Ade Nuraeni, SKep.Ners

A. RIWAYAT KEPERAWATAN /KESEHATANDATA BIOGRAFI• Nama• Usia• Jenis kelamin• Suku• Status perkawinan• Agama• Pekerjaan

KELUHAN UTAMA• Nyeri mulut, kerongkongan, perut atau rectum• Kesulitan menelan• Perubahan BAB, feses

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• P : Apa yang menyebabkan gejala ? Apa saja yang dapat mengurangi atau memperberat ?• Q : Bagaimana gejala dirasakan, nampak / terdengar ?• R : Di mana gejala terasa ? Apa menyebar ?• S : Seberapakah keparahan dirasakan ?• T : Kapan gejala mulai timbul ? Seberapa sering gejala terasa ? Apa tiba-tiba atau bertahap ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Bayi : warna, jumlah dan konsistensi feses• Bumil : konstipasi akibat perubahan letak kolon sehingga peristaltic menurun• Lansia : kemunduran fungsi pencernaan dan ketahanan terhadap makanan abibat perubahan motilitas.

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN • Kebiasaan merokok• Minum alcohol• Penggunaan kafein• Perawatan gigi dan gusi• Aktifitas/olah raga• Sumber stress

POLA PERANAN-KEKERABATAN• Apakah pasien baru datang dari suatu daerah• Kebiasaan makan keluarga• Apakah ada masalah psikologis (menimbulkan masalah makan dan pola eliminasi).

B. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN RONGGA MULUTINSPEKSI :• Bibir dan rahang : warna, tekstur, lesi, simetris

dan pembengkakan.• Gigi : ompong, keropos, goyah dan berlobang.• Mukosa / bagian dalam mulut : kemerahan,

pucat, bercak putih, plak, ulkus dan perdarahan.PALPASI :• Nyeri tekan• Mobilitas• Pembengkakan

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMENINSPEKSI :1. Permukaan perut/abdomen Tegang, licin, tipis --- pembesaran perut Mengeriput --- setelah pelebaran, pengembangan, distensi Kulit perut menjadi kuning Adanya pelebaran vena pada permukaan abdomen Kulit dinding perut tampak tebal2. Bentuk perut Normal : simetris Simetris : - Penimbunan cairan dirongga perut - Penimbunan udara dalam usus - Terlalu gemuk

Asimetris : - Tumor dalam rongga perut - Pembengkakan organ perut - Hamil (normal)

3. Gerakan dinding perut Normal : mengempis pd ekspirasi & mengembang pada inspirasi Bila diafragma lumpuh terjadi gerak dinding perut yang berlawanan Gerakan setempat disebabkan oleh gerak usus (peristaltic) Pada orang tua dan kurus, gerakan peristaltic jelas terlihat.

4. Denyutan perutPada orang kurus ditemukan pada daerah epigastriumSecara patologis untuk menandakan adanya pembengkakan ventrikel kanan jantungDenyutan pada hipokondrium kanan merupakan denyutan pada vena hati akibat dekompensasi kordis.