13/11/2015 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

http://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view 1/1

Requerimento de Auxílio Doença

Comprovante do Requerimento

Requerimento: 169978366Benefício Nº: 6125150732

Data: 13/11/2015

Dados Do RequerimentoNIT (PIS/PASEP): 11961613896

Nome: NEUSA MARIA MALTA COEHO

Endereço: RUA MONSENHOR LEAO 103 CASA

Bairro/Município/UF/CEP: APARECIDA / OLIVEIRA / MG / 35540000

Agência: APS ­ OLIVEIRAEndereço da Realização

da Perícia: AVENIDA MARACANÃ 914

Bairro/Município/UF/CEPda Perícia: CENTRO / OLIVEIRA / MG / 35540000

Exame médico­pericialagendado para: 20/01/2016 09:20

Termo de Responsabilidade

Confirmo a data do último dia de trabalhoinformada:

___________________________Carimbo e Assinatura

do responsável pela Empresa

Responsabilizo­me sob as penas da leipela veracidade das informações prestadas.

Data:___/___/_____ _________________________

Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintesdocumentos:

a. Documento de IDENTIDADE Original;b. EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua;c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do

último dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário derequerimento;

d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentespara fins de salário­família, caso informado;

e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove aatividade;

2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleçãode local de pagamento de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará naCarta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www.previdencia.gov.br ouligando para o número 135 da Central.

3. Para que a Previdência Social possa localizá­lo(a), mantenha o seu endereço sempreatualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135.

4. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 1 (uma) hora de antecedência dohorário da perícia médica, munido de documentos pessoais, a fim de regularizar dadoscadastrais.

Encerrar ImprimirSABI­AX1.V­2.0.1

MPS | INSS Sexta­feira, 13 de Novembro de 2015