Sistemas de Informao e Avaliao em Sade Rejane Sobrino Pinheiro
Ktia Sanches
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Sistemas de Informao Para planejar, devemos ter conhecimento
das necessidades de sade de populaes Para implantao de programas e
aes em sade, deve-se conhecer o perfil de necessidades e a oferta
de servios existente. Para a avaliao de programas e servios de
sade, a informao ocupa papel relevante. Dados secundrios vantagens
e limites
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Aprimoramento dos SIS Qualidade da informao cobertura/captao do
seventos confiabilidade Flexibilizao dos SIS instrumentos +
simplificados x + detalhados (onde puder) Articulao dos SIS
Complementao da informao de SIS Implementao de tcnicas de
linkage
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Necessidades de curto prazo Maior articulao das reas de
Informao, Epidemio e Planejamento Capacitao de RH Informao,
Epidemio, Planejamento uso da informao para apoiar a tomada de
deciso Maior articulao com a rea de comunicao em sade, de modo que
a informao possa sser utilizada como instrumento de controle
social
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrak, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIM
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIM Nome Endereo Causa bsica Causas
associadas Idade Sexo Hospital - Local de ocorrncia
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIM Perfil da necessidade de sade de
populaes Desfecho final, significante No informa sobre problemas de
sade no fatais Indicadores: taxa de mortalidade, mortalidade
proporcional Categorias de anlise: regio, tempo (srie histrica),
faixa etria e sexo
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIM Srie histrica acompanhamento do
perfil de necessidade e de intervenes reas estudos de variao -
variao no perfil de necessidades reas desigualdade em sade entre
regies Avaliao de resultados em sade avaliao de programas e servios
de sade linkagem
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Taxa de mortalidade - Aids Reduo da mortalidade medicao,
profilaxias e adoo de guidelines Diminuio da velocidade de queda da
mortalidade
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**Preliminary 1998 data Trends in Age-Adjusted* Rates of Death
due to the 8 Leading Causes of Death and HIV Infection, USA,
1982-1998 *Using the age distribution of the projected year 2000 US
population as the standard. (Log Scale)
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bitos por aids em nmeros absolutos, segundo sexo. Municpio do
Rio de Janeiro - 1995 a 1999. 1469 420 1267 395 931 364 778 305 681
303 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 19951996199719981999
bitos
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Comparao em regies / reas
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Slide 15
Mortalidade proporcional por doena diarrica aguda em menores de
5 anos Brasil, 2000.
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Mortalidade infantil - 1998
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
SINASC
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SINASC DN Sexo Peso ao nascer APGAR
1o. APGAR 5o. Tipo de parto (normal, cesrea) Idade da me Idade
gestacional No. consultas de prenatal Endereo da me No. Filhos
Parto gemelar
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Percentual de cesreas Europa 10 a 12%; EUA 5%(70) a 25% -
BR-14,6%(70) a 31% (80) Padro: antigo 20% (OMS) - atual: 35%
(transmisso vertical) Variao associada c/ escolaridade da me e
perfil do hospital
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
SINAN
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SINAN Dados das doenas: clera,
coqueluche, dengue, difteria, doena de Chagas, meningites, febre
amarela, febre tifide, hansenase, hepatites B e C, leishmaniose
visceral, leptospirose, malria, peste, poliomielite, paralisia
flcida aguda, raiva humana, rubola, sndrome de rubola congnita,
sarampo, sfilis congnita, Aids, ttano, tuberculose. Papel: Qq surto
ou epidemia, agravo inusitado,independente de constar da
lista.
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SINAN Srie histrica acompanhamento do
perfil de necessidade (morbidade) e de intervenes reas estudos de
variao - variao no perfil de necessidades reas desigualdade em sade
entre regies Avaliao de resultados em sade avaliao de programas e
servios de sade linkagem
Slide 25
Distribuio espacial dos municpios com pelo menos um caso de
aids registrado. Brasil
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Avaliao de Programa de Pr- natal Eventos no esperados: Sfilis
congnita Ttano neonatal Etc.
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Estado do Rio de Janeiro em 2001
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Dificuldades Sub-registro Atraso digitao, correo dos registros
Atraso no SINAN demora no preenchimento, em especial das doenas
crnicas (alguns so captados pela vigilncia), fluxo longo e
complicado
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
SIH-SUS
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIH-SUS Hospital: Razo social,
natureza jurdica, endereo Paciente: Nome, endereo, sexo, idade
Internao: Diagnstico principal e secundrio Procedimento mdico Durao
bito Gasto
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIH-SUS SUS: Perfil de morbidade
atendida Perfil dos atendimentos Indicador de resultado - bitos
hospitalares no ajusta o risco Indicadores gerenciais TMP, Tx
ocupao, gastos reas de atendimento e fluxo dos pacientes Por
hospitais, por regies
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Localizao dos hospitais
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Slide 35
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Fratura de colo de fmur Sexo feminino e idosas; Aumento no
risco de morte; Impacto social (incapacidade e mortalidade);
Impacto econmico (7 o em gastos do SUS com internaes). Tratamento:
Baixa incerteza mdica quanto ao melhor tratamento Cirrgico
prefervel ao Clnico - paciente em movimento precocemente, reduzindo
complicaes (trombose, pneumonia etc.) Cirrgico - Reduo cirrgica
(pino, placa) - Prtese
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Slide 39
Variao no % de prtese entre os hospitais (0 a 67%) >
encontrados no Quebec/Canad (20 a 40%).
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Estudos de variao - Avaliao de Servios de Sade Variaes uso
desnecessrio X necessidades no atendidas Variaes nas taxas de uso
de servios e nos desfechos em sade tem sido observadas entre pases,
reas ou prestadores. Podem estar sendo explicadas por diferenas na
condio de sade dos indivduos e na indicao clnica dos tratamentos.
10 40 30 20 50 60 taxa por 10.000 habitantes
amigdalectomiahisterectomiaprostectomiahrnia
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Perfil da demanda atendida e do atendimento Tanto a demanda
quanto o perfil do atendimento variaram muito entre hospitais Ex:
FCF - problema de sade de baixa incerteza mdica
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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Limites Objetivo o pagamento do procedimento efetuado Hiptese:
otimizao do faturamento, maior ateno ao registro dos procedimentos
mais caros. Sub-registro Sub-registro de procedimentos especiais
(UTI- caros). Confiabilidade 1campo para comorbidades ajuste de
risco mal preenchido
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIA-SUS
Slide 45
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade SIA-SUS Totalizao dos procedimentos
ambulatoriais realizados em cada unidade de sade Cadastro dos
estabelecimentos Razo social, natureza jurdica, endereo,
procedimento, valor No. de profissionais por especialidade, salas
por turno, leitos
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Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade APAC -
SIA
Slide 48
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade APAC - SIA APAC/Onco Durao de 3 meses
Laudo mdico CPF, endereo Datas diagnstico, primeiro tratamento,
cada tratamento Diagnstico, localizao, estadiamento
Procedimento
Slide 49
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade APAC - SIA Perfil de morbidade das US
Perfil do atendimento das US Perfil de atendimento por sexo e
f.etria Indicadores de performance e acesso: Tempo entre diagnstico
e tratamento rea de atendimento
Slide 50
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
Slide 51
SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
SIAB
Slide 52
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade Acompanhamento das atividades de Ateno
bsica, em especial Programa agentes comunitrios (PACS) e Programa
de Sade da Famlia (PSF) Cadastro das famlias - caracterizao das
pessoas, domiclio, saneamento etc. Indicadores de grupos de risco -
crianas < 2 anos, gestantes, hipertensos, diabticos, pessoas com
tuberculose ou hansenase. Indicadores produo - cobertura, notificao
de agravos, bitos, hospitalizaes etc. SIAB Sistemas de Informao em
Sade
Slide 53
SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
Slide 54
SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
SIGAB
Slide 55
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade Gerenciamento da Ateno Bsica Paciente
Profissionais - especialidade Atendimento - diagnstico e
procedimento Indicadores: produo / profissional produo /
especialialidade perfil morbidade perfil morbidade / especialidade
SIGAB
Slide 56
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
Censo-IBGE
Slide 58
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade Censo-IBGE 10 anos Domiclio:
localizao, tamanho, gua, luz, esgoto, lixo etc. Indivduo: sexo,
idade, religio, cor, raa Famlias: tamanho, relao parentesco Educao:
alfabetizao, escolaridade Mo-de-obra: ocupao, carteira de trabalho,
desemprego, rendimento Fecundidade: no. filhos/mulher
Slide 59
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
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SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
PNAD
Slide 61
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade Semelhante ao censo Detalhamento de
trabalho, rendimento etc. Suplemento sade - 1998: Necessidade,
acesso e utilizao de servios de sade Gastos com sade Plano de sade
PNAD
Slide 62
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade
Slide 63
SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS APAC - SIA Cadastro de
Estabel. Sade Censo Hospitalar SI Hospitalares - Medtrek, Hospub
Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB Sistemas de Informao em Sade
AMS
Slide 64
Sistemas de Informao em Sade SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS
APAC - SIA Cadastro de Estabel. Sade Censo Hospitalar SI
Hospitalares - Medtrek, Hospub Censo-IBGE PNAD AMS SIAB SIGAB
Sistemas de Informao em Sade Cadastro Unidades de Sade Pblicas e
privadas Recursos humanos: quantidade, profisso, titulao Recursos
fsicos: quantidade e tipo Equipamentos - em uso, fora de uso,
antigos e novos (+ ou - 10 anos) AMS
Slide 65
Percentual de incubadoras na rede pblica
Slide 66
Relacionamento entre os SIS Necessidade de chave para
relacionar os registros. No h cdigo nico Usar nome Reclink
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Perguntas Recuperao de informao: Aids SIM e SIH SINAN
Slide 68
Sub-registro do bito hospitalar Sub-registro de bitos no
SIH-SUS e Mortalidade em 30 dias por Fratura de colo de fmur
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Avaliao de Programas Pr-natal - no. de casos sfilis congnita
qualidade SINAN ou SIH (analisando local de residncia) Diabetes
Amputaes SIH (evento no esperado) e procurar no SIGAB (atendimento
ambulatorial) se paciente est no programa US, local de residncia
Aids: SIM e SINAN Sobrevida aumenta ao longo do tempo? Sobrevida
maior em determinadas regies?
Slide 70
Desigualdade. Desigualdade no uso de servios de sade entre
idosos no RJ 0,400 0,600 0,800 1,000 12345678910 Faixas de renda
familiar per capita Prob(uso) COPAMIERST.CRUZ
Slide 71
Desigualdade social no atendimento Tratamento diferenciado FCF:
Cesreas - escolaridade cesreas Condio social Prob (cirurgia)
escolaridade renda Plano de sade?
Slide 72
Acesso
Slide 73
ANLISE DO ACESSO GRUPO TRATAMENTO SUS INDIVDUO REA OFERTA DE
SERVIOS GRUPO COM CNCER DE MAMA NO RJ Populao que sofre o problema
base populacional Populao atendida
Slide 74
Fissura labiopalatina - Acesso Tratamento Precoce O beb
portador de fissura labiopalatina apresenta uma variedade de
problemas que requerem a atuao de diversos profissionais. Alm das
cirurgias a que deve ser submetido, pode vir a apresentar problemas
de fala, de audio, dentrios, ortodnticos, cosmticos e emocionais.
Cronologia cirrgica: Queiloplastia (lbio): Aos 3 meses de idade;
Estafilorrafia (palato mole): Aos 3 meses de idade junto com a
queiloplastia; Palatoplastia (palato duro): Dos 12 aos 18 meses de
idade SIH-SUS analisar a idade mdia em que as crianas esto tendo
acesso s cirurgias reparadoras
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Internaes por fissura labio-palatina no Estado do Rio de
Janeiro em 2002 IDADE: Mean 25%ile Median 75%ile Maximum 11.046 1.0
5.0 14.0 83.0 FIDANO | Freq Percent Cum.
--------------------+---------------------- A) 0 A 3 MESES | 8 2.2%
2.2% B) 3 A 6 MESES | 21 5.8% 8.0% C) 6 A < 1 ANO | 12 3.3%
11.4% D) 1 A 2 ANOS | 91 25.2% 36.6% E) 3 A 5 ANOS | 57 15.8% 52.4%
F) > 5 ANOS | 172 47.6% 100.0%
--------------------+---------------------- Total | 361 100.0% SEXO
| Freq Percent Cum. ------+---------------------- Masc | 206 57.1%
57.1% Fem | 155 42.9% 100.0% ------+---------------------- Total |
361 100.0% Gastos do SUS Total Mean Std Dev Minimum 25%ile Median
75%ile Maximum 361 826.90 550.07 40.38 278.84 620.55 1300.80
2378.35 Tempo de permanncia (dias) Total Mean Std Dev Minimum
25%ile Median 75%ile Maximum 361 2.3 4.4 0.0 1.0 2.0 2.0 63.0
Slide 76
Avaliao atendimento hospitalar Sobrevida por problema X: SIH +
SIM Prob (sobrevida) tempo A B C Limite ajuste de risco somente com
1 diagnstico secundrio mal preenchido Variao encontrada entre
hospitais maior que a variao entre os pacientes?
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Curvas de sobrevida por faixa etria FCF municpio RJ 1998-1999 2
= 44.71; p < 0,0001 Faixet 106: faixa etria de 60 a 69 anos;
Faixet 107: faixa etria de 70 a 79 anos Faixet 108: faixa etria de
80 a 89 anos; Faixet 109: 90 anos ou mais idosos
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Curvas de sobrevida por procedimento FCF municpio RJ 1998-1999
2 = 38,38; p < 0,0001 Cirurgia 0: tratamento no cirrgico
Cirurgia 1: tratamento cirrgico
Tempo entre cirurgia e tratamento ambulatorial Cncer de mama
Municpio RJ 2000-2003 AIH + APAC
Slide 81
Regionalizao Mercados hospitalares
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Localizao das internaes rea de atendimento
Slide 83
Fluxo do atendimento
Slide 84
Diferenciao e participao na rede - Ortopedia
Slide 85
No somente caractersticas individuais esto relacionadas ao
comportamento e resultados na sade determinantes em mltiplos nveis
tambm influenciam esta relao, como fatores: individuais do ambiente
familiar sociais dos prestadores geogrficos Indivduo, grupo e
contexto ou do hospital Equipe mdica Caractersticas do
hospital