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2º SIMPÓSIO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E VASCULITES PULMONARES. 06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas – BRASÍLIA/DF. SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Brasília, Junho de 2014. Paulo Feitosa. - PowerPoint PPT Presentation
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2º SIMPÓSIODE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E
VASCULITES PULMONARES.
06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO
HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas –
BRASÍLIA/DF.
Brasília, Junho de 2014
Paulo Feitosa
TEV ocorre 1/1600 gestações
Sexta causa de mortalidade materna 20 a 30%20 a 30%
Grandes dificuldades no diagnóstico
NEJM, 2008;359(19)2025
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
PÁDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina,Ribeirão Preto, 36: 214-240, abr./dez. 2003.
Diagnóstico de TEV durante a gestação 1/500 – 2000 gestantes;
CASO CONTROLE – TEV 395.396 mil mulheres grávidas85/100.000 casos;
COORTE – acompanhamento de 30 anos200/100.000 gestantes;
TVP – três vezes mais comum do que Embolia Pulmonar;
Incidência TEP 0.15/1000;
Mortalidade de mulheres negras 3 a 4 vezes maior que brancas
LANCET 1999; 353(9160):1258BJOG 2001; 108(1)56Ann Intern Med 2005; 143(10)697MMWR Surveill Summ 2003; 52(2)1
EpidemiologiaEpidemiologia
Incidência de 4 a 50 vezes maior em comparação com mulheres não grávidas;
1 2 3 Pós Parto
Gravidez como fator de risco
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Risco Associado Multíparas Insuficiência Vascular Periférica Doença Inflamatória Intestinal ITU Diabetes Obesidade Idade
Blood 2013;121(19):3953BMJ 2013;347:16099
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
CESARIANA COMORBIDADES (doenças cardíacas, doenças
inflamatórias) OBESIDADE PREMATURIDADE < 36 SENAMAS HEMORRAGIA MATURIDADE > 35 ANOS DE IDADE NATIMORTO HIPERTENSÃO ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA INFECÇÃO PÓS PARTO
Risco Associado no Puerpério
Blood 2013;121(19):3953NEJM 2014; 370(14):1307Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Riscos maior nas primeiras 6 semanas
Risco persiste até 12 semanas
Risco Associado no Puerpério
Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Estase
Mudanças na capacitância venosa – diminuição da velocidade do fluxo linear das veias dos
membros inferiores;- Incompetência valvular;
Compressão de grandes veias pelo útero gravídico;- compressão da veia cava inferior e veia ilíaca- decúbito lateral esquerdo melhora a circulação venosa em
MMII
SURG Gynecol Obstet. 1950;90:481
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
Lesão Vascular
Há uma aumento de injúria vascularAlterações na superfície do úteroFórcepsCesariana
NEJM, 2008;359(19)2025
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
Hipercoagubilidade
Aumento dos fatores I, II, VII, VIII, IX e X;Diminuição da proteína SAumento progressivo na resistência da proteína C ativadaAumento da atividade dos inibidores fibrinolíticos PAI – 1 e PAI – 2
Am J Obstet Gynecol, 1997;177(1):162.Thromb Haemost, 1997;78(4):1183
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Não há sinais e sintomas específicos para EP na gravidez;
Sobreposição de sintomas devido as mudanças fisiológicas normais da gravidez;
Dispneia em 70% das gestantes normais; Diagnóstico é um verdadeiro desafio; Ausência de sintomas – choque – morte súbita; Pacientes grávidas foram excluídas de PIOPED II;
NEJM, 2008;359(19)2025
Clínica
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Estudo 38 grávidas – TEP
dispinéia 62%;dor torácica 55%;tosse 24%;sudorese 18%
• Os sintomas de TEP na gestação se assemelham às mulheres não grávidas.
Obstet Gynecol, 1999;94:730
Clínica
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica
Gasometria arterial
Dosagem de dímeros-D
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames
Laboratoriais
Gasometria arterial
Menor sensibilidade, menor especificidade na gravidez;
Alcalose respiratória é comum na gestação;Hipoxemia com radiografia normal =
suspeição TEP;Avaliador de gravidade.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames
Laboratoriais
Chest. 1995;107:139
Dosagem de dímeros-D
O nível aumenta durante a gravidez e diminui no puerpério;
Interpretação complicada por falta de valores normais de referência;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames
Laboratoriais
Clin Chem. 2005;51:825
Segurança – radiação ionizante
Efeitos na criança – retardo mental, microcefalia, retardo de crescimento;
Incidência em crianças irradiadas > 1 rad – 0-1/1000 irradiados;
O RR máximo atribuído a exposição a 1 rad = 0,003%; A exposição de até 5 rads é considerada segura; Risco de microcefalia e retardo mental maiores entre 8ª e 15ª
semanas; Risco de retardo mental é de 4% para exposições de 10 rads e
60% para exposição de 150 rads; Risco de câncer infantil é de 6% em pacientes que receberam
10 rads.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Commitee On BiologicalEffects Of Ionizing RadiationNatioal Research Council, 1990
Exame de Imagem
• Exames diagnósticos com radiação• Seguros com valores < 50 cGy (0,5 Gy) – até 16 sem• 1cGy = 1 rad
Radiografia de Tórax
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
Radiografia de Tórax
Os achados não são sensíveis ou específicos, maior chance de radiografia de tórax normal do que nas não grávidas;
As alterações mais específicas podem aparecer na mesma proporcionalidade das não grávidas;
Exame obrigatório em qualquer paciente grávida suspeita.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Radiology 1993;189:133-6
Exame de Imagem
Cintilografia Pulmonar
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
Cintilografia Pulmonar
Exame de escolha para pacientes com radiografia normal;
Maior importância para exames de baixa probabilidade ou normal e alta probabilidade.
Menor incidência de média probabilidade do que a população geral.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170
Exame de Imagem
Cintilografia Pulmonar
N = 120 pac. suspeita de TEP;○ 75% normal ou alta probabilidade
N = 43 pacientes○ 70% normal ou baixa probabilidade○ 11% alta probabilidade
Sensibilidade V/Q semelhante a Q
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170Radiology 2011;258:590Eur Radiol 2007;17;2554-60
Exame de Imagem
AngioTC
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
AngioTC
Exame de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico;
Alto VPN;
Preferência para anormalidade na radiografia de tórax;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Obstet Gynecol 2009;114:124
Exame de Imagem
AngioTC
N = 43 – suspeita de TEP○ 81% diagnóstico (16% positiva e 65% negativa)
N = 199 – suspeita de TEP○ VPN = 99%○ apenas 5.6% exames indeterminados
Menor sensibilidade em RX tórax normal em relação V/Q
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Radiology 2011;258:590AJR. 2010;195:w214Obstet Gynecol 2009;114:124
Exame de Imagem
AngioRM
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
AngioRM
Sensibilidade e especificidade na gravidez ainda não avaliada;
Gadolínio é classificada como um agente não teratogênico categoria C pelo FDA
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Ann Intern Med 2010; 152:434
Exame de Imagem
Angiografia Pulmonar
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
Angiografia Pulmonar
Foi ou é padrão ouro para diagnóstico de TEP;
Raramente usado para pacientes gestantes;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores
Vantagem da não emissão de radiação ionizante;Exame normal não afasta TEP;O uso rotineiro para teste inicial em pacientes com suspeita de TEP não se justifica quanto a suspeita de TVP é baixa.A USC não pode atrapalhar, em tempo, os outros exames.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170
Exame de Imagem
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170
Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1200.
Algoritmo
Tratamento
Profilaxia
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Tratamento (considerações)Varfarina – deve ser evitada na gestação;Pentassacarídeos Sintéticos (fondoparinux e
idraparinux) – são evitados devido a falta de dados;Monitoramento da atividade anticoagulante deve ser
mais vigilante;Suspeita clínica elevada = tratamento empírico;Suspeita clínica baixa ou moderada = avaliação
caso a caso.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Tratamento Uso de heparina
○HBPM – SC
○UFH – IV
○UFH - SC
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Tratamento Uso de heparina
○ HBPM – SC: é preferida;
○ UFH – IV: risco elevado de hemorragia e hipotensão. Insuficiência renal;
○ UFH – SC: Insuficiência renal.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Tratamento – Heparina
Dosagem
○ HBPM – SCDeltaparina – 200 U/kg 1 x ao dia ou 100 U/kg 12/12 horasEnoxaparina – 1 mg/kg 12/12 horas
*Nível anti Xa = 06 a 1 UI/ml
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
Tratamento – Heparina
Dosagem
○ UFH – IV: Bolus 80 U/kg seguida de 18 U/kg hora (bomba de infusão). Monitorar TTPa.
○ UFH – SC: 17.500 U 12 horas. Monitorar TTPa.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
Parto
○ Heparina deve ser suspensa 24h antes. Monitorar TTPa;
○ Pacientes de alto risco troboembólico, podem ter como opção filtro de Veia Cava Inferior;
○ Não se deve fazer anestesia de bloqueio em paciente anticoagulado;
○ Ameaças de parto prematuro deve se dar preferência à UFH-IV;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
Pós Parto
○ Heparina é iniciada 12h após cesariana ou 6h após parto normal (sem sangramento significativo);
○ Pode-se usar Varfarina concomitante à Heparina;○ Heparina será suspensa quando se atingir o INR
terapêutico;○ A anticoagulação deve ser realizada pelo menos 6
semanas após o parto num total de 6 meses de terapêutica.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
Filtro de Veia Cava
InferiorIndicação
○ Anticoagulação convencional contra-indicada (sangramento ativo, cirurgia recente e AVCH)
○ Anticoagulação convencional ineficaz;○ Hemorragia importante durante a coagulação;○ Leito vascular pulmonar bastante comprometido.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
Trombolítico
○ Não existe relato de teratogenicidade com uso de trombolítico;
○ Risco de hemorragia alto;
○ Reservada para TEP Grave com risco de morte;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
TrombolíticoRevisão de série de casos
○ N = 172 mulheresTaxa de mortalidade materna - 1%Incidência de perda fetal - 6%Complicação hemorrágica materna - 8%
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Obstet Gynecol. Surv. 1995;50:534
Complicações
Sangramento
Trombocitopenia
Necrose cutânea
Osteoporose
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
Profilaxia
○ Farmacológica○ Compressão Pneumática Intermitente○ Meias de Compressão Graduadas○ Principais Fatores a Serem Observados
Hospitalização por doença agudaCesarianaPresença de trombofilia hereditária
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines
Evento Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto(6-12 semanas)
1 TEV Não Fator de risco transitório
Não HBPM/HNF (dose profilática)
Estrógeno HBPM/HNF (dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
Sem fator de risco
HBPM/HNF(dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
Sim HBPM/HNF(dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
> 1 TEV Não/Sim
HBPM/HNF (dose terapêutica)
Varfarina (dose terapêutica)
TEV prévio sem usode anticoagulante oral
• Trocar varfarina por heparina assim que gravidez
detectada
• Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante
toda gestação.
• Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF
quando INR em níveis terapêuticos
TEV prévio em usode anticoagulante oral
Trombofilia Pré-parto Pós parto (6-12 semanas)
Deficiência de Antitrombina
HBPM/HNF durante toda a gestação
(dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
FV Leiden +/+
Mut. Protrombina +/+
Dupla heterozigose
Outras trombofilias Não (?)
Sem TEV prévio com trombofilia conhecida
• TEV diagnosticada durante a gestação:TEV diagnosticada durante a gestação:
HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto .
Puerpério: Varfarina
Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico
• TEV diagnosticada no puerpério:TEV diagnosticada no puerpério:
Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas.
Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico
TEV diagnosticado na gestação ou puerpério