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SITUACION Y MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE
RESISTENTE EN PERÚ
DANTE VARGAS VASQUEZ
NEUMOLOGO
ESNPCT
Hospital Nacional Hipólito Unanue
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE
PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Tuberculosis XDR por Prueba de Sensibilidad, Perú. 1999-2015
Fuente: Unidad Técnica ESNPCT – NETLAB ACTUALIZADA
Acumulado = 750
Reporte Plan Mundial Alto a la Tuberculosis 2009
Éxito
21%
9%
21%
49%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Éxito Fracaso Abandono Fallecido
Pro
po
rció
n
Resultado del tratamiento de 139 pacientes con TB-XDR,
Perú 2005 - 2009
Fármaco - Resistencia en Casos Acumulados de XDR. Perú 1999 - 2013
100.0 100.0
82.6
100.0
70.6
8.5
81.7
62.7
18.5
42.3
82.8
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
RIF INH KN CX CM CS E ETH PAS Z STO
Fuente: Registro Médico Electrónico (EMR) /ESNP
CT/DGSP/MINSA/PERU
Fecha : 2014-02-11/JECC
* Casos XDR Notificados por fecha de resultado de P.S
MEDICAMENTOS DISPONIBLES EN PERU PARA EL TRATAMIENTO DE LA TB XDR
GRUPO 1
ISONIACIDA
RIFAMPICINA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
GRUPO 2
AMIKACINA
KANAMICINA
CAPREOMICINA
ESTREPTOMICINA
GRUPO 3
LEVOFLOXACINA
MOXIFLOXACINA
GRUPO 4
ETHIONAMIDA
CICLOSERINA
PAS
GRUPO 5
LINEZOLID
IMIPENEM/Cln
THIORIDAZINA
AMOXICILINA/Clv
BEDAQUILINE
CLOFAZIMINA
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
R H E Z S K Am Cm Lfx Mfx Eto Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx/Clv
Bdq Cfz Dlm
R R S S S R S R S S S
INDIVIDUALIZADO: SIN MEDICAMENTOS DEL GRUPO 5
INDIVIDUALIZADO: CON MEDICAMENTOS DEL GRUPO 5
TB XDR
E Z Cm Mfx Eto Cs PAS
TB XDR (estricto)
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
R H E Z S K Am Cm Lfx Mfx Eto Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx/Clv
Bdq Cfz Dlm
R R R S R R R R R S S
Z Am Mfx Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx/Clv
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
R H E Z S K Am Cm Lfx Mfx Eto Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx/Clv
Bdq Cfz Dlm
R R R R R R R R R S S
INDIVIDUALIZADO: CON MEDICAMENTOS DEL GRUPO 5, SIN EV
INDIVIDUALIZADO: CON MEDICAMENTOS DEL GRUPO 5, CON EV
TB XDR
Z Cs PAS Lzd Bdq Cfz
TB XDR
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
R H E Z S K Am Cm Lfx Mfx Eto Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx/Clv
Bdq Cfz Dlm
R R R R R R R R R S R
Z Cs Lzd Ipm/Cln Amx/Clv
Bdq Cfz
GRUPO 5
MEDICAMENTO ABREV DOSIS DIADOSIS
MÁXIMAPRESENTACIÓN
Linezolid Lzd 10 mg/Kg 600 mg Tabletas x 600 mg
Imipenem/
cilastatinaIpm/Cln
40 mg/Kg
Entre c/12h2000 mg Ampollas x 500 mg
Meropenem Mpm 20-40 mg/Kg c/8h 2000 mg Ampollas x 500 mg
Thioridazina Tio 0.5 -5 mg/Kg 300 mg Tabletas x 100 mg
Amoxicilina/ácido
ClavulánicoAmx/Clv 40 mg/Kg 2000 mg
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 875 mg
Bedaquiline Bdq 400mg/200mg 400mg Tabletas x 100mg
Clofazimina Cfz 100-200 mg 200 mg Cápsula x 100 mg
Delamanid Dlm 200mg 200mg Tabletas x 100mg
Claritromicina Clr 7.5 mg/Kg c/12h 1000 mg Tableta x 500 mg
Isoniacida altas
dosis Had 15 mg/Kg/día 900 mg Tabletas x 100 mg
Thiocetazona Thz 150 mg 150 mgTableta x 150 mg de Th
más 300mg de H
Rifabutina Rb 5mg/Kg 300 mg Cápsula x 150 mg
x x x x
x x
x
EKG y evaluación Cardiológica y Oftalmología
X Trimestral
Examen/ Procedimiento Basal Mes de tratamiento
Definición Operativa de Caso TB XDR
Caso de Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR): PAT con resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una
fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina).
Caso confirmado de Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR): Demostrada por prueba de sensibilidad
convencional o rápida molecular.
Caso Probable de Tuberculosis Extensamente Resistente (TB XDR): El caso de TB que no cuenta con
confirmación de TB XDR por prueba de sensibilidad y puede tener una o más de las siguientes condiciones:
• Caso TB MDR confirmada por prueba de sensibilidad, que ha fracasado a esquemas con medicamentos de segunda línea.
• Caso de TB activa, contacto de caso índice con TB XDR.
• Caso TB MDR, recaída luego del alta de tratamiento para TB XDR.
CASO TB
PS RAPIDA
TB MDR
NO CONFIRMA TB MDR(SI OTROS CRITERIOS)
APP
TB XDRNO CONFIRMA TB XDR(SI OTROS CRITERIOS)
CER/CRER
CNER
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
TRATAMIENTO EMPIRICO
Elaboración del esquema para TB XDR
Revisar la historia de exposición a drogas anti-tuberculosis, fracasos, abandonos, adherencia, RAM.
Perfil de resistencia
Historial de contactos
Evaluar el estado metabólico - funcional del paciente y comorbilidades
El esquema de tratamiento para TB XDR debe contener por lo menos cuatro drogas efectivas: 2 esenciales y 2 acompañantes
El uso de drogas anti-TB debe seguir la clasificación jerárquica de cinco grupos, de OMS.
Incluir pirazinamida por su potencial beneficio clínico, a menos que existan 2 o más pruebas de sensibilidad (test de Wayne) que indiquen resistencia o RAM.
Según disponibilidad se recomienda priorizar entre los medicamentos del 5° grupo a linezolid, bedaquiline o delamanid por su mejor eficacia y administración oral.
Elaboración del esquema para TB XDR
Carbapenem administrar con precaución en pacientes con trastornos del sistema nervioso central, por asociarse con convulsiones.
La amoxicilina/ácido clavulánico (Amx/Clv) puede indicarse:
1.- Como protector, para reducir la resistencia por presencia de betalactamasas. Acido clavulánico, 125 mg cada 12 horas,
2.- Como complemento al esquema, Amoxicilina, 80 mg/kg/día en niños y 40 mg/kg/día en adultos,
Evitar el uso de más de 2 drogas con potencial cardiotóxico (riesgo de prolongación del intervalo QT): thioridazina, clofazimina, bedaquiline, delamanid, moxifloxacina,
La evaluación Qx en casos TB XDR es fundamental y debe abordarse desde el inicio y no como terapia de rescate.
Elaboración del esquema para TB XDR
Manejo programático de TB-XDR en el
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) HNHU
Año de ingreso al tratamiento
N° Condición actualEXITO EN
TRATAMIENTOABANDONO FALLECIDOS FRACASO RECAIDA
2012 8 7 0 0 1 0 22013 21 14 0 0 7 0 02014 21 2 11 5 3 0 02015 30 0 26 0 4 0 0Total 80 23
(29%)37
(46%)5
(6%)15
(19%)0
(0%)2
(2.5%)
En tratamiento Total 37Hospitalizados 10
Ambulatorio con vía EV 12Ambulatorio solo vía oral 15
En espera de hospitalización 6En espera de catéter port 7En espera de cirugía adyuvante 12
Resultados de la Cohorte TB XDR confirmada o aprobable que recibieron tratamiento con medicamentos del 5° grupo,
entre mayo 2012 y diciembre 2013
Total = 55
Éxito de tratamiento= 38 (69%)
Fracaso=0
Fallecidos= 14 (25.4%)
Abandonos= 2 (3.6%)
No evaluados = 1 (2%)
Conversión = 30 incluidos 87 % al 4° mes
100% al 6° mes
UT DE LA ESNPCT, Febrero 2016
Conversión bacteriológica y Cohorte de TB XDR 2012
77.8%
0.0%
22.2%
0.0% 0.0%0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
Éxito Abandono Fallecido Fracaso No evaluado
PO
RC
EN
TA
JE (
%)
N = 9
33.3%
50.0%
66.7%
100.0% 100.0% 100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes
AC
UM
ULA
DO
N = 6
UT DE LA ESNPCT, Febrero 2016
67.4%
4.3%
26.1%
0.0%2.2%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
Éxito Abandono Fallecido Fracaso Noevaluado
PO
RC
EN
TA
JE (
%)
N = 46
37.5%
70.8%
79.2%
87.5%91.7%
100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes
AC
UM
ULA
DO
Conversión bacteriológica y Cohorte de TB XDR 2013
N = 24
UT DE LA ESNPCT, Febrero 2016
Causas de fallecimiento N° Duración de tratamiento
BKcultivo
Hemoptisis severa 1 08 días +
TEP 1 24 días +
TEC 1 4 meses +
Ca avanzado 1 5 días +
NIH 2 6 y 27 días +
VIH. Falla Multiorgánica 1 16 meses -
DM. Falla Renal 2 5 meses -
Insuficiencia respiratoria-enfermedad avanzada
3 7 y 27 dias +
Desconocida 2 8 y 13 meses -
TOTAL 14
Conclusiones La TB XDR sigue siendo un problema grave que requiere la
participación coordinada y urgente de muchos sectores e instituciones.
El manejo programático permite mejorar los resultados de tratamiento en TB XDR y debe reducir la ampliación de resistencia a nuevas drogas.
Los medicamentos disponibles en Perú para el tratamiento de TB XDR son de alto costo, si se incluye EV requiere mayor número de personal e insumos.
La evaluación y monitoreo de casos TB XDR requiere dedicación amplia y cercana por parte del médico tratante y todo el equipo de TB, vigilando la seguridad y eficacia cualquiera sea el esquema de tratamiento.
