TUGAS UJIAN INTERNA

OlehYusuf Budi HermawanG99141084

Pembimbingdr. Sri Marwanta, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2015

1. SIROSIS HEPATISDefinisi: Tahap akhir proses difus fibrosis hati progresif yang ditandai oleh distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodul regeneratif. Secara klinis SH dibagi menjadi SH kompensata dan SH dekompensata disertai dengan tanda kegagalan hepatoseluler dan hipertensi portal.

Kriteria diagnosisBaku emas diagnosis SH adalah biopsi hati melalui perkutan, transjugular, laparoskopi atau biopsi jarum halus. Biopsi tidak diperlukan bila secara klinis, pemeriksaan laboratoris, dan radiologi menunjukkan kecenderungan SH.a. Tanda klinis sirosis hepatisTanda klinisPenyebab

Spider nevi/spider angiomaEstradiol meningkat

Palmar eritemaGangguan metabolisme estrogen

Perubahan kukuMuehrches linesTerrys nailClubbing Hipoalbuminemia HipoalbuminemiaHipertensin portopulmonal

Osteoartopati hipertrofiChronic proliferative periostitis

Kontraktur dupuytrenProliferasi fibroblastik dan gangguan deposit kolagen

Ginekomastia Estradiol meningkat

Hipogonadisme Perlukaan gonad primer atau supresi fungsi hipofise atau hipotalamus

Ukuran hati: besar,normal, mengecilHipertensi portal

Splenomegali Hipertensi portal

Ascites Hipertensi portal

Caput medusaeHipertensi portal

Bising epigastriumHipertensi portal

Fetor hepatikumDiamethyl sulfide meningkat

IkterusBilirubin meningkat

Asteriksia/flaping tremorEnsepalopati hepatikum

b. Tes laboratorium pada sirosis hepatisJenis pemeriksaanHasil

Aminotrasnferase: SGPT dan SGOTNormal atau sedikit meningkat

Alkali fosfataseSedikit meningkat

Gamma GTPada alkoholisme sangat meningkat

Bilirubin Menigkat pada SH lanjut

Globulin Meningkat terutama IgG

Albumin Menurun pada SH lanjut

Waktu protrombinMeningkat/penurunan produksi faktor V/VII dari hati

Natrium darahMeningkat akibat peningkatan ADH dan aldosteron

Trombosit Menurun (hipersplenisme)

Lekosit dan netrofilMenurun (hipersplenisme)

Anemia Makrosisitik, normositik dan mikrositik

Serologi virus hepatitisHBV: HbsAg, Anti HBc,HbeAg, HBV-DNAHCV: Anti HCV, HCV RNAc. Pemeriksaaan radiologiUSG tampak ekodensitas hepar meningkat dengan ekostrukstur kasar homogen atau heterogen pada sisi superficial. Pada sisi profunda ekodensitas menurun Tampak splenomegali, pembersaran lobus caudatus, dan gambaran vena hepatika yang terputus-putus. Ascites tampak sebagai area bebas (echolusen antara organ intraabdominal dengan dinding abdomen

MRI dan CT konvensionalMenilai ukuran lien, asites, dankolateral vascular

PenatalaksanaanPenanganan SH kompensata ditujukan pada penyebab hepatitis kronis yang bertujuan mengurangi progresifitas penyakit dan menurunkan kejadian karsinoma hepatoseluler. Di Asia tenggara SH disebabakan karena HBV dan HCV. Untuk HBV kronis diberikan preparat interferon secara injeksi atau oral dengan preparat analog nukleosida jangka panjang. Pada SH dekompensata akibat HBV kronis diberikan nukleosida analog,untuk SH akibat HCV kronis diberikan preparat interferon.

2. HEMATEMESIS MELENADefinisi Hematemesis atau perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan saluran makanan (SCBA) proksimal dari ligamentum treitz. Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, tukak peptik, gastropati kongestif, sindroma mallory weiss, dan keganasan. Melena adalah tinja yang berwarna hitam dengan bau khas, melena timbul bila hemoglobin dikonversi menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam.

Kriteria diagnosisSeorang pasien yang datang dengan keluhan hematemesis, muntahan seperti kopi karena berubahnya darah akibat asam lambung berasal dari perdarahan SCBA. Selain itu, timbul melena, berak hitam lengket dengan bau busuk. Pada pemasangan pipa nasogastrik keluar cairan seperti kopi atau darah segar apabila perdarahan masih aktif. Selain itu perbandingan BUN dan kreatinin serum lebih dari 35. Pemeriksaan untuk menentukan asal perdarahan adalah endoskopi. Selain untuk diagnostik endoskopi juga digunakan sebagai terapeutik.

PenatalaksanaanNon endoskopiPada perdarahan SCBA karena varises esofagus diberikan vasopressin, somatostatin dan ocreotide. Vasopressin 50 unit dalam 100 cc D 5%, diberikan 0.5-1 mg/menit iv selama 20-60 menit ditambah nitrogliserin 40mcg/menit dengan target tekanan darah sistolik > 90mmHg. Somatostatin dan analognya (ocreotide)Somatostatin diberikan bolus 250mcg/iv dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti Ocreotide bolus 100mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti Pada perdarahan SCBA karena tukak peptik diberikan Omeprazole 80mg/iv dilanjutkan per infus 8mg/kgBB/jam selama 72 jam.EndoskopiTerapi endoskopi diberikan pada tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak yaitu 1. Contact therma (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe), 2. Noncontact thermal (laser), 3. Nonthermal (suntikan adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate, atau pemakaian clip)Pada pasien varises esofagus dilakukan ligasi varises. Ligasi dimulai dari disaal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. Jika perdarahan terlalu masif dilakukan skleroterapi endoskopik menggunakan polidokanol 3%, NaCl 0,9%, dan alkohol absolut. Terapi radiologiTerapi angiografi dilakukan jika terapi endoskopi terlalu beresiko. Dilakukan dengan penyuntikan vasopresin atau embolisasi arterial. Pembedahan Pembedahan dilakukan jika terapi endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Terapi dilakukan oleh spesialis bedah. Penanganan perdarahan saluran cerna atas

3. TUMOR HEPAR METASTASEDefinisi Tumor hepar metastase adalah kanker yang menyebar di hepar yang berasal dari tempat lain di luar hepar. Tumor hepar metastasis sering berasal dari paru-paru, payudara, usus besar , pankreas, dan lambung.

Kriteria klinisHepatomegali dengan nodul pada heparCachexia Nyeri Ikterik Berat badan yang berkurangUrin berwarna merah kehitaman

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan radiologi

Liver enzim meningkatCT scan: Tampak nodul hipodens pada hepar Tampak gambaran moth-eaten appearance

AFP meningkatUSG : tampak massa hipoechoic pada hepar kadang kistik, dengan kalsifikasi atau infiltrasi

PenatalaksanaanKemoterapi sistemikSel-sel kanker memberikan respon yang bervariasi terhadap kemoterapi sistemik, sebagian tumor yang tidak respon terapi dilakukan terapi pembedahan.Transarterial Chemoembolization (TACE)TACE dilakukan menggunakan kateter khusus untuk memberikan obat kemoterapi langsung melalui arteri hepar. Metode ini bertujuan untuk mengurangi efek samping dari kemoterapi sistemik dan dapat dilakukan sebagai prosedur rawat jalan.Radiofrequency Ablation (RFA)Tumor hepar metastase yang berukuran kecil dapat ditatalaksana dengan RFA. Metode ini menggunakan laparoskopi dan tuntunan menggunakan CT scan. Pada metode ini probe dimasukkan ke dalam hepar kemudian menggunakan radiofrekuensi untuk menghancurkan sel-sel tumor.Pembedahan Reseksi bedah dilakukan dengan memotong sebagian hepar yang sudah mengalami metastase sekunder. Reseksi bisa dilakukan sampai 70% volume hepar.