Síntomas Respiratorios en paciente con enfermedad avanzada :DISNEA

María Varela Cerdeira22 de Enero 2011Máster en Cuidados Paliativos y Tratamiento de Soporte del paciente con CáncerHospital La Paz

Disnea

Sensación subjetiva de “falta de aire” o “dificultad para respirar”, con o sin signos de insuficiencia respiratoria asociada, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales. La experiencia de la disnea es una combinación de una sensación (activación de una vía neural) y una percepción por parte del paciente.

Es una complicación frecuente en las enfermedades pulmonares, cardiológicas, neurodegenerativas y oncológicas en fase terminal.

50% en cáncer avanzado (85% ca.pulmón) y 90% en ptes. con enfermedad respiratoria avanzada ;70% al final de la vida

Síntoma de mal pronóstico: la disnea, falta de apetito, somnolencia y astenia son los síntomas que se asocian al final de la vida.

Disnea y Delirium son los síntomas más prevalentes que requieren sedación.

Med Pal 2005 12(1);39-46Arch Bronconeumol 2009;45(6):297-303Chest 2007; 132(3 supl):368-403JPMS 2010;39(4)680-690JPMS 2009;37(5) 771-75JPMS 2009;37(3) 297-304

Disnea: Diagnóstico

Valorar etiología: descartar las causas potencialmente reversibles. Intensidad: -escalas unidimensionales :ESAS, VAS, Escala modificada de

Borg(ejercicio), MRC (indirecta, actividad física) -escalas multidimensionales: CRQ-D (20 items:disnea, fatiga,función emocional,sentimientos de control)

-escala para disnea de enfermedad de motoneurona: MDRS(16 items:disnea, fatiga,dominio)

-escala de disnea en cáncer: CDS(12 items:sensación de esfuerzo, ansiedad y disconfort)

Complicaciones asociadas; ansiedad, delirium

Bruera et al. JPSM 2000;19(5):357-362

Palliat Med 200721(3)177-191

Respiratory Medicine;101(3):399-410

Reddy S, et al J Palliat Med 2009;12(1):29-36

Claudia Bausewein et al Curr Opin Supor Pall Care 2008;2:95-99

Patofisiología

Aumento del esfuerzo muscular para vencer una carga: debilidad muscular, disminución masa muscular, alteraciones electrolíticas, malnutrición, anemia, infiltración tumoral, sd. vena cava superior.

Incremento del esfuerzo respiratorio para vencer una carga -disminución de capacidad pulmonar, neumonía, absceso, edema pulmonar

-Disminución de la elasticidad de la pared torácica: derrame pleural, ascitis

Incremento de los requerimientos ventilatorios :alteración en la difusión: hipoxemia, hipercapnia, anemia

Aumento de resistencia a la vía aérea Ansiedad, depresión

Disnea: Patofisiología-Tratamiento I Cortex cerebral

Centro resp voluntario

Origen impulso ventilatorio: Centro resp. involuntario

Mecanoreceptores:

-estiramiento

-Receptores irritación

-Fibras C y J

Quimioreceptores

Periféricos y centrales

VentilaciónAumento de capacidad ventilatoria

Tto específico

Disminuir demanda ventilatoria:

oxigenoterapia

A lteración percepción central:

-opioides

-Benzodiacepinas

-Neurolépticos

Ventilación no invasiva positiva

Rehabilitación pulmonar

Valoración e intervención psicológica

Relajación

Músculos pared torácica

y diafragma

Eferentes: n intercostales, médula, n frénico

Aferentes: n.vago

Disnea: Tratamiento II

Aumento de la capacidad ventilatoria: optimizar el tratamiento específico de la enfermedad

Disminuir la demanda: oxigenoterapia

Tratamiento no farmacológico: rehabilitación pulmonar, soporte nutricional, VPNI

Tratamiento quirúrgico: cirugía reductora volumen pulmonar, transplante de pulmón

Alteración en la percepción central: -opioides

-benzodiacepinas -neurolépticos:

Light et al Chest 1996

Viola R et al Support Care Cancer 2008; 16(4) 329-37

Disnea: Tratamiento III

Revertir causas potencialmente reversibles

Ventilación asistida externa en enfermedades neurodegenerativas

Tratamiento paliativo específico

Lancet Neurol 2007;6:913-25

Chest 2006;130;1879-1886

Tratamiento causas reversibles

Optimización del tratamiento broncodilatador, esteroides orales y sistémicos en la EPOC, Neumonitis post-irradación

Disnea secundaria a problemas cardiológicos optimizar diuréticos, IECA, digoxina,antiarríticos

TEP:HBPM

Tratamiento causas reversibles Anemia que causa disnea si HB<8 si pérdidas agudas HB<7 por

enfermedad crónica

Linfangitis Carcinomatosa: invasión linfática con infiltración fibroblástica en el tejido conjuntivo interlobulillar y peribroncovascular

-Clínica:Disnea severa y tos no productiva -Confirmación diagnóstica: TAC

-Mal pronóstico -Tratamiento: .corticoides dosis altas y

tto sintomático de la disnea .RT mediastínica o QT

An 0ncol 2007;18(supl 1);37-44

Sd Vena Cava superior: -Clínica:disnea+fallo retorno venoso -75% en ca pulmón -Confirmación diagnóstica :Flebografía

-Tratamiento: .Dosis altas de corticoides .Radioterapia o QT .Stent

Cardiovas Intervent Radiol 2006;29(3):319-22

Derrame pleural maligno

50% en pacientes con neoplasia diseminada

Etiología más frecuente: Ca pulmón, mama, linfoma, ovario y gástrico

Indica mal pronóstico: supervivencia 3-4 meses

Gran impacto en calidad de vida

Respyrology 2008 Jan;13(1):5-20

Derrame pleural: Tratamiento

Controvertido -QT en linfomas -Tratamiento local directo

Toracocentesis terapeútica:1-1,5 Si el pulmón contralateral expandido tubo de drenaje y pleurodesis

Pleurodesis (talco,doxiciclina) Se plantea en derrames severos, sintomáticos y repetitivos

Catéter intrapleural tunelizado (pleurx): pacientes seleccionados con pulmón atrapado o rebeldes a pleurodesis.

Mayo Clin Proc 2008; 83:235-50

Palliat J Med 2010; 13(1):59-65

Derrame Pleural MalignoCatéteres de Bajo Calibre

Tratamiento I: Opioides Opioides a dosis bajas han demostrado su eficacia para reducir disnea en pacientes con Cáncer,

EPOC y Fibrosis Pulmonar severas, sin riesgo de inducir depresión respiratoria

Estudios con dihidrocodeína, diamorfina,morfina oral y sc/iv fentanilo CFOT y sublingual, oxicodona e hidromorfona(serie de casos)

Opioides nebulizados no parecen ser efectivos en pacientes con cáncer avanzado o enfermedad pulmonar avanzada

Jeggings et al.Thorax 2002;57:939-44 Jeggings et al.Thorax 2002;57:939-44 BMJ 2003;327(7414):523-28BMJ 2003;327(7414):523-28Allen S et al.Palliat Med 2005 Allen S et al.Palliat Med 2005 JSPM 2007;33(4):473-81 JSPM 2007;33(4):473-81 Clemens KE JPalliat Med 2008;11(2):204-16 Clemens KE JPalliat Med 2008;11(2):204-16

Bruera E et al.JPSM 2005

Viola R,et al Support Care Cancer 2008 ;16(4):329-37

Kallet RH Respir Care 2007;52(7):900-10

Benitez-Rosario MA et al JPMS 2005:30:395-397

J Pallit Med 2008;11(4):643-8

Support Care Cancer 2008;16(1):93-9

Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disneaJCO 2008 ;26:2396-2404

Revisión sistemática sobre estudios randomizados que valoran las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de pacientes con cáncer desde 1996-2007.

Medidas VAS y Escala de Borg modificada Comparaciones:1-Opioides vs no tratamiento o placebo, opioides vs bzd y

opioides vs opioides más bzp.2-Oxígeno vs placebo3-Furosemida vs placebo o no tratamiento4-Esteroides vs placebo o no tratamiento5-Intervenciones no farmacológicas

Estudio Tipo de

Intervención

Duración

N Caracteristicas de ptes

Resultado

primario

Eficacia

Mazocatto 1999

Morfina sc vs placebo 2 días 9 Cáncer pulmón, mama y vejiga

VAS a los 45 min

Significativo VAS morfina

Bruera

1993

Morfina sc vs placebo 5 días 10 Cáncer pulmón y mtx pulm

VAS a los 45 min

Significativo intervención

Davis

1996

Morfina nebulizada vs placebo 2 días 79 Cáncer pulmón o mtx pulm

VAS a los 60 min

NO EFECTO

Gimbert

2004

Morfina nebulizada vs placebo 2 días 12 Cáncer pulmón o mtx pulm

VAS A LAS 48 HORAS

NO EFECTO

Bruera

2005

Morfina sc vs morfina nebulizada 2 días 12 Cáncer pulmón, GI

VAS a los 60 min

NO DIFERENCIA EN VAS

Allard

1999

Morfina sc/oral 25% vs 50% 4 horas 33 Cáncer pulmón, mama,ginec

VAS A LOS 60 MIN

NO EFECTO

Navigante

2006

G1:MORFINA CON MIDAZOLAM SC rescate

G2:Midazolam con morfina rescate sc

G3:Morfina plus Midazolam con morfina rescate

2 días 101 Pulmón,mama, ginecologico, sarcoma

Borg valoración a las 24 h

Morfina con midazolam más efectiva

Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disneaJCO 2008 ;26:2396-2404

Tratamiento II: Opioides

-Disnea leves esfuerzos sin tto previo opioides:

Dosis de morfina inicial 2,5-5 mg/4horas VO o 10 mg cada 12 horas

-Disnea leves esfuerzos opioides previos: aumentar 30-50%

-Disnea de reposo: Morfina sc en 24 horas, reevaluar a las 12-24 horas e incrementar 30-50%

-Disnea de reposo , recurrente mantenida valorar necesidad de sedación.

Tratamiento III:Benzodiacepinas

-La mayoría de los estudios muestran que se toleran mal y no son eficaces significativamente(alprazolam, diazepan, clorazepato,midazolam)

-Midazolam junto con morfina en un estudio reciente en pacientes con cáncer avanzado mejoran el alivio de la disnea

-Si ansiedad asociada: lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 horas o a demanda

American Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:951-7

Support Care Cancer 2008;16(4):329-337

Navigante et al .JPSM 2006;31:38_47Revisión Cochrane 2010 Jan 20(1)Navigante et al JPMS 2010;39:820-30

Tratamiento IV:Fenotiazidas

Estudio pequeño doble ciego combinación morfina con prometazina y morfina en 7 ptes con EPOC IV.

Escasa evidencia, puede utilizarse como segunda línea o asociado

Viola et al PEBC 2007

Tratamiento V: Oxigenoterapia

Está claro su uso en el tratamiento , controvertido en el control de la disnea

Estudio reciente randomizado, doble ciego analiza el efecto del oxígeno vs aire en pacientes con cáncer avanzado: no hay diferencias en disnea, si en saturación

Controvertido en última semana de vida

Jennifer Philip et al.JPSM 2006;32(6):541-550

Med Pal 2003;10(1):14-19

Valoración individual

Rooth et al RespiR Care 2004;98(1);66-77

Palliat Med 2009(23);309-316

Referencia N Población Sat

<90% incluidos?

Intervención Medida Resultados Calidad Preferencias

Del paciente

Philip et al

2006

51 Cancer

DisneaSi 17(33%) Aire vs O2 4LPM

En reposo

VAS NS 2 41%02

29% aire

29% NADA

Ahmedazi et al

1998-2004

12 Cancer pulmón

Disnea de

Esfuerzo

NO VAS Y Escala modificada de Borg

VAS Y Escala modificada de Borg

NS 2 NO

Bruera et al

2003

33 Cáncer avanzado

Disnea reposo y med esfuerzos

NO VAS Y Escala modificada de Borg

VAS Y Escala modificada de Borg

NS 5 58%02

33%aire

9% NADA

Booth et al

1996-2004

38 Cáncer avanzado

Disnea reposo

SI 6 16% VAS Y Escala modificada de Borg

VAS Y Escala modificada de Borg

NS 2 54%02

39%aire

Bruera et al

1993

14 Cáncer avanzado

Disnea

Sat<90%

Si 14(100%) Aire vs O2 5 lpm en reposo

NRS Significativa 2 86%02

7%aire

Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxiaBritish Journal Of Cancer 2008;98:294-99

Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxiaBritish Journal Of Cancer 2008;98:294-99

5 estudios randomizados, ensayos cruzados controlados

148 participantes edad media 65 años, 60% varones, 65% cáncer de pulmón

4 estudios evalúan oxígeno versus aire, 1 estudio oxígeno y aire vs Heliox28

Discusión: el oxígeno no es efectivo en reducir la sensación de disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia, pero los datos no son suficientes para la no prescripción, valoración individual.

Tratamiento VI: Furosemida inhalada

Estudios pequeños, no controlados valoran eficacia de la Furosemida nebulizada en ptes con cáncer avanzado

Un estudio doble ciego randomizado placebo-tto 7 ptes cáncer avanzado tendencia a empeorar

Richard H et al Respiratory Care 2007;52(7):900-910

Tratamiento VII: Ventilación Mecánica no Invasiva

Indicada la técnica en EPOC reagudizada y pacientes inmunocomprometidos

E.L.A Controvertido en pacientes

oncológicos activos con una complicación aguda

Med Pal 2009;16(1) 20-24

Tratamiento VIII: Intervenciones No farmacológicas

Estimulación eléctrica neuromuscular y VPT (evidencia alta)

Entrenamiento de la respiración y dispositivos para caminar (evidencia moderada)

Musicoterapia, relajación, ventilación, psicoterapia datos insuficientes

Pocos estudios en pacientes que no son EPOC Faltan intervenciones para disnea reposo

Bausewein C et al .Revisión Cochrane 2008

Conclusiones

-Ensayos multicéntricos son necesarios para contestar preguntas sobre la disnea con metodología mixta, definiendo a la población (comorbilidad, funcionalidad), descripción de la intervención, escalas de medición. .Nuevos Opioides en disnea: Fentanilo transmucoso, oxicodona, hidromorfona

.Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento de la disnea .Oxigenoterapia en pacientes no hipoxémicos-Papel de las intervenciones no farmacológicas -La importancia de medir la disnea: impacto en calidad de

vida-Seguir investigando sobre fisiopatología de la disnea

Dorman et al Palliat Med 2009:23(3);213-27

Muchas Gracias