Sistema de Evaluación de Riesgos

Superintendencia de SaludDepartamento de Control y Fiscalización

Martes 13 de mayo de 2008

Tecnología para proteger los derechos de las personas

Contexto

T.I.C. Tecnologías de la información y

las comunicaciones; tiempos reales; fin de la paradoja del

espacio-tiempo.Explosion de datos

Mega>Giga>Tera>Peta

Nuevas Atribuciones Superintendencia de Salud

Fiscalización al Fonasa, GES, EMP, etc.

Aumento de las transacciones y complejidad de las mismas

Licencias, Prestaciones, Número de cotizantes.

Evaluación de RiesgosNecesidad de avanzar hacia procesos de Fiscalización basados en un enfoque de

riesgos

Modernización del Estado

Estado más eficiente y eficazMejoramiento de la gestión para entregar un servicio público de calidad a la ciudadanía.

Acercar los servicios a los ciudadanos y ciudadanas.

1980 1990 2005 2010Año

Imp

acto

en

la

Org

aniz

ació

n

y en

la

Ind

ust

ria

Tareas Repetitivas

Evaluación de la gestión; basado en un

enfoque de riesgos

Sistemas de análisis de riesgos

Hacia donde vamos 2007-2010Evolución e impacto de las TI en los procesos de fiscalización

Intercambio de información con entes externos

(Utilizaciones de bases de datos relacionales)

Utilización de tecnologías de punta: Data Mining – Business Intelligence.

Etapa de desarrollo TI

Revisión transaccional sistemática

Incremento del trabajo colaborativo, recepción de

datos de entidades fiscalizadas por internet.

Monto aproximado invertido M$310.000.-

Modelos

de riesgo

Detección

Anomalías / irregularidades

Análisis/

generación

de informes

Análisis de datos

Seguros de salud

Acciones

De fiscalización

¿Cómo analizaremos riesgo?

Análisis Data Mining y Estadístico

Mitigar los riesgos en el otorgamiento de los beneficios a las personas

Esquema Funcional

En

tes

Fis

cali

zad

os

Prestaciones

Licencias

Planes

Beneficiarios

Suscripciones

Desahucios

Estados Financieros

DatamartDatamart

FiscalizaciónFiscalización

Bonificaciones

Cotizaciones

Licencias

EEFF

Data

Min

ing

Construcción de tablones

- Nuevos Campos

- Reportes

- Creación Indicadores

Reportes

Fiscalización

Feedback

Ges

tión

Clementine y SPSS:

Hacer que los datos hablen

BENEFICIOS Y FINANZAS

Acciones y potencialidades: Recalcular masivamente las bonificaciones de planes en riesgo.

Seleccionando las prestaciones más relevantes para las personas por

frecuencia, uso y costo.

Recalcular en forma masiva las cotizaciones y estimar la probabilidad de

error individual en las cuentas de Excesos y Excedentes.

Caracterizar grupos de licencias médicas que poseen altos niveles de

rechazos o reducciones, determinando las variables que las hacen más

vulnerables a un rechazo/reducción improcedente.

Controlar el comportamiento de la Isapres, identificando y monitoreando

indicadores financieros, que clasifican a las Isapres de acuerdo a su nivel de

riesgo y consistencia en el tiempo.

Rut Cotizante Nombre IsapreCodigo Isapre

pos_excedent$L-

pos_excedent$LP-0 $LP-1

5475XXX XXXXXX XXX 0 0 90,5% 9,5%11712XXX XXXXXX XXX 0 0 85,2% 14,8%11948XXX XXXXXX XXX 1 0 85,2% 14,8%5706XXX XXXXXX XXX 0 0 69,6% 30,4%6031XXX XXXXXX XXX 0 0 69,6% 30,4%2361XXX XXXXXX XXX 1 0 59,5% 40,5%3833XXX XXXXXX XXX 1 0 59,5% 40,5%6286XXX XXXXXX XXX 1 0 59,5% 40,5%5546XXX XXXXXX XXX 1 0 59,5% 40,5%5831XXX XXXXXX XXX 1 0 59,5% 40,5%

18400XXX XXXXXX XXX 1 0 59,5% 40,5%

Excedentes de cotización (I)

Isapre 1Isapre 2Isapre 3Isapre 4Isapre 5Isapre 6Isapre 7Isapre 8Isapre 9

Isapre con errores

detectados

Cantidad de casos seleccionados

(muestra)

Irregularidades Casos detectados

Número de cotizantes favorecidos

Montos regularizados

(M$)

6 Isapres 419 Las isapres no reconocieron, omitieron o cometieron errores en los procedimientos (Valor GES, sistemas, etc.)

140 3.787 326.012

Mejora en la efectividad de las muestras (33.4%).

Regularizaciones de Excedentes 2007

Excedentes de cotización (II)

Sólo con el primer ciclo en el cual se utiliza la herramienta, se ha recuperado la totalidad de la inversión.

IsapreIsapre

Licencias Médicas (III)

Fundamentación de los rechazos de las licencias médicasSe analizó una muestra de 93 licencias a fin de establecer errores en el proceso de tramitación, en una isapre que presentó un nivel de rechazo del 76,9%, para licencias médicas continuadas de tipo mental, frente a un 54,1% del sistema.

N° Licencias Resultados Porcentaje

51 Con antecedentes médicos. 55%

11 Con Peritajes. 12%

31 Sin recepción de antecedentes solicitados.

33%

93

31 licencias fueron rechazadas en base a antecedentes de licencias anteriores y apreciaciones médicas, evaluando el número de días previos, resultados de peritajes, antecedentes médicos, clasificación de “médicos licenciosos”, etc.

Por lo tanto, de los análisis realizados mediante el sistema, se estableció un área de riesgo, dado que cada 1 de 3 licencias presentó errores. Por lo cual, será un área fiscalizada en los próximos ciclos de revisiones.

Licencias Médicas (IV)

Se ha agregado valor a la función fiscalizadora

Posibilitando

Ser más eficiente en las acciones dirigidas a recuperar beneficios que no hayan sido otorgados a los usuarios del sistema.

Efectuar controles de carácter masivo (total y parcial).

Mejorar la selectividad de la fiscalización para elevar la efectividad, en base a criterios específicos que determinan un mayor riesgo de incumplimiento.

Más dotación:

23 fiscalizadores.

Más tecnología:Inversión de M$310.000

Fiscalizaciones 2007:

994 fiscalizaciones.(805 regulares – 189 extraordinarias)

Montos regularizados:M$ 2.600.000

Efecto amplificador

Gracias