Dokter pelaksana tindakanPemberi informasiPenerima informasi /
pemberipenolakan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA !"#$ Dia%nosis
&$ Dasar Dia%nosis
'$ Tindakan (edokteran)$ Indikasi Tindakan$ Tata +ara,$
T-.-an
$ Risiko
0$ (omplikasi
1$ Pro%nosis
#2$ Alternati!e dan RisikoDen%an ini men3atakan ba45a sa3a tela4
meneran%kan 4al 64al diatas se7ara benar dan .elas dan memberikan
kesempatan-nt-k bertan3a dan / ata- berdisk-si
tandatan%an
Den%an ini men3ataklan ba45a sa3a tela4 menerima
informasiseba%aimna diatas 3an% sa3a beri tanda / paraf di
kolomkanann3a8 dan tela4 mema4amin3a
tandatan%an
*9ila pasien tidak kompeten ata- tidak ma- menerima informasi8
maka penerimainformasi adala4 5ali ata- kel-ar%a terdekat
