Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(3) 17-51

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR AGUDA S I R P A Redefinición de Consenso Nacional

1. Definición. 2. Etiología. 3. Factores de riesgo. 4. Mecanismos fisiopatológicos. 5. Evolución anatomopatológica. 6. Criterios fisiopatológicos utilizados en el diagnóstico.

a. Presiones pulmonares. b. Volúmenes pulmonares. c. Compliance pulmonar.

7. Resistencia vascular pulmonar. 8. Imaginología. 9. Monitoreo gráfico. 10. Diagnóstico. 11. Diagnóstico diferencial:

a. Daño Asociado a la Ventilación Mecánica (DAVM). b. Insuficiencia cardiaca c. Hipervolemia o sobrehidratación. d. Sepsis pulmonar asociada a la ventilación mecánica.

1- Definición Antecedentes teóricos: En 1967, el término Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) fue introducido dentro de la literatura médica por Ashbaugh y colaboradores y desde entonces se ha utilizado para designar varias formas agudas o subagudas de lesión pulmonar difusa que causan hipoxemia severa y progresiva, y necesitan de oxigenoterapia o ventilación mecánica para el sostén vital. El diagnóstico de SDRA excluye todas las formas de congestión pulmonar no lesional y el edema pulmonar cardiogénico. Recomendaciones del comité de consenso: El aspecto más debatido y de menor concordancia dentro del comité fue la denominación del síndrome. No obstante, en la última ronda se logró el consenso del

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85% de los integrantes para denominar la entidad como Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Pulmonar Aguda (SIRPA), en sustitución del término de Distress Respiratorio del Adulto, ya que el mismo no es privativo y puede presentarse en cualquier edad de la vida. Se sustituye además la palabra distress (palabra no aceptada por ninguno de los diccionarios de la lengua española), por insuficiencia, sinónimo más apropiado en español. Se reconocen además, dentro de la extensa sinominia del síndrome, las denominaciones de mayor uso en nuestro país: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), y Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), en espera del reconocimiento por la Real Academia de la Lengua Española de la palabra Distress, que en la actualidad continúa siendo un anglicismo. Se establece con el consenso total del comité, definir el SIRPA como un componente del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, de origen pulmonar o extrapulmonar, cuya escala de severidad puede variar desde la Injuria Pulmonar Aguda (IPA), hasta la Insuficiencia Múltiple de Órganos (IMO). Estas formas pueden presentarse aisladas, quedar autolimitadas o evolucionar de las formas leves a las más graves del síndrome.

2- Etiología Antecedentes teóricos: Las diferentes causas del SIRPA, aparecen entremezcladas en la literatura, dentro de las causas de edema pulmonar secundarias a aumento de la permeabilidad capilar pulmonar:

1. Sepsis grave. 2. Aspiración de contenido gástrico. 3. Traumatismos. 4. Pancreatitis grave. 5. Transfusiones masivas. 6. Ahogamiento casi completo. 7. Quemaduras graves. 8. Inhalacion de sustancias quimiotóxicas. 9. Toxicidad por oxígeno. 10. Embolismo graso. 11. Neumonias bacterianas y virales graves. 12. Uremia. 13. Trasplante de órgano. 14. Cirugía cardiaca y derivación cardiopulmonar.

Recomendaciones del comité de consenso: Se propone establecer atendiendo a la etiología del síndrome dos categorías etiológicas (Tabla # 1):

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I. SIRPA secundarios a daño pulmonar directo (SIRPA pulmonar): II. SIRPA secundarios a daño pulmonar indirecto (SIRPA extrapulmonar).

Tabla # 1: Desordenes clínicos asociados con el desarrollo de SIRPA

Daño directo Daño indirecto Causas comunes Causas comunes Neumonías graves Sepsis Aspiración de contenido gástrico Trauma no pulmonar severo con

Shock Contusión pulmonar Pancreatitis aguda

Causas menos comunes Embolismo graso Circulación extracorpórea Ahogamiento incompleto Sobredosis de droga Reperfusión pulmonar después de transplante o embolectomía

Quemaduras extensas

Inhalación de gases tóxicos Transfusiones múltiples de sangre y hemoderivados

Hipertensión endocraneana, cetoacidosis diabética, sikclemia

El comité reconoce además, que en la mayoría de los pacientes diagnosticados, pueden identificarse más de un factor etiológico (etiología multifactorial).

3- Factores de riesgo Antecedentes teóricos: Los consensos anteriores a la actual redefinición, han reconocido como factores de elevado riesgo para el desarrollo del SIRPA los siguientes estados patológicos: I- Sepsis: definida como infección bacteriana severa, con los hallazgos a y b (ambos inclusive): a.- Fiebre > 38 grados centígrados. b.- Leucocitosis (> 12 000 cel/mm3 o > 20 % PMN inmaduros). c.- Además por lo menos, uno de los siguientes criterios: 1.- Hemocultivos positivos. 2.- Infección sistémica sospechada o comprobada. 3.- Presencia de pus en una cavidad biológica. 4.- Hipotensión inexplicada (TAS < 80 mm de Hg). 5.- Resistencia Vascular Sistémica (< 800 dyn/cms). 6.- Acidosis metabólica inexplicada.

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II.- Pancreatitis aguda grave. III.- Politransfusión (> 10 o más Unidades de sangre o glóbulos/24 hrs). IV.- Broncoaspiración de contenido gástrico. V.- Politraumatizado grave. VI.- Traumatismo torácico con contusión pulmonar. VII.- Fracturas múltiples: a.- Pelvis inestable (requiriendo > 6 Unidades de sangre o Glóbulos). b.- Dos o más huesos largos (Fémur, húmero o tibia). c.- Pelvis más 1 o más huesos largos. VIII.- Quemaduras extensas. IX.- Inhalación de gases tóxicos. X.- Circulación extracorpórea. XI.- Ahogamiento incompleto con broncoaspiración de líquidos. XII.- Alcoholismo crónico. XIII.- Agentes citotóxicos como bleomicina, busulfán o tratamiento radiante. Los factores que incrementan el riego de SIRPA, son capaces de provocar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y su evolución hacia la insuficiencia múltiple de órganos. Recomendaciones del comité de consenso: Mantener la vigencia de los factores de riesgo anteriormente señalados. Considerar como los factores de riesgo más relevantes: la sepsis grave (causante de más del 40 % de los casos de SIRPA), los traumatismos múltiples y las quemaduras extensas. El comienzo de los síntomas de insuficiencia respiratoria puede seguir a los factores de riesgo predisponentes en un plazo que varía desde 4 horas hasta varios días.

4- Mecanismo fisiopatológico. Antecedentes teóricos: En 1994, la Conferencia de Consenso Americano-Europea divide los mecanismos patogénicos del SIRPA en: I. Mecanismo directo, (primario o pulmonar): proceso nosológico que de forma directa afecta el parénquima pulmonar. II. Mecanismo indirecto, (secundario o extra-pulmonar): Daño pulmonar secundario a la respuesta inflamatoria sistémica, que de forma indirecta, afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar. Daño directo: El alveolo es la estructura dañada de forma primaria, esto conduce a la activación de polimorfonucleares y macrófagos, seguidos de inflamación intrapulmonar. La prevalencia del daño epitelial, determina la localización de las anormalidades patológicas en el espacio intraalveolar donde se observa la presencia de edema,

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neutrófilos, fibrina y agregados de neutrófilos y glóbulos rojos, que forma parte de la consolidación parenquimatosa. Daño indirecto: La estructura de la membrana alveolo-capilar primariamente dañada es la célula endotelial vascular, con aumento de la permeabilidad, edema, congestión vascular e intersticial y relativa indemnidad del espacio intra-alveolar. Recomendaciones del comité de consenso: Se acuerda mantener la actual clasificación fisiopatogénica y considerar al Síndrome de Insuficiencia Respiratoria del recién nacido (membrana hialina), dentro de las causas del SIRPA, ya que el mismo se debe a alteraciones cualicuantitativas en la producción de surfactantes en los pulmones inmaduros de recién nacidos pretérminos, y determina cuando se establece el Daño Alveolar Difuso.

5- Evolución anatomopatológica. Las lesiones patológicas en el SIRPA varían considerablemente con el tiempo de evolución de la enfermedad. En la descripción clásica de Tomashefski, estas alteraciones patológicas se describen en tres fases que se superponen en forma variable:

Antecedentes teóricos: El hallazgo más importante en los pulmones durante los estadios iniciales del SIRPA es la presencia de edema pulmonar severo, secundario al aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y de la barrera epitelial alveolar. Simultáneamente, se incrementa la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de fenómenos tromboembólicos y vasoconstricción refleja. Estas características morfológicas constituyen una reacción esteriotipada del pulmón a los diferentes agentes y procesos nosológicos y no guarda relación con la naturaleza del proceso causal. Las características morfológicas de la respuesta pulmonar a la injuria han sido englobadas en el término de Daño Alveolar Difuso, e incluyen necrosis celular e inflamación y fibrosis que, de forma didáctica y para su mejor compresión, se subdividen en tres fases evolutivas: exudativa, proliferativa y fibrótica (Tabla # 2).

1. Fase exudativa: La fase exudativa ocupa aproximadamente la primera semana

después de iniciada la insuficiencia respiratoria. Los pulmones de los pacientes que fallecen en este periodo son rígidos, de aspecto hemorrágico y con un peso combinado que usualmente excede los 2000 gramos. La superficie del parénquima pulmonar es hemorrágica y de consistencia firme, no aireada y a diferencia del edema pulmonar cardiogénico, al examen macroscópico no exuda líquido espumoso.

Durante los tres primeros días existen evidencias de congestión capilar, edema intersticial y alveolar rico en proteínas y hemorragias intra-alveolares. El líquido del edema contiene cantidades variables de células rojas, neutrófilos, monocitos,

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linfocitos y membranas hialinas compuestas de albúmina, inmunoglobulina, fibrina, fibrinógeno y otras proteínas. La primera barrera que previene la extravasación de líquido del espacio vascular, son las células endoteliales que se encuentran contiguas y unidas firmemente. Existen evidencias de daño endotelial dadas por tumefacción de las células endoteliales, dilatación de las uniones interendoteliales e incremento del número de vesículas pinocitóticas. Los septos alveolares se encuentran marcadamente dilatados por la presencia de edema intersticial, fibrina y eritrocitos extravasados.

Tabla # 2: Características morfológicas del Daño Alveolar Difuso Fase exudativa Fase proliferativa Fase fibrótica

Del 1 al 7 día Del 3 al 10 día Más de 21 día Necrosis de las células alveolares tipo I, células endoteliales

Proliferación y diferenciación de las células alveolares tipo II a lo largo de los septos alveolares.

Fibrosis pulmonar excesiva, con obliteración de la arquitectura alveolar.

Disrupción de la barrera epitelio endotelial.

Proliferación y migración de fibroblastos hacia las membranas basales alveolares.

Áreas alternantes de espacios aéreos microquísticos de 1 a 2 mm de diámetro

Presencia de edema intersticial e intraalveolar rico en proteínas.

Trasformación de los exudados intra-alveolares en tejido intersticial.

Formación de macroquistes y bullas.

Inactivación del surfactante alveolar.

Endarteritis obliterante. Bronquiectasia por tracción.

Formación de membranas hialinas.

Macrotrombosis.

La segunda barrera que previene la infiltración del espacio intra-alveolar, está constituida por las células del epitelio alveolar, que se encuentran unidas de forma más intrincada y firme que las células endoteliales. El epitelio alveolar está compuesto por dos tipos de células o neumocitos: las células epiteliales alveolares tipo I y tipo II. Las células alveolares tipo I son células muy delgadas y finas que cubren la mayor parte de la superficie interna de los alvéolos y resultan muy susceptibles a los procesos patológicos que producen daño alveolar. Por el contrario, las células alveolares tipo II, son más resistentes a la necrosis y poseen la potencialidad de autoregenerarse, y diferenciare en neumocitos tipo I, además de producir y secretar el surfactante alveolar. En contraste con los cambios discretos e irregulares del endotelio vascular, el epitelio alveolar presenta necrosis extensa, mediada por la acción de los mediadores implicados en la respuesta inflamatoria sistémica, principalmente proteasas y oxidantes. Los neumocitos tipo I se esfacelan de la superficie alveolar dejando la membrana basal expuesta, sobre la cual se adhiere una gruesa membrana hialina, fibrina y

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detritos celulares. Con la perdida de la integridad de la barrera epitelial, se produce extravasación de plasma de los capilares pulmonares hacia el intersticio alveolar y los espacios alveolares. La característica histológica distintiva de la fase exudativa es la membrana hialina eosinofílica densa, que usualmente es más prominente a lo largo de los conductos alveolares. La membrana hialina está compuesta de fibrina, fibrinonectina, detritos celulares y proteínas plasmáticas condensadas, que con posterioridad al daño de la barrera epitelio-endotelial, se escapan hacia los espacios alveolares. Los estudios inmunohistoquímicos y las tinciones inmunofluorescentes demuestran, la presencia de inmunoglobulinas, fibrinógeno, surfactante y en menor cuantía complemento, impregnando la membrana.

Es evidente la producción anormal e inactivación del surfactante debido, al menos en parte, a la acumulación de edema rico en proteínas dentro de los espacios aéreos alveolares. Como resultado final del proceso exudativo, los alvéolos se congestionan por la presencia de la membrana hialina, células inflamatorias, edema, y en algunos casos por colapso secundario a la pérdida de surfactante alveolar.

2. Fase proliferativa: Se desarrolla entre el tercer y el séptimo día de evolución de la enfermedad y se caracteriza por la organización de los exudados intersticiales e intra-alveolares adquiridos durante la fase aguda. Comienza con la proliferación de las células alveolares tipo II a lo largo de los septos alveolares hasta cubrir las membranas basales de los epitelios alveolares previamente denudadas. Las células alveolares tipo II son mitóticamente activas, y poseen la capacidad de auto regeneración. El origen de las células escamosas metaplásticas es incierto, pero pudieran ser células residuales de las membranas basales bronquiales. Las células alveolares tipo II, poseen la capacidad de diferenciarse en células tipo I.

Dentro de la pared alveolar los fibroblastos proliferan y subsecuentemente

migran hacia las membranas basales alveolares, como parte de los exudados intra-alveolares. Los fibroblastos transforman los exudados en tejido de granulación y finalmente, mediante el depósito de colágena, en un tejido fibroso denso. La migración de las células epiteliales sobre la superficie del tejido de granulación organizado, trasforma los exudados intra-alveolares en tejido intersticial. El pulmón se transforma con rapidez en un órgano sólido, y poco distensible, lo cual limita grandemente la supervivencia en el SIRPA.

3. Fase fibrótica: Esta etapa se caracteriza por presencia de fibrosis pulmonar

excesiva, con obliteración de la arquitectura alveolar y el progresivo desarrollo de regiones pulmonares enfisematosas que contribuyen a la formación de bullas detectables con el empleo de la tomografía axial computada.

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En pacientes ventilados que sobreviven más allá de la tercera semana del comienzo de los síntomas, el pulmón se encuentra completamente remodelado por la presencia de tejido colágeno difuso. Al examen macroscópico, los pulmones aparecen pálidos, esponjosos y remplazados por áreas alternantes de espacios aéreos microquísticos de 1 a 2 mm de diámetro y zonas difusas de cicatrización. Los espacios aéreos se presentan de forma irregularmente ensanchada. Los abscesos cicatrizados y el enfisema intersticial crónico, son causas adicionales de formación de macroquistes y bulas. Los bronquios periféricos aparecen dilatados, y anormalmente adheridos a la superficie pleural (bronquiectasia por tracción).

Remodelación vascular pulmonar en el SIRPA. Al igual que sucede con la remodelación del parénquima pulmonar, las lesiones vasculares pulmonares se correlación más con la duración de la insuficiencia respiratoria que con su causa. El edema intersticial que ocurre en las etapas tempranas del SIRPA, se considera el resultado del daño de las células endoteliales, y la fuga de plasma a través de la barrera endotelial lesionada. Aunque una gran variedad de cambios ultraestructurales han sido observados en las células endoteliales en etapas tempranas del SIRPA, con frecuencia las membranas alveolares aparecen intactas.

Las macrotrombosis (en arterias mayores de 1 mm de diámetro), aparecen en más del 86% de los pacientes que mueren en etapas tempranas del síndrome. Los fenómenos microtrombóticos son de dos tipos: trombos de fibrina y plaquetas en capilares y arteriolas, y coágulos de fibrina laminada en arterias preacinares e intraacinares largas. Frecuentemente, han sido descritos infartos hemorrágicos clásicos, en forma de cuña, aunque en ocasiones, los infartos pulmonares asumen patrones inusuales, como bandas subpleurales o necrosis lobular intermitente. El tejido pulmonar adyacente a la pleural visceral, es particularmente susceptible al desarrollo de necrosis isquémica, posiblemente por la ausencia de flujo sanguíneo colateral de otras arterias o de la circulación bronquial. Estas aéreas, adquieren suma importancia en la evolución y pronóstico del síndrome, porque como se ha puesto en evidencia en estudios realizados con tomografía axial computada, resultan particularmente vulnerables al desarrollo de barotraumas, infecciones, neumotórax y fístulas broncopulmonares. La lesión vascular más observada en las fases subaguda o crónica del SIRPA es la proliferación fibrocelular de la íntima e hipertrofia de la musculatura lisa, que implica predominantemente a las arterias musculares pequeñas, aunque también suele observarse en venas y linfáticos. El proceso de engrosamiento de las paredes vasculares y obliteración de las luces vasculares es proporcional a la duración de la insuficiencia respiratoria.

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Recomendaciones del comité de consenso: Se considera que los criterios diagnósticos para el SIRPA vigentes, sólo hacen referencia a la fase exudativa de la entidad, no existiendo criterios diagnósticos definidos y adecuados para el diagnóstico del SIRPA en sus fases proliferativa o fibrótica. Las lesiones anatomopatológicas se relacionan más con la fase de daño alveolar, que con su causa específica. Los pulmones son estereotipados en su respuesta al DAD, y consecuentemente los estudios sobre morfología pulmonar sólo pueden proporcionar indicios en relación con la causa desencadenante y los mecanismo patogénicos del SIRPA. Se establece además que existe considerable superposición entre las tres fases evolutivas. La presentación en un paciente individual del daño alveolo-capilar no es uniforme, y existe considerable heterogeneidad de las alteraciones anatomopatológicas en tiempo y espacio (regiones del parénquima pulmonar diferentes, se encuentran simultáneamente en diferentes fases evolutivas). El proceso de remodelación vascular descrito en etapas avanzadas del SIRPA, constituye el fundamento anátomo-fisiológico de la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca a predominio de las cavidades cardiacas derechas observados en el síndrome.

6- Criterios fisiopatológicos utilizados en el diagnóstico. a) Presiones Pulmonares Figura # 1: Presiones generadas por la ventilación mecánica en el sistema respiratorio

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Antecedentes teóricos: Presión Inspiratoria Pico (PIP): Llamada también Presión Pico de Insuflación o P1, no es más que la Presión Positiva (por encima de la presión atmosférica) generada por el ventilador en una vía aérea abierta. Ella es influenciada por al menos 5 variables: a.- La Compliance torazo-pulmonar (Clt) b.- La Resistencia de la Vía Aérea del paciente (RVA) c.- El Volumen corriente aportado (vt) d.- La Velocidad de Flujo Inspiratorio (Vi) e.- La presión Positiva al final de la Espiración (PEEP o Auto-PEEP) La PIP varía inversamente con la Clt y directamente con el Vt, RVA y Vi, los cuales pueden ser representados matemáticamente como:

PIP = Componente de resistencia + componente elástico + PEEP Componente de resistencia = Vt / Compliance Componente elástico = Resistencia x Flujo inspiratorio Pico PIP = Vt / Clt + (RVA x Vi + PEEP

Donde: PIP = Presión Inspiratoria Pico (cms de H2O). Vt = Volumen corriente (lts). Clt = Compliance toraco pulmonar (lts/cms de H2O). RVA = Resistencia de la Vía Aérea del paciente (cms de H2O / l./seg). Vi = Flujo Pico Inspiratorio (lts/segs). PEEP = Presión Positiva la final de la Inspiración (cms de H2O). La elevación brusca de la PIP, dependerá de la disminución de la Compliance pulmonar o del aumento de la Resistencia de la Vía Aérea RVA. Pz: es el valor de la presión cuando se cierra la válvula espiratoria y el flujo se detiene. Su valor siempre es superior a la P2 o presión meseta (plateau) e inferior a la PIP. La oclusión de la vía aérea después de la insuflación, produce una rápida caída de la presión pico (P1 ó PIP) de su valor inicial pico a un valor inicial mínimo (Pinit ó Pz), seguido de una baja gradual hasta llegar a su valor más bajo o meseta (Plateau ó P2).

La diferencia entre la Pz y la P2 representa la redistribución de gas con diferentes constantes de tiempo. Presión Meseta: También llamada presión plateau, presión pausa o P2, se produce cuando cesa el flujo al final de la inspiración y la válvula espiratoria permanece cerrada,

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los pulmones se mantienen insuflados y se produce una mejor distribución de los gases en los alvéolos. La Presión Meseta solo se eleva cuando hay disminución de la compliance alveolar y permanece sin importantes modificaciones cuando hay aumento de la resistencia en las vías aéreas. Figura # 2: Curva de presión, generada durante la ventilación mecánica con flujo constante.

Presión media de la vía aérea: representa el valor medio de presión durante un tiempo y está relacionada tanto con el efecto estabilizante del alvéolo como con los efectos hemodinámicos de la presión positiva durante la ventilación mecánica. Depende de la interacción entre la PIP, la PEEP y la relación I:E. Presión pleural: resulta imposible determinarla en la práctica clínica regular. Pelosi y colaboradores demostraron que la misma es igual a la presión a nivel del esófago medio, siendo éste el método más utilizado para su determinación. Presión Transpulmonar (transalveolar) o de distensión alveolar = Palv - Ppl

Es el gradiente de presiones que expande la pared torácica contra las fuerzas elásticas. Se considera a la presión transalveolar como la presión que refleja de forma más fiel y objetiva la presión de distensión alveolar. Recomendaciones del comité de consenso: En la práctica clínica, y con el objetivo de evitar procedimientos diagnósticos invasivos sobre el pacient, la presión inspiratoria en meseta P2 puede considerarse equivalente a la presión intra-alveolar, y la presión esofágica es utilizada como un estimado de la presión pleural Ppl.

P2 ≅ Presión intra-alveolar

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P esofágica ≅ P pleural

Se considera además, que presiones meseta P2, elevadas pueden ser bien toleradas siempre y cuando las presiones trans-alveolares no se incrementen. b) Volúmenes pulmonares. Antecedentes teóricos: La determinación del volumen de aire que se distribuye en las unidades alveolares ha generado grandes controversias. Para la evaluación de la mecánica y parámetros ventilatorios el principal objetivo es determinar el volumen de gas que ocupa los alvéolos, no la simple diferencia entre el volumen de aire que entra y sale del pulmón durante cada ciclo respiratorio. Esto resulta sumamente difícil, dada la naturaleza heterogénea de las diferentes zonas del pulmón según su grado de congestión y la distribución gravitacional de los exudados en el SIRPA, como ha puesto en evidencia Gattinoni, al enunciar el modelo de “Baby Lung”. Gattinoni, establece que en los pacientes afectos por SIRPA, el parénquima pulmonar resulta afectado de forma no homogénea, pudiéndose diferenciar en el pulmón enfermo tres zonas (Figura # 3).

Figura # 3: Zonas identificadas mediante estudios tomográficos en un paciente con SIRPA (Gattinoni, L):

• Zona aereada sana H (del inglés. healhy).

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• Zona potencialmente reclutable R (del inglés, recruitable). • Zona más consolidada, no aireada D (del inglés, diseased).

Las dimensiones de un pulmón congestivo corresponden funcionalmente al pulmón de un niño de 4 a 5 años de edad y 20 kilogramos de peso. Recomendaciones del comité de consenso: El volumen tidal estándar u óptimo no existe, porque en el pulmón esponjoso y húmedo propio del SIRPA, cada zona del pulmón presenta presiones alveolares particulares y requiere de su propio nivel de PEEP para mantenerse abierto durante la espiración. Las presiones y los volúmenes alveolares que pueden llegar a sobredistender las zonas no dependientes del pulmón, resultan en muchas ocasiones insuficientes para garantizar el reclutamiento de las regiones dependientes, edematosas y atelectasiadas. Al mantener las zonas reclutables del pulmón abiertas, se produce sobredistensión de las zonas sanas del pulmón. Con vista a evaluar los volúmenes de ventilación alveolar, Gattinoni utiliza métodos basados en estudios tomográficos que, por razones obvias, resultan muy difíciles de aplicar en la mayoría de los pacientes críticos. La diferencia entre el volumen espirado y el volumen inspirado no representa la distribución del de aire a nivel del pulmón como un todo, debido a que el aire inspirado ocupa de forma preferencial las unidades alveolares sanas que resultan más distensibles. La distribución del volumen corriente en ambos pulmones no es un fenómeno homogéneo.

c) Compliance pulmonar Antecedentes teóricos: Atendiendo las diferentes estructuras del aparato respiratorio, y las presiones generadas por el volumen de aire que penetra el los pulmones, se reconocen cuatro tipos de compliance pulmonar. Compliance pulmonar (CL): Describe los cambios en el volumen corriente, en relación a la presión transpulmonar P2–P esofágica (donde P esofágica = P pleural). Representa con exactitud los eventos alveolares y se encuentra muy disminuida en el SIRPA secundario a patologías pulmonares.

Cl = Vt / P2-Ppleural Compliance de la pared torácica (CCW, Chest Wall):

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Necesita para su determinación de la medición de la presión pleural, la cual se infiere a partir de la presión esofágica. Muy disminuida el los SIRPA secundarios a patologías extrapulmonares.

Ccw = Vt / Pesofágica

Compliance dinámica, Característica dinámica (Cdin, Dyn Char). Refleja las propiedades elásticas más la resistencia del sistema respiratorio (SR).

Cdin = Vt / PIP-PEEP

PIP = Vt / Csr + (RVA x Vi) + PEEP Se relaciona de forma directa con la disminución de la compliance, y con el aumento de la resistencia. Describe el componente pulmonar o parenquimatoso total más la presión requerida para vencer la resistencia de la vía aérea durante la liberación del volumen tidal. Valores normales: Compliance Dinámica (ml/cm H2O) Adulto: 50-80 Neonato: 5-6

Compliance estática total (Cst): Es la presión que requiere un volumen determinado de aire para vencer las fuerzas elásticas del sistema respiratorio, con flujo igual a cero. Refleja las propiedades elásticas del sistema respiratorio.

Cst = Vt / P2-PEEP

Valores normales: Compliance Estática (ml/cm H2O) Adulto: 60-100

Neonato: 1 ml por cm de agua por Kg de peso corporal Refleja las propiedades elásticas del sistema respiratorio. Recomendaciones del comité de consenso: La disminución de la compliance versus aumento de la elastancia pulmonar han sido utilizados indistintamente como criterios diagnósticos de SIRPA, aunque ambos alteraciones se encuentran siempre presente, las mismas carecen de especificidad diagnóstica y a criterio de los autores pueden encontrarse en todo tipo de edema pulmonar (lesional o hidróstático). Existen además diferentes tipos de compliance (atendiendo al pulmón como un todo, al parénquima pulmonar propiamente dicho o a la pared torácica), las cuales se modifican

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alternativamente en los SIRPA de etiología pulmonar y extrapulmonar. La compliance más útil para el diagnóstico de SIRPA es la pulmonar, pero la misma requiere de la determinación del volumen de aire alveolar y la presión transalveolar: Los requerimientos técnicos para la determinación de estos parámetros y la invasividad de los procesos de medición, hacen imposible su determinación a la cabecera del paciente como método rutinario, por lo que su utilidad como criterio diagnóstico en el SIRPA resulta muy limitada. La medición de la compliance a la cabecera del paciente sólo puede realizarse mediante la determinación de la presión inspiratoria pico PIP, y la presión meseta P2. La presión transpulmonar, refleja de forma más objetiva la distensibilidad alveolar, pero su determinación requiere del conocimiento de la presión pleural o en su defecto la determinación de la presión a nivel del esófago medio, lo cual limita sustancialmente su utilidad práctica. El comité considera además, que los valores de la compliance y la elastancia difieren según la etiología pulmonar o extrapulmonar del SIRPA (Tabla # 3). En el SIRPA, la compliance pulmonar se encuentra marcadamente disminuida, mientras que en SIRPAexp, la principal anormalidad es la disminución de la compliance torácica.

Tabla # 3: Comportamiento de la compliance pulmonar según etiopatogenia del SIRPA

COMPLIANCE SIRPA pulmonar

SIRPA extrapulmonar.

Sistema respiratorio CL Similar Similar Pulmonar ↓↓↓ ↓ Pared torácica ↓ ↓↓↓ Presión intrabdominal ↑↑↑ ↑↑↑

7- Resistencia vascular pulmonar. Antecedentes teóricos: Se conoce relativamente poco acerca de los cambios vasculares en el SIRPA. Los angiogramas segmentarios demuestran que las oclusiones arteriales resultan comunes, y que ocurre remodelación de los grandes vasos. Los hallazgos microscópicos más comunes son el daño endotelial y trombosis microvasculares. La generación endógena de óxido nítrico (ON) aparece atenuada en todas las formas de SIRPA, considerándose como plenamente establecido que las alteraciones de la vasculatura pulmonar, representan sólo una parte de la respuesta panendotelial a los mediadores inflamatorios liberados durante la respuesta inflamatoria sistémica que acompaña al síndrome.

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Durante las fases subaguda o crónica del SIRPA, se observa proliferación fibrocelular de la íntima que implica predominantemente a las arterias musculares pequeñas, aunque también suele apreciarse en venas y linfáticos. La luz vascular se ve comprometida por agregados de fibrina y la presencia de células endoteliales hiperplásicas. El lecho vascular pulmonar se remodela extensivamente en la etapa proliferativa avanzada y en la fase fibrótica del síndrome, pudiendo observarse arterias serpenteantes y muscularizadas, que al examen microscópico presentan marcado engrosamiento fibroso mural. El proceso de engrosamiento de las paredes vasculares y obliteración de las luces vasculares es proporcional a la duración de la insuficiencia respiratoria y explica el incremento de la resistencia y la presión en las arterias pulmonares. Muchos mecanismos contribuyen al incremento de la hipertrofia de la musculatura lisa en las arterias pulmonares. La hipoxia es causa importante de hipertrofia del músculo liso vascular al igual que la hipertensión pulmonar por sí misma. Otra causa potencial invocada es la toxicidad por oxígeno.

Una importante lesión vascular observada en las fases subaguda o crónica del SIRPA es la proliferación fibrocelular de la íntima, que implica predominantemente a las arterias musculares pequeñas aunque también suele observarse en venas y linfáticos. La luz vascular se ve comprometida por agregados de fibrina y la presencia de células endoteliales hiperplásticas. El lecho vascular pulmonar se remodela extensivamente en la etapa proliferativa avanzada y en la fase fibrótica del SIRPA, pudiendo observarse arterias serpenteantes y muscularizadas que al examen microscópico presentan marcado engrosamiento fibroso mural. El proceso de engrosamiento de las paredes y obliteración de las luces vasculares es proporcional a la duración de la insuficiencia respiratoria, y explica el incremento de la resistencia y la presión de las arterias pulmonares, observados en la práctica. El SIRPA siempre se asocia a hipertensión pulmonar. La vasoconstricción de las arterias pulmonares contribuye al disbalance ventilación–perfusión (V/Q), y es uno de los principales mecanismos fisiológicos invocados para explicar la hipoxemia característica del síndrome. Recomendaciones del comité de consenso: El comité considera que el incremento de la resistencia vascular pulmonar que caracteriza el SIRPA tiene profundas implicaciones en la función del ventrículo derecho, aunque la insuficiencia ventricular derecha ocurre muy raramente en estas circunstancias. La claudicación funcional del ventrículo derecho puede ser precipitada con la aplicación incorrecta de la ventilación mecánica y guarda relación directa con el porciento del pulmón que se encuentre sobredistendido por el volumen de ventilación alveolar, el nivel de hipoxemia secundario a la lesión alveolo–intersticio-endotelial y la llamada vasoconstricción hipóxica. La disfunción del VD es rara en el SIRPA, y depende de múltiples factores que incluyen el estado funcional previo del ventrículo derecho y la existencia o no de alteraciones isquémicas originadas fundamentalmente por la disminución de la perfusión de la coronaria derecha.

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8- Imaginología. Antecedentes teóricos: Desde su descripción inicial los criterios basados en los estudios radiológicos de SIRPA, aparecen como fundamentales para su diagnóstico, (Ashbaugh y colaboradores, 1967), CCAE. Recomendaciones del comité de consenso: Los criterios diagnósticos utilizados como referencias en los consensos precedentes, sólo han tenido en cuenta las alteraciones radiológicas presentes en las fases iniciales del síndrome. Estos criterios no resultan útiles cuado el SIRPA se presenta en pacientes con pulmones previamente enfermos o en fases avanzadas del síndrome. Atendiendo a las diferencias etiológicas, se han descrito dos mecanismos fisiopatológicos principales en el desarrollo del SIRPA.

1. SIRPA secundarios a una enfermedad primariamente pulmonar (SIRPAPUL), los cuales se asocian a consolidación del parénquima pulmonar.

2. SIRPA secundarios a enfermedades extrapulmonares (SIRPAEXP), los cuales se manifiestan con una combinación de edema pulmonar y colapsos alveolares.

El comité considera que sobre la base de las diferencias etiológicas y fisiopatológicas del síndrome, pueden establecerse diferencias radiográficas y topográficas, (tabla # 4), que permiten su diagnóstico en las diferentes fases evolutivas del síndrome y hacen posible el diagnóstico diferencial.

Tabla # 4: Diferencias imaginológicas en la fase exudativa del SIRPA atendiendo a su etiopatogenia pulmonar o extrapulmonar y las

alteraciones radiográficas (Rx) y tomográficas (TAC) predominantes SIRPA p SIRPAexp

Rx Imágenes en parches

Lesiones brumosas, algodonosas, difusas, en copo de nieve, vagas.

TAC Consolidación1 Lesiones en vidrio opaco2, simétricas, micro-atelectasias en zonas dependientes.

1. CONSOLIDACIÓN: incremento homogéneo de la atenuación del parénquima pulmonar que

oscurece los márgenes de los vasos y paredes de las vías aéreas. 2. IMAGEN EN VIDRIO OPACO (ground glass): imagen difusa, vaga, que acentúa la atenuación

del pulmón, con preservación de los márgenes vasculares y bronquiales.

El comité también considera necesario, establecer las características imaginólogicas del SIRPA en sus diferentes fases evolutivas y propone incorporar a la actual redefinición la descripción siguiente:

Características imaginológicas en la fase exudativa del SIRPA:

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Inicialmente se observa edema intersticial con incremento inmediato de áreas de opacificación parahiliares. El edema intersticial progresa hasta la inundación de los espacios alveolares y corresponde en apariencia a consolidaciones alveolares ampliamente extendidas en el broncograma aéreo. Comparado con el edema hidrostático, el edema alveolar en el SIRPA usualmente posee una distribución más periférica o cortical. Los signos radiográficos que aparecen de forma típica en el edema hidrostático o cardiogénico, (cardiomegalia, redistribución vascular apical, líneas de Kerley) se encuentran ausentes. No obstante, el daño alveolar difuso y homogéneo característico del SIRPA, usualmente muestra un gradiente gravitacional fácilmente identificado en la tomografía axial computada (TC) modificable por los cambios de posición del paciente. Esto sugiere que las atelectasias son un importante factor en la distribución regional no homogénea del SIRPA y su patrón gravitacional puede ayudar a excluir procesos infecciosos concomitantes. Estas atelectasias dependientes son más comunes en las etapas iniciales del SIRPA cuando no se han sobreañadido o asociado procesos inflamatorios de etología infecciosa.

Con la progresión de la enfermedad hacia la fase proliferativa se incrementa la opacidad de las áreas de exudados y atelectasias, y comienzan a hacerse evidentes las primeras imágenes atribuidas a la fibrosis.

Durante la fase de fibrosis, se pueden observar lesiones quísticas subpleurales e intrapulmonares, que pueden ser causa directa de neumotórax.

Episodios exudativos recurrentes pueden ocurrir en los estadios proliferativos y fibróticos del SIRPA, (generalmente asociados a recaídas en el proceso causal, infecciones nosocomiales sobreañadidas o daño asociado a la ventilación mecánica) y de los mismos resultan hallazgos radiológicos comunes a los tres estadíos evolutivos de la enfermedad, que aparecen de forma superpuesta. En menos del 5% de los pacientes con SIRPA aparece, durante la fase exudativa, una evolución imaginológica atípica que se caracteriza por el predominio de las lesiones en el espacio aéreo anterior cuando el paciente se encuentra situado en decúbito supino. La explicación fisiopatológica de estos hallazgos resulta poco clara, pero puede estar relacionada con las diferencias en la distribución regional del aire inspirado que se observan durante la ventilación mecánica. Las dimensiones de un pulmón edematoso corresponden al pulmón de un niño de 4 a 5 años de edad y 20 kilogramos de peso. Al tratar de ventilar el pulmón con volúmenes convencionales (8 a 12 ml/kg), inevitablemente se produce sobredistensión de las unidades alveolares sanas, sin que quizás se logre la apertura de las unidades pulmonares más edematosas y colapsadas. Este concepto se expresa con el término de “pulmón infantil” (baby lung). A manera de conclusión y sobre la base de las diferencias imaginológicas señaladas el comité propone establecer:

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1. El patrón imaginológico del SIRPA resulta diferente en el SIRPA de etiología pulmonar y extrapulmonar.

2. El SIRPAp se caracteriza por consolidaciones generalmente unilaterales, en el SIRPAexp predominan las opacificaciones en vidrio esmerilado generalmente simétricas. Estas diferencias sólo pueden establecerse en la fase exudativa inicial del SIRPA.

3. En pacientes con pulmones previamente enfermos, donde se han establecido fibrosis pulmonar, enfisema y bullas enfisematosas, la imaginología pulmonar resulta marcadamente atípica.

4. En menos del 5% de los pacientes con SIRPA, aparece durante la fase exudativa una evolución imaginológica atípica que se caracteriza por el predominio de las lesiones en el espacio aéreo anterior cuando el paciente se encuentra situado en decúbito supino. La explicación fisiopatológica de estos hallazgos resulta incierta.

5. La asociación del SIRPA con neumonías del ventilado y el daño asociado con la ventilación mecánica, generan serias dificultades interpretativas que limitan la utilidad de la imaginología torácica como criterio diagnóstico.

6. La imaginología típica de SIRPA en su fase exudativa es un elemento muy fuerte para el diagnóstico de certeza, aunque pueden presentarse gran número de atipicidades. Las imágenes diagnósticas consideradas como típicas desaparecen al evolucionar el síndrome hacia sus fases proliferativa y fibrosítica.

7. La presencia de una imaginología atípica no excluye el diagnóstico de SIRPA.

9. Monitoreo gráfico. Antecedentes teóricos: El monitoreo gráfico inicialmente fue concebido y descrito con fines experimentales en estudios de laboratorio, ya que requería de polígrafos e impresoras sumamente costosas que sólo podían recoger la información mediante la impresión estática de las curvas. Con el desarrollo de los monitores de cristal líquido y las pantallas acoplados a los ventiladores mecánicos, el monitoreo gráfico continuo y el diagnóstico dinámico computadorizado se ha hecho posible a la cabecera del paciente. Las curvas y bucles respiratorios permiten un diagnóstico más exacto, además de posibilitar prefijar los parámetros ventilatorios en concordancia con los verdaderos requerimientos de paciente, así como evaluar la respuesta a los diferentes tratamientos aplicados y las tendencias de los parámetros ventilatorios en el tiempo. Las imágenes de mayor importancia para el monitoreo gráfico del SIRPA, son sin duda alguna, las curvas de presión/volumen, las que resultan particularmente útiles para: 1. Evaluación cualicuantitativa del:

• Volumen tidal (VT). • Presiones en la vía aérea (PaW). • Compliance. • Resistencia en la vía aérea.

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2. Determinar la efectividad de las intervenciones médicas utilizadas en la asistencia al

paciente: • Determinación de la PEEP óptima. • Seleccionar el volumen tidal y la presión inspiratoria adecuada. • Establecer los principios de ventilación protectiva.

3. Evaluar, cuando están presentes, los efectos adversos de la ventilación:

• Sobredistensión alveolar. • Hiperexpansión dinámica (atrapamiento aéreo). • Detección de fugas de aire. • Obstrucción en las vías aéreas.

4. Determinar las tendencias y eventos de forma retroactiva. Las curvas de presión volumen pueden ser determinadas de forma estática o dinámica. Para generar una curva de presión–volumen estática se utiliza el método de la superjeringa (Figura # 4), mediante el cual el volumen corriente es liberado en las vías respiratorias del paciente y se realiza la medición de la presión en la vía aérea segundos después, cuando el flujo es cero. La presión determinada de esta forma representa la presión meseta (plateau o P2). Si se calculan una serie de valores de presiones para incrementos progresivos de volumen cuando el flujo inspiratorio es igual a cero, se genera una curva estática de presión–volumen. La mayor parte de esta curva es lineal, pero pueden apreciarse dos puntos donde la curva se aplana en su porción superior e inferior. Cuando pequeños cambios en el volumen inspiratorio generan grandes presiones, estos sitios de transición de la parte lineal de la curva se denominan puntos de inflexión superior e inferior (Figura # 5).

Aunque en las curvas de presión–volumen estáticas resultan más evidentes los puntos de inflexión, en la actualidad su uso está limitado a ensayos experimentales, ya que la detención punto a punto de la ventilación (flujo cero) resulta incomoda para el paciente y la interrupción de la ventilación mecánica con la finalidad de obtener la serie requerida de presiones en mesetas (P2) es un método potencialmente peligroso en pacientes críticos inestables. En la práctica clínica se utilizan cada vez más las curvas de presión-volumen dinámicas. Para generarlas, el cálculo de la presión inspiratoria en la vía aérea se realiza sin interrumpir el flujo. Esta determinación resulta más factible y menos riesgosa para el paciente aunque se agrega un margen de error a los cálculos, debido a que el flujo de aire genera gradientes de presiones adicionales producidos por la resistencia de la vía aérea mecánica (tubo endotraqueal, mangueras, trampas, etc.) y del paciente. Este factor de error puede ser minimizado asumiendo que la caída en las presiones resultante de la resistencia inspiratoria puede ser uniforme cuando se emplea flujo constante, así se obtienen curvas que sólo se desplazan a la derecha o a la izquierda, pero mantienen igual pendiente que la curva de presión–volumen estática. Por tal razón se puede asumir que la pendiente de la curva presión-volumen generada a un flujo

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constante refleja la elastancia del pulmón y el tórax. Las curvas de presión–volumen obtenidas con flujo desacelerado resultan muy imprecisas y carecen de utilidad.

Figura # 4: Curvas de presión volumen estáticas generadas con el método de la super jeringa.

Figura # 5: Curva de presión-volumen donde de forma característica se observan los puntos de inflexión en su porción inspiratoria. Recomendaciones del comité de consenso: La curva P/V característica en un paciente con SIRPA muestra la presencia de dos puntos de inflexión tanto en las curvas estáticas como dinámicas. Por debajo del punto de inflexión inferior se producen considerables aumentos de las presiones en las vías aéreas cuando el aire que penetra en las mismas durante el inicio de la inspiración descolapsa los alvéolos edematosos y atectasiados. Por encima del punto de inflexión inferior, la mayor parte del volumen inspiratorio penetra y se distribuye uniformemente en los pulmones generando pequeños aumentos de la presión inspiratoria (zona de mayor pendiente o compliance pulmonar). Al terminar la curva sigmoidea de máxima compliance se genera un segundo punto de inflexión (superior), por encima del cual

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existe muy poca distensibilidad en los pulmones y se producen presiones cada vez más elevadas con la liberación de pequeños volúmenes corrientes (VT), esta es la zona donde existe la mayor posibilidad de volutraumas (Figuras # 6 y 7) .

Figura # 6: Curva de presión-volumen obtenida en un paciente en volumen control con flujo constante. Observe el punto de inflexión inferior en 15 cm H2O, y el punto de inflexión superior en 45 cm H20.

Recomendaciones para la implementación e Interpretación de las curvas presión volumen en pacientes con SIRPA: Cuando se decide ventilar mecánicamente a un paciente con el diagnóstico presuntivo de SIRPA, el comité recomienda la intubación del mismo bajo relajación y sedación transitoria y profunda, de forma tal que inmediatamente después de intubado el paciente pueda ser ventilado con una modalidad de volumen control a 10 ml/kg y flujo constante, sin que se produzcan artefactos gráficos por disincronismos ventilatorios. Con esta técnica se hacen más evidentes los puntos de inflexión a partir de la cuales se pueden establecer los parámetros ventilatorios del paciente e iniciar la ventilación protectora y el reclutamiento alveolar. La estrategia de ventilación protectiva se basa en la ventilación con pequeños volúmenes que sitúan la curva ventilatoria del paciente entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva presión-volumen, evitando de esta forma el daño pulmonar por cizallamiento y minimizando el riesgo de volutrauma. Este ajuste preciso del ventilador al paciente sería imposible de alcanzar sin el uso adecuado de los monitores gráficos.

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Figura # 7: Determinación de la PEEP óptima y el volumen inspiratorio, empleando una curva de volumen presión y sus puntos de inflexión.

10- Diagnóstico.

Antecedentes teóricos: En 1967, Ashbaugh y colaboradores describen el SIRPA considerándolo una forma particular de insuficiencia respiratoria progresiva o Distress Respiratorio. Para el diagnóstico del Síndrome, que por primera vez se describía en la literatura médica, se propusieron los siguientes criterios:

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• Taquipnea. • Cianosis refractaria a la oxigenoterapia. • Disminución de la compliance pulmonar. • Evidencias radiográficas de edema pulmonar difuso.

En la actualidad, los criterios diagnósticos para el síndrome de IPA/SDRA más ampliamente difundidos y utilizados, tanto mundialmente como en nuestro país, son los establecidos por la Conferencia de Consenso Americano-Europea, la cual enuncia como criterios diagnósticos:

a. Oxigenación anormal caracterizada por una relación pO2 /FiO2 entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el ARDS.

b. Opacidad bilateral en las radiografías de tórax compatible con edema pulmonar. c. Presión de oclusión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o ausencia de

evidencias de hipertensión en la aurícula izquierda. En la convocatoria para la participación en este consenso, fueron señalados desde un inicio 9 aspectos considerados poco definitorios e imprecisos en la actual definición (Tabla # 5), El comité de consenso estableció desde un inicio insuficiente la definición vigente, y señala que los valores de corte fueron seleccionados de forma arbitraria y carecen de fundamentación en estudios o investigaciones previas, especialmente diseñadas al efecto. El soporte necesario para el diagnóstico se basa en tecnologías de punta, no siempre disponibles en la totalidad de nuestras unidades asistenciales, en algunas de las cuales resulta improcedente su aplicación. Los aspectos previamente criticados y considerados como problemáticos constituyeron el punto de partida y la guía de discusión para establecer en intercambio de experiencias dentro del comité de consenso.

Recomendaciones del comité de consenso: A la luz de los estudios imaginológicos y los adelantos en el conocimiento de la apoptosis pulmonar los criterios anteriormente anunciados resultan insuficientes para el diagnóstico del SIRPA en sus diferentes fases evolutivas. La piedra angular para el diagnóstico del SIRPA es la hipoxemia persistente y progresiva que sólo puede ser corregida parcialmente con la administración de oxígeno y las maniobras de reclutamiento alveolar. Esta alteración es la primera manifestación de la insuficiencia respiratoria y persiste todo el tiempo en que se mantenga el síndrome, independientemente de su fase o estadio evolutivo. En ocasiones cuando las lesiones han desaparecido y no existen evidencias clínico-radiológicas de exudación pulmonar, la hipoxemia persistente es el único marcador de insuficiencia respiratoria. Para los participantes en el consenso tiene más valor en el diagnóstico de SIRPA el carácter persistente y progresivo de la hipoxemia, (mientras se mantiene la enfermedad de base que generó la insuficiencia respiratoria) que el valor absoluto y aislado de la presión de oxígeno en sangre. Se señala además, que en pacientes con patología pulmonar previa e insuficiencia respiratoria crónica, se presentan cifras subnormales de

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presión arterial de oxígeno, sin que necesariamente impliquen descompensación respiratoria.

Tabla # 5: Aspectos considerados como problemáticos en la definición de IPA/SDRA por la Conferencia de Consenso Americano Europea, en 1994

1. Asumir el espectro de severidad de la IPA/SDRA implica que todo paciente que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda debe agravarse y progresar de IPA a SDRA.

2. No se establece el diagnóstico para las diferentes fases evolutivas del SDRA. Sólo se tiene en cuenta la fase exudativa y se ignoran las fases proliferativas, fibrosítica y de remodelación pulmonar.

3. No se establecen diferencias entre el SDRA pulmonar y extrapulmonar. 4. No se tiene en cuenta la estrecha relación entre SDRA y el síndrome de

Insuficiencia Múltiple de Órganos. 5. El valor de corte para la relación PaO2/FiO2 fue establecido de forma arbitraria y

resulta independiente del nivel de PEEP empleado. 6. No se tiene el cuenta El Daño Asociado a la Ventilación Mecánica (DAVM), el

que resulta indistinguible radiográficamente del IPA/SDRA. 7. La presencia de una PAPw mayor de 18 mm Hg excluye el diagnóstico de

IPA/SDRA, pero no diferencia la sobrecarga de volumen superpuesta o la presencia de insuficiencia cardiaca simultánea. La actual definición no tiene en cuenta estas superposiciones.

8. El diagnóstico de PAPw no está disponible en la mayor parte de nuestras salas de terapia, por lo que creemos necesario el diagnóstico diferencial del edema cardiogénico basado en nuevos criterios.

9. El diagnóstico diferencial de las radiopacidades secundarias a congestión pulmonar, atelectasias, lesiones inflamatorias, derrame pleural e incremento de las líneas vasculares resulta extremadamente difícil en el paciente crítico sometido a ventilación mecánica y no se proponen criterios para su diagnóstico diferencial.

Se considera además, a la oximetría de pulso, disponible en todas las unidades de cuidados intensivos de nuestro país, incluyendo las municipales de reciente creación, de suma utilidad para establecer el diagnóstico de SIRPA de forma no invasiva al demostrarse con su empleo que la saturación de oxígeno inicialmente baja sólo mejora parcialmente y de forma no significativa con el aumento de la concentración inspirada de oxígeno, o con la implementación de maniobras o modalidades ventilatorias que lleven implícitas el fenómeno de reclutamiento alveolar. (PEEP, ventilación prona y ventilación I-E inversa). El comité considera que la persistencia de cifras subnormales de saturación de la hemoglobina, luego de iniciada la oxigenación y ventilación adecuada del paciente, resulta de mayor utilidad para el diagnóstico de SIRPA, que el valor absoluto de este parámetro.

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El comité de consenso propuso, para su validación y análisis estadístico, la siguiente escala diagnóstica, basada en criterios clínicos y radiológicos asequibles a todas las unidades asistenciales de nuestro país.

Escala para el diagnóstico del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (Propuesta inicial):

Criterios Diagnósticos: Criterios Mayores: 1- Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la administración de oxígeno y maniobras de reclutamiento alveolar. 2- Imaginología típica de edema pulmonar lesional (no cardiogénico). Criterios menores: 1- Manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria aguda y congestión pulmonar (taquipnea, respiración laboriosa, cianosis, sudoración, agitación o letargia, estertores húmedos en ambos campos pulmonares). 2- Disminución de la compliance estática del pulmón.

Factores de elevado riesgo: Criterios mayores: 1- Sepsis: definida como infección bacteriana severa, con los hallazgos a y b (ambos inclusive): a.- Fiebre > 38 grados centígrados. b.- Leucocitosis (> 12 000 cel/mm3 o > 20 % PMN inmaduros). c.- Además por lo menos, uno de los siguientes criterios: 1.- Hemocultivos positivos. 2.- Infección sistémica sospechada o comprobada. 3.- Presencia de pus en una cavidad anatómica. 4.- Hipotensión inexplicada (TAS < 80 mm de Hg). 5.- Resistencia Vascular Sistémica < 800 din/cms3 x m2. 6.- Acidosis metabólica inexplicada. 2.- Politraumatizado grave. 3- Traumatismo torácico con contusión pulmonar. 4 - Fracturas múltiples: a.- Pelvis inestable (requiriendo > 6 Unidades de sangre o Glóbulos). b.- Dos o mas huesos largos (Fémur, húmero o tibia). c.- Pelvis más 1 o más huesos largos. 5.- Quemaduras extensas.

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Criterios menores: 1- Inhalación de gases tóxicos. 2- Politransfusiones (10 o más Unidades de sangre o glóbulos/24 hrs). 3- Broncoaspiración de contenido gástrico. 4- Pancreatitis aguda grave. 5- Ahogamiento incompleto con broncoaspiración de líquido. 6- Enfermedades malignas, radioterapia y quimioterapía agresiva. Criterios de exclusión: Criterios para el diagnóstico de edema pulmonar cardiogénico:

- Valvulopatía - HTA moderada o severa - Cardiopatía congénita - Cardiopatía isquémica - Derrame pleural derecho o bibasal bilateral - Cardiomegalia (clínica, Rx o ECG) - Taquicardia sostenida o ritmo de galope izquierdo - Imagen radiográfica compatible con insuficiencia cardiaca.

Criterios para el diagnóstico de hipervolemia y estados de sobrehidratación:

- Aumento de peso - Balance hidromineral positivo y presencia de edemas

Criterios para el diagnóstico de neumonía asociada a la Ventilación Mecánica:

- Fiebre mayor de 380C - Leucocitosis mayor de 12. 500 por mm3 - Secreciones respiratorias purulentas - Cultivos positivos de secreciones respiratorias - Consolidaciones radiológicas posteriores al inicio de la ventilación.

Criterios para el diagnóstico de Daño Asociado a la Ventilación Mecánica (DAVM):

- Persistencia o agravamiento de la hipoxemia durante la ventilación mecánica cuando la enfermedad causal ha mejorado (sospecha de daño asociado a la ventilación mecánica).

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11- Diagnóstico Diferencial. Recomendaciones del comité de consenso: Se propone incluir como anexo del consenso, la definición y criterios diagnósticos vigentes en la actualidad, de las patologías consideradas con mayor frecuencia en el diagnóstico diferencial del SIRPA. a. Daño asociado a la ventilación mecánica (DAVM): La Conferencia Internacional de Consenso para el diagnóstico del daño asociado a la ventilación mecánica establece diferencias entre los modelos animales y humanos de la entidad, y destaca que los resultados obtenidos a partir de investigaciones en animales de experimentación no pueden ser extrapoladas a modelos humanos, entre los cuales existen diferencias fisiopatológicas evidentes. Por tal razón propuso la aceptación de dos nuevos conceptos.

1. Injuria Pulmonar Inducida por la Ventilación: IPIV (Ventilator Induce Lung Injury), que se define como el daño directo inducido por la ventilación mecánica en modelos animales.

2. Daño Asociado a la Ventilación Mecánica: DAVM (Ventilator –associated lung

Injury) que se define como el daño pulmonar que recuerda al SIRPA que ocurre como consecuencia de la ventilación mecánica en los pacientes que la reciben. EL DAVM puede asociarse a otras patologías pulmonares preexistentes o presentarse simultáneamente con el SIRPA.

En las publicaciones iniciales se asumía que el daño inducido por la ventilación se relacionaba únicamente con el desarrollo de las distintas formas de barotrauma. Actualmente se consideran formas más sutiles de cambios morfológicos, estructurales y fisiológicos, que pueden estar relacionados con la ventilación mecánica. El reconocimiento de que la sobredistensión alveolar, más que las altas presiones proximales en la vía aérea, es el principal determinante de la injuria pulmonar (volutrauma más que barotrauma), ha constituido un cambio sustancial en el pensamiento médico en relación con la patogénesis del daño inducido por la ventilación mecánica. La ventilación mecánica con elevadas presiones y volúmenes, puede inducir cambios en la permeabilidad endotelial y epitelial indistinguibles de otras formas de injuria pulmonar experimental. El microscopio de luz revela daño alveolar severo, hemorragias alveolares, y membrana hialina en animales que mueren poco después de la injuria por sobreinsuflación, mientras que el colapso de los espacios alveolares y la proliferación de las células alveolares tipo II se observan en animales que sobreviven por un mayor tiempo el insulto inicial. El microscopio electrónico revela anormalidades endoteliales con ruptura, formación de vesículas intracapilares y lesiones epiteliales consistentes en discontinua y en ocasiones completa destrucción de las células tipo I.

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Mecanismo del DAVM en pacientes con SIRPA. El daño asociado a la ventilación DAVM, puede ocurrir como resultado de la distribución no homogénea del aire liberado durante la ventilación mecánica en pacientes ventilados mecánicamente, debido a los siguientes mecanismos:

1. La ventilación de las regiones del pulmón relativamente sanas y por consiguiente con una mayor compliance puede producir injuria pulmonar al inducir un excesivo volumen alveolar al final de la inspiración (Volumen Pulmonar al Final de la Espiración VPFE). Esta situación se conoce como sobredistensión alveolar regional.

2. La injuria también puede producirse sobre los pequeños bronquios y alvéolos como resultado de su apertura y colapso cíclico.

3. El parénquima pulmonar situado al margen de las unidades alveolares más elásticas y aireadas, puede ser dañado por la excesiva distensión de las unidades adyacentes interdependientes.

Estos dos últimos mecanismos también se conocen con el término de fuerzas de cizallamiento, y constituyen el mecanismo más importante de injuria pulmonar cuando la ventilación ocurre con volúmenes alveolares relativamente bajos al final de la espiración (VPFE). Otros factores que contribuyen o agravan la injuria son las patologías o daños pulmonares preexistentes, las altas concentraciones inspiratorias de oxígeno, el nivel de flujo sanguíneo, y la producción local o la liberación sistémica de citokinas.

Alteraciones morfológicas del DAVM. Un modelo diferente de injuria pulmonar aguda es la elevación de la presión vascular transmural en el pulmón aislado, que induce cambios en la barrera alveolo-capilar (visibles al microscopio electrónico). Estos cambios recuerdan la injuria por ventilación mecánica. En este modelo el stress local o regional, durante la inflación, puede aumentar la presión transmural microvascular y posteriormente producir la disrupción de los capilares y se conoce como insuficiencia capilar por stress. La ventilación mecánica, también puede activar la liberación local de mediadores inflamatorios, e incluso ser liberados a la circulación sistémica, contribuyendo a la repuesta inflamatoria sistémica. Las observaciones realizadas en pacientes con SIRPA han permitido afirmar que los mismos se encuentran en especial riesgo de sufrir DAVM, los estudios tomográficos han demostrado una disminución del volumen pulmonar aireado en pacientes con SIRPA, lo cual soporta el concepto de “baby lung”. Estos hallazgos han sido utilizados para demostrar el aumento particularmente sensible al daño por sobredistensión alveolar que ocurre en los pulmones de los pacientes con SIRPA, aún cuando se utilicen volúmenes pulmonares modestos durante la ventilación mecánica.

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Dos estudios clínicos recientes, soportan la teoría del biotrauma. Ranieri y colaboradores han demostrado que los niveles séricos de citokinas resultaron significativamente menores en pacientes ventilados con estrategias protectoras, que en aquellos pacientes ventilados de forma convencional. En el estudio norteamericano intercooperativo, los pacientes del grupo ventilado con bajo volumen tidal presentaron una menor mortalidad y una disminución mucho más rápida de sus niveles séricos de interleukina 6(IL-6).

Factores de riesgo, incidencia y efectos sobre el pronóstico del DAVM.

Los pacientes sin injuria pulmonar aparente (como los pacientes ventilados por enfermedades neuromusculares), pueden ser sometidos durante prolongados periodos de tiempo a ventilación mecánica, sin que se produzcan manifestaciones que puedan ser atribuidas al DAVM. Por otro lado, los pacientes con SIRPA poseen un gran número de condiciones que potencialmente los predisponen al daño producido por la ventilación. El pulmón de los pacientes con SIRPA, presenta lesiones no homogéneas, y como consecuencia del edema se produce una disminución del área de parénquima pulmonar aireada (baby lung), encontrándose en alto riesgo de sobredistensión aún cuando se utilicen volúmenes ventilatorios convencionales. El fenómeno de reclutamiento-desreclutamiento que ocurre en las aéreas de las unidades alveolares edematosas y colapsadas, constituye el factor de riesgo más importante para desarrollar daño asociado a la ventilación.

En los pacientes con SIRPA, la TAC revela en más del 85% de los casos, quistes, dilatación bronquial o sobredistensión alveolar. Las lesiones más severas se han observado en pacientes ventilados con altas presiones, volúmenes y concentraciones de oxígeno.

No existe ningún síntoma, signo, variación en las variables fisiológicas o investigación a la cabecera del paciente que permita detectar de forma específica la presencia de DAVM. Las manifestaciones microscópicas del DAVM no pueden ser detectadas clínicamente, mientras que el diagnóstico de neumotórax puede deberse o no al daño producido por la ventilación mecánica. El costo y los problemas lógicos asociados con la transportación de los pacientes, hacen de la TC un método no recomendado de forma rutinaria para el diagnóstico y monitoreo del DAVM. No obstante, en casos seleccionados, la TC resulta muy útil para el diagnóstico de pequeños neumotórax, bulas y áreas de hiperinsuflación no detectados en el examen radiológico simple, al mismo tiempo que permite evaluar el reclutamiento alveolar producido por niveles crecientes de PEEP.

El DAVM siempre debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de los pacientes sometidos a ventilación mecánica cuyo estado se deteriora. Otras causas serían el deterioro de la función pulmonar al no poderse controlar la enfermedad causal, las infecciones pulmonares o extrapulmonares sobreañadidas, la sobrehidratación y las atelectasias por reabsorción.

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El incremento de la presión inspiratoria pico y la presión pulmonar media durante la ventilación controlada por volumen, o la disminución del volumen tidal durante la ventilación controlada por presiones, pueden ser indicadores del deterioro de la función pulmonar relacionados con la ventilación mecánica. Asimismo, la disminución en la presión alveolar de oxígeno y el aumento de la presión de CO2 de forma aislada o en combinación con los cambios ventilatorios ya descritos, puede ser el resultado del daño asociado a la ventilación mecánica. Desafortunadamente, estos cambios no resultan patognomónicos de DAVM y pueden asociarse a otras enfermedades pulmonares.

La Figura # 8 resume la contribución de la ventilación mecánica al daño inducido por ventilación, señalando los mecanismos postulados para explicar la injuria pulmonar biofísica y bioquímica.

Figura # 8

b. Insuficiencia Cardiaca: En la insuficiencia ventricular izquierda, el Volumen Minuto (VM) disminuye y la presión venosa pulmonar aumenta. Los signos clínicos son la disnea de esfuerzo y la fatiga. La elevación de la presión capilar pulmonar hasta niveles que superan la presión oncótica de las proteínas plasmáticas (alrededor de 24 mmHg) origina incremento del agua pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar y aumento del costo de O2 ó trabajo de la respiración. La insuficiencia del VI se produce de forma característica en la valvulopatía aórtica, hipertensión arterial, y en anomalías congénitas como la comunicación interventricular o la persistencia del conducto arterioso con aumento de la sobrecarga ventricular, pero con mucho la causa más frecuente de todas las formas clínicas de insuficiencia cardiaca, es la cardiopatía isquémica.

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Efectos pulmonares: La hipertensión venosa pulmonar y el edema ocasionado por la insuficiencia VI alteran notablemente la mecánica pulmonar, y por lo tanto, las relaciones ventilación-perfusión. La disnea se ha relacionado con la elevación de la presión venosa pulmonar y el consiguiente aumento del trabajo de la respiración, aunque todavía no se ha aclarado la causa exacta de la disnea como síntoma subjetivo. Al aumentar la presión hidrostática venosa pulmonar y superar la presión oncótica de las proteínas plasmáticas, se produce el paso de líquido hacia el interior de los capilares, del espacio intersticial y de los alvéolos. El derrame pleural registrado en la IC se acumula de forma característica en el hemitórax derecho inicialmente y luego se hace bilateral. En la insuficiencia VI se produce una característica hiperventilación alveolar debida al aumento de la rigidez del pulmón, y la reducción de la presión parcial de O2 alveolar (PAO2). Por ello, el análisis de los gases en sangre arterial revela un incremento del pH y una disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial (PaO2) (alcalosis respiratoria), junto con una reducción de la saturación que refleja el aumento del cortocircuito intrapulmonar.

Síntomas y signos La Insuficiencia VI (o hipertensión venosa pulmonar). Puede manifestarse por taquicardia excesiva, fatiga al esfuerzo, disnea ante pequeños esfuerzos e intolerancia al frío. La disnea paroxística nocturna y la tos reflejan la redistribución del exceso de líquido que ocurre cuando el paciente adopta el decúbito. En ocasiones, la hipertensión venosa pulmonar y el incremento del líquido en el pulmón se manifiestan principalmente con broncospasmo y sibilancias. La tos puede ser intensa y es también frecuente el esputo rosado o herrumbroso debido a la presencia de sangre. La hemoptisis franca debida a la rotura de varices pulmonares es rara, aunque puede ocurrir y ocasionar la pérdida de grandes cantidades de sangre. Los signos de insuficiencia VI crónica incluyen un latido de la punta difuso y desplazado lateralmente, la palpación y auscultación de galope ventricular (3er ruido) o auricular (4to ruido), la acentuación del 2do ruido pulmonar y estertores basales inspiratorios. También es frecuente el derrame pleural derecho. El edema agudo de pulmón es una manifestación amenazadora para la vida del paciente de la insuficiencia VI aguda secundaria al inicio brusco de hipertensión venosa pulmonar. La elevación súbita de la presión de llenado del VI provoca el rápido desplazamiento del líquido plasmático a través de los capilares pulmonares, hacia el interior de los espacios intersticiales y de los alvéolos. El paciente presenta disnea intensa, cianosis, taquipnea, hiperpnea, inquietud, ansiedad y sensación de asfixia. Son también frecuentes la palidez y la diaforesis. El pulso puede ser filiforme y en ocasiones es difícil medir la presión arterial. Los movimientos respiratorios son laboriosos, y se auscultan estertores ampliamente dispersos en ambos campos pulmonares, tanto anteriores como posteriores. Algunos pacientes presentan un intenso broncospasmo o sibilancias (asma cardiaca o pseudo asma). Los ruidosos esfuerzos respiratorios dificultan a menudo una auscultación cardiaca meticulosa, pero es posible auscultar un galope de suma (combinación de galope auricular y galope ventricular) durante la diástole. Hay también hipoxemia grave y cianosis intensa. La retención de CO2 es una manifestación tardía y ominosa de hipoventilación secundaria.

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La cianosis puede aparecer en cualquier forma de IC. La causa a veces es central y refleja una hipoxemia. También puede manifestarse un componente periférico debido a estasis capilar con incremento de la diferencia A-V de O2 y la consiguiente desaturación intensa de la oxihemoglobina de la sangre venosa mixta. El masaje intenso mejora la coloración del lecho ungueal y sugiere la presencia de cianosis periférica. En cambio, la cianosis central no puede modificarse incrementando el flujo sanguíneo local. No existen signos específicos de IC en el ECG. La presencia de hipertrofia ventricular, infarto agudo de miocardio o bloqueo de rama puede aportar indicios acerca de la etiología del proceso. La aparición súbita de una fibrilación auricular rápida puede desencadenar una insuficiencia VD o VI agudas. Por otra parte, las extrasístoles ventriculares frecuentes pueden ser secundarias y, por lo tanto, desaparecer al tratar la IC. Radiografía de tórax: La congestión venosa pulmonar y el aumento de la trama vascular son signos característicos de edema pulmonar. Las líneas B de Kerley reflejan la elevación crónica de la presión en la auricular izquierda y corresponden a un engrosamiento crónico de los tabiques intralobulillares provocado por el edema. También hay una redistribución de la sangre venosa hacia los lóbulos superiores. El examen minucioso de la silueta cardiaca, la valoración del agrandamiento de las cavidades y la búsqueda de calcificaciones cardiacas aportan importantes indicios radiológicos acerca de la etiología de la anomalía cardiaca primaria.

Recomendaciones del comité de consenso: El diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca debe estar fundamentado en elementos clínicos radiológicos y valoraciones hemodinámicas no invasivas. Se ha demostrado de forma concluyente que el monitoreo hemodinámico invasivo se asocia a un aumento significativo de la mortalidad, debido principalmente a complicaciones infecciosas y locales (sepsis por estafilococo y lesiones traumáticas relacionadas con la implantación del catéter). Otro aspecto negativo del monitoreo invasivo son las molestias adicionales para el paciente que genera el proceder y la relación costo-beneficio. c. Estados de hipervolemia y sobrehidratación.

Estas alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico se caracterizan por exceso de volumen del líquido extracelular, y para su diagnóstico debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

a. El aumento de peso es el signo más consistente de exceso de líquido extracelular. El edema, otra importante manifestación, usualmente resulta inaparente hasta que se haya retenido más de 2 a 4 litros de líquido. Otros síntomas clínicos incluyen disnea, taquicardia, distensión venosa yugular, reflujo hepatoyugular presencia de estertores húmedos y tercer ruido cardíaco a la auscultación.

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b. Dentro de las causas de exceso de volumen del líquido extracelular se encuentran la retención renal excesiva de agua y sodio propio de la insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y cirrosis. Este problema puede agravarse con la administración innecesaria de sal, (soluciones parenterales, dieta, etc.). También puede producirse como resultado de un balance hídrico inadecuado en un paciente en coma.

c. El tratamiento debe dirigirse a la disminución del volumen extracelular y a la enfermedad de base.

d. Sepsis pulmonar asociada a la ventilación mecánica: El diagnóstico de sepsis asociada a la ventilación mecánica se realizará en presencia de infiltrados pulmonares nuevos y persistentes no relacionados de forma directa con las lesiones radiográficas del SIRPA. Se requieren además, al menos dos de los siguientes criterios:

1. Fiebre ≥ 380C. 2. Leucocitosis ≥ 10 000 mm3. 3. Secreciones respiratorias purulentas.

Se considera el diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica cuando se presenta 48 horas después de iniciada la ventilación mecánica. Esta entidad necesita de un diagnóstico etiológico muy exigente, basado en la obtención de cultivos cuantitativos de espécimen obtenidos en el examen con broncoscopio fibróptico (más de 1000 UFC/ml) o lavado broncoalveolar (más de 10 000 UFC/ml). Los cultivos cualitativos del líquido pleural se consideran también como diagnóstico.

La neumonía asociada al ventilador que ocurre en las primeras 48 a 72 horas después de intubado el paciente, se conoce como neumonía de comienzo rápido (early-onset pneumonia), y resulta con frecuencia secundaria a broncoaspiración que complica la maniobra de intubación. La neumonía asociada al ventilador que ocurre 72 horas después de intubado el paciente, se considera de comienzo tardía. La etiología de las neumonías de comienzo rápido se debe a bacterias generalmente sensible a los antibióticos, como por ejemplo Staphylococcus aureus oxacillín sensible, Haemophilus influenzae, y Streptococcus pneumoniae. Las neumonías asociadas al ventilador de comienzo tardío generalmente son producidas por bacterias de alta resistencia intrahospitalaria como Staphylococcus aureus meticillín resistente, Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter y enterobacter.

En la patogénesis de la neumonía asociada al ventilador se invocan dos procesos: la colonización bacteriana del tracto digestivo superior, y la micro-aspiración o regurgitación de secreciones contaminadas hacia las vías aéreas.

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CONCLUSIONES

1. A partir de la consulta a expertos nacionales y extranjeros a través de Conferencias de Consenso “on line” y de Conferencias y Seminarios presénciales sobre ventilación mecánica y cuidados intensivos en patología del aparato respiratorio, que desde 1999 se efectuaron en nuestro país, se realizó una propuesta de redefinición del Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda que incluyó la revisión y establecimiento de una nueva definición del síndrome, etiología, factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, evolución anatomopatológica, criterios fisiopatológicos utilizados en el diagnóstico, resistencia vascular pulmonar, imaginología y diagnóstico diferencial.

2. Se unifican los criterios para el diagnóstico del Síndrome de Insuficiencia

Respiratoria Aguda sobre la base del juicio experto del comité de consenso nacional y acorde con los conceptos e investigaciones más avanzados a nivel mundial.

3. La actual redefinición del síndrome y la validación de los nuevos criterios

diagnósticos satisface las necesidades asistenciales de todas las unidades de terapia intensiva del país, dada la asequibilidad general de todos los conceptos y criterios diagnósticos propuestos.

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