CLINICAL SCIENCE SESSIONSIRKUMSISI

Disusun untuk memenuhi tugas P3D SMF Ilmu Bedah

Disusun oleh :

KELOMPOK 7

AbdullahNurul Romadhona

Siti Rif’atiRaden Ganang IbnusantosaRisma Amalia Rahman

Nadila Ayu KarisaYanti Hiriyanti

Preceptor : : dr. Catur Setyo D., SPB., FINACS

SMF ILMU BEDAHPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRSUD AL ISLAM BANDUNG

2010

SIRKUMSISI

Sirkumsisi adalah membuang preputium penis, sehingga glans penis selalu

terbuka dan tidak ditutupi oleh preputium lagi.

Indikasi:

Phimosis atau paraphimosis

Infeksi glans penis (balanitis) rekurens

Adanya smegma

Kondiloma akuminata

indikasi lainnya yaitu untuk agama, sosial dan kebersihan.

Kontra indikasi:

Hipospadia

Epispadia

Kelainan darah

Hemofilia

Infeksi

Anatomi

Teknik sirkumsisi

1. Teknik guoletine, memotong preputium setelah dijepit dengan klem. Bahayanya

dapat memotong glans penis karena pemotongan tanpa membuka glans

2. Diseksi preputium / sleeve

3. Melalui dorsumsisi atau dorsal slit

4. Memakai alat seperti cincin, plastibel atau gomco

 Metode Sirkumsisi

1. METODE KLASIK & DORSUMSISI

Metode klasik sudah banyak ditinggalkan tetapi masih bisa kita temui di

daerah pedalaman. Alat yang digunakan adalah sebilah bambu tajam/pisau/silet.

Para bong supit alias mantri sunat langsung memotong kulup dengan bambu

tajam tersebut tanpa pembiusan. Bekas luka tidak dijahit dan langsung dibungkus

dengan kassa/verban sehingga metode ini paling cepat dibandingkan metode yang

lain. Cara ini mengandung risiko terjadinya perdarahan dan infeksi, bila tidak

dilakukan dengan benar dan steril. Metode Klasik kemudian disempurnakan

dengan metode Dorsumsisi.

Metode Dorsumsisi, sudah menggunakan peralatan medis standar dan

merupakan khitan klasik yang masih banyak dipakai sampai saat ini. Umumnya

bekas luka tidak dijahit walaupun beberapa ahli sunat sudah memodifikasi dengan

melakukan pembiusan lokal dan jahitan minimal untuk mengurangi risiko

perdarahan.

Kelebihan:

- peralatan yang digunakan lebih murah dan sederhana

- proses memakan waktu cukup singkat

- biaya relatif lebih murah

- dapat digunakan untuk bayi/anak dibawah 3 tahun dimana pembuluh

darahnya masih kecil.

Kekurangan:

- risiko kepala (glan) terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika

sayatan dibawah klem koher

- mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan ulang

- bisa terjadi nekrosis jika jepitan koher terlalu lama

- risiko perdarahan tinggi apabila tanpa dilakukan penjahitan.

2. METODE STANDAR SIRKUMSISI KONVENSIONAL

Merupakan metode yang paling banyak digunakan hingga saat ini, cara

ini merupakan penyempurnaan dari metode dorsumsisi dan merupakan metode

standar yang digunakan oleh banyak tenaga dokter maupun mantra (perawat).

Alat yang digunakan semuanya sesuai dengan standar medis dan membutuhkan

keahlian khusus untuk melakukan metode ini.

Kelebihan

- peralatannya sudah sesuai standar medis,

- menggunakan pembiusan local dan benang yang jadi daging,

- risiko infeksi kecil dan risiko perdarahan tidak ada.

- Metode ini cocok untuk semua kelompok umur,

- biayanya cukup terjangkau serta pilihan utama untuk pasien dengan

kelainan fimosis.

Kekurangan

- Membutuhkan keahlian khusus dari pengkhitan dan proses waktunya

antara 15-20 menit.

- Resiko glan terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika sayatan

dibawah koher.

- Proses memakan waktu cukup lama, kurang cocok untuk acara khitan

masal yang lagi marak terahir ini.

- Mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan ulang

- Bisa terjadi nekrosis jika jepitan koher terlalu lama

- Resiko pendarahan operasi relative sangat tinggi,demikian halnya paska

operasi.

Teknik khitan standar ( konvensional )

1. Tandai batas insisi 0.5 cm diatas corona.

2. Pasang klem pada jam 11, 1 dan 6 ditarik ke distal sampai teregang.

3. Urutlah glans seproksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri.

4. Jepit koher pada batas yang telah kita tandai dengan arah melintang miring

(sekitar 40 derajat) antara jam 12 dan 6 ( jam 6 lebih distal)

5. Yakinkan bahwa glans tidak terjepit.

6. Gunting / sayat dengan bisturi dibagian atas atau bawah koher.

7. Lepaskan koher dan munculkan kembali glans.

8. Rapikan sayatan terutama jika mukosa masih panjang

sirkumsisi taknik standar, konvensional.

Catatan :

Jika insisi dibawah koher, arah sisi tajam bisturi selalu menjauh dari glans penis.

3. METODE LONCENG

Metode ini tidak dilakukan pemotongan kulup. Ujung penis hanya diikat

erat sehingga bentuknya mirip lonceng, akibatnya peredaran darahnya tersumbat

yang mengakibatkan ujung kulit ini tidak mendapatkan suplai darah, lalu menjadi

nekrotik, mati dan nantinya terlepas sendiri. Metode ini memerlukan waktu yang

cukup lama, sekitar dua minggu. Alatnya diproduksi di beberapa negara Eropa,

Amerika, dan Asia dengan nama Circumcision Cord Device.

4. METODE KLAMP

Metode Klamp, ini memilik banyak variasi alat dan nama walaupun

perinsipnya sama, yakni kulup (preputium) dijepit dengan suatu alat (umumnya

sekali pakai) kemudian dipotong dengan pisau bedah tanpa harus dilakukan

penjahitan. Diantaranya adalah: Gomco, Ismail Clamp, Q-Tan, Sunathrone

Clamp, Ali’s Clamp, Tara Clamp dan Smart Clamp. Di Indonesia sendiri yang

paling banyak berkembang adalah Metode cincin (Tara Clamp) dan Smart Clamp.

Pada metode ini, ujung kulup dilebarkan, lalu ditahan agar tetap meregang

dengan cara memasang semacam cincin dari karet. Biasanya, ujung kulup akan

menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Prosesnya cukup singkat sekitar 3-5

menit.

Kelebihan metoda ini adalah mudah dan aman dalam penggunaan, tidak

memerlukan penjahitan dan perban, tidak mengganggu aktivitas sehari-hari

pasien, perdarahan minimal bahkan bisa tidak berdarah,tidak sakit setelah khitan,

tanpa perawatan pasca khitan dan langsung pakai celana dalam dan celana

panjang.

A. Metode Smart Clamp

Smart klamp merupakan metode dan teknik sunatan yang

diperkenalkan sejak tahun 2001 di Jerman dan penemunya adalah dr. Harrie van

Baars. Alat smart klamp terdiri atas beberapa ukuran, mulai dari nomor 10, 13,

16, dan 21. Untuk bayi, alat yang dipakai nomor 10, sedangkan orang dewasa

nomor 21. Alat ini terbuat dari dua jenis bahan kunci klamp, yakni nilon dan

polikarbonat yang dikemas steril dan sekali pakai. Tentu saja lebih aman dan

bebas dari penularan penyakit dan infeksi. Smart klamp memberikan

perlindungan luka dengan sistem tertutup. Luka sayatan terkunci rapat, tidak

memungkinkan masuknya kuman atau mikroorganisme pengganggu.

Pada metode ini pasien akan diukur glandpenis-nya, ukuran 0-meter.

Setelah diberi anestesi lokal, secara hati-hati preputium dibersihkan dan

dibebaskan dari perlengketan dengan gland penis. Batas kulit preputium yang

akan dibuang ditandai dengan spidol. Tabung smart klamp dimasukkan ke dalam

preputium hingga batas corona gland penis. Lalu, klamp pengunci dimasukkan

sesuai arah tabung dan diputar 90 derajat, hingga posisi smart klamp siap

terkunci. Setelah posisi kulit yang akan dibuang dipastikan sesuai rencana, juga

agar posisi saluran kencing tidak terhalang tabung. Berikutnya, adalah mengunci

klamp hingga terdengar bunyi “klik”. Sisi distal preputium dibuang menggunakan

pisau bisturi. Kemudian luka dibersihkan dengan obat antiinfeksi dan dibungkus

kasa steril. Hingga proses itu, sunat ala smart klamp selesai. Setelah lima hari,

smart klamp dilepas dokter atau perawat dengan teknik yang sangat mudah.

B. Gomco :

Klamp ini dibuat pertama kali pada tahun 1934 oleh Hiram S. Yellen,

M.D. dan Aaron Goldstein. Alat ini terdiri dari bel logam dan plat datar dengan

lubang di dalamnya untuk menempatkan keduanya dalam posisi yang sesuai.

Terdapat sebuah sekrup berbentuk lingkaran yang berfungsi memberikan tekanan.

C. Ismail Clamp :

Ismail Klamp ditemukan oleh Dr Ismail Md Salleh. Alat ini sebenarnya

hampir menyerupai alat klamp lainnya, hanya saja alat ini memiliki mekanisme

penguncian dengan sistem sekrup, sehingga pemasangan dam pelepasan alat ini

sangat mudah tanpa harus merusak alat ini. Saat ini baru tersedia 2 ukuran untuk

anak-anak Q-Tan : Alat ini menyerupai Ismail Clamp hanya saja sistem

sekrupnya terkunci mati (irreversible locking system) sehingga alat ini tidak

mungkin di daur ulang kembali karena pembukaan alat ini harus dengan dipotong.

Alat ini belum diproduksi secara massal dan masih merupakan prototype. Saat ini

masih diadakan riset yang mendalam sehingga alat ini layak untuk digunakan

secara luas.

D. Sunathrone Clamp :

Sunathrone adalah metode sunat dengan kaedah terkini yang ditemukan

oleh Dr Mohammad Tasron Surat, dokter kelahiran Malaysia. Keistimewaan

Sunathrone ini adalah kerana praktis dan proses penyembuhannya lebih cepat.

Alat khitan sekali pakai ini akan tertanggal sendiri, serta tidak memerlukan

perawatan khusus. Setelah khitan dapat langsung memakai celana dan beraktivitas

tanpa rasa sakit.

E. Ali’s Clamp :

Alat ini mirip dengan Smart Klamp, hanya saja tabung klem-nya

didesain miring dengan pertimbangan agar mengikuti kontur glans penis.

5. METODE “LASER” ELEKTROKAUTERY

Metode ini sedang booming dan marak di masyarakat dan lebih

dikenal dengan sebutan “Khitan Laser”. Penamaan ini sesungguhnya kurang tepat

karena alat yang digunakan samasekali tidak menggunakan Laser akan tetapi

menggunakan “elemen” yang dipanaskan. Alatnya berbentuk seperti pistol

dengan dua buah lempeng kawat di ujungnya yang saling berhubungan. Jika

dialiri listrik, ujung logam akan panas dan memerah. Elemen yang memerah

tersebut digunakan untuk memotong kulup.

Khitan dengan solder panas ini kelebihannya adalah cepat, mudah

menghentikan perdarahan yang ringan serta cocok untuk anak dibawah usia 3

tahun dimana pembuluh darahnya kecil. Kekurangannya adalah menimbulkan

bau yang menyengat seperti “sate” serta dapat menyebabkan luka bakar, metode

ini membutuhkan energi listrik sebagai sumber daya dimana jika ada kebocoran

(kerusakan) alat, dapat terjadi sengatan listrik yang berisiko bagi pasien maupun

operator.

Untuk proses penyembuhan, dibandingkan dengan cara konvensional

itu sifatnya relatif karena tergantung dari sterilisasi alat yang dipakai, proses

pengerjaanya dan kebersihan individu yang disunat.

6. METODE FLASHCUTTER

Metode ini merupakan pengembangan dari metode elektrokautery.

Bedanya terletak pada pisaunya yang terbuat dari logam yang lurus (kencang) dan

tajam. Flashcutter langsung dapat hidup (tanpa PLN) karena didalamnya sudah

terdapat energi dari rechargeable battery buatan Matshusita Jepang.

Cara pemotongan pada khitan sama seperti mempergunakan pisau

bedah (digesek, diiris). Dalam hitungan detik preputium terpotong dengan

sempurna, (tanpa pendarahan, dan dengan luka bakar sangat minimal).

Keuntungan.

Memotong sangat cepat sehingga terhindar risiko luka bakar

Proses lebih cepat, luka telah terobstruksi sehingga dapat meminimalisir resiko

pendarahan ( pada umumnya tiada pendarahan).

Meniadakan proses ligasi atau ikatan benang pada pendarahan, karena Flashcutter

telah dilengkapi probe bipolar penghenti pendarahan.

Pisau Flashcutter tidak perlu disterilisasi.

Kecil kemungkinan risiko glans terpotong.

Kerugian atau resiko :

Flashcutter merupakan perangkat ideal untuk khitan, hampir tanpa resiko atau

kerugian. Namun untuk pemula sebaiknya berlatih memotong kulit ayam lebih

dahulu sebelum mempergunakannya. Pemula kadangkala memutuskan mata

pisau, maka harus mempersiapkan mata pisau cadangan ( untuk tenaga yang

berpengalaman, 1 mata pisau dapat dipakai sampai lebih 300X insisi)

Risiko luka bakar (meskipun kecil kemungkinan) dapat pula terjadi jika operatornya

ceroboh atau tidak mangetahui tatacara operasi dengan Flashcutter. ( Baca buku

petunjuk pemakaian dan visualisasi VCD )

Perbedaan Flashcutter dan elektrokauter

Flashcutter Elektrokauter

1. Pisau halus dan tajam. 1. Pisau tumpul

2. Pisau memotong cepat (tidak membakar) 2. Pisau memotong lambat (membakar)

3.Bertenaga baterai (tidak berbahaya) 3.Bertenaga listrik (berbahaya)

4. Dapat dipakai sewaktu-waktu tanpa harus

menyiapkan kabel listrik (PLN)

4. Mutlak membutuhkan dan harus

menyiapkan kabel listrik (PLN)

5. Bebas untuk dipakai pada khitan masal, 1

alat dibawa keliling, cukup untuk 100 orang.

5. Untuk khitan masal membutuhkan banyak

alat, karena tertambat kabel listrik.

7. METODE LASER CO2

Istilah yang lebih tepat untuk “Khitan Laser” yang sesungguhnya adalah dengan

metode ini. Fasilitas Laser CO2 sudah tersedia di Indonesia. Salah satunya, di Jakarta.

Laser yang digunakan adalah laser CO2 Suretouch dari Sharplan. Berikut tahapan sunat

dengan laser tersebut: Setelah disuntik kebal (anaestesi lokal), preputium ditarik, dan

dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih.Setelah

klem dilepas,kulit telah terpotong dan tersambung dengan baik, tanpa setetes darahpun

keluar. Walaupun demikian kulit harus tetap dijahit supaya penyembuhan sempurna.

Dalam waktu 10-15 menit, sunat selesai. Cara sirkumsisi seperti ini cocok untuk anak

pra-pubertal, kelebihannya operasi cepat, perdarahan tidak ada/ sangat sedikit,

penyembuhan cepat, rasa sakit setelah terapi minimal, aman dan hasil secara estetik lebih

baik.. dan prosedur ini cocok untuk sunat yang dilakukan pada umur agak dewasa karena

rasa sakit, yang ditimbulkan oleh sunat cara operasi untuk orang sudah cukup berumur

lebih parah daripada jika dilakukan pada usia muda dan lukanya pun agak lama

sembuhnya. Kelemahan dari cara laser adalah masalah harga yang relatif mahal dan

hanya ada di Rumah Sakit besar.

Prosedur Siskumsisi

Persiapan

            Setelah fisik dan mental dipersiapkan, informed consent didapat dari penderita

atau keluarganya, disiapkan alat-alat :

1. Sarung tangan steril 2 pasang

2. Kasa steril

3. Disinfektan, seperti povidone iodine

4. Klem untuk disinfeksi

5. Doek lubang steril

6. Spuit 2.5 atau 5 cc steril

7. Lidokain untuk anestesi infiltrasi

8. 2 atau 3 klem lurus

9. 2 atau klem arteri kecil

10. Sonde

11. Gunting jaringan

12. Gunting benang

13. Benang bedah yang cepat diserap, misalnya plain catgut 3/0 secukupnya

14. Jarum jahit cutting lengkungan ½ , atau lebih baik bila ada dengan jarum jahit a-

traumatic cutting

15. Needle holder

16. Pinset

Prosedur

1. Disinfeksi penis dan sekitarnya dengan cairan disinfeksi

2. Persempit lapangan tindakan dengan doek lubang steril

3. Lakukan anestesi infiltrasi subkutan dimulai dari pangkal penis melingkar. Bila

perlu tambahkan juga pada daerah preputium yang akan dipotong dan daerah

ventral.

4. Tunggu 3 – 5 menit dan yakinkan anestesi lokal sudah bekerja dengan

mencubitkan pinset

5. Bila didapati phimosis, lakukan dilatasi dengan klem pada lubang preputium,

lepaskan perlengketannya dengan glans memakai sonde atau klem sampai seluruh

glans bebas. Bila ada smegma, dibersihkan.

6. Jepit kulit preputium sebelah kanan dan kiri garis median bagian dorsal dengan 2

klem lurus. Klem ketiga dipasang pada garis tengah ventral. Ketiga klem ini

dipergunakan sebagai patokan.

7. Gunting preputium dorsal tepat digaris tengah (diantara dua klem) kira-kira ½

sampai 1 sentimeter dari sulks koronarius (dorsumsisi). Jepit kulit dan mukosa

yang telah dipotong dengan klem.

8. Lanjutkan memotong preputium melingkar ke kanan dan ke kiri. Makin ke

ventral kulit preputium yang dibuang makin sedikit, dan kedua potongan akan

bertemu pada klem yang dipasang pada ventral penis.

9. Cari perdarahan dan klem, ikat dengan benang plain catgut yang disiapkan.

10. Setelah diyakini tidak ada perdarahan (biasanya perdarahan yang banyak ada di

frenulum) siap untuk dijahit.

11. Penjahitan dimulai dari dorsal (jam 12), dengan patokan klem yang terpasang dan

jahitan kedua pada bagian ventral (jam 6). Tergantung banyaknya jahitan yang

diperlukan, selanjutnya jahitan dibuat melingkar pada jam 3, 9 dan seterusnya

12. Luka ditutup dengan kasa atau penutup luka lain, dan diplester. Lubang uretra

harus bebas dan sedapat mungkin tidak terkena urin.

Komplikasi

1. Penderita alergi terhadap obat anestesi lokal. Lebih sering pada prokain dan

jarang didapati pada lidokain. Seharusnya disiapkan pula obat untuk mengatasi

shock anaphilaktik

2. Perdarahan. Terutama pada frenulum, karenanya untuk mencegah perdarahan,

jahitan pada frenulum diyakinkan cukup adekwat. Perdarahan juga dapat terjadi

pada pada penderita dengan kelainan pembekuan darah.

3. Infeksi. Bila asepsis-antisepsis kurang diperhatikan, atau terkena urin.

4. Pengangkatan kulit preputium kurang adekwat, sehingga glans masih tertutup

kulit.

5. Pengangkatan kulit terlalu banyak, yang dapat menyebabkan kesulitan dalam

menjahit, tegang dan mempengaruhi penis sewaktu ereksi nantinya. Glans ikut

terpotong atau amputasi glans. Dengan dorsumsisi lebih dahulu, hampir tidak

pernah terjadi. Glans terpotong paling banyak didapati pada teknik guoletin,

karena tanpa membuka preputium terlebih dahulu.

Beberapa hal yang diperhatikan paska sirkumsisi :

1. Perdarahan seharusnya segera berhenti. Bila perdarahan masih terus

berlangsung, pastikan ke dokter bahwa hanya proses alamiah dari pembekuan

(pembentukan trombin-net) darah. Kadang keluar cairan tapi relatif bening,

bukan lagi merah.

2. Bila terjadi pembengkakan berlebihan. Kadang terbentuk cairan jaringan di

bekas luka, namun secara alamiah ini akan diserap tubuh. Bila terjadi

bendungan cairan besar, konsultasikan ke dokter.

3. Bila anak mengeluh nyeri sangat yang tidak bisa diatasi dengan pemberian

analgetik, konsultasikan ke dokter. Mungkin terjadi masih ada pembuluh

darah yang belum terligasi dengan sempurna, sehingga terjadi perdarahan di

dalam dan menimbulkan nyeri.

4. Pada hari-hari pertama setelah sirkumsisi, usahakan anak tidak bergerak terlalu

aktif.

5. Usahakan celana yang digunakan anak lebih longgar untuk menghindari

gesekan.

6. Jagalah daerah alat kelamin tetap bersih dan kering.

7. Gunakan air bersih hangat untuk membersihkan daerah sekitar luka sunat.

Tidak dianjurkan untuk menggunakan sabun.