Situación actual de las coberturas en Esclerosis Múltiple · MINSAL. 2010. GGCC EM MINSAL. 2016. Orientaciones tratamiento segunda línea esclerosis múltiple recurrente remitente

Cobertura de Enfermedades de Alto CostosSituación actual de las coberturas en Esclerosis

Múltiple: Resultados Preliminares

Rony Lenz, Unidad de Farmacoeconomía y Economía de la Salud, ESP de la Universidad de ChileDaniela Paredes, Escuela de Gineco-Obstetricia, Facultad de Medicina, UCH Camila Quirland, Unidad de Farmacoeconomía y Economía de la Salud, UCH

Foro: “Ley Ricarte Soto a dos años de su implementación: Percepción y Evaluación de los Distintos Actores Involucrados”

Noviembre 2017

Cobertura en los Sistemas de Salud

Existencia de un sistema de salud sólido, eficiente y en buen funcionamiento, que

satisfaga las necesidades de salud prioritarias en el marco de una atención

centrada en las personas.

Asequibilidad: debe haber un sistema de financiación de los servicios de salud, de modo que las personas no tengan que

padecer penurias financieras para utilizarlos. Esto se puede lograr por distintos medios.

Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales para el diagnóstico y tratamiento

de problemas médicos.

Una dotación suficiente de personal sanitario bien capacitado y motivado para

prestar los servicios que satisfagan las necesidades de los pacientes, sobre la base

de las mejores pruebas científicas disponibles.

COBERTURA

OMS (2012) ¿Que es la cobertura sanitaria universal? http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/es/

Desde la década de los 80´s existían tres esquemas básicosde aseguramiento en el páis: MAI y MLE (FONASA) y planes (ISAPRE).

A partir del 00´ se agregan tres nuevos regímenes de cobertura financiera: Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

2000.

Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) 2005.

Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo. Ley 20.850 (LRS). 2015.

Incremento de los Esquemas de Aseguramiento en Chile

Además se observa un cambio en la lógica de los esquemas de aseguramiento entre la década de los 80´y la del 00´.

Los esquemas MAI, MLE y Planes están centrados en la gestión de la atención de la salud desde la oferta (pública o privada): Todo el riesgo era trasladado a los seguros.

A partir del 00´ existe un cambio de tendencia en el sentido de que los reguladores o seguros intentan influir en la gestión en la atención de salud (guías, garantías de acceso, oportunidad, calidad, procesos de evaluación de tecnologías, canastas, etc.): Parte del riesgo comienza a trasladarse al prestador.



Modalidad de Atención

Institucional

Modalidad de Libre Elección

Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)

Planes

CAEC

Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo. Ley 20.850 (LRS)

Sistema Público (FONASA) Sistema Privado (ISAPRE)

Gas

to d

e B

ols

illo

En este contexto de fragmentación, surgen una serie de interrogantes en torno a los esquemas de aseguramiento vigentes en Chile:1. ¿Son las fuentes de financiamiento de los regímenes coherentes con el tipo de aseguramiento

que entregan?2. ¿La forma como priorizan la cobertura los distintos esquemas de aseguramiento es consistente

interna y externamente?3. ¿Cuá es el grado de complementariedad que existen entre los distintos esquemas de

aseguramiento?4. ¿Cuáles son los principales problemas de coordinación que se observan entre: regímenes

financieros y con la oferta de servicios?5. ¿Cuáles son los problemas y costos que tiene que enfrentar el paciente en este escenario de

fragmentación?6. ¿Es conveniente mantener este nivel de fragmentación o es necesario avanzar hacia un

esquema que permita integrar los diferentes esquemas?7. Si se avanza hacia la integración ¿cuáles son los principios de los esquemas que debieran

prevalecer?

Preguntas frente al escenario de fragmentación

Existen al menos dos formas de aproximarse para tratar de resolver estas interrogantes: La primera, es utilizar un enfoque deductivo, es decir, partir de ciertas premisas

generales –que se consideran deseables- y a partir de ellas verificar si el grado de fragmentación de esquemas de aseguramiento es óptimo.

La segunda, es utilizar un enfoque inductivo, es decir, a partir de casos individuales, generar un proceso de agregación que nos permita producir algunas generalizaciones.

Estamos desarrollando, el segundo enfoque. Hemos partido con el problema de la esclerosis múltiple. También estamos indagando

en otras patologías más: Cáncer de mama, Crohn, etc. A partir de esa revisión, obtener alguna evidencia que nos ayude a contestar las

interrogantes planteadas.

Preguntas frente al escenario de fragmentación

¿Qué es la Esclerosis Múltiple?

• La esclerosis múltiple es definida como una enfermedad en donde el sistema inmune ataca a las células nerviosas sanas del propio cuerpo por error.

• Se cree que podría ser un virus, un defecto genético o ambos. También podría ser el medio ambiente. Pero la verdad es que nadie sabe bien por qué sucede.

• “La EM es causada por el daño a la vaina de mielina. Esta vaina es la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando esta cubierta de los nervios se daña, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen. Esto puede ocurrir a lo largo de cualquier zona del cerebro, el nervio óptico o la médula espinal”.

Fuente: MedlinePlus, Esclerosis Múltiplehttps://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000737.htm

Nogales-Gaete, J. et al. 2010. Programa piloto para tratamiento de esclerosis múltiple.MS International Federation. 2013. Atlas of MSGeneralitat de Cataluña. 2012. Clinical practiceguideline on the management of people withmultiple sclerosis.

Evolución de la Cobertura en el tiempo

9

2010: Cobertura GES de 4

medicamentos (Acetato, interferón

einmunomoduladores

*)

*En ISAPRES.

Asamblea general de socios. 2016. Corporación EM.MINSAL. 2010. GGCC EMMINSAL. 2016. Orientaciones tratamiento segunda línea esclerosis múltiple recurrente remitenteMINSAL. 2015. Decreto 7.

2015: Se modifica el decreto Nº45 del 2013 en el

diario oficial. Se considerará solo el tratamiento con

interferón y acetato, no con inmunomoduladores (se excluye del

tratamiento en primera línea a Fingolimob y Teriflunomida.

2016: Ley Ricarte Soto:

cobertura a Fingolimoby Natalizumab

2009: FONASA incorpora

en la MLE tres codigos: 11 01 140,

141 y 142 (medicamentos, rehabilitación y

brotes)

2009:Circular Circular

IF N°93 de la Super: Norma mantención beneficios

CAECIsapres

MAI

2009:FONASA

Progrma de Medicamentos de Alto Costo

Cobertura chilena para la EM

10

Algoritmo de manejo clínico para el tratamiento de segunda línea para la esclerosis múltiple

remitente recurrente, 2016.

MINSAL. 2016. Orientaciones tratamiento segunda línea esclerosis múltiple recurrente remitente.

Cubierta por GES

Ley Ricarte Soto

La oferta chilena para EM se divide en dos regímenes. Uno opera para el tratamiento de primera línea (GES) y para el tratamiento de segunda línea opera la cobertura decretada por la Ley Ricarte Soto.

Modalidades evolutivas de EM

Las modalidades evolutivas son formas clínicas de manifestación de la patología, pero también modelos para representar la forma en que progresan en el tiempo.

Existen 4 modalidades: Recurrente remitente;

Progresiva secundaria;

Progresiva primaria; y,

Progresiva recurrente.

La modalidad progresiva recurrente se caracteriza por alternar brotes con remisiones. Las últimas en etapas iniciales pueden cursar con

una recuperación completa.

No obstante, con el paso del tiempo comienzan a acumular daño y la remisión ya no es completa, sino que parcial.

11

Modalidades Evolutivas de la EM

Nogales-Gaete, J. et al. 2010. Programa piloto para tratamiento de esclerosis múltiple.

Recurrente remitente

Primaria progresiva

Progresiva secundaria

Progresiva recurrente

Nº casos GES

Por Ley de Transparencia, se elevó una solicitud de información para identificar el número de casos GES para este problema de salud.

Regiones con más casos desde 2013-2016: Metropolitana (57,3%)

Valparaíso (10,0%)

Biobío (7,16%)

12

2013 2014 2015 2016

Total País 210 164 179 173 726

De Arica Parinacota 5 5 2 4 16

De Tarapacá 1 0 1 1 3

De Antofagasta 3 0 3 3 9

De Atacama 1 1 0 2 4

De Coquimbo 0 0 1 0 18

De Valparaíso 5 1 5 2 73

Metropolitana de Santiago 3 4 0 5 416

Del Libertador Gral. B. O'Higgins 0 0 0 1 22

Del Maule 2 3 3 3 29

Del Bíobío 2 0 0 0 52

De La Araucanía 1 0 1 0 28

De Los Lagos 1 0 1 0 22De Aysén del General Carlos

Ibañez del Campo 0 0 1 2 3

De Magallanes y de la Antártica

Chilena 6 3 2 3 14

De Los Ríos 6 6 3 2 17

Fuente de información: Informe elaborado con el reporte de casos ges creados al 30/12/2016.

AñoTotal

generalRegión

Primera línea: GES para EM

13

Diagnóstico: confirmación EM RR

Tratamiento No Farmacológico

Esclerosis Múltiple Remitente

Recurrente (*)

Tratamiento Farmacológico de

primera línea Esclerosis Múltiple

Remitente Recurrente

Tratamiento de Rehabilitación

Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente

Tratamiento Brote Esclerosis Múltiple


El GES para EM Remitente Recurrente (RR) se basa en 5 canastas (data 2016).

(*) Incorporado en Decreto GES año 2016.

MINSAL. Listado de prestaciones específicas. Anexo decreto 2016-2018.

PPV para problema GES Nº67: EM

14

Canasta Arancel

Confirmación esclerosis múltiple remitente recurrente$555.400

Tratamiento No farmacológico esclerosis múltiple remitente recurrente$33.420

Tratamiento farmacológico de primera línea esclerosis múltiple remitente recurrente $689.160

Tratamiento rehabilitación esclerosis múltiple remitente recurrente$29.260

Tratamiento brote esclerosis múltiple remitente recurrente$1.032.150

Diagnóstico: confirmación EM RR

Tratamiento No Farmacológico


Tratamiento Farmacológico de

primera línea Esclerosis Múltiple


Tratamiento de Rehabilitación


Tratamiento Brote Esclerosis Múltiple


Arancel PPV 2017: Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente

Costo paciente promedio según PPV para problema GES Nº67: EM

15

Canasta Periodicidad Arancel

Confirmación esclerosis múltiple remitente recurrente Cada vez $555.400

Tratamiento No farmacológico esclerosis múltiple remitente recurrente Mensual $33.420

Tratamiento farmacológico de primera línea esclerosis múltiple remitente recurrente Mensual $689.160

Tratamiento rehabilitación esclerosis múltiple remitente recurrente Mensual $29.260

Tratamiento brote esclerosis múltiple remitente recurrente Cada vez $1.032.150

Arancel PPV 2017: Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente

Costo paciente promedio (considerando 2 brotes anuales):

$ 11.641.780 /año.

Revisión de Bases de Datos: Manejo Clínico de la EM a nivel Internacional

16

Ide

nti

fica

ció

nA

nál

isis

Ele

gib

les

Incl

uid

os

Artículos identificados en las bases de datos

(n = 283)

Artículos luego de la eliminación de duplicados

(n = 194)

Artículos analizados (título y resumen)

(n = 194)

Artículos evaluados (texto completo)

(n = 58)

Artículos excluidos (n = 136)


Artículos incluidos (n = 21)

Resultados – Revisión de Bases de Datos: Manejo Clínico

17

País Nº %

Brazil 1 4,3%EEUU 3 13,0%Suecia 1 4,3%Francia 5 21,7%

Italia 3 13,0%Australia y Nueva Zelanda

3 13,0%

España 3 13,0%Europa 3 13,0%Latinoamérica 1 4,3%

23,8%

14,3%

14,3%14,3%

14,3%

4,8%4,8%

4,8% 4,8%

Porcentaje de Artículos Incluidos por País

Francia Italia

Australia y Nueva Zelanda España

Europa EEUU

Brazil Suecia

Latinoamérica

Resultados – Revisión de Bases de Datos: Manejo Clínico

18

Componente Nº %

Prevención 1 5%Diagnóstico 10 48%Seguimiento 6 29%Tratamiento 14 67%Rehabilitación 3 14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

5%

48%

29%

67%

14%

Componentes del Manejo Clínico Presentes en los Artículos Incluidos

Resultados – Revisión de Bases de Datos: Financiamiento

19

Ide

nti

fica

ció

nA

nál

isis

Ele

gib

les

Incl

uid

os


(n = 224)


(n = 145)


(n = 145)


(n = 35)




Resultados – Revisión de los Sitios Web de la Autoridad Sanitaria

Ide

nti

fica

ció

nA

nál

isis

Ele

gib

les

Incl

uid

os


(n = 3.455)


(n = 3.455)


(n = 3.455)


(n = 627)

Artículos excluidos (n = 2.858)



Rony Lenz, Economista21

Resultados: Alternativas farmacológicas modificadoras del curso de la enfermedad financiadas en los países en

estudioEEUU Ontario México Brasil Chile Colombia Alemania Inglaterra Australia Nueva Zelanda

Acetato de

glatirámeroEMRR EM, SCA EM EMRR EMRR, EMSP EMRR EMRR, SCA

IFNB1aIM

Formas

recurrentes de la

EM

EM, SCA EMRR EMRR, EMSP EMSP

Formas

recurrentes de la

EM, SCA

IFNB1aSC

Formas

recurrentes de la

EM

EM EMRR EMRR, EMSP SCA

IFNB1bSC

Formas

recurrentes de la

EM

SCA EMRR, EMSP EMRR y EMSPSCA, EMRR,

EMSP

Natalizumab EMRR grave EMRR 2a EMRR 2da EMRR, EMSP EMRR rápida EMRR EMRR

Fingolimod EMRREMRR falla IFN

GA o NAT

EMRR No IFN ni

NATEMRR 2da EMRR, EMSP

EMRR rápida

grave

EMRR altamente

activa EMRR y EMSP EMRR

Teriflunomida EMRR EMRR

EMRR no

altamente activa

o rápida

Formas

recurrentes de la

EM

Formas

recurrentes de la

EM

Dimetilfumarato EMRR EMRR EMRR

EMRR no

altamente activa

o rápida

EMRR

Formas

recurrentes de la

EM

Alemtuzumab EMRR

Formas

recurrentes de la

EM activa

Daclizumab EMRR no ALE

Formas

recurrentes de la

EM

Detalle de garantías GES

22

Garantía de acceso

Con sospecha que cumpla con los criterios de inclusión señalados en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo

En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo. Incluye exacerbaciones o reagudizaciones.

Garantía de oportunidad

Diagnóstico: Confirmación dentro de 60 días desde la sospecha.

Tratamiento: Inicio del tratamiento dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.

Garantía de protección financiera

Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel )

Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.

Superintendencia de Salud. Garantía de protección financiera EMRR.

Esquema general sistema GES

23Adaptado desde: MINSAL. 2010. Guía Rápida Registro SIGGES.

Atención por especialista (neurología)

Derivación: APS, consulta de especialidad

o durante hospitalización

Confirmación diagnóstica

de EM por referente

Diagnóstico diferencial

No

Indicación farmacológica

Sí

Tratamiento y seguimiento en centro

de origen

Causal de cierre de

caso

No Sí

Cierre

Flujograma propuesto por sistema SIGESS

24

Tomado desde: MINSAL. 2010. Guía Rápida Registro SIGGES.

Ejemplo de funcionamiento de la red para GES EM RR

25

Referencia y contra-referencia del paciente con EMRR en red asistencial de Atacama.

Ejemplo de funcionamiento de la red para GES EM RR

Flujos de referencia y contra-referencia del paciente con EMRR en la red asistencial de Atacama

26

Ley Ricarte Soto:Segunda línea: organización de la red para tratamiento con

Fingolimod y Natalizumab

27

Diagrama de flujo de la red para el tratamiento de segunda línea en EM.

Protocolo de confirmación diagnóstica en LRS

28

Red de prestadores LRS

Por otra parte, la LRS en su norma de prestadores, establece una serie de requisitos técnicos que los prestadores que deseen brindar tratamiento de segunda línea con Fingolimod o Natalizumab deben cumplir.

Estos estándares serían deseables en un prestador manejando medicamentos de alto costo que requieren un seguimiento estrecho así como una indicación correcta.

29

Etapa de confirmación

•Establecimiento con especialista neurólogo, con más de 5 años en experiencia en esclerosis múltiple.

Etapa de tratamiento

•Establecimiento que cuente con equipo médico experto, con al menos 3 años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de Esclerosis Múltiple Resistente Recurrente, con una población bajo control de 50 pacientes y al menos 6 ingresos al año.

Etapa de seguimiento

•Establecimiento que cuente con Neurólogo capacitado para Evaluación Clínica de brotes EDSS, efectos adversos.

•Establecimiento que cuente con Equipo Multidisciplinario para Evaluación Neuro-cognitiva y Kinesiológica.

•Establecimiento que cuente con Resonancia Nuclear Magnética y exámenes de laboratorio requeridos para el seguimiento: Serología JCV, Hemograma, Función Hepática y Función Renal. Los exámenes de laboratorio deben contar con PEEC

Red Prestadores LRS: Publicación diario oficial 25 agosto 2016

30

Los establecimientos fueron evaluados acorde al cumplimiento de la norma técnica.Los prestadores finalmente aprobados para la administración de la segunda línea en el contexto de la Ley Ricarte Soto son los siguientes:

31

Red Prestadores LRS: Publicación diario oficial 25 agosto 2016,

PARTE II

Red Prestadores LRS: Decreto Nº 202

32

Ver Anexo Red de Prestadores Decreto no 202

Comparación de esquemas de entrega de tecnologías por LRS

33

Problema de salud Confirmación diagnóstica (*)

Enfermedad de Fabry

[...] a cargo de un Prestador aprobado.

Artritis Reumatoide

Enfermedad de Gaucher

Tirosinemia

Hipertensión PulmonarGrupo I [...] a cargo de un Prestador Público o

Privado aprobado por la ComisiónMucopolisacaridosis I

Esclerosis Múltiple Previo a esta validación (de solicitud), se deberá realizar una evaluación clínica presencial por algún miembro de este comité.

Brecha de acceso para pacientes

de regiones.

(*) Extraído desde Protocolo LRS para cada enfermedad específica.

La ley habla de al menos tres conceptos y los usa de manera intercambiable cuando no son equivalentes: Enfermedades raras (habitualmente basado

en prevalencias); Tratamientos de alto costo (basado en el alto

costo unitario o en valor presente); Gastos catastróficos (se refiere al efecto del

costo del tratamiento en relación a la situación económica del paciente o su familia).

También habla de drogas huérfanas y productos farmacéuticos con escaso tiempo de uso en el mercado mundial (¿innovador?)

Esto introduce mucha confusión en todo la ley ya que el objetivo principal no está claro.

La Ley Utiliza de Manera Intercambiable Términos que no significan lo mismo

296 definiciones en 32 paísesRare Disease Terminology & Definitions Used in OutcomesResearch Working Group, ISPOR 2014

¿De que queremos hacernos cargo en la Ley?

Alto Costo

Raro(Baja

Prevalencia)

EfectoCatastrófic

o

Distintas formas de interpretar el problema:

• De lo que simultáneamente tiene las tres características (definición restrictiva = > menor gasto).

• De todo en las tres dimensiones simultáneamente o utilizar la dimensión más laxa (definición inclusiva= > insostenible financieramente).

• También se podrían dar intersecciones:• Una parte de lo que es raro “y” tiene alto costo;• Una parte de lo que es raro “y” tiene efecto

catastrófico;• Una parte de lo de alto costo “y” tiene efecto

catastrófico.• Una parte de lo de alto costo que no tenga

necesariamente tenga efecto catastrófico, ni sea raro.• Esto se define al colocar el “umbral”.

Hacienda administra financieramente el Fondo de Tratamientos de Alto Costo: Realiza los cálculos actuariales. Fija el umbral para tratamiento de alto costo. Decide los tratamientos, sus condiciones de acceso y cobertura, la red de

prestadores (decreto supremo Art 9).

FONASA pasa a ser un operador…y responsable de cosas que no define. Desde la perspectiva de los pacientes, no existen mecanismos suficientes

que cautelen los derechos de las personas al acceso a medicamentos: Todo queda al arbitrio del Ministerio de Hacienda. Esto es un paso atrás respecto del GES.

Riesgo: Hacienda se está comprando un gran problema…las marchas y los encadenados por medicamentos van a ser en la puerta del Ministerio de Hacienda…y los juicios que pierda los va a tener que pagar Hacienda….un incentivo fuerte a la presión de gasto.

Un régimen donde Hacienda pasa a ser el Asegurador ¿?

FONASA tiene un rol operativo…pero toda la responsabilidad. Tiene que entregar beneficios de cobertura a beneficiarios del

FONASA, ISAPRE y FFAA. Realizar los convenios con múltiples prestadores de diferentes

regímenes (que en muchos casos pueden ser convenios complejos como acuerdos de riesgo compartido).

Montar sistemas de información y seguimiento de pacientes …todavía no puede montar el sistema del AUGE y ahora va a montar este otro…

Montar sistemas de registros de medicamentos…que hoy FONASA no maneja ni tiene expertise…

Comentario: La puesta en marcha de este sistema ha sido muy compleja.

FONASA va a tener infinidad de problemas operativos…

Se invoca ETESA pero no se respetan sus principios…ni se crea una institucionalidad

sólida

Las cuatro características fundamentales que debiesen estar presentes en todo proceso de evaluación de tecnologías sanitarias son:

1. La relevancia científica del problema.2. La transparencia del proceso.3. La posibilidad de apelación.4. La revisión de las conclusiones en un tiempo establecido y a partir de acciones bien definidas.

El MINSAL propone, evalua, recomienda (forma las Comisiones) y decide… Además se establecen 12 criterios (eficacia, efectividad, seguridad, etc.) sobre los cuales se

puede tomar la decisión y no se establece un orden (secuencia al menos) …la autoridad siempre puede invocar un principio para anular otro…el mecanismo termina siendo discrecional por lo ambigüo (amplio).

Ademas establece que los laboratorios podrán incluir ofertas de precios en el proceso de evaluación que no vinculan al Estado pero si al laboratorio (precio máximo): Es dificil poder establecer precios si no se conoce el “market share”. Esta mecánica tiende a generar una secuencia de financiamiento y luego compra de

medicamentos, lo cual es discutible. Probablemente, pensando como seguro, el sistema debiera resolverse simultáneamente (esto ya

no lo puede manejar Hacienda).

ETESA: El MINSAL hace el “assesment” y “appraisal”

Recomendaciones

(proceso de evaluación)

Decisión

1

•“Assesment”

• Antecedentes preparados por las propias compañías/universidades.

2

•“Appraisal”

• Se valoran los antecedentes (Agencias ETESA)

Dos tipos de diseño institucional, uno de tipo deliberativo y otro de tipo “experto”

La experiencia comparada permite concluir que no hay un solo tipo de diseño:Comité ad hoc (ej. Alemania)

Agencia de Medicamentos (ej. AIFA en Italia),Autoridad Sanitaria (Francia)

Seguros de Salud (ej. Austria). Salud y Ministerio de Economía (ej. Bélgica).

El sistema incorpora a una CENABAST que no funciona y le da una responsabilidad para la cual parece no estar preparada: ¿Va comprar por licitación de Chile Compra medicamentos

innovadores con patente monopólicos u oligopólicos?

Mucha de la compra se tendrá que realizar con contratos complejos (por ej. Risk sharing) ¿Cómo va a manejar la CENABAST esto?

Se otorgan facultades excepcionales a la CENABAST frente a problemas de abastecimiento.

Adquisición de Medicamentos

Modalidades evolutivas de EM

Las modalidades evolutivas son formas clínicas de manifestación de la patología, pero también modelos para representar la forma en que progresan en el tiempo.

Existen 4 modalidades: Recurrente remitente;

Progresiva secundaria;

Progresiva primaria; y,

Progresiva recurrente.

La modalidad progresiva recurrente se caracteriza por alternar brotes con remisiones. Las últimas en etapas iniciales pueden cursar con

una recuperación completa.

No obstante, con el paso del tiempo comienzan a acumular daño y la remisión ya no es completa, sino que parcial.

41

Modalidades Evolutivas de la EM

Nogales-Gaete, J. et al. 2010. Programa piloto para tratamiento de esclerosis múltiple.

Recurrente remitente

Primaria progresiva

Progresiva secundaria

Progresiva recurrente

Dado el daño descrito, la EM cursa clínicamente con alteraciones de la visión, trastornos de la marcha, pérdida del equilibrio, sensación de debilidad muscular, fatiga, alteraciones sensoriales y cambios psicológicos.

Dentro de las disfunciones más frecuentes se señalan las sensoriales, motoras y relacionadas a la actividad diaria.

La escala de discapacidad de Kurtzke (ExpandedDisability Status Scale) es un instrumento de evaluación clínica ordinal, que data del año 1983.

Organiza un sistema de puntuación en 8 sistemas funcionales (visual, afectación de tronco cerebral, motor, sensitivo, cerebelo-vestibular, vesico-esfinteriano y sexual, mental y otros).

Pese a que se critica su fiabilidad y variabilidad inter-operador, es un instrumento ampliamente utilizado por la comunidad médica para su evaluación.

Disfunciones más frecuentes de la EM

Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expandeddisability status scale (EDSS). Neurology (Cleveland) 1983; 33: 1444-1452.

Discapacidad asociada a EM

43

Izquierdo, G., Ruiz-Peña, JL. 2003. Evaluación clínica de la EM: cuantificación mediante la utilización de escalaSANOFI. (2011). Media backgrounder: Multiple Sclerosis.

“La mediana para alcanzar el nivel 3 (discapacidad leve a moderada) en la escala de discapacidad ampliada EDSS de Kurtzke es de 7,7 años y el nivel 6 (discapacidad marcada) de 15 años.”

A su vez, en estimaciones estadounidenses: La mitad de los pacientes a los 10 años

del inicio de los síntomas cesará su actividad laboral.

Desde el inicio de los síntomas, y con la progresión de los síntomas, la tasa de empleo decrece.

En 25 años desde el inicio de los síntomas, el 25% de los pacientes no podrá caminar.

Escala de Discapacidad EDSS de Kurtzke y tasa de empleo.

6.572 8.000 9.088 7.643

20.000

14.327

20.500 20.000 18.787

9.362

16.000

8.224

23.088

38.000

27.869 27.004

39.00036.670

11.078

22.400 22.804

35.975

41.500

52.841

58.48861.000

91.986

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

Polonia Francia Alemania Italia ReinoUnido España ReinoUnido Alemania Suecia

Leve Moderada Severa

Costos de la EM en Europa Costos de la EM en Europa, por nivel de discapcidad,

por año por paciente (Euros)Polonia Oriewskaetal,2005Francia Murphyetal.,1998

Alemania Murphyetal.,1998

Italia Amatoetal,2002ReinoUnido Kobeltetal.,2000

España Casadoetal.,2006

ReinoUnido Murphyetal.,1998

Alemania Kobeltetal.,2000Suecia Herikssonetal,2001

Estructura de Costos de la EM

TipodeCosto 0 1,0-3,0 3,5-5,5 6,0-7.0 7,5-9,5 Promedio

Inmunomoduladores 6.785 8.815 9.921 6.584 4.150 8.377Otros 1.921 3.406 8.803 17.453 32.912 7.483Totalcostosdirectos 8.706 12.221 18.724 24.037 37.062 15.860

Cortoplazo:Licenciasmédicas 902 1.415 1.683 2.113 - 1.393Largoplazo:Principalmentinvalidez 4.719 4.046 7.555 15.048 15.779 6.326Totalcostosindirectos 5.621 5.461 9.238 17.161 15.779 7.719

Total 14.327 17.682 27.962 41.198 52.841 23.579

TipodeCosto 0 1,0-3,0 3,5-5,5 6,0-7.0 7,5-9,5 Promedio

Inmunomoduladores 47,4% 49,9% 35,5% 16,0% 7,9% 35,5%Otros 13,4% 19,3% 31,5% 42,4% 62,3% 31,7%Totalcostosdirectos 60,8% 69,1% 67,0% 58,3% 70,1% 67,3%

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Cortoplazo:Licenciasmédicas 6,3% 8,0% 6,0% 5,1% 0,0% 5,9%Largoplazo:Principalmentinvalidez 32,9% 22,9% 27,0% 36,5% 29,9% 26,8%Totalcostosindirectos 39,2% 30,9% 33,0% 41,7% 29,9% 32,7%

Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Casado, V., Martinez-Yélamos, S., Martinez, Yélamos, A., et al. (2006) Direct and indirect costs of Multiple Sclerosis in Baix Llobregat(Catalonia, Spain), according to disability.

1. La presión política de los pacientes ha sido un elemento clave para incrementar la cobertura en EM.

2. Con todo, el incremento en la cobertura de la EM ha sido progresiva, descoordinada e incompleta.

3. El GES, a pesar de las dificultades de implementación, significó un avance principalmente por el enfoque de financiar problemas de salud.

4. Chile, con la inclusión de fingolimod y natalizumab, sólo está colocándose al día en materia de cobertura de medicamentos.

5. Existe en la LRS un retroceso en torno al enfoques de garantías con que se había avanzado en el GES.

6. Existe un excesivo énfasis en el control de costos, caracterizado por la centralización en la confirmación de los tratamientos, lo cual es al menos cuestionable desde la perspectiva del acceso a la atención.

7. La cobertura es aun incompleta, existen fármacos y atenciones asociadas al tratamiento de la discapacidad que habrá que incorporar.

8. Cuando existe una patología en el GES y se le suporpone la LRS, se complementa el enfoque el integral del GES, con el financiamiento de medicamentos de alto costo.

Mensajes Claves

Documents

Situación actual de las coberturas en Esclerosis Múltiple · MINSAL. 2010. GGCC EM MINSAL. 2016. Orientaciones tratamiento segunda línea esclerosis múltiple recurrente remitente