SIROSIS HATII. PENDAHULUAN Sirosis merupakan penyakit hati yang
sering ditemukan dan sangat erat hubungannya dengan peninggian
angka morbiditas dan mortalitas. Sirosis merupakan penyakit
ireversibel, sehingga termasuk salah satu penyakit yang paling
ditakuti dan mempunyai prognosis yang buruk.1 Sirosis adalah suatu
keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik
yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi arsitektur
hepar yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan pembentukan
nodulus regeneratif. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai
deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular intrahepatik, dan
regenerasi nodularis parenkim hati.1,2
II. EPIDEMIOLOGI Insiden penyakit ini sangat meningkat sejak PD
II. Peningkatan ini sebagian disebabkan oleh insidensi hepatitis
virus yang meningkat. Namun, yang lebih bermakna yaitu karena
asupan alkohol yang sangat meningkat.2 Di negara maju, sirosis hati
merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang
berusia 45 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker).
Di seluruh dunia, sirosis menempati urutan ke-7 penyebab kematian.
Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.3
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki
jika dibandingkan dengan kaum wanita, sekitar 1,6 : 1 dengan umur
rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 59 tahun dengan
puncaknya sekitar 40 49 tahun.3
1
III. KLASIFIKASI Secara klinis, sirosis hati dibagi menjadi 2,
yaitu:1 1. Sirosis hati kompensata, yang ditandai dengan belum
adanya gejala klinis yang nyata. Biasanya merupakan kelanjutan dari
proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat
perbedaannya secara klinis, hanya dapat dibedakan melalui
pemeriksaan biopsi hati. 2. Sirosis hati dekompensata, yang
ditandai dengan timbulnya gejala-gejala dan tanda-tanda klinis yang
khas. Secara konvensional, sirosis diklasifikasikan sebagai
makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm), mikronodular (besar
nodul kurang dari 3 mm), dan campuran makro dan mikronodur.1 IV.
ETIOLOGI Berikut beberapa penyebab sirosis dan atau penyakit hati
kronik.4 1. Penyakit infeksi virus, seperti hepatitis B, hepatitis
C, hepatitis D, dan sitomegalovirus 2. Penyakit autoimun, seperti
hepatitis autoimun, sirosis bilier primer, dan kolangitis sklerosis
primer 3. Agen yang hepatotoksik, seperti alkohol, intoksikasi
vitamin A, dan obatobatan, seperti metotreksat, metildopa, dan
amiodaron, 4. Penyakit keturunan dan metabolik, seperti
defisiensi1-antitripsin,
sindrom
Fanconi, galaktosemia, hemokromatosis, Wilson disease, dan
sebagainya. 5. Penyakit gangguan vaskular, seperti gagal jantung
kanan kronik, sindroma Budd-Chiari, penyakit vena oklusif, dan
trombosis vena cava inferior. V. PATOGENESIS Meskipun etiologi
berbagai bentuk sirosis masih kurang dimengerti, terdapat tiga pola
khas yang ditemukan pada kebanyakan kasus, yaitu: 1. Sirosis
Laennec (Sirosis Alkoholik, Sirosis Portal, dan Sirosis Gizi)2
2
Tiga lesi utama akibat induksi alkohol, yaitu: 1. Perlemakan
hati alkoholik Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan dari
konsumsi alkohol, yaitu akumulasi lemak secara bertahap di dalam
sel-sel hati (infiltrasi lemak), yang merupakan tanda adanya
gangguan metabolik pada hati, mencakup pembentukan trigliserida
secara berlebihan, menurunnya pengeluaran trigliserida dari hati,
dan menurunnya oksidasi asam lemak. Secara makroskopis, hati
membesar, rapuh, tampak berlemak, dan mengalami gangguan fungsional
akibat akumulasi lemak dalam jumlah banyak. 2. Hepatitis alkoholik
Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, akan memacu seluruh proses
sehingga terbentuk jaringan parut yang luas. Secara histologis,
hepatitis alkoholik ditandai dengan gambaran nekrosis
hepatoselular, sel-sel balon, dan infiltrasi sel PMN di hati. 3.
Sirosis alkoholik Pada kasus lanjut, lembaran-lembaran jaringan
ikat tebal yang terbentuk pada tepian lobulus, membagi parenkim
menjadi nodul-nodul halus. Nodul-nodul ini dapat membesar akibat
aktivitas regenerasi sebagai upaya hati untuk mengganti sel-sel
yang rusak. Hati akan menciut, keras, dan hampir tidak memiliki
parenkim yang normal pada stadium akhir sirosis, sehingga dapat
menyebabkan terjadinya hipertensi portal dan gagal hati. Pada
penderita sirosis Laennec, lebih berisiko menderita karsinoma
hepatoselular. 2. Sirosis Pascanekrotik1 Gambaran patologi hati
biasanya mengkerut, tidak teratur, dan terdiri dari nodulus sel
hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar.
Patogenesis sirosis pascanekrotik memperlihatkan adanya peran sel
stelata. Dalam keadaan normal, sel stelata mempunyai peran dalam
keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses
degradasi.
3
Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan.
Jika terpapar faktor tertentu secara terus menerus (misalnya,
hepatitis virus atau bahan-bahan hepatotoksik, maka sel stelata
akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan
terus, maka fibrosis akan berjalan terus dalam sel stelata dan
jaringan hati yang normal akan diganti dengan jaringan ikat. 3.
Sirosis Biliaris2 Kerusakan sel-sel hati yang dimulai di sekitar
duktus biliaris akan menimbulkan sirosis biliaris. Penyebab
terseringnya yaitu obstruksi biliaris pascahepatik. Stasis empedu
menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dan kemudian
merusak sel-sel hati. Lembar-lemar fibrosa di tepi lobulus
terbentuk, tapi jarang memotong lobulus, seperti pada sirosis
Laennec. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna
kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan utama dari
sindrom ini, demikian pula ikterus, malabsorpsi, dan steatorea.
VI. MANIFESTASI KLINIS GEJALA-GEJALA SIROSIS1 Stadium Awal
Sirosis (Sirosis Kompensata), sering tanpa gejala sehingga kadang
ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin
atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis
(kompensata) meliputi: 1. Perasaan mudah lelah dan lemas 2. Selera
makan berkurang 3. Perut kembung 4. Mual 5. BB menurun 6. Pada
laki-laki: impotensi, testis mengecil, buah dada membesar,
hilangnya dorongan seksualitas Stadium Lanjut Sirosis (Sirosis
Dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul
komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi: 1. 2.
Hilangnya rambut badan Gangguan tidur
4
3. 4.
Demam yang tidak begitu tinggi Mungkin juga disertai dengan
adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis,
gangguan siklus haid, ikterus dengan warna air kemih berwarna
seperti teh pekat, muntah darah dan atau melena, serta perubahan
mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi,
sampai koma.
TANDA-TANDA SIROSIS1 1. Spider angioma-spiderangiomata (atau
spider telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi
beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka,
dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan
dikaitkan dengan peningkatan rasio
estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan
selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang
sehat dengan ukuran lesi yang kecil pada umumnya. 2. Eritema
palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak
tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme
estrogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan
pula pada kehamilan, artritis reumatoid, hipertiroidisme, dan
keganasan hematologi. 3. Perubahan kuku-kuku Muchrche, berupa pita
putih horisontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismenya
juga belum diketahui, diduga akibat hipoalbuminemia. Tanda ini juga
bisa ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang lain, seperti SN.
4. Ginekomastia, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion.
Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada
laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah
feminisme. Sedangkan, pada perempuan, menstruasi cepat berhenti
sehingga dikira fase menopause. 5. Atrofi testis hipogonadisme
menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini menonjol pada
alkoholik sirosis. 6. Hepatomegali, ukuran hati yang sirosis bisa
membesar, normal, atau mengecil. Jika hati teraba, hati yang
sirotik biasanya keras dan nodular.
5
7. Splenomegali, biasa ditemukan pada sirosis non alkoholik.
Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi
porta. 8. Asites, akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. 9.
Caput medusa, akibat hipertensi porta. 10. Fetor hepatikum, bau
nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan
konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang
berat. 11. Ikterus akibat bilirubinemia yang lebih dari 3 mg/dl.
Warna urin seperti teh pekat.
Tanda-tanda tersebut di atas dapat diklasifikasi sebagai
tanda-tanda kegagalan sirosis hati dan tanda-tanda hipertensi
portal.3 1. Kegagalan sirosis hati o Edema dan asites o Ikterus o
Koma o Spider nevi o Alopesia pectoralis o Ginekomastia o Rambut
pubis rontok o Eritema palmaris o Atropi testis o Kelainan darah
(anemia, hematom/mudah terjadi perdarahan) 2. Hipertensi portal o
Varises oesophagus o Splenomegali o Perubahan sumsum tulang o Caput
meduse o Asites o Collateral veinhemorrhoid o Kelainan sel darah
tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni
6
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1,6 Meliputi tes fungsi hati, seperti
aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase,
bilirubin, albumin, dan waktu protrombin. 1. SGOT (serum glutamil
oksalo asetat) atau AST (aspartat aminotransferase), dan SGPT
(serum glutamil piruvat transaminase) atau ALT (alanin
aminotransferase) meningkat tapi tidak begitu tinggi. AST lebih
meningkat dibanding ALT. Namun, bila enzim ini normal, tidak
mengenyampingkan adanya sirosis. 2. Alkali fosfatase (ALP),
meningkat kurang dari 2-3 x batas normal atas. Konsentrasi yang
tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan
sirosis bilier primer. 3. Gamma glutamil transpeptidase (GGT),
meningkat sama dengan ALP. Namun, pada penyakit hati alkoholik
kronik, konsentrasinya meninggi karena alkohol dapat menginduksi
GGT mikrosomal hepatik dan
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit. 4. Bilirubin,
konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan meningkat
pada sirosis yang lebih lanjut (dekompensata). 5. Albumin,
konsentrasinya menurun karena sintesisnya terjadi di hati. 6.
Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan,
antigen bakteri dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang
selanjutnya menginduksi imunoglobulin. 7. Waktu protrombin
memanjang karena disfungsi sintesis faktor koagulan akibat sirosis.
8. Na serum menurun, terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan
dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas. 9. Pansitopenia dapat
terjadi akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi
porta sehingga terjadi hipersplenisme. Selain itu, pemeriksaan
radiologis yang bisa dilakukan, yaitu: 1. Barium meal, untuk
melihat varises sebagai konfirmasi adanya hipertensi porta.7
2. USG abdomen untuk menilai ukuran hati, sudut, permukaan,
serta untuk melihat adanya asites, splenomegali, trombosis vena
porta, pelebaran vena porta, dan sebagai skrining untuk adanya
karsinoma hati pada pasien sirosis. VIII. DIAGNOSIS Pada Stadium
Kompensasi sempurna, kadang-kadang sangat sulit menegakkan
diagnosis sirosis hati. Pada Stadium Dekompensata, diagnosis
kadangkala tidak sulit dilakukan karena gejala dan tanda-tanda
klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.1 Pada saat ini,
penegakan diagnosis cukup dengan anamnesis, pemeriksaan fisis,
laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu, diperlukan pemeriksaan
biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis
kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.1
IX. KOMPLIKASI Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat
komplikasinya. Berikut berbagai macam komplikasi sirosis hati.1
1. HIPERTENSI PORTAL dan akibatnya, seperti asites, peritonitis
bakterial spontan, varises esofagus, dan hemoroid.5 2. Asites
Berikut patomekanisme terjadinya asites pada pasien dengan sirosis
hepar.1
8
Sirosis Hati
Hipertensi Porta
Vasodilatasi arteriole splangnikus
Tekanan intrakapiler dan koefisien filtrasi
Vol. efektif darah arteri
Aktivasi ADH, sistem simpatis, RAAS Pembentukan cairan limfe
lebih besar daripada aliran balik Retensi air dan garam
ASITES
3. Peritonitis Bakterial Spontan Merupakan komplikasi yang
paling sering dijumpai, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis
bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya
terdapat asites dengan nyeri abdomen, serta demam.1
4. Varises Esofagus dan Hemoroid Varises esofagus merupakan
salah satu manifestasi hipertensi porta yang cukup berbahaya.
20-40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah kemudian
menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi.1 Varises
esofagus dan hemoroid terjadi karena adanya hubungan vena di daerah
esofagus (V. Esophagei) dan di daerah rectum (V. Rectalis inferior)
dengan vena porta yang disebut anastomose portosistemik.2
9
5. ENSEFALOPATI HEPATIK Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan
neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula mula ada gangguan
tidur, kemudian berlanjut sampai gangguan kesadaran dan koma.1
Ensefalopati hepatik terjadi karena kegagalan hepar melakukan
detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3
berasal dari pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena
itu, peningkatan kadar NH3 dapat disebabkan oleh kelebihan asupan
protein, konstipasi, infeksi, gagal hepar, dan alkalosis.5 Berikut
pembagian stadium ensefalopati hepatikum.4 Stadium 0 1 2 3 4
Manifestasi Klinis Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan
daya ingat, konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.
Gangguan pola tidur Letargi Somnolen, disorientasi waktu dan
tempat, amnesia Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang
nyeri.
6. SINDROMA HEPATORENAL Pada sindrom hepatorenal, terjadi
gangguan fungsi ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum,
kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati
lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada
penurunan filtrasi glomerulus. Berikut patomekanismenya.1
10
SIROSIS HATI + HIPERTENSI PORTAL
Vasodilatasi arterial splanik
Aktivasi simpatis, RAA, ADH
Hipovolemi arterial sentral
Vasokonstriksi arteri renalis
SINDROM HEPATORENAL
7. KARSINOMA HEPATOSELULAR Merupakan komplikasi lanjut dari
sirosis hati, dapat dipertimbangkan apabila ukuran hepar membesar,
asites dan nyeri abdomen, BB menurun, AFP meningkat, atau nodul
hepatik pada USG atau CT scan abdomen.1
X. PENGOBATAN
Sirosis merupakan penyakit yang ireversibel. Oleh karena itu,
terapinya ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit,
menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati,
pencegahan dan penanganan komplikasi.1 Penatalaksanaan Sirosis
Kompensata1 Bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati,
meliputi: 1. Menghilangkan etiologi atau penyebab dari sirosis,
misalnya: Menghentikan penggunaan alkohol dan hepatotoksik.
Pemberian asetaminofen, kolkisisn, dan obat herbal yang dapat
menghambat kolagenik. Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan
steroid atau imunosupresif. bahan atau obat yang
11
-
Pada hemokromatosis, dilakukan flebotomi setiap minggu sampai
konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.
-
Pada penyakit hati nonalkoholik, menurunkan BB akan mencegah
terjadinya sirosis.
-
Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog
nukleosida) merupakan terapi utama. Lamivudin diberikan 100 mg
secara oral setiap hari selama satu tahun. Interferon alfa
diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, 3 x 1 minggu selama 4-6
bulan.
-
Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin
merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara subkutan
dengan dosis 5 MIU, 3 x 1 minggu, dan dikombinasi ribavirin
800-1000 mg/hari selama 6 bulan.
2. Untuk pengobatan fibrosis hati, masih dalam penelitian.
Interferon, kolkisin, metotreksat, vitamin A, dan obat-obat herbal
sedang dalam penelitian. Penatalaksanaan Sirosis Dekompensata1 1.
Asites Tirah baring Diet rendah garam: sebanyak 5,2 gram atau 90
mmol/hari Diuretik: Spironolakton 100-200 mg/hari. Respon diuretik
bisa dimonitor dengan penurunan BB 0,5 kg/hari (tanpa edema kaki),
atau 1,0 kg.hari (dengan edema kaki). Bilamana pemberian
spironolakton tidak adekuat, dapat dikombinasi dengan furosemid
20-40 mg hari (dosis max. 160 mg/hari) Parasentesis dilakukan bila
asites sangat besar (4-6 liter), diikuti dengan pemberian albumin.
2. Peritonitis Bakterial Spontan Diberikan antibiotik, seperti
sefotaksim IV, amoksisilin, atau
aminoglikosida.
12
3. Varises Esofagus Sebelum dan sesudah berdarah, bisa diberikan
obat penyekat beta (propanolol). Waktu perdarahan akut, bisa
diberikan preparat somatostatin atau okreotid, diteruskan dengan
tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi 4. Ensefalopati Hepatik
Laktulosa, untuk mengeluarkan amonia. Neomisin, untuk mengurangi
bakteri usus penghasil amonia Diet rendah protein 0,5
gram/kgBB/hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai
cabang. 5. Sindrom Hepatorenal Sampai saat ini belum ada pengobatan
yang efektif untuk SHR. Oleh karena itu, pencegahan terjadinya SHR
harus mendapat perhatian utama.
XI. PROGNOSIS Berikut klasifikasi Child-Pugh yang dapat
digunakan untuk prognosis pasien sirosis.5 SKOR Bil. Serum (mg/dl)
Alb Serum (gr/dl) Asites Ensefalopati PT (memanjang) 1 3,5 3 6
Klasifikasi: A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15 Angka kelangsungan
hidup untuk pasien Child A, B, dan C berturut-turut 100, 80, dan
45%.
13
DAFTAR PUSTAKA1. Siti Nurdjanah, Sirosis Hati dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Keempat, Penerbit FKUI,
Jakarta, 2007, p.443-53. 2. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson,
Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 1,
Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran ECG, Jakarta, 2005, p.493-95. 3.
www.library.usu.ac.id/download/fk/penydalam.pdf 4. David C. Dale,
Daniel D. Federman, AMP Medicine 2007 Edition, Washington D.C.,
2007, p.IX:1-26. 5. Marc S. Sabatine, Sirosis dalam Buku Saku
Klinis, The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal
Medicine, 2004, p.106-10 6. Dennis L. Kasper, Harrisons Principles
of Internal Medicine 16th edition, McGraw Hill, USA, 2005,
p.289:1858-69.
14
