră: neoplasm

sigmoidian, tromboflebita vaselor

hemoroidale, proctită

j. algii abdominale difuze şi febră: peritonite

septice, chimice, neoplazice, salmoneloze,

infecţii cu Shigelle, enterite virale, sarcină

ectopică ruptă şi suprainfectată, unele crize

de deglobulizare în anemiile hemolitice,

zona zoster abdominală înainte de apariţia

erupţiei caracteristice

Aparatul genito-urinar

- examenul clinic obiectiv: durere spontană sau la

manevra Giordano ( infecţie urinară înaltă, eventual cu

litiază renală, abces perinefretic, neoplasm renal,

tromboza de venă sau arteră renală), puncte ureterale

sensibile şi febră sugerează infecţie de căi urinare

N.B.: Punctul ureteral superior se cercetează odată cu percuţia lombelor, cel

mijlociu la locul de intersecţie al unei orizontale care trece prin ombilic şi

15

intersectează marginea drepţilor abdominali, iar punctul ureteral inferior se

palpează prin tuşeu rectal sau vaginal.

- algii în micul bazin asociate cu febră orientează către

afecţiuni infecţioase sau inflamatorii la acest nivel,

colecţii purulente în Douglas

- clinic subiectiv: disurie, polakiurie, usturimi micţionale,

tenesme vezicale

N.B.: Este obligatoriu ca într-un sindrom febril să se efectueze examen

genital la femeie şi al prostatei la bărbaţi.

Sistemul endocrin. Afecţiunile endocrine responsabile de sindroame

febrile sunt tiroidita autoimună, hipertiroidia, criza din tireotoxicoză,

feocromocitomul, criza Addisoniană.

SNC. Se vor cerceta semnele de iritaţie meningeană, semnele de

focalizare în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu care pot evolua cu

sindrom febril (abces cerebral neoformaţii care afectează centrii

nervoşi ai termoreglării).

În urma anamnezei asociate cu examenul clinic general şi pe aparate se va

formula un diagnostic de etapă, funcţie de care se vor solicita investigaţiile

paraclinice. În scop didactic, pentru a lua în considerare toate probabilităţile

diagnostice legate de cazul investigat, redăm lista afecţiunilor responsabile

de ascensiuni febrile.

16

Afecţiuni ce pot determina sindroame subfebrile:

Hipertiroidia

Infecţia tuberculoasă

Infecţiile de focar

Carenţa marţială

Febra prin metale

RAA

Distonia neurovegetativă

Sindromul Münchausen

Afecţiuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie

neprecizată

Cauze infecţioaseInfecţii piogenice localizate

ApendicităBoala zgârieturii de pisicăColangită ColecistităAbces dentarDeverticulită/Abces diverticularAbcese ale fundurilor de sacLimfadenită mezentericăOsteomielităAbces pancreaticBoală inflamatorie pelvinăAbces nefretic sau perinefreticAbces prostaticMalakoplakia renalăSinuzităAbces subfrenicTromboflebită supurativăAbces tuboovarian

Infecţii intravasculare Aortită bacterianăEndocardită bacterianăInfecţii legate de cateterizări

vasculareInfecţii bacteriene sistemice

BartinellozăBrucelozăInfecţii cu CampylobacterAngiomatoza bacilară/Boala

zgârieturii de pisicăGonococcemiaBoala legionarilorLeptospirozăListeriozăBoala de LimaMelioidozăMeningococcemiaFebra muşcăturii de şobolanFebra recurentăSalmonelozăSifilis TularemieFebra tifoidăHoleraInfecţii cu Yersinia

Infecţii cu MycobacteriiTuberculozaAlte infecţii cu mycobacterii

atipiceInfecţii fungice

Aspergiloză

17

BlastomicozăCandidiazăCoccidioidomicozăCryptococozăHistoplasmozăMucormicozăParacoccidioidomicozăSporotrichoză

Alte infecţii bacterieneActinomicozăNocardiozăBoala Whipple

Infecţii rickettsieneEhrlichiozaTifosul murinFebra Q

Infecţii cu MycoplasmeInfecţii cu Chlamydia

Limfogranulomul venerianPsitacoza

Infecţii viraleInfecţii cu CitomegalovirusInfecţii cu virusuri Coxsackie

grup BInfecţii cu virus Ebstein-BarrHepatitele A, B, C, D, EInfecţia cu HIVCoriomeningita limfocitarăInfecţii cu parvovirusuri

Infecţii parazitareToxoplasmozaTrichinelozaInfestarea cu ToxocaraStrongiloidozaAmebiazaBabesiazaBoala ChgasLeishmaniazaMalaria

Boli probabil determinate de agenţi microbieni neidentificaţi

Boala KawasakiBoala Kikuki (limfadenita

necrotică)Neoformaţii

MaligneCancer de colon HepatomLimfom HodgkinLimfadenopatia imunoblasticăLeucemiiGranulomatoza limfomatoidăHistiocitoza malignăLimfoame non-HodgkinieneCancer pancreaticSarcoame

BenigneMixomul atrialAngiomiolipomul renal

ColagenozeBoala StillMaladia BehçetEritemul multiformEritemul nodosArterita cu celule gigantePneumonite prin

hipersensibilizareVasculite prin hipersensibilizareBoala mixtă a ţesutului

conjunctivPoliarterita nodoasăPolicondrita recidivantăPoliartrita reumatoidăLupusul eritematos sistemicAortita TakayasuGranulomatoza WegenerBoala Weber-ChristianFebra reumatoidă

GranulomatozeBoala CrohnHepatita granulomatoasă

idiopaticăSarcoidoza

Condiţii diverseDisecţia de aortăFebra indusă de medicamenteGutaHematoameAnemii hemoliticeCiroza LaennecSindromul postinfarct miocardic

18

Embolia pulmonară recurentă Tiroidita subacută (de Quervain)Infarcte/Necroze tisulare

Maladii congenitale sau metaboliceInsuficienţa corticosuprarenalianăNeutropenia ciclicăMaladia FabryFebra Mediteraneană familialăFebra periodicăHipertrigliceridemia tip V

Tulburări ale termoreglăriiCentrale

Tumori cerebraleAccident vascular

cerebralEncefaliteDisfuncţii hipotalamice

Periferice

HipertiroidieFeocromocitom

Febra factitiaFebra ”afebrilă” (sub 38,3°C)Hipertermia habituală (ritm circadian exagerat)

Tabelul este preluat, cu unele modificări, după Harrison

Solicitarea investigaţiilor paraclinice

1. Investigaţii iniţiale, orientative

Examen hematologic: hemoleucogramă completă, numărătoare de

trombocite

Examen biochimic: reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogen, PCR,

electroforeză pentru α-2-globuline)

Investigaţii privind funcţia hepatică: TGP, TGO, electroforeză

Investigaţii privind funcţia renală: creatinină, acid uric, uree

Electroliţi

Alte investigaţii

Radiografie toraco-pulmonară (faţă şi profil)

EKG

Ecografie abdominală

Examen genital la femeie, tuşeu rectal la bărbaţi

19

Uroculturi (minim 2 cu însămânţări şi pe medii speciale, inclusiv

pentru BK); în caz de dubiu se poate ajunge până la puncţie vezicală

Coproculturi cu însămânţări pe medii obişnuite şi speciale

Examen de spută pentru bacterii fungi şi BK

Serologie pentru lues

IDR la tuberculină

Hemoculturi cu însămânţări pe medii aerobe şi anaerobe ( 3 culturi în

24 ore); se preferă recoltarea în plin croşet febril

2. Investigaţii speciale (efectuate dacă cele iniţiale nu sunt concludente; ele

pot fi recomandate şi iniţial dacă anamneza şi examenul clinic

sugerează un diagnostic mai puţin obişnuit)

Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C,

mononucleoză infecţioasă, salmonele, yersinii; în caz de rezultate

neconcludente se urmăreşte titrul anticorpilor în dinamică

Exsudat nazal şi faringian

ASLO

Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac

antinucleari, Ac anticitoplasmatici nucleofili

TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza)

Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig în ser şi urină, multitestul

Merieux

3. Investigaţii care se vor solicita când cele de mai sus nu sunt relevante

Repetarea examenului fizic

Suspicionarea diagnosticului de endocardită implică efectuarea a 10

hemoculturi cu însămânţări de medii obişnuite şi speciale

Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sângelui în

picătură groasă (examene repetate!)

20

CT toracic cu substanţă de contrast, CT abdominal

Biopsie de arteră temporală

Pentru evidenţierea unor focare infecţioase se poate solicita

scintigrafie cu granulocite marcate cu Indiu-11

Puncţie lombară cu studiu LCR

Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastro-

duodenal

Recto- şi/sau colonoscopie

Biopsie de măduvă osoasă

Biopsie cutanată, hepatică

4. Dacă şi după aceste investigaţii s-a eşuat în precizarea diagnosticului

(1) Se repetă toate testele efectuate anterior, în speranţa că unele dintre

ele au suferit între timp modificări relevante

(2) Se poate iniţia o probă terapeutică (de ex. asociere de

HIN+Rifampicină în caz de suspiciune TBC)

(3) Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni la

control după 6-8 săptămâni, dacă temperatura persistă

Atitudine terapeutică în faţa unui sindrom febril

1. Este obligatoriu să se deceleze şi să se trateze cauze şi nu doar febra;

2. Tratamentul antipiretic este controversat, el având recomandare doar în:

Pacienţi taraţi, precum cei cu insuficienţă cardiacă

Bolnavii cu insuficienţă circulatorie cerebrală

Valori termice peste 39°C

Copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile

Se pot administra:

21

1. Aspirină, comprimate (cpr) de 500 mg ( cu precauţie la pacienţii cu boală ulceroasă,

gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare în antecedente, astm bronşic, alergii la

acid acetil salicilic, diateze hemoragice;

cpr tamponate conţin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg

cpr pentru uz pediatric conţin 100 mg acid acetil salicilic.

2. Algocalmin este condiţionat sub formă de cpr conţinând metamizol sodiu 500 mg

fiole de 2 ml soluţie apoasă injectabilă cu 1 gr metamizol sodic; soluţia

injectabilă poate fi administrată i.v. sau i.m. în caz de frisoane sau hiperpiraxie.

3. Antinevralgic, cpr cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetină + 50 mg cafeină

4. Fasconal cpr cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetină + 50 mg cafeină

citrică + 10 mg codeină fosforică + 25 mg fenobarbital

5. Paracetamol, cpr de 500 mg conţinând substanţă activă cu aceeaşi denumire, are rol

antalgic şi antipiretic; este contraindicat în insuficienţa hepato-renală sau în cazul alergiei

la paracetamol; se administrează max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi,

repartizat în 3-4 prize.

6. Saridon, cpr cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazonă + 50 mg cafeină

Există maladii la care anamneza asociată unui examen clinic atent pot fi

sugestive pentru diagnosticul etiologic într-un sindrom subfebril de

etiologie neprecizată:

1. Tuberculoza ( mai ales cea pulmonară): context epidemiologic sugestiv,

persoană adesea tarată, cu nivel scăzut de viaţă sau care a suferit traume

fizice sau psihice, care acuză astenie fizică şi psihică, transpiraţii, apetit

diminuat sau absent, tuse iritativă, dureri toracice difuze sau localizate;

clinic obiectiv faciesul veneţian este de interes istoric, pacient denutrit, cu

sindrom de condensare pulmonară sau sindrom pleuretic, sau absenţa

oricăror semne obiective; paraclinic atrage atenţia VSH-ul crescut, adesea

până la 100 mm la o oră şi peste, IDR la tuberculină cu hiperergie sau

22

prezenţa virajului tuberculinic care este mult mai relevant, subfebrilităţi sau

febră de tip invers. Radiografia toraco-pulmonară faţă şi profil, asociată cu

evidenţierea BK în spută semnează diagnosticul.

2. Hipertiroidiile sunt reprezentate de un complex de tulburări determinate

de intoxicaţia cu hormoni tiroidieni secretaţi în exces, cu siluetă tiroidiană

modificată sau normală. Manifestările clinice care ne fac să luăm în

considerare diagnosticul sunt:

Manifestări neuropsihice: emotivitate exagerată, labilitate afectivă,

ideaţie rapidă, tulburări ale atenţiei, insomnii, hiperkinezie asociată

cu astenie fizică şi psihică, depresie şi plâns nemotivat, reacţii

maniaco-depresive, schizoide, paranoide, tremurături fine ale

extremităţilor, reflexe osteo-tendinoase exagerate.

Tulburări din partea sistemului nervos vegetativ: tahicardie prin

simpaticotonie, tranzit intestinal accelerat şi transpiraţii profuze prin

vagotonie.

Sindrom cardio-vascular: tahicardie de repaus sau chiar în somn,

creşterea volumului circulator sanguin, creşterea debitului volum

cardiac şi a vitezei de circulaţie a sângelui, zgomotul I accentuat la

vârful cordului, sufluri sistolice, cardiomegalie prin creşterea

întoarcerii venoase şi deci a muncii cordului, TA divergentă,

extrasistolie, fibrilaţie sau flutter cardiac.

Sindrom respirator: dispnee sine materia, senzaţia de constricţie

toracică, scăderea capacităţii vitale prin astenia musculaturii

respiratorii

Sindrom digestiv: apetit crescut, tranzit accelerat cu diaree, absorbţie

intestinală accelerată, ”hepatoză tireotoxică”

Sistemul muscular: astenie prin miopatia tireotoxică

23

Sistemul osos: demineralizare osoasă

Tegumente şi fanere: netede, subţiri, catifelate, umede roz, vitiligo,

păr fin, care se rupe uşor, unghii moi, friabile

Facies particular, uneori cu aspect speriat, cu existenţa exoftalmiei

uni- sau bilaterale, simetrică sau nu, cu sau fără edem periorbitar;

fanta palpebrală este lărgită, ochii strălucitori, cu asinergie oculo-

palpebrală, lipsa de convergenţă a privirii, retracţia pleoapei

superioare; în cazuri severe apar ulceraţii ale corneii, infecţii,

perforarea spontană a ochiului. În practica de cabinet trebuie să atragă

atenţia faptul că pacientul privit drept în faţă are pleoape care nu

ating limbul cornean.

Modificări ale siluetei tiroidiene care poate fi moderat crescută de

volum, sau doar pe seama unui singur lob; poate avea un nodul, sau

în ansamblu consistenţa poate fi modificată.

Atitudinea este de orientare către cabinet de endocrinologie pentru dozări

hormonale şi ecografie tiroidiană.

3. Infecţiile de focar (granuloame dentare, amigdalite cronice, colecistite,

prostatite, infecţii genitale la femeie, pielonefrite cronice).

4. Carenţa marţială determină subfebrilitate printr-un mecanism obscur, iar

corecţia terapeutică, precum şi a cauzei care o determină remite sindromul

subfebril; semnele de carenţă marţială sunt: prezenţa ragadelor la nivelul

comisurilor bucale, limba depapilată, unghii cu aspect de ”frunză veştedă”,

coilonichie sau platonichie, păr subţire, friabil. Niciodată nu se corectează

terapeutic deficitul marţial înainte de a depista cauza acestuia!

5. Febra prin metale, cum se denumeşte patologia determinată de inhalarea

de vapori de metale grele, precum zincul, determină un sindrom ”influenza-

24

like”. Suspiciunea de diagnostic presupune o anamneză profesională

amănunţită, dar şi informaţii privind hobby-urile pacientului.

6. Distonia neuro-vegetativă este un diagnostic de excludere a oricărei

cauze organice. Temperatura rectală nu prezintă o diferenţă de 0,5°C faţă de

cea cutanată. Nu este influenţată de antitermice, ci de sedative.

7. Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie poststreptococică a

ţesutului conjunctiv care interesează articulaţiile, cordul, seroasele,

tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator, vasele. Patogenia rămâne

controversată, mecanismele fiind complexe şi combinate, infecţioase şi

imunologice, pe un fond genetic cu predispoziţie. La acestea se adaugă o

teorie toxică, o teorie a reacţiilor imune încrucişate, autoimune, sau reacţii

citotoxice.

Debutul se instalează după o infecţie cu streptococ β hemolitic grup

A, mai frecvent faringo-amigdalite exsudative severe; poate fi brusc

sau insidios manifestat cu temperatură, artrită, astenie paloare,

anorexie, sau chiar fără simptome.

În perioada de stare sunt fenomene generale precum febra, astenia,

paloarea, transpiraţiile cu miros aparte (acru). Manifestările articulare

sunt reprezentate de artrita migratoare (nesupurativă), cardita

reumatismală, simptome nervoase (coree), manifestări cutanate

(eritem marginat, noduli subcutanaţi). Miocardita se exprimă clinic

cu tahicardie discordantă faţă de febră, cu tulburară de ritm şi de

conducere, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă; ascultator cardiac,

zgomotul I poate fi diminuat, apare galop sistolic sau protodiastolic,

modificarea unor sufluri mai vechi (cunoscute). Endocardita se

exprimă clinic cu suflu mezodiastolic apexian (Carey-Coombs) sau

suflu de regurgitare mitrală ca semne ale valvulitei reumatismale.

25

Pericardita determină frecătură pericardică care dispare la acumularea

de fluid.

N.B.: Supradenivelarea de segment ST care este semn precoce şi

important de pericardită poate lipsi în pericardita reumatismală.

Paraclinic:

EKG: bloc av gradul I, II, III, tulburări de ritm şi de conducere

denivelări ale segmentului S-T, aplatizarea sau negativarea undei

T.

Radiografia/radioscopia toraco-pulmonară: cardiomegalie,

scăderea amplitudinii mişcărilor cardiace, prezenţa de infiltrate

pulmonare, semne de insuficienţă cardiacă (stază pulmonară).

Eco cord: prezenţa de lichid pericardic, dilataţii ale cavităţilor

cordului cu scăderea performanţelor funcţionale ale acestuia.

Culturi din exsudatul faringian

Titrul ASLO, care creşte după primele 2 săptămâni de boală şi

atinge nivele maxime după 4-5 săptămâni. Se normalizează la 6

luni.

Probe umorale ale inflamaţiei sunt cel mai adesea crescute: VSH

(atenţie! uneori peste 100 mm la 1 oră), PCR, α1-, α2-globulinele,

complementul seric; poate exista anemie normocromă,

normocitară.

Alte analize: determinarea anti ADN-aza B, testul Streptozim B.

Diagnosticul pozitiv foloseşte:

▪ Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, eritem marginat, noduli

subcutanaţi (Meynet)

26

▪ Criterii minore: febră, artralgii, antecedente de RAA sau boală

cardiacă reumatismală, creşterea VSH sau PCR prezentă, intervalul

P-R prelungit.

8. Sindromul Münchausen este al pacienţilor care-şi doresc o boală, din

care dorinţă falsifică temperatura, şi nu numai.

Entităţi clinice care evoluează cu sindrom febril şi manifestări

cutanate de cauză infecţioasă:

1. Rujeola are un debut gradat (nu brusc precum în scarlatină), cu febră care

creşte treptat până la 38-39°C însoţită de cefalee, indispoziţie şi fenomene

catarale conjunctivale şi ale căilor respiratorii superioare (care şi imprimă

faciesul de copil plâns), şi ulterior inferioare, exprimate prin laringita

rujeolică şi pneumonia morbiloasă primară. Pe mucoasa jugală, în dreptul

ultimilor molari, apare semnul Koplik, prezent în primele 2 zile din perioada

de invazie şi persistă 2-3 zile din perioada eruptivă. El este constituit din

micropapule albe sau albastru deschis, pe fond eritematos şi sunt

patognomonice pentru rujeolă.(Ele nu trebuie confundate cu petele Fordyce

care reprezintă glande sebacee ectopice prezente la indivizii normali). Febra,

care la sfârşitul perioadei de invazie are o tendinţă de scădere, creşte din nou

şi mai mult, realizând o curbă febrilă cu aspect difazic, asemănătoare cu

aceea din alte boli virale ( gripă, poliomielită, variolă). Erupţia se instalează

odată cu exacerbarea febrei şi a simptomatologiei generale, mai ales în

cursul nopţii, astfel încât ea este descoperită dimineaţa. Apare iniţial la

extremitatea cefalică şi se extinde în sens gravitaţional, fiind constituită din

macule congestive roze, care dispar la vitropresiune, catifelate, uneori uşor

pruriginoase. În această perioadă se pot instala bronşita rujeolică (constantă),

pneumonia interstiţială, complicaţii cardio-vasculare, digestive. De remarcat

27

faptul că este una dintre maladiile anergizante, dând ocazia de infecţii post

rujeolice (se citează epidemiile de pneumonii stafilococice după cele

rujeolice). În rujeola necomplicată, temperatura revine la normal odată cu

involuţia erupţiei cutanate.

2. Rubeola are un debut insidios cu discretă ascensiune termică, sau chiar

fără temperatură, la care se asociază fenomene catarale nazale, congestie

conjunctivală, eritem faringean, cefalee, stare generală de rău. Clinica este

dominată de adenopatie, începând cu cei occipitali, pre- şi retroauriculari,

pentru ca ulterior adenopatia să se generalizeze (sunt primii care apar şi

ultimii care dispar în rubeolă). Erupţia este reprezentată de un exantem

constituit din macule rotunde, roz, care nu confluează, durează 2-3 zile

(”vine şi pleacă repede”). Complicaţiile sunt rare şi constau în artrita

rubeolică, purpura, encefalita sau encefalomielita, panencefalita rubeolică

progresivă. În schimb, rubeola gravidei este urmată de infecţia produsului de

concepţie, determinând un tablou sever şi complex de rubeolă congenitală.

3. Megaleritemul epidemic (Erythema infectiosum) este o boală

infecţioasă cu caracter transmisibil, determinată de parvovirusul B19. Clinic

se prezintă sub forma unei erupţii maculare, de mari dimensiuni, de culoare

roşu-violaceu; apare iniţial la nivelul feţei unde se asociază cu paloare

periorală şi coboară pe membre, este mai estompată pe trunchi şi absentă pe

plante şi palme. Febra este mică şi prezentă doar în primele zile de boală.

Complicaţiile posibile sunt artropatia parvovirală, iar la cei cu anemii

hemolitice cronice pot surveni crize eritroblastopenice (sub forma unui

sindrom hemolitic brutal, cu febră, cefalee, greaţă, artralgii, frisoane, dureri

abdominale. Chiar şi la normali, infecţia cu parvovirusul B19 poate

determina reticulocitopenie, succedată de scăderea Hb cu sau fără expresie

clinică. Infecţia la gravide este însă cu semnificaţii severe pentru făt.

28

Diagnosticul pozitiv este semnat de decelarea de anticorpi specifici de tip

IgM în infecţia recentă şi de tip IgG în faza de cronicizare.

4. Roseola infantum (exantemul subit postfebril) este o boală infecţioasă

cu caracter benign, determinată cel mai probabil de un adenovirus. Apare

doar la copiii mici, sub 3 ani, mai cu seamă la sugari, caracterizându-se prin

febră cu durată de 3-4 zile, însoţită de semen din partea SNC (iritabilitate,

convulsii), la sfârşitul căreia se instalează o erpţie rubeoliformă sau

scarlatiniformă, de câteva macule sau papule roze, pe trunchi şi extremităţi,

care respectă faţa.

5. Alte boli eruptive determinate de virusuri şi însoţite de febră pot fi:

Variola (considerată eradicată), este determinată de poxvirusul variolei, si se

manifestă cu o erupţie caracteristică veziculo-pustuloasă, uneori hemoragică.

Vaccina este provocată de virusul vaccinal, şi poate avea o expresie localizată (la locul de

inoculare unde realizează o veziculă-pustulă), dar şi o formă generalizată, cu erupţie

pustuloasă asemănătoare celei din variolă.

Paravaccina (nodulii lăptarilor) apar adesea într-un anume context profesional

şi se prezintă sub forma unor pustule localizate pe mâini.

Ectima contagioasă (Orf, dermita contagioasă) este provocată de virusul

dermatitei pustuloase de la oi şi capre), constă în apariţia unei erupţii pustuloase la

nivelul mâinilor personalului veterinar.

Varicela se prezintă sub forma unei erupţii caracteristice maculo-papulo-

veziculoase (”picături de rouă”), instalată după o periodă preeruptivă cu cefalee, febră,

algii musculare. Erupţia apare iniţial pe corp şi ulterior pe faţă, elementele iniţiale fiind

constituite din macule mici de culoare roşie, care ulterior se infiltrează şi devin papule,

care ulterior trec în stadiul de vezicule; dacă este ruptă vezicula uniloculară lasă să se

scurgă un lichid clar şi infecţios, altfel, evoluţia veziculei este de deprimare centrală şi

rezorbţia conţinutului. La sfârşit vezicula se usucă, lasă loc unei cruste care se vindecă

fără cicatrice. Veziculele infectate cu piogeni se tulbură mult, şi pot lăsa cicatrici la

căderea crustelor.

29

Herpes zoster este o maladie infecto-contagioasă, determinată tot de virusul

varicelozosterian. Este o epidermo-neuroviroză caracterizată prin inflamaţia unuia sau a

mai multor grupe ganglionare spinale împreună cu rădăcinile nervoase senzitive

respective, asociate cu o erupţie cutanată asemănătoare celei din varicelă, cu o topografie

caracteristică; este interpretată drept o reactivare a unei infecţii latente, cu virusul

varicelozosterian (nu o reinfecţie), secundar unei scăderi în imunitatea organismului

(tratamente imunosupresive cu steroizi, citostatice, tratament cu radiaţii ionizante, boli

debilitante, stres fizic sau psihic prelungit).

Herpesul (herpes simplex) are un spectru clinic foarte variat funcţie de statusul

imun al gazdei, tipul de virus, vârsta şi sediul anatomic al infecţiei. Herpesul primar,

infecţia iniţială se realizează cel mai adesea în copilărie, cu tipul 1 de virus herpetic. Fie

evoluează inaparent, fie sub forme clinice benigne sub formă de manifestări generale şi

locale (leziunile herpetice seamănă mult cu cele din herpes zoster şi din varicelă, dar nu

afectează dermul, astfel că nu rămân cicatrici; se prezintă sub forma unei erupţii

veziculare pe un fond de eritem). Infecţia herpetică primară poate lua şi aspecte grave,

precum herpesul diseminat sau boala herpetică, cu exit mai ales la nou-născuţi. Herpesul

recidivant are evoluţie blândă, recidivele instalându-se cel mai frecvent la acelaşi nivel.

Boala apare la persoanele cu imunitate umorală antiherpetică, fiind declanşată de

pneumonii, meningite, maladii ale aparatului digestiv, viroze respiratorii, menstraţie,

traumatisme, sarcină, stres, eforturi fizice sau psihice susţinute. Tipul 2 de virus

herpetic determină fie herpesul genital, fie encefalită, panariţiu sau stomatită. Formele

severe de infecţie herpetică se instalează pe organisme cu imunitate compromisă, mai

ales de tip celular (medicaţie imunosupresivă, sindroame mielo-proliferative, stări de

imuno-deficienţă cu caracter ereditar, sero-pozitivii HIV).

Exantemul de Boston este determinat de virusuri ECHO şi se prezintă proteiform

sub formă de erupţie maculo-papuloasă sau peteşială, maculoasă, rubeoliformă, instalată

la declinul febrei; apare mai ales vara. Tipul 9 de virus ECHO poate asocia erupţiei şi

sindromului febril o meningită seroasă. Boala apare mai ales vara şi toamna, la copii şi

adulţi, şi debutează sub forma unei ”gripe de vară”, cu febră, cefalee importantă, greaţă

şi vărsături, dureri musculare.

30

Stomatita veziculoasă şi exantemul palmo-plantar (boala mână-picior şi

gură) poate fi cauzat de mai multe virusuri din grupul Coxsackie; se prezintă fie sub

aspect de erupţie maculo-veziculoasă pe mucoasa bucală şi oro-faringe, asociată cu

erupţie maculo-papuloasă palmo-plantară, fie sub formă de erupţii maculo-papuloase,

rubeoliforme sau veziculoase. Virusul Coxsakie tip 19 determină febră, faringită şi

erupţie maculo-veziculoasă pe faţă, trunchi şi membre care seamănă mult cu varicela.

Boala se însoţeşte de o meningită cu lichid clar. Infecţiile determinate de tipul B5 de

virus Coxsackie produc meningită, miocardită, pleurodinie, boală paralitică, febră,

faringită veziculoasă

Boala febrilă asociată cu exantem este determinată de adenovirusuri sau de

reovirusuri, evoluează cu erupţii cel mai adesea maculo-papuloase, scarlatiniforme sau

veziculoase.

Boala febrilă asociată cu exantem şi fenomene respiratorii poate fi cauzată de

virusul sinciţial respirator. Este adesea dramatică la sugar şi copilul mic unde, după un

catar al căilor respiratorii superioare, se instalează afectarea laringelui şi bronhiilor,

manifestate clinic prin tuse lătrătoare, dispnee cu tahipnee, wheezing, febră, otită.

Formele severe se însoţesc de fenomene de insuficienţă respiratorie cu evoluţie fatală la

copii

Boala citomegalică (boala incluziilor citomegalice) este caracterizată prin

manifestări polimorfe, uneori asimptomatică, dar şi cu tablouri clinice zgomotoase,

funcţie de reactivitatea organismului gazdă. Importanţa identificării chiar inaparente a

bolii rezidă din faptul că este resposabilă de malformaţii fetale severe la gravida infectată,

are caracter de infecţie virală persistentă cu posibilitatea reactivării în cazuri de

imunodepresie şi poate fi transmisă posttransfuzional sau prin transplant de organ. Clinic

la adult poate evolua cu o stare febrilă de etiologie neprecizată, asociată eventual cu un

tablou de mononucleoză infecţioasă, hepatită citomegalică. La copil însă, se poate

manifesta sub formă de pneumonie interstiţială, hepatită, tablou de mononucleoză

infecţioasă cu adenopatii. Boala citomegalică la copil poate fi expresia unei activări a

infecţiei latente, în cursul unor maladii debilitante, şi se poate manifesta cu semne şi

simptome neurologice (oligofrenie, spasme musculare), corioretinită, anemie hemolitică,

31

erupţii cutanate, miocardită, tulburări gastro-intestinale. Infecţia la nou-născut, care se

realizează transplacentar sau perinatal, este responsabilă de malformaţii.

Mononucleoza infecţioasă este determinată de virusul Ebstein-Barr şi evoluează

clinic cu un tablou proteiform, mimând diverse boli; clasic, debutul este gradat sau brusc,

cu cefalee, febră, frisoane, anorexie, astenie fizică şi psihică, după care se instalează

angina şi adenopatiile (laterocervicale sau generalizate); ulterior apar splenomegalia,

hepatomegalia, erupţiile rubeoliforme, scarlatiniforme sau peteşiale. Există posibilitatea

afectării bronho-pulmonare sub forma unei pneumonii interstiţiale însoţită sau nu de

reacţie pleurală, modificări EKG, afectare renală tranzitorie. Este important ca boala să

fie recunoscută deoarece virusul poate persista în stare latentă în organismul gazdă şi

poate astfel servi ca sursă de transmitere, dar, mai mult virusul este considerat oncogen.

Hepatita virală acută cu virus B, evoluează din perioada prodromală

(preicterică) cu stare generală de rău, astenie fizică şi psihică, indispoziţie generală,

disconfort digestiv, la care se asociază febră discretă fără frisoane, precum şi manifestări

alergice de tip boala serului, secundar formării de complexe imune circulante (artralgii cu

caracter fix, mai ales nocturne şi în repaus, erupţii cutanate, sub formă de urticarie şi

erupţii purpurice, uneori edem Quincke). Perioada icterică care începe la apariţia acestuia

se poate asocia cu alte manifestări digestive (colecistopatii, duodenită, afectarea

pancreasului), afectări pleurale (tot datorate ”bolii complexelor imune”), manifestări

cardiace, hematologice (deprimare a măduvei hematopoietice), vasculite (poliarterită

nodoasă), crioglobulinemir, manifestări renale, neurologice, cutanate (erupţii

scarlatiniforme, urticariene sau purpurice, acrodermatita papuloasă Gianotti-Crosby,

faciesul particular observat mai ales la copil, asemănător celui din scarlatină).

Boala Kawasaki, de etiologie posibil virală asociază sindromului febril

adenopatie şi erupţie scarlatiniformă urmată de descuamare.

Febrele hemoragice (Denga, febra de Lassa) sunt determinate de arbovirusuri

sau arenavirusuri, asociază febră, cu erupţii hemoragice şi diverse afectări de organ

(nefrozo-nefrită interstiţială, encefalită).

Sindroamele febrile prelungite de etiologie neprecizată presupun

perioade de temperatură ascensionată (după una din curbele termice descrise

32

mai sus), care se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni. În multe cazuri,

etiologia poate fi evidentă, dar în cele mai multe ea poate rămâne obscură.

Atragem atenţia asupra celor mai frecvente condiţii care pot fi sursa unor

sindroame febrile prelungite

A. Febre specifice

Mononucleoza infecţioasă este considerată una dintre cele mai

comune cauze de sindrom febril prelungit la copii şi adulţii tineri, mai ales

dacă aceştia au pierdut în greutate sau prezintă adenopatii. Cum clinica a fost

deja descrisă, menţionăm doar faptul că unii autori consideră mononucleoza

infecţioasă mai mult un sindrom decât o boală, el fiind datorat nu numai

infecţiei cu virusul Ebstein-Barr; un aspect clinic mult asemănător se

regăseşte şi în infecţia cu virusul citomegalic sau în toxoplasmoză, dar

numai infecţia cu virusul Ebstein-Barr pozitivează reacţia Paul-Bunnell-

Hăngănuţiu.

Febra tifoidă este o boală infecţioasă acută, sistemică, specifică

omului cauzată de Salmonella typhy, care trebuie luată în considerare la un

pacient (netratat cu antibiotice) care prezintă o curbă febrilă sugestivă, de

aspect trapezoidal, greu însă de regăsit în prezent, sau sindrom febril care

creşte gradat, asociat cu frisonete, cefalee persistentă şi chinuitoare, astenie

fizică şi psihică, vertij, algii musculare, insomnie, anorexie. În timp, la

acestea se adaugă splenomegalie, sindrom bronşitic, febra atinge nivelul

maxim şi se menţine în platou, iar starea tifică se instalează deplin: bolnavii

sunt apatici, comunică cu dificultate, sunt obnubilaţi, prezintă delir şi

mişcări carfologice; cefalee este intensă şi se asociază cu insomnie,

tegumentele uscate dezvoltă o erupţie caracteristică dominată de rozeola tific

(pete lenticulare, rozate, discret reliefate, de dimensiuni mici, predominant la

nivelul abdomenului, flancuri şi baza toracelui, şi care dispar la

33

vitropresiune). Manifestările digestive constau din limbă saburală, faringe

hiperemic, anorexie, dureri difuze abdominale, mai intense în fosa iliacă

dreaptă ca semn al stazei ileo-cecale; în formele severe exista ileus paralitic,

altfel, 1/3 cazuri tranzitul este normal, 1/3 cazuri există diaree, iar 1/3 cazuri

constipaţie. Splenomegalia este o constantă, iar hepatomegalia se poate

întâlni în formele hipertoxice. Manifestările cardio-vasculare sunt şi ele

constant prezente: zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arterială, puls

bradicardic (evident discordant cu ascensiunea termică) şi dicrot (secundar

acţiunii endotoxinei tifice asupra endoteliului vascular). Este o boală cu

declarare nominală şi spitalizare obligatorie.

Legioneloza (boala legionarilor) fie se vindecă, fie produce deces în

3 săptămâni, dar există şi cazuri care pot determina sindroame febrile

prelungite. Boala este determinată de Legionella pneumophila, şi este

responsabilă de o pneumonie, asociată cu manifestări din partea altor aparate

şi sisteme (digestive, renale, SNC, hepatice), dar şi de o boală febrilă fără

pneumonie, constând din mialgii, febră, cefalee, şi mai rar, tuse şi dureri

toracice. Diagnosticul pozitiv este dificil, dar pot fi sugestive anumite date

din anamneză precum lucrul în spaţii închise şi puţin igienizate (hoteluri,

spitale), profesii cum ar fi instalatorii de climatizare, lucrători din instalaţiile

de apă, din şantiere sau populaţiile din preajma acestora, prezenţa în ambient

a aerului condiţionat sau a duşurilor cu protecţie din folie de plastic, ce pot

crea aerosoli încărcaţi cu bacterii. Diagnosticul pozitiv impune efectuarea de

teste serologice, culturi, imunofluorescenţă directă.

Rickettsiozele sunt boli determinate de microorganisme din familia

Rickettsiaceae, unele dintre ele fiind proprii omului ( tifosul exantematic,

febra de 5 zile), altele având un rezervor extrauman, transmiterea realizându-

se la om prin intermediul unor artropode (purici, căpuşe, păduchi),

34

înţepătoare şi sugătoare de sânge. Ele însă nu persistă în organism mai mult

de 20 de zile.

Psittacoza sau ornitoza este o maladie infecto-contagioasă

determinată de Chlamidia psittaci, un microorganism transmis de la păsări

(papagali, porumbei, raţe, curcani) la om, unde realizează o pneumonie

atipică (o pneumonită), asociată cu semne şi simptome generale de

intensitate variabilă. Ornitoza poate astfel avea un caracter profesional,

dovedit fiind prin procentul mai însemnat al bolii la crescătorii de păsări.

Transmiterea se face aerogen, prin secreţiile nazale, spută sau dejecţii ale

păsărilor, dar există şi posibilitatea de transmitere de la omul bolnav la cel

sănătos. Atât contagiozitatea infecţiei, cât şi receptivitatea la om sunt foarte

mari, iar imunitatea de după boală fiind scurtă, pot reapare îmbolnăviri.

După o incubaţie de 6-15 zile, apare frison, febră, cefalee, dureri musculare,

astenie marcată, chiar prostatism şi stare tifică. Febra este înaltă, cu mici

variaţii zilnice, şi poate persista 3 săptămâni, până la 3 luni, stări subfebrile

fiind înregistrate şi după epuizarea episodului acut; pe acest fond apar semne

şi simptome din partea aparatului respirator: tuse, iniţial iritativă, ulterior cu

expectoraţie în cantitate redusă de aspect gălbui, uneori hemoptoică; se

asociază dureri toracice difuze sau junghi la acelaşi nivel. Clinic obiectiv

pulmonar semnele sunt sărace, eventual câteva raluri bronşice. Aspectul

radiologic este adesea sugestiv, de pneumopatie interstiţială, dar şi aspecte

mai puţin caracteristice, micronodulare, atelectazii. Confirmarea

diagnosticului se face fie prin izolarea germenului din spută, sânge, lichid de

spălătură faringiană şi este posibilă doar în laboratoare specializate, în

primele 2 săptămâni de febră. Inocularea produsului se face la şoareci sau la

oul embrionat. Diagnosticul serologic foloseşte reacţia de fixare a

35

complementului şi teste de imunofluorescenţă. Se impune declararea

obligatorie a bolii şi izolarea pacienţilor.

Sifilisul secundar poate fi responsabil de sindroame febrile

prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de prezenţa rozeolei sifilitice,

adenopatia generalizată, eventual existenţa unui şancru primar în rezoluţie,

ulcere tipice la nivelul amigdalelor sau faringelui. Spirochetele pot fi izolate

din leziunile cutanate, iar reacţiile serologice tranşează diagnosticul.

Bruceloza este o boală infecţioasă determinată de bacterii din genul

Brucella, transmisă la om de la animal, caracterizată clinic prin febră

neregulată, frisoane, transpiraţii nocturne, astenie, dureri musculare şi

articulare; are o evoluţie acută, subacută sau cronică de ani, cu multiple

recăderi. După unii autori nu este o cauză rar întâlnită de sindrom febril

prelungit, mai ales în anumite zone geografice, sau la crescătorii de animale.

Rezervorul de infecţie îl constituie animalul bolnav (bovine, ovine, porcine)

la care determină avortul epizootic. Animalele bolnave elimină agentul

patogen prin scurgeri vaginale, placentă, sânge, urină, lapte. Transmiterea se

realizează cel mai adesea prin contact direct cu animalele infectate (prin

escoriaţii ale tegumentului), pe cale orală (prin ingestia de lapte crud), cale

respiratorie (aerosoli) şi rarisim prin transfuzii de sânge. Boala se instalează

cel mai adesea insidios, cu astenie, cefalee, artralgii, febră moderată şi

transpiraţii abundente. Perioada de stare este atât de proteiformă încât a fost

denumită ”boala cu o sută de feţe”; febra are adesea un aspect caracteristic,

de tip ondulant, dar şi remitent sau intermitent, asociindu-se cu frisoane,

transpiraţii nocturne abundente, cu miros specific, astenie fizică şi psihică.

La acestea se asociază artralgii predominant la nivelul coloanei vertebrale,

mialgii difuze, cefalee fronto-occipitală intensă şi persistentă. Simptomele

digestive nu sunt neobişnuite şi constau din anorexie, dureri abdominale

36

difuze, greaţă, constipaţie. Adesea este prezentă şi o bronşită.

Simptomatologia neuropsihică poate fi întâlnită atât în formele acute cât şi

în cele cronice şi constau din depresie, apatie, iritabilitate, somnolenţă,

halucinaţii şi delir. Se mai pot întâlni erupţii urticariene, adenomegalii,

splenomegalie şi hepatomegalie (hepatită granulomatoasă). Diagnosticul

pozitiv este sugerat de datele clinice, anamneza cu detaliile epidemiologice,

şi este confirmat prin examene de laborator: izolarea brucelei prin culturi şi

inoculări la animale, reacţii serologice. Bruceloza este boală cu declarare

nominală obligatorie, iar în formele acute cu internare obligatorie.

Tuberculoza poate evolua cu subfebrilitate, aşa cum deja am descris,

cu afebrilitate sau cu sindrom febril prelungit, mai ales în formele de

tuberculoză miliară. Mai mult, se poate afirma că într-un sindrom febril

prelungit, care nu mai asociază nici-un alt semn sau simptom, prima variantă

diagnostică trebuie să fie tuberculoza miliară. Tuberculoza pulmonară este

invariabil o boală febrilă, dar în stadiile iniţiale poate evolua afebril, chiar

dacă procesul este activ, sau cu scurte perioade de subfebrilitate. Există şi

posibilitatea derulării episodului febril, cu imagine toraco-pulmonară

”normală”, chiar în prezenţa granuliei tuberculoase, când aceasta se află sub

limita vizibilităţii radiologice. Asupra etiologiei tuberculoase trebuie să

atragă atenţia şi febra de tip invers. Tuberculoza articulară este adesea

afebrilă până în momentul în care se suprainfectează. Miliara peritoneală

poate evolua fără alte simptome decât febra şi, eventual, simptomele de

impregnare bacilară. Astfel de episoade febrile pot dura săptămâni până să

apară manifestările tuberculoase organice (pleurită, peritonită). Acest aspect,

rar întâlnit în prezent se integrează în grupul morbid al ”tifobacilozei”

descrisă de Landouzy.

37

Listerioza este o zoonoză determinată de Listeria monocytogenes,

care se manifestă clinic deosebit de variat. La om poate determina aspect

clinic de meningită, encefalită, septicemie, conjunctivită, adenopatii sau

toxiinfecţii alimentare, mai cu seamă la copii, dar şi la adulţii cu rezistenţă

scăzută, astfel că dacă Listeria este o bacterie larg răspândită, boala este

totuşi rară, evoluând zgomotos numai la gazdele imunocompromise, în timp

ce la cei cu imunitate conservată boala este inaparentă. Rezervorul este

alcătuit din animale infectate (domestice sau sălbatice), ceea ce face din

listerioză o boală cu potenţial profesional. Omul bolnav poate fi o sursă de

infecţie ( mai ales nou-născuţii), iar femeile pot fi purtătoare de listerii în

tractul genital (infecţie de tip venerian). Transmiterea de la animale la om se

realizează pe cale digestivă (prin alimente), respiratorie, conjunctivală sau

cutanată (contact cu animalele bolnave). Transmiterea prin ectoparaziţi este

posibilă. Nou-născutul se poate infecta în viaţa intrauterină sau în cursul

travaliului. Listerioza, ca formă septicemică, poate să apară după

transplantul renal. Diagnosticul pozitiv este suspicionat în urma examenului

clinic asociat anamnezei riguroase, datelor epidemiologice, şi este confirmat

prin izolarea listeriei din produse biologice sau prin reacţii serologice de

tipul creşterii titrului aglutininelor în ser. Este boală cu declarare şi internare

obligatorie.

Febra muşcăturii de şobolan este o formulare generică pentru 2 boli

cu etiologii diferite:

a. febra muşcăturii de şobolan de etiologie spirilară (sodoku), unde

agentul cauzal este Spirillum minus (mai frecvent în Asia şi Europa)

b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară, unde

agentul cauzal este Streptobacillus moniliformis ( mai frecvent în

America).

38

a. Sodoku este caracterizată printr-o ulceraţie indurată la locul muşcăturii,

adenită regională, febră de tip recurent şi erupţie. Incubaţia este de 5-28 de

zile, în care timp plaga prin muşcătură se poate vindeca complet. Debutul

este brusc, cu frisoane şi febră, iar la nivelul fostei plăgi apare afectul

primar, caracterizat printr-o tumefiere locală cu toate semnele galenice de

inflamaţie, care ulterior se ulcerează. În timp, se adaugă limfangita şi adenită

regională, precum şi manifestări generale precum frisoane, febră, mialgii,

delir (în cazuri grave). Boala evoluează sub forma unor accese febrile

separate de intervale afebrile de 3-7 zile, curbe termică fiind de tip recurent.

În timpul acceselor febrile poate apare erupţie macolu-papuloasă sau

rubeoliformă. Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneză şi examenul

clinic şi este confirmat de examenele de laborator. Agentul cauzal se caută în

exsudatul recoltat din afectul primar sau prin puncţie aspirativă din

ganglionii regionali. Materialul recoltat este examinat pe frotiu sau inoculat

la şoareci sau cobai.

b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară presupune o

incubaţie de 3-10 zile, iar debutul se realizează printr-o leziune la locul

muşcăturii mai puţin exprimată şi care se asociază cu adenopatie locală.

Tabloul clinic este dominat de artralgii (artrite acute), erupţii maculo-

papuloase la nivelul plantelor şi palmelor, şi un unic acces febril care

durează 3-5 zile. Formele severe de boală pot evolua cu septicemie,

endocardită şi pericardită. Diagnosticul este suspectat în urma examenului

clinic şi a anamnezei, şi este confirmat prin izolarea agentului cauzal prin

hemoculturi şi culturi din leziunea locală. Reacţiile serologice vor urmări în

dinamică titrul aglutininelor.

Tularemia este o boală infecţioasă a unor specii de animale (special

rozătoare), determinată de Francisella tularensis şi care poate fi accidental

39

transmisă la om. Aceasta se poate realiza direct prin contact cu animalele

bolnave sau produse ale acestora, pe cale digestivă (prin consumarea de apă

sau de alimente contaminate), prin intermediul unor agenţi vectori

(artropode), pe cale respiratorie (rar, la agricultori care strâng recolte intens

contaminate prin prezenţa de rozătoare infectate). După modul de infecţie,

apar variate tablouri clinice; astfel apar forme ulcero-ganglionare, forme

oculo-ganglionare, forma tifoidică, forma pulmonară, la care se adaugă

forme abortive şi asimptomatice.

Formele ulcero-ganglionare au adesea un debut brusc cu frisoane,

febră, cefalee, greaţă şi vărsături, alterarea stării generale până la

prostraţie. La locul de inoculare apare afectul primar, reprezentat de o

papulă care se transformă în pustulă, ce ulterior se ulcerează. Leziunea

cutanată se însoţeşte de limfangită şi adenopatie regională.

Concomitent există febră, iniţial ”în platou”, apoi neregulat remitentă,

pe o durată de 2-3 săptămâni, precum şi erupţii (eritematoase,

papuloase, peteşiale sau nodulare).

Forma ganglionară se manifestă doar sub formă de adenopatii fără

leziune cutanată; ganglionii sunt duri, dureroşi şi au tendinţă de

supurare cu fistulizare spontană.

Forma oculo-ganglionară este secundară infecţiei prin mucoasa

conjunctivală, unde apare o conjunctivită severă însoţită de chemosis,

adenopatie preauriculară şi cervicală.

Forma oro-faringiană evoluează ca o amigdalită mult asemănătoare

anginei Vincent sau cu angina difterică.

Forma tifoidică, secundară infecţiei pe cale digestivă, evoluează cu

semne şi simptome din partea aparatului digestiv, având ca substrat

40

anatomo-patologic ulceraţii gastro-intestinale, adenopatii mezenterice,

pe fond febril; clinica este asemănătoare celei din febra tifoidă.

Forma pulmonară, secundară infecţiei pe cale respiratorie sau ca

urmare a unei diseminări hematogene are tabloul unei pneumonii

severe, adesea cu implicarea pleurei.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea anamnezei cu examenul clinic

şi confirmat de investigaţiile paraclinice (izolarea bacilului tularemic din

sânge sau alte produse biologice, creşterea titrului aglutininelor care apar din

a doua săptămână de boală. Intradermoreacţia la tularină se poate pozitiva

din prima săptămână. În ţara noastră tularemia este boală cu declarare şi

spitalizare obligatorie.

B. Bacteriemii

Endocardita bacteriană este o boală septică cu debut insidios sau brusc,

care determină leziuni cardiace sau le agravează pe cele existente, dar care

poate afecta şi alte organe. Dacă apare la femei vârsta la care se instalează

este de 30 ani, iar la bărbaţi la 50 ani.

Poarta de intrare poate fi un focar de infecţie dentar, extracţie dentară

sau amigdaliană, infecţii bronho-pulmonare, manopere sau intervenţii

genito-urinare, cateterizări intervenţii pe cord deschis, hemodializă,

traheostomii, periajul dinţilor, gingivite, avorturi, intervenţii chirurgicale, iar

frecvent aceasta poate rămâne neidentificată.

Factorii favorizanţi sunt constituiţi din:

valvulopatiile cronice, adesea reumatismale (mitrala este mai adesea

afectată la femei, valva aortă la bărbaţi),

bolile cardio-vasculare congenitale (persistenţa de canal arterial,

DSV, tetralogia Fallot, stenoza arterei pulmonare),

41

boli cardiace degenerative (plăcile de aterom),

alte maladii cardiace (boli degenerative valvulare, miocardopatii

hipertrofice, proteze, peace-maker),

condiţii hemodinamice speciale (endocard supus unor traumatisme de

intensitate scăzută dar continuă),

zonele cu presiune ridicată (mai frecvent la nivelul cordului stâng)

mai frecvent în defectele septale ventriculare, iar nu cele atriale.

Debutul bolii este variabil funcţie de agentul etiologic şi organismul

gazdă. Poate fi insidios în cazul streptococului viridans, sau acut, cu

sindrom infecţios accentuat atunci când agentul incriminat este

stafilococul auriu sau bacili Gram negativi.

Perioada de stare este dominată de:

Febră mare (39-40°C) precedată de frisoane, sau febră moderată

şi neregulată în formele subacute, rar febră de tip Pell-Ebstein;

antibioticele pot modifica curba febrilă în temperatură de tip

intermitent. Există şi cazuri care evoluează afebril, mai ales la

gazdele tarate, precum cei cu insuficienţă renală, insuficienţă

cardiacă severă, organisme cu reactivitate sau imunitate scăzute.

Semne cardiace:

♦ sufluri vechi care se modifică sau apariţia altora noi.

N.B.: Pot apare şi sufluri cu caracter funcţional în cazul

sindroamelor febrile sau a sindroamelor anemice.

♦ Se pot instala semne de insuficienţă cardiacă, în leziuni severe

valvulare sau când concomitent este lezat şi miocardul

♦ Semne de pericardită pot apare prin ruptura unui anevrism micotic,

abces miocardic, embolie coronară septică.

42

♦ Infarctul miocardic poate fi produs prin ocluzia coronariană prin

embolus septic.

♦ În endocardita acută sau atunci când leziunea se află pe miocardul

mural suflurile pot fi absente.

Semne cutaneo-mucoase:

♦ paloare cutanată cu aspect particular de ”cafea cu lapte”

♦ peteşii pe conjunctiva oculară, mucoasa bucală, sau tegumentar

♦ noduli Osler ( apar la nivelul pulpei degetelor sau pe eminenţele

tenare şi hipotenare, fiind secundare vasculitei acute)

♦ leziunile Janeway reprezintă macule hemoragice la nivelul plantelor

şi palmelor, nedureroase, de natură embolică

♦ hemoragii subunghiale ”în aşchie”

♦ leziuni cutanate pustuloase determinate de germenii piogeni

Splenomegalia este moderată şi uşor sensibilă. Instalarea

bruscă se poate realiza prin embolii care determină infarct

splenic; poate evolua cu hipersplenism

Leziuni renale sunt secundare infarctelor renale,

glomerulonefritei focale sau difuze dobândite prin depunerea

de complexe imune circulante pe membrana bazală

glomerulară. Sunt mai frecvent întâlnite în endocardita

bacteriană subacută şi în cele cu hemoculturi negative.

Semne din partea aparatului respirator (dureri toracice difuze,

junghi, tuse, dispnee) pot fi determinate de emboliile

pulmonare, complicaţii pulmonare precum pneumonii sau

bronhopneumonii sau secundare insuficienţei cardiace stângi.

Semne oculare: peteşii conjunctivale, exsudate şi hemoragii

retiniene, uveită, iridociclită, nevrite optice; embolia arterei

43

centrale a retinei determină cecitate; prezenţa petelor Roth

sunt caracteristice, nu patognomonice, ele fiind prezente şi în

anemii şi leucoze.

Manifestări embolice şi vasculare: se pot realiza în splină,

rinichi, tegumente, SNC, iar rupturi de anevrisme micotice pot

avea loc în orice organ.

Hipocratismul digital are etiologie neclară, dar poate fi

incriminată endotelita difuză

Artralgii şi mialgii.

Explorările de laborator evidenţiază:

anemia (direct proporţională cu severitatea şi vechimea bolii),

trombocitopenia (prin hipersplenism, creşterea consumului plachetar

sau fenomene de CIVD)

leucocitoza prezentă în formele acute, absentă în cele subacute şi

uneori prezentă leucopenie; formula Arneth este deviată la stânga sau

normală

sedimentul urinar poate conţine hematii, albumină, cilindri hialini sau

granuloşi

VSH-ul este crescut

γ-globulinele pot fi prezente în cantităţi importante

hemoculturile semnează diagnosticul etiologic, fiind necesare în acest

sens 2 hemoculturi pozitive cu acelaşi germen

Ecografia cardiacă, abdominală

Radiografia toraco-pulmonară standard, faţă şi profil

În cazul suspicionării diagnosticului se impune spitalizare.

Infecţia meningococică

44

Neisseria meningitidis poate determina mai multe manifestări clinice:

Septicemia meningococică

Meningita meningococică

Rinofaringite meningococice

Purtători de meningococ

Septicemia meningococică (meningococemia) se poate prezenta sub forma:

Acută, cu varianta ei cea mai gravă, fulminantă

Cronică, care poate dura luni sau ani

a. Meningococemia acută

Debutul este brusc cu:

frisoane, febră, mialgii şi artralgii, mimând reumatismul;

pacientul poate dezvolta manifestări neurologice, cu apatie, delir şi

comă

în 50% din cazuri, tegumentul se acoperă de o erupţie caracteristică

peteşială sau purpurică, cu aspect hemoragic, cu distribuţie

neuniformă pe trunchi şi membre, iar cazurile severe cu tromboze

venoase iau aspectul de purpură necrotică cu cangrenă tegumentară

secundară; meningococii pot fi izolaţi din aceste leziuni cutanate

Perioada de stare:

splenomegalie (inconstantă)

artralgii şi chiar artrite supurative

herpes

meningoencefalită

b. Meningococemia fulgerătoare

45

Debutul este brusc cu şoc bacterian, iar dacă nu se instalează decesul, în

aproximativ 10 ore apare o purpură masivă cu hemoragii extinse, stare

cunoscută sub denumirea de sindrom Waterhouse-Friderichsen. Starea de

şoc, cu paloare, sau cianoză, tahicardie, hipotensiune este urmată de agitaţie

sau obnubilare şi comă. Fiziopatologic are loc fenomenul de coagulare

intravasculară diseminată care justifică şi leziunile tegumentare.

Complicaţiile frecvente sunt miocardita şi plămânul de şoc.

c. Meningococemia cronică este o forma rară de meningococemie

manifestată prin episoade febrile repetate, care succed frisoanelor, cefalee,

artralgii, şi apariţia unor peteşii şi noduli purpurici. Aspectul poate sugera o

vasculită sau o colagenoză, dar hemoculturile sunt pozitive în perioadele de

subfebrilitate sau febrilitate.

C. Infecţii localizate

Diagnosticul clinic este sugerat, cel mai adesea, de culegerea datelor de

anamneză, asociat cu examenul clinic local. Diagnosticul este însă dificil

pentru focarele profunde (abces subfrenic sau retroperitoneal) sau în cazul

pacienţilor cu reactivitate diminuată sau la extremele de vârstă.

1. Abcesele micului bazin (prostatice, perirectale, ischirectale, piosalpinxul,

supuraţiile tubo-ovariene sau la nivelul parametrelor) determină algii

hipogastrice, la nivelul perineului, în regiunea anală, sacrată sau chiar la

nivelul întregului abdomen inferior. Se pot asocia cu tenesme rectale sau

vezicale, scurgeri rectale, vaginale sau uretrale sau fistulizări tegumentare.

Examenul rectal şi/sau vaginal se impune nu numai în aceste situaţii, ci este

obligatoriu în orice sindrom febril de etiologie neprecizată.

2. Sinuzitele maxilare în forma acută poate determina febră asociată cu

durere şi edem al regiunii geniene corespunzătoare sinusului afectat.

46

Presiunea sau discreta percuţia a zonei respective intensifică durerea. În

sinuzitele cronice simptomele sunt mai puţin bine conturate, durerea cu

aceeaşi localizare este mai modestă, dar pacientul poate remarca eliminarea

intermitentă de puroi la nivelul unei narine. Diagnosticul pozitiv se poate

realiza la nivelul cabinetului medicului de familie dacă acesta dispune de un

transiluminator, sau pacientul este orientat către un serviciu de specialitate

pentru radiografie de sinusuri şi eventual puncţia sinusului.

3. Sinuzitele frontale pot fi şi ele acute sau cronice, determinând febră în

ambele situaţii. Diagnosticul este sugerat de cefaleea supraorbitară, agravată

de aplecarea capului în faţă, precum şi de percuţia frontală. Radiografia

sinusală precizează diagnosticul. Diagnostic dificil de suspicionat este în

cazul sinuzitelor etmoidale sau sfenoidale. În aceste cazuri, poate fi

sugestivă cefaleea care se accentuează matinal şi se remite vesperal, sau

după eliminarea nazală de puroi. Febra este cel mai adesea prezentă şi are

valori modeste.

4. Adenitele supurative pot fi sursa unor sindroame febrile. Fistulizarea la

tegument se realizează pentru ganglionii cu dispoziţie superficială (axilă,

regiunea inghinală sau cervico-maxilară). Comportamentul ganglionilor este

secundar unor infecţii/supuraţii de vecinătate precum impetigo, soluţii de

continuitate ale tegumentului suprainfectate. Unii autori citează implicarea

ganglionilor şi în pediculoza scalpului, când adenopatia afectează ganglionii

occipitali şi/sau pe cei cervicali.

5. Abcesele mamare sau submamare pot determina sindroame febrile

prelungite fără acuze subiective deosebite.

N.B.: Orice consult într-un cabinet de medicină de familie trebuie să

cuprindă inspecţia şi palparea glandei mamare, precum şi sfaturi legate

de profilaxia cancerului mamar.

47

6. Empiemul pleural se suspectează asociind anamneza cu inspecţia,

percuţia, palparea şi ascultaţia toracelui, iar puncţia pleurală permite

obţinerea de informaţii suplimentare. Deşi nu este o condiţie frecvent

întâlnită în practică, descoperirea ei trebuie să ne facă să ne gândim la cauza

care a produs-o, respectiv un vechi traumatism local sau o altă colecţie

purulentă localizată pulmonar, subdiafragmatic, mediastinal drenate la nivel

pleural.

7. Abcesul pulmonar, unic sau multiplu, poate fi secundar unui proces

infecţios cu debut la nivel pulmonar, secundar unei neoplazii pulmonare sau

prin însămânţare în cursul unei bacteriemii. Diagnosticul pozitiv necesită

efectuarea de radiografii toraco-pulmonare, precum şi tomografii.

8. Abcesele hepatice sunt cel mai adesea secundare dizenteriei amoebiene,

şi pot evolua acut, subacut sau cronic cu sindrom febril persistent luni de

zile. Cum episodul dizenteric poate fi neglijat, diagnosticul de abces hepatic

secundar unei amoebiaze poate fi dificil. Diagnosticul poate fi sugerat de

anamneză din care să rezulte rezidenţa pacientului într-o zonă endemică, la

care se asociază examenul clinic unde subiectiv pacientul acuză disconfort în

hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui drept cu iradiere în omoplatul

omolog. Palparea confirmă sensibilitatea la acest nivel şi poate evidenţia

hepatomegalie. Ascultaţia evidenţiază uneori zgomote sub formă de

frecătură la nivel hepatic. Ecografia evidenţiază formaţiunea înlocuitoare de

spaţiu, iar puncţia acesteia asociată cu studiul lichidului obţinut confirmă

diagnosticul etiologic.

9. Colecistita gangrenoasă evoluează cu frisoane şi febră, cel mai frecvent

fără icter. Diagnosticul este sugerat de localizarea durerii exacerbată de

palparea regiunii şi eventual de evidenţierea dilatării veziculei biliare.

48

10. Colangita supurativă este cel mai frecvent secundară extinderii unui

proces infecţios spre canalele biliare intrahepatice. Această condiţie se

întâlneşte în situaţia unei obstrucţii a căilor biliare prin litiază sau proces

neoformativ. Diagnosticul poate fi suspicionat atunci când starea clinică se

agravează, se instalează hepatomegalie moale, uniformă, dureroasă şi se

asociază icterul cu frisoane şi febră.

11. Pileflebita este reprezentată de infecţia venei porte, cel mai adesea după

o infecţie apendiculară. Condiţia este deosebit de severă şi trebuie suspectată

când după un episod care a implicat inflamaţia apendicelui, apare

hepatomegalie progresivă, uniformă, de consistenţă redusă, uneori asociată

cu icter. Frisoanele şi febra astenia extremă şi pierderea ponderală sunt

întotdeauna prezente, şi sugerează condiţia septică. Este sugestivă

leucocitoza marcată.

12. Abcesele subdiafragmatice sunt dificil de diagnosticat chiar cu

mijloace moderne, dat fiind că uneori colecţiile nu sunt voluminoase, ci doar

discrete lame de puroi dispuse între ficat şi diafragm sau splină şi diafragm.

Puncţionarea regiunii este adesea fără succes. Poate fi sugestivă colecţia

lichidiană de la nivelul pleurei omologe.

13. Bronşiectazia poate fi responsabilă de perioade lungi de febrilitate

intercalate de perioade afebrile. Perioadele febrile sunt secundare

suprainfecţiei secreţiilor nedrenate eficient de la nivelul ectaziilor bronşice.

Diagnosticul este sugerat de anamneză, din care să reasă existenţa unei

condiţii responsabile de dezvoltarea bronşiectaziei ( de exemplu tuberculoza

pulmonar, tusea convulsivă), prezenţa expectoraţiei în cantitate apreciabilă,

subcrepitante cu ascultaţie fixă la nivelul unei anumite zone toracale, şi

eventual prezenţa degetelor hipocratice. Există posibilitatea ca nu doar

49

secreţiile bronşice să fie suprainfectate, ci şi zona de plămân adiacentă,

realizând ”pneumonita peribronşiectatică”.

14. Abcesul apendicular sau plastronul apendicular se poate diagnostica

relativ uşor asociind durerea de la nivelul fosei iliace drepte, exacerbate de

palparea zonei mai ales atunci când se solicită pacientului să-şi contracte

psoasul. Febra sau subfebrilitatea sunt adesea prezente.

15. Abcesele perinefretice sunt responsabile de sindroame hiperpiretice

care pot dura săptămâni. Durerea lombară exacerbată de palparea zonei,

bombarea regiunii lombare respective, apar tardiv, eventual după zile de

sindrom febril. Colecţia purulentă perinefretică apare însă cel mai adesea ca

o consecinţă a unei infecţii intrarenale, dar şi secundar unui hematom

suprainfectat după luni de la un traumatism local. Ecografia şi computer

tomografia sunt adesea utile diagnosticării.

16. Diverticulitele şi abcesele diverticulare deşi au cel mai frecvent

evoluţie subacută, pot cauza sindroame febrile prelungite. Clinic se

manifestă cu sindrom dureros de flanc sau fosă iliacă stângă, asociat cu

episoade de constipaţie sau diaree, rectoragii sau eliminare de puroi, iar

palparea poate evidenţia o formaţiune care se sugereze neoplazia.

Colonoscopia este cea care confirmă diagnosticul

17. Abcesul rece al psoasului este o condiţie derivată din tuberculoza

coloanei vertebrale, care poate evolua cu lungi perioade de pirexie,

întrerupte sau nu de perioade de afebrilitate. Diagnosticul este dificil chiar în

stadiile avansate de boală. Poate fi sugestivă durerea localizată la nivel

toracal sau lombar, vertebral şi/sau paravertebral. În aceste condiţii se

impune radiografia regiunii respective. Alteori, diagnosticul poate fi

suspicionat doar în momentul în care apare o formaţiune fluctuantă la nivelul

stinghiei, determinată de alunecarea abcesului de-a lungul muşchiului psoas.

50

18. Actinomicoza este o cauză rară de sindrom febril, evoluţia fiind cel mai

frecvent afebrilă. Infecţia fungică poate fi localizată oriunde la nivelul pielii

sau viscerelor, cu tendinţa naturală de a fistuliza şi drena spontan. Examenul

bacteriologic tranşează diagnosticul.

D. Boli infecţioase şi inflamatorii

1. Infecţiile tractului urinar (vezi capitolul), acute sau cronice pot

determina sindroame febrile prelungite. Sunt sugestive simptomele care

orientează către aparatul urinar: usturimea micţională, polakiuria, durerile

lombare; la acestea se pot asocia simptome din partea aparatului digestiv

(anorexie, greaţă, vărsături) sau simptome generale (stare generală de rău,

frisoane, febră). Există însă şi infecţii ale tractului urinar cu simptome

minime sau doar cu sindrom febril de etiologie neprecizată. Formel cu

evoluţie atipică sunt mai frecvente la gazdele cu imunitate alterată (etilico,

extremele de vârstă, diabeticii, corticodependenţii). Examenul sumar de

urină este obligatoriu şi este constant modificat într-o infecţie urinară;

ulterior se va solicita urocultură şi investigaţii suplimentare pentru a decela

cauza care întreţine predispoziţia de a dezvolta infecţii urinare.

2. Colecistopatiile litiazice sau alitiazice pot dezvolta tablouri polimorfe,

de la absenţa completă a simptomelor, la sindrom dispeptic biliar sau

gastritic, febril sau nu sau chiar colică biliară febrilă sau nu. Atunci când

există febra poate fi neregulată, prelungită (febra Charcot) sau cu croşete

febrile în timpul colicilor. Ecografia abdominală este deosebit de utilă în

precizarea diagnosticului, cu atât mai mult cu cât se poate efectua şi în

colică.

3. Flebitele şi tromboflebitele sunt responsabile de sindroame febrile.

Diagnosticul este uşor în flebitele şi tromboflebitele superficiale, deoarece

51

cordonul venos inflamat prezintă toate semnele galenice ale inflamaţiei; în

cazul în care există tromb intravenos, palparea este suficientă pentru

orientarea diagnosticului. Sindroame febrile pot determina şi tromboflebitele

hemoroidale. Tromboflebitele profunde ridică însă probleme deosebite de

diagnostic pozitiv. Tromboflebita profundă a membrului inferior este

sugerată de mărirea diametrului gambei sau a coapsei, faţă de omologul său,

fapt ce poate fi dovedit cu centimetrul. Palparea moletului sau a musculaturii

coapsei, percuţia crestei tibiale provoacă durere în tromboflebita profundă;

în plus există febră şi ”puls căţărător”. Tromboflebitele micului bazin apar în

condiţii sugestive precum intervenţii chirurgicale la acest nivel sau alte

intervenţii chirurgicale laborioase, naşteri dificile, neoplazii

intraabdominale. Flebita intraabdominală poate determina febră aparent fără

motivaţie, însoţită sau nu de disconfort abdominal sau colici abdominale.

4. Tiroiditele sunt boli neifecţioase ce pot evolua cu febră şi senzaţie de

disconfort sau chiar durere la nivelul tiroidei. La palpare aceasta prezintă o

consistenţă de cauciuc, iar palparea poate exacerba durerea.

5. Infecţii ale aparatului genital la femei ( metrite, parametrite, salpingite,

ooforite) pot determina sindroame febrile, cel mai adesea asociate cu algii la

nivelul micului bazin, exacerbate de palparea la acest nivel, leucoree.

Femeile în vârstă pot dezvolta o formă de endometrită purulentă, care poate

evacua spontan colecţia purulentă, precum şi cheaguri de sânge, mimând

carcinomul uterin. Examinarea aparatului genital la femei este obligatoriu

(examen bimanual, cu valve şi cu frotiu Papanicolau) nu numai în caz de

sindrom febril prelungit, ci şi pentru profilaxia cancerului de col uterin.

6. Inflamaţia veziculelor seminale (mai rar a prostatei) poate evolua cu

febră asociată cu senzaţia de arsură rectală, agravată de defecare. Infecţia

este adesea generată de infecţia gonococică. Oricum examinarea prostatei şi

52

eventual a lichidului provenit din masarea acesteia, este o manevră

obligatorie la un bărbat cu sindrom febril.

7. Enterocolita ulcero-hemoragică poate fi suspicionată în prezenţa unui

sindrom dureros abdominal, de la intensitate moderată la severă,

eventual asociată cu colici şi dilataţie acută toxică a colonului,

sindrom diareic cu scaune conţinând puroi, sânge şi mucus (aspect

dizenteriform)

tenesme, atunci când este interesată şi regiunea ano-rectală

semne şi simptome generale: inapetenţă, greţuri şi vărsături, febră sau

subfebrilitate, astenie fizică şi psihică

Diagnosticul pozitiv se precizează prin recto-sigmoidoscopie şi/sau

colonoscopie.

8. Enterita regională (boala Crohn) este o inflamaţie cronică transmurală,

care afectează cel mai frecvent ileonul terminal şi colonul, dar care poate fi

localizat la orice nivel al tubului digestiv. Etiologia este necunoscută, dar cel

mai probabil este un defect imunologic caracterizat printr-un răspuns imun

anormal al tubului digestiv faţă de un agent din mediu, alimentar sau

infecţios. Tabloul clinic poate fi asemănător cu al rectocolitei ulcero-

hemoragice, dominat de diaree cronică asociată cu dureri abdominale, febră,

anorexie, pierdere ponderală. Examenul clinic obiectiv poate evidenţia o

formaţiune tumorală sau o împăstare la nivelul fosei iliace drepte. Paraclinic,

rezultatele de laborator sunt nespecifice şi pot include anemia, leucocitoza,

hipoalbuminemia, şi nivele crescute ale reactanţilor de fază acută.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de clisma baritată şi confirmat prin

colonoscopie cu biopsie.

9. Pancreatita, mai ales cea acută, determină sindrom febril. Este

determinată de inflamaţia acută a pancreasului, ca răspuns monomorf la

53

numeroase cauze ce provoacă revărsarea de enzime pancreatice activate în

ţesutul pancreatic, zonele învecinate şi circulaţia sistemică. Se suspectează

atunci când:

există factori de risc: litiaza biliară, etilism cronic, posttraumatic sau

postoperator, metabolic (creşterea trigliceridelor), infecţii (virale,

bacteriene sau parazitare), consumul cronic al unor medicamente

(azatioprin, tiazide, furosemid, contraceptive orale), toxice

(intoxicaţie cu alcool metilic, organo-fosforate), cauze vasculare

(vasculite)

apar semne şi simptome digestive, cum ar fi durerea abdominală care

poate fi de intensitate variabilă, de la moderată la severă, localizată

epigastric sau în regiunea periombilicală, se constituie rapid (în

minute, ore) are evoluţie progresivă, fără caracter colicativ; iradiază

în regiunea dorsală T12-L1, în torace umăr sau flancuri; răspunde

nesatisfăcător la medicaţia antalgică şi se însoţeşte de greţuri şi

vărsături.

Clinic obiectiv abdomenul este mărit de volum pe seama ileusului

dinamic, dar posibil şi prin prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală

sau flegmon peripancreatic. Palparea abdomenului exacerbează

durerea. Pot apare echimoze la nivelul peretelui abdominal,

transpiraţii, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială şi febră.

Hipotermia se poate instala la formele deosebit de severe.

10. Febra Mediteraneană familială (poliserozita paroxistică, febra

periodică) este o maladie congenitală, de etiologie necunoscută care se

caracterizează prin episoade febrile autolimitate, cu apariţie recurentă şi

impredictibilă; se asociază cu inflamaţia peritoneului, pleurei şi a

articulaţiilor. Într-un episod acut febra poate atinge 40°C, apar dureri

54

abdominale generalizate, cu distensie abdominală sau apărare musculară,

uneori ileus, sugerând un abdomen acut chirurgical. Fenomenele articulare

evoluează sub formă de artrită acută cu durată de luni sau chiar ani.

Revărsatele pleurale sunt spontan remisibile şi fără clinică zgomotoasă.

Complicaţia cea mai redutabilă este amiloidoza care semnează şi

prognosticul bolii.

11. Sarcoidoza este o inflamaţie cronică granulomatoasă, de etiologie

necunoscută, cu localizare multisistemică, ce poate determina sindrom febril

prelungit. Apare mai ales la persoanele între 20-40 ani, fiind mai frecventă la

europenii nordici şi la negrii americani. Prezumţia clinică este adesea dificil

de realizat, deoarece simptomele depind de localizarea afecţiunii, astfel că

acestea pot fi absente, uşoare sau severe. Iniţial pot apare febră (adesea

persistentă şi frecventă atunci când există şi afectare hepatică), scădere

ponderală şi artralgii. Frecvent apare şi limfadenopatie periferică,

asimptomatică, leziuni cutanate (eritem nodos, placarde, papule), uveită

granulomatoasă, afectare hepatică, miocardică, poliartrită acută, interesare a

SNC. Diagnosticul pozitiv se sprijină pe imaginea radiologică toraco-

pulmonară (adenopatiile hilare bilaterale, sunt urmate de un infiltrat

pulmonar cel mai frecvent cu aspect de ”sticlă mată”, urmat de instalarea

fibrozei pulmonare), leucopenie, creşterea acidului uric, reacţie negativă la

tuberculină, testul Kweim pozitiv (reacţie granulomatoasă pozitivă instalată

la 4 săptămâni de la injectarea intradermică de extracte de splină sau de

ganglion limfatic afectat intradermic). Confirmarea diagnostică este oferită

de biopsia tisulară (ganglionară, hepatică).

E. Afecţiuni hepatice non-purulente

55

1. Ciroza alcoolică (Laennec), cea postnecrotică sau biliară, precum şi

hepatitele cronice active, mai ales cele cu virus B, pot determina sindroame

febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de anamneză (consum

cronic etanolic, de medicamente cu potenţial hepatotoxic, intervenţii

medicale sângerâde care ar putea fi responsabile de contaminare cu virusuri

hepatitice B, C), asociată cu clinica subiectivă (sindrom astenic şi dispeptic)

şi clinica obiectivă, la care se pot constata următoarele: alopecie, limbă şi

buze carminate, ”paper money skin”, subicter sau icter scleral, degete

hipocratice, maladie Dupuytren, eritroză palmo-plantară, dispariţia pilozităţii

toracale sau axilare, ginecomastie, hepato- şi splenomegalie, retenţie

lichidiană la nivelul seroaselor şi edeme la nivelul membrelor inferioare,

circulaţie colaterală, echimoze spontane, steluţe vasculare, acnee, purpură

ş.a. Confirmarea diagnosticului impune efectuarea de investigaţii paraclinice

sanguine ( sindrom de hepatocitoliză, hepatopriv, bilioexcretor, inflamator,

imunologic, hematologic, decelarea markerilor virali şi a viremiei, aberaţii

imunologice), ecografie abdominală şi puncţie biopsie hepatică.

2. Cancerele hepatice, primitive sau secundare, evoluează adesea cu

sindroame febrile sau subfebrile prelungite.

F. Colagenoze şi vasculite

1. Poliartrita reumatoidă este un sindrom cronic ce se caracterizează

prin inflamaţie nespecifică, de obicei simetrică, a articulaţiilor

periferice, cu evoluţie posibilă spre distrucţie progresivă a structurilor

articulare şi periarticulare, cu sau fără afectări sistemice. Cauze este

necunoscută, dar un rol important în patogenie îl au complexele imune

circulante. Diagnosticul clinic este sugerat de redoarea articulară

matinală cu durată mai mare de o oră, artrită simultană la mai mult de

56

tei articulaţii, afectarea simetrică şi preferenţială a articulaţiilor mâinii

(pumni, metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale), mai mult

de 6 săptămâni, prezenţa de noduli reumatoizi. Paraclinic este

sugestivă prezenţa factorului reumatoid seric, iar radiografia mâinilor

evidenţiază eroziuni şi carii marginale, ulterior luxaţii şi ankiloze).

2. Lupusul eritematos sistemic este o boală inflamatorie autoimună, de

etiologie necunoscută, care poate afecta multiple organe şi sisteme

prin depunerea la nivelul acestora de auto anticorpi sau de complexe

imune circulante. Suspiciunea clinică apare când la o tânără se

instalează sindrom febril prelungit, eritem cutanat pe suprafeţele

expuse la soare, artralgii, afectare multisistemică. Paraclinic, VSH-ul

este accelerat, există anemie, leucopenie, trombocitopenie, Ac anti-

nucleari, anti-ADN şi anti-muşchi neted, celule lupice.

3. Sclerodermia ( scleroza sistemică progresivă) este o boală

multisistemică caracterizată prin modificări fibrotice şi inflamatorii

vasculare la nivelul pielii, dar şi al organelor interne, precum tractul

digestiv, pulmon, cord şi rinichi. Se suspectează atunci când la un

bărbat (mai frecvent) apar poliartralgii, fenomene Raynaud,

modificări cutanate (tegumente iniţial hiperemiate şi tumefiate la

nivelul articulaţiilor mici, apoi pielea devine dură şi îngroşată la acest

nivel, precum şi la nivelul feţei, ulceraţii ale vârfurilor degetelor,

telangiectazii, hiperpigmentări alternând cu depigmentări, calcificări

subcutanate) pe fond febril cu stare generală alterată. La acestea se

adaugă semne şi simptome digestive (disfagie, malabsorbţie,

diverticuloză), pulmonare (fibroză pulmonară), cardiace (pericardită,

tulburări de ritm şi de conducere), renale ( insuficienţă renală prin

obliterarea arterelor renale. Paraclinic: VSH intens accelerat, creşterea

57

γ-globulinelor (pe seama IgG), factor reumatoid prezent, Ac anti-

nucleari prezenţi nu şi anti-ADN nativi, semne de alterare a funcţiei

renale.

N.B.: Dermatomiozita poate constitui sindrom paraneoplazic!

4. Polimiozita/dermatomiozita este o afecţiune sistemică de etiologie

obscură, caracterizată prin afectarea musculaturii striate prin procese

inflamatorii nesupurative, dominate de infiltraţie limfocitară.

Termenul de polimiozită se referă doar la cazurile unde există doar

afectare musculară, asocierea rashului cutanat fiind caracteristică

pentru dermatomiozită. Prezumţia diagnostică se bazează pe asocierea

dintre sindromul febril şi afectarea pluriviscerală. Confirmarea

diagnosticului se face prin biopsie musculară.

5. Vasculitele reprezintă procese clinico-patologice caracterizate prin

inflamaţia şi necroza vaselor sanguine. Una dintre cele mai

reprezentative forme o constituie poliarterita nodoasă, care se

defineşte ca o atingere vasculară multiplă, caracterizată histologic

printr-un proces de panarterită cu celule inflamatorii în faza acută şi

ulterior de necroză fibrinoidă a adventicei, mediei şi endoteliului.

Leziunile pot fi locale sau segmentare şi afectează arterele mici şi

mijlocii din teritoriul cutaneo-muscular şi visceral. Prezumţia

diagnostică este oferită de afectările clinice plurisistemice. Pe un fond

de stare generală influenţată, cu febră, anorexie, scădere ponderală,

apar manifestări:

Articulare: artrită pasageră, nedeformantă, neerozivă sau artromialgii

difuze

Manifestări renale: proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic, HTA,

IRC, IRA

58

Manifestări cardiace: aritmii, pericardită acută, insuficienţă cardiacă

prin HTA sau coronarită

Manifestări digestive prin ischemie şi microinfarcte pot apare dureri

abdominale difuze, abdomen acut, suferinţe de organ

Semne şi simptome neurologice: neuropatii periferice, afectare

centrală (hemiplegii, sindrom cerebelos), afectare oculară

Manifestări cutanate: leziuni necrotice, purpură, rash, eritem polimorf,

erupţie maculo-papuloasă, purpură, noduli subcutanaţi, fenomene

Raynaud.

Modificările biologice cele mai sugestive sunt: VSH-ul accelerat,

leucocitoză, anemie, hiper-γ-globulinemie, factor reumatoid prezent, Ac

anti-nucleari, complexe imune circulante, hipocomplementemie, alterări ale

funcţiei renale şi hepatice, uneori AgHBs pozitiv.

Confirmarea diagnosticului este realizată de biopsia musculo-cutanată sau a

viscerului afectat.

G. Patologie sanguină

1. Anemiile de orice etiologie, mai ales cele cu evoluţie prelungită pot

evolua cu sindrom febril

2. Leucemiile şi alte sindroame mieloproliferative

3. Limfoamele Hodgkiniene şi non-hodgkiniene (vezi capitolele).

H. Boli tropicale şi subtropicale

1. Tripanosomiaza (boala somnului) este o infecţie parazitară care

predominant în Africa, fiind transmisă prin intermediul muştei tsetse.

Odată pătruns în fluxul sanguin, parazitul invadează sistemul nervos.

59

Boala se poate asocia cu sindrom febril, a cărui curbă nu îmbracă un

aspect particular.

2. Malaria este o infestare cu oricare din cele 4 specii de Plasmodia, ce

provoacă paroxisme periodice de frison, febră şi transpiraţii, anemie

şi splenomegalie. Suspiciunea diagnostică este dată de anamneza care

evidenţiază rezidenţa în zone endemice (Africa, Asia de Sud şi Sud-

Est, America Centrală şi nordul Americii de Sud). Clinic însă malaria

are expresii polimorfe şi atipice, mai ales la persoanele care au primit

chimioprofilaxie. După o incubaţie care poate varia de la 14 zile la o

lună şi chiar un an pentru cei care au primit chimioprofilaxie, apar

febra, precedată de frisoane, cefalee, algii dorso-lombare. Ulterior se

instalează icterul, anemia, hepato- şi splenomegalia, precum şi crizele

de malarie; acestea reprezintă paroxisme care debutează cu alterarea

stării generale, frisoane brutale şi febră care poate atinge 39-40°C,

puls rapid şi filiform, poliurie, cefalee şi greaţă. După 2-3 ore, febra

scade şi apar transpiraţii profuze; după tipul de plasmodium care a

produs infestarea, accesul malaric apare la 48, sau la 72 de ore; în

infestările mixte accesele pot apare zilnic. Confirmarea diagnostică se

realizează prin studiul sângelui în picătură subţire şi/sau groasă

colorată Giemsa, repetate la 6 ore dacă rezultatul iniţial este negativ.

3. Alte maladii tropicale responsabile de sindroame febrile sunt: Kala-

azar, pesta bubonică, febra recurentă, schistosomiaza.

I. Hemoragia cerebrală şi meningeană pot determina sindrom febril

prelungit dacă accidentul are loc la nivelul centrilor care intervin în

termoreglare şi dacă pacientul supravieţuieşte suficient de mult acestui

60

eveniment. În acest caz intră în discuţie febra legată de statul prelungit la pat

(bronhopneumonii, escare).

J. Patologii cutanate care pot evolua cu sindroame febrile sunt cel mai

frecvent buloase: pemfigusul, zona zoster, dermatita herpetiformă. Orice

inflamaţie difuză a pielii, de la psoriazisul acut la diverse dermatite, se pot

însoţi de febră. Inflamaţiile localizate, cum ar fi erizipelul poate evolua

febril.

K. Neoplazii

Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame febrile sunt

limfoamele de orice tip, limfosarcoame, hepatoame, hipernefroame,

metastazele generalizate. Carcinoamele bronşice, precum şi cele de colon

pot determina febră prin ele însele, dar şi prin sindroamele septice cu care se

pot asocia.

L. Bolile alergice fiind dezordini inflamatorii evoluează adesea febril; aşa se

întâmplă în cursul diverselor alergii cutanate, sau în purpura anafilactoidă

Henoch Schönlein, precum şi în sindromul Dressler.

M. Intoleranţă medicamentoasă

În cazul sindroamelor febrile la care s-au exclus cauzele mai sus menţionate

au fost excluse, iar pacienţii sunt consumatori cronice de medicamente,

trebuie suspicionată etiologia medicamentoasă. Spre exemplu, pentru cei

care sunt trataţi de tuberculoză, febra poate fi determinată de administrarea

de izoniazidă, streptomicină sau alte preparate. Asocierea dintre

61

administrarea unui medicament şi apariţia febrei, trebuie să ducă la

întreruperea acestuia şi reconsiderarea schemei terapeutice.

BIBLIOGRAFIE

1. Braun J.: Ghid clinic de Medicină Internă, Ediţia a V-a, Editura Medicală,

Bucureşti, 1997.

2. Dimitriu C.C.: Simptomele de ordin general. În: Semiologia Medicală,

Editura Medicală, Bucureşti, 1959, pp. 48-54.

3. Dudley Hart F.: Fever, prolonged (prolonged pyrexia). In: French’s Index

of Differential Diagnosis, 12-th Edition, Edited by F. Dudley Hart, Wright,

1985, pp. 275-288.

4. Gelfand J.A., Dinarello Ch.A.: Alterations in body temperature, Chp. 17.

In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill,

1998, pp. 84-90.

5. Gelfand J.A., Dinarellor Ch.A.: Fever of Unknown origin, Chp. 125. In:

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill,

1998, pp. 780-785.

6. Gerding D.N.: Approach to localized infections and abcesses including

intraabdominal infections, Chp. 331. In: Textbook of Internal Medicine,

Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, pp. 1592-

1595.

7. Hegglin R.: Stările febrile. În: Diagnosticul deferenţial al bolilor interne,

Editura Medicală, Bucureşti, 1964, 155-218.

8. Kaye E.T., Kaye K.M.: Fever and Rash, Chp. 18. In: Harrison’s Principles

of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 90-97.

9. Mackowiak Ph.A.: Approach to the febrile patient, fever of unknown

origin, and drug-induced fever, Chp. 335. In: Textbook of Internal Medicine,

62

Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, pp. 1615-1620.

10. Rîmniceanu R.: Ghid în practica medicinii interne, Editura Medicală,

Bucureşti, 1992, pp. 16-41.

11. Russu G.: Boli şi sindroame cu nume proprii. Vol. I şi II, Editura

Junimea, Iaşi, 1975.

12. Toye B., Ronald A.R.: Approach to infecţions of the genitourinary tract,

including perinefretic abcess and prostatitis. Chp. 332. In: Textbook of

Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992,

1595-1601.

13. Voiculescu M.GH.: Boli Infecţioase, Vol. II, Editura Medicală,

Bucureşti, 1990.

*** Manualul Merk, Ediţia a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.

63

64