Sindromul PATAU

Sindromul Patau numit și Trisomia 13 este o boală cromozomială asociată cu deficit mental sever și anomalii fizice cu diferite localizări. Indivizii cu trisomia 13 au în general anomalii grave ale cordului, creierului și măduvei spinării, ochi foarte puțin dezvoltați (microftalmie), degete supranumerare atât la mână cât și la picior și cheiloschizis sau palatoschizis (despicătură la nivelul buzei sau despicătură mai profundă ce cuprinde atât buza cât și palatul) și hipotonie musculară. Datorită prezenței tuturor acestor anomalii de organ care sunt severe și amenințătoare de viață, majoritatea copiilor cu trisomie 13 vor deceda în primele zile sau în primele săptămâni de viață. Numai 5-10% dintre cei născuți cu această boală cromozomială vor supraviețui 1 an sau puțin mai mult.

EtiopatogenieMajoritatea cazurilor cu trisomie 13 sunt cauzate de existența a trei copii ale cromozomului 13 în

fiecare celulă din corpul fătului. În mod normal, fiecare celulă din corp deține doi cromozomi 13, unul de la mamă și unul de la tată. Materialul genetic excedentar (cromozomul 13 în plus) perturbă procesul normal de dezvoltare pentru trăsăturile codificate de genele acestui cromozom.

Trisomia 13 apare și atunci când o porțiune a cromozomului 13 se interschimbă cu o porțiune dintr-un alt cromozom (proces numit translocație) în timpul formării celulelor reproducătoare(ovul și spermatozoid) sau în dezvoltarea fetală timpurie. Persoanele la care s-a produs translocația cromozomului 13 vor avea două copii normale reprezentate ale acestui cromozom la care se adaugă o copie suplimentară a cromozomului 13 translocată pe un alt cromozom autozomal. Semnele și simptomele fizice ale sindromului Patau diferă între cele două situații.

Un mic procent de indivizi afectați de sindromul Patau o copie suplimentară a cromozomului 13 localizată numai în anumite celule ale corpului, nu în toate celulele cum se întâmplă în primele două situații descrise mai sus. Această anomalie se numește trisomie 13 în mozaic. Severitatea trisomiei 13 în mozaic depinde de numărul și de tipurile de celule care prezintă cromozomul 13 suplimentar. În general semnele și simptomele sindromului Patau cu trisomie 13 în mozaic sunt mai puțin severe decât în celelalte situații de trisomie 13.

Transmiterea

Majoritatea cazurilor de sindrom Patau nu sunt moștenite ci rezultă datorită anomaliilor ce apar în formarea celulelor sexuale la părinții sănătoși. O eroare în diviziunea celulară a acestora, numită non-disjuncție, determină apariția unei celule reproducătoare, fie spermatozoid fie ovul care conține un număr anormal de cromozomi. Astfel, un spermatozoid sau un ovul poate prezenta la sfârșitul diviziunii celulare o copie suplimentară a cromozomului 13. În cazul în care una dintre aceste celule sexuale (fie spermatozoid, fie ovul) cu un cromozom 13 suplimentar va fi implicată în procesul de reproducere rezultând o celulă ou, fătul rezultat va prezenta un cromozom 13 suplimentar în fiecare celulă din corp.

Translocația cromozomului 13 poate fi moștenită. O persoană sănătoasă clinic poate fi purtător al acestei anomalii cromozomiale. Purtătorul prezintă ceea ce se numește translocație echilibrată, adică o porțiune din cromozomul 13 a înlocuit o porțiune dintr-un alt cromozom neexistând o copie suplimentară a cromozomului 13. Persoana cu o translocație echilibrată a cromozomului 13 poate transmite materialul excedentar al acestui cromozom către urmași în timpul reproducerii, fătul dezvoltând astfel sindromul Patau.

Tabloul clinic -semne-

Nou-născuții cu sindrom Patau au în general scorul Apgar scăzut la naștere și se pot prezenta cu următoarele semne:

• buză și/sau palat despicat• polidactilie• microcefalie• picior în ciocan (calcaneul foarte proeminent)• microftalmie (globi oculari de dimensiuni reduse)• anomalii ale pielii scalpului cu cutis aplasia (alopecie și lipsa epidermului în anumite porțiuni ale scalpului)• omfalocel• hernii• defecte de tub neural• pumnii încleștați (policele peste celelalte degete)• hipotelorism orbitar (scăderea distanței dintre cele două orbite, ochii fiind mai apropiați decât normal)• urechi jos implantat• coloboma irisului (despicătură la nivelul irisului)• crestă palmară unică (o singură linie orizontală la nivel palmar cu lipsa celorlaltor linii ce constituie relieful palmar)• anomalii ale membrelor superioare și inferioare• microcefalie (craniu de dimensiuni mai mici)• micrognație (bărbie retrasă) • criptorhidism (testicul necoborât în scrot)

Tabloul clinicCopilul poate prezenta o singură arteră ombilicală în momentul nașterii precum și alte semne

ale unei boli cardiace congenitale, punându-se în evidență: poziția anormală a inimii care este orientată dinspre stânga spre dreapta, nu dinspre dreapta spre stânga (anomalie numită dextrocardie), defect sertal atrial, persistența ductului arterial și defect septal ventricular. 80% din cazuri prezintă una sau mai multe dintre aceste boli cardiace congenitale.

Holoprozencefalia, care presupune lipsa diviziunii creierului embrionar este în general prezentă și este semnalată de prezența anomaliilor faciale de linie mediană precum: hipotelorism, microftalmie, anoftalmie, absența nasului cu prezența doar a orificiilor narinare sau prezența unui nas mic și malformat, despicătură severă a buzei și/sau palatului.

Nou-născutul mai poate prezenta și anomalii ale rinichilor cu malformații renale și rinichi polichisticprecum și hemangioame capilare.

Fătul de multe ori este născut mort sau are loc un avort spontan pe durata sarcinii, indiferent de trimestru.

Diagnosticul diferențial al sindromului Patau se face cu sindromul Edwards (trisomia 18) și cu sindromul Smith- Lemli- Opitz.

Diagnostic

Imediat ce s-a născut un copil suspect de sindrom Patau trebuie efectuat diagnosticul citogenetic, cu toate că diagnosticul citogenetic se poate face prenatal, pentru evitarea nașterii unui făt cu asemenea anomalii.

Sindromul Patau poate să apară ca o trisomie 13 propriu-zisă cu trei copii ale cromozomului 13 în fiecare celulă a individului bolnav sau, mult mai rar sub forma unei translocații Robertsoniene cu o copie suplimentară a cromozomului 13 atașată de un alt cromozom autozomal acrocentric (de exemplu translocație 13-15, 13-21, 13-22).

Un alt tip de sindrom Patau poate să apară sub forma unei anomalii structurale cromozomiale în care numai o parte a cromozomului 13 este duplicată.

În cazul în care este găsită la făt o translocație robertsoniană sau o altă anomalie structurală cromozomială cu fragment de cromozom 13 duplicat trebuie realizate teste citogenetice și la părinți întrucât aceștia pot da naștere și la alți copii cu sindrom Patau.

Diagnostic

Trisomia 13 în mozaic este asociată cu un grad mai redus al severității, cu cât nivelul de mozaicism este mai redus, cu atât semnele bolii fiind mai atenuate. Nivelele mari de mozaicism sunt asociate cu expresia fenotipică tipică a sindromului Patau similara trisomiei 13 în care există 3 copii întregi alel cromozomului 13. Cu toate că unii feți pot avea nivele scăzute de mozaicism (număr mic de celule cu ADN anormal), mozaicismul nu trebuie subestimat deoarece nu toate țesuturile au grad similar de mozaicism, unele putând fi mult mai afectate decât celălalt, copilul putând dezvolta o insuficiență de organ mai târziu.

La făt se pot face radiografii abdominale pe gol și ecografii pentru detectarea rotației organelor interne. Rezonanța magnetică și computer tomografia pot evidenția anomaliile de structură ale creierului, în principal holoprozencefalia.

Diagnostic prenatal

Diagnosticul prenatal de sindrom Patau este posibil și este indicat să fie realizat la orice sarcină, indiferent dacă au existat sau nu antecedente. În primul trimestru de sarcină sau în al doilea se va face un screening pentru aneuploidie cu analiză citogenetică prin biopisa de vilozități coriale(săptămânile 10-13 de gestație) sau prin amniocenteză care se realizează puțin mai târziu (după săptămâna 15 de gestație).

Pe lângă analiza convențională citogenetică se mai poate face un diagnostic mult mai rapid folosind hibridizarea in situ cu fluorescetnă (FISH) asupra celulelor aflate în interfază (moment al ciclului de diviziune celulară). Analiza citogenetică, fie ea convențională sau FISH este obligatorie pentru realizarea screening-ului prenatal al sindromului Patau la făt.

Diagnostic prenatal

În al doilea trimestru de sarcină se mai recoltează de la mamă analize în vederea dozării de: alfa fetoproteină serică maternă, gonadotropină corionică umană, estriol neconjugat și inhibină, însă acestea nu au o sensibilitate mare în ce privește diagnosticul sindromului Patau. Un număr semnificativ de cazuri sunt însă detectate prin screening-ul realizat în primul trimestru de sarcină precummăsurarea ecografică a translucenței nucale (regiunea anatomică de la nivelul cefei cuprinsă între tegument și coloana vertebrală cervicală), dozarea proteinei plasmatice A asociată cu sarcina (PAPPA) și a formei liber circulante de hCG.

Defectele fătului cu trisomie 13 detectabile ecografic sunt: • anomaliile sistemului nervos central prin defecte de tub neural• anomalii cardiace• anomalii faciale• retard în creștera intrauterină• holoprozencefalia și anomalii renale.

TratamentSindromul Patau implică anomalii care nu sunt compatibile cu viaţa. Aproximativ

80% din copiii cu sindrom sever nu reuşesc să treacă de prima lună de viaţă. Complicaţiile sindromului Patau pot include probleme de alimentare, dificultăţi de respiraţie, surditate, insuficienţă cardiacă, convulsii, precum şi probleme de vedere.

Nu există niciun tratament pentru sindromul Patau, însă tratamentul medical al simptomelor este necesar.Tratamentul se concentrează în prima fază pe furnizarea de hrană şi pe combaterea infecţiilor, ceea ce ajută inima bebeluşului să funcţioneze mai bine.

Suport psihologic• Suportul emoţional pentru părinţi şi pentru alţi membrii ai familiei este vital,

deoarece bebeluşii cu sindrom Patau au o speranţă de viaţă foarte mică.Ambii părinţi ar trebui să efectueze analize cromozomiale urmând ca screeningul prenatal să fie realizat pentru sarcinile viitoare.

În cazul în care sindromul Patau a fost diagnosticat prenatal, părinții vor fi supuși sfatului genetic întrucât aceștia trebuie informați cu privire la riscurile pe care și le asumă în cazul în care doresc să continue sarcina având în vedere severitatea extrem de mare a bolii.

Părinții sunt de asemenea informați cu privire la riscul de recidivă și cu privire la testele de screening care se pot face în cazul în care se dorește o altă sarcină. Ideal, consilierea ar trebui făcută de către un genetician care poate realiza arborele genealogic al familiei pentru a depista toate bolile genetice prezente atat din partea mamei cat si din partea tatalui. În cazul în care travaliul se declanșează spontan înainte de vârsta gestațională potrivită pentru naștere (39 de săptămâni) nu se vor administra medicamente tocolitice care să reducă contracțiile uterine și să stopeze travaliul tot datorită letalității crescute a trisomiei 13.

În cazul în care părinții nu doresc efectuarea avortului terapeutic sau când sarcina este foarte avansată (vârstă gestațională mai mare de 26 de săpătmâni) se va urmării atent sarcina și se va hotarî dacă travaliul se va induce medicamentos calculându-se astfel momentul nașterii, sau dacă gravida este doar supravegheată și travaliul va fi spontan. Nu este recomandată operația cezariană datorită faptului că sindromul Patau este o boală letală.

Dacă nou-născutul supraviețuiește perioadei neonatale precoce, se poate discuta cu privire la tratamentul chirurgical al anomaliilor de organ în vederea prelungirii vieții acestuia cu câteva luni sau cu câțiva ani, durata supraviețuirii depinzând, bineînțeles, de gravitatea leziunilor. Intervențiile chirurgicale vor fi amânate până la vârsta de câteva luni de viață datorită ratelor crescute de mortalitate în perioada neonatală, întrucât chiar dacă fătul a supraviețuit perioadei neonatale precoce are șanse foarte mari de deces în perioada neonatală tardivă (în prima lună de viață).