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1
JosephGligorov1,2,3,4,FrédériquePenault-Llorca1,2,3,5,MattiAapro3,6,LydieAimard2,3,7, Jean-
Pierre Alfonsi3,8, Fabrice André1,2,3,9, Martine Antoine2,3,4, Eric Charles Antoine2,3,10, David
Azria2,3,11, Pierre Azuar3,12, Thomas Bachelot2,3,13, Emmanuel Barranger2,3,14, Yazid
Belkacemi2,3,15, Jean-Pierre Bellocq3,16, Mario Campone2,3,17, Luc Ceugnart2,3,18, Anne
Charrasse3,19,Jean-MarcClasse2,3,20,HenriClavé2,3,21,KrishnaClough1,2,3,22,DavidCoeffic2,3,23,
Monique Cohen2,3,24, Paul Henri Cottu2,3,25, Bruno Cutuli3,23, Bruno Coudert2,3,26, Florence
Dalenc2,3,27, Emile Daraï3,4, Marc Debled2,3,28, Suzette Delaloge2,3,9, Christine Desmedt2,3,29,
Veronique Dieras2,3,25, Jean-Marc Ferrero3,14, Alain Fourquet2,3,25, Gilles Freyer3,30, Pierre
Fumoleau3,26, Béatrice Gairard3,31, Christian Garbar3,32, Anthony Goncalves2,3,24, Jean-Marc
Guinebretière2,3,25, Jean-Claude Hammou2,3,33, Jean-Michel Hannoun-Levi2,3,14, Christophe
Hennequin1,2,3,34, Gilles Houvenaeghel2,3,24, Pierre Kerbrat3,35, Fabrice Lecuru2,36, Anne
Lesur3,37,Christelle Levy3,38, ElisabethLuporsi3,37 ,AurélieMaran-Gonzales2,3,11,Marie-Ange
Mouret-Reynier2,3,5, Thierry Petit2,3,39, Martine Piccart3,29, Jean-Yves Pierga2,3,25, Xavier
Pivot3,40,PascalPujol2,3,11,NinaRadosevic-Robin2,3,5,AndréRobidoux3,41,HenriRoché1,2,3,27,
Luc Rotenberg2,3,42, Philippe Rouanet2,3,11, Roman Rouzier2,3,25, Elisabeth Russ2,3,43, Rémy
Salmon2,3,44, Benjamin Sarfati3,9, Anne Vincent-Salomon2,3,25, Daniel Serin3,45, Jean-Philippe
Spano2,3,4,MarcSpielmann1,2,3,9,RichardVillet3,46,DanielZarca2,3,47,LaurentZelek2,3,48,Moïse
Namer1,2,3,14,21.
Sixièmesrecommandations
pourlapratiqueclinique
delapriseenchargedescancersdusein
deNice-StPauldeVence.
2
1. Comitéscientifiqueetd’organisationdesRPCdeNiceStPauldeVence2015.
2. ExpertsdesgroupesdetravaildesRPCdeNiceStPauldeVence2015.
3. Membresdujuryd’expertdesRPCdeNiceStPauldeVence2015.
4. APHP;IUC;ParisVI-SorbonneUniversité;Paris,France.
5. CentreJeanPerrin;Universitéd’Auvergne;Clermont-Ferrand,France.
6. CliniquedeGenolier;Genolier,Suisse.
7. HôpitalEuropéen;Marseille,France.
8. CentreHospitalierdeBastia;Bastia,France.
9. GustaveRoussy;ParisXI-UniversitéParisSaclay;Villejuif,France.
10. InstitutduSeinHenriHartmann;NeuillysurSeine,France.
11. InstitutduCancerMontpellier;UniversitéMontpellier1;Montpellier,France.
12. CentreHospitalierGénéraledeGrasseClavary;Grasse,France.
13. CentreLéonBérard;UniversitéLyon1;Lyon,France.
14. CentreAntoineLacassagne;UniversitéNiceSophiaAntipolis,Nice,France.
15. APHP;ParisXII-UniversitéParisEst,Créteil,France.
16. CHRUStrasbourg;UniversitédeStrasbourg,Strasbourg,France.
17. InstitutdeCancérologiedel’OuestRenéGauducheau;Universitéd’Angers,Nantes,France.
18. CentreOscarLambret;UniversitéLille1;Lille,France.
19. CentreHospitalierPrincesseGrace;Monaco,Monaco.
20. InstitutdeCancérologiedel’OuestRenéGauducheau;UniversitédeNantes,Nantes,France.
21. CliniqueSaintGeorges;Mougins,France.
22. InstitutduSein;Paris,France.
23. CliniqueCourlancy;Reims,France.
24. InstitutPaoli-Calmettes;Université;AixMarseilleUniversité;Marseille,France.
25. InstitutCurie-Huguenin;ParisV-ParisSorbonne;Paris,France.
26. CentreGeorges-FrançoisLeclerc;UniversitédeBourgogne;Dijon,France.
27. IUCToulouse-Oncopole;UniversitéToulouseIII;Toulouse,France.
28. InstitutBergonié;BordeauxII-UniversitédeBordeaux;Bordeaux,France.
29. CentreJulesBordet;UniversitéLibredeBruxelles;Bruxelles,Belgique.
30. CentreHospitalierLyonSud;UniversitéLyon1;Lyon,France.
31. NouvelHôpitalCivildeStrasbourg;UniversitédeStrasbourg;Strasbourg,France.
32. InstitutJeanGodinot;UniversitédeReimsChampagneArdenne;Reims,France.
33. SELARLPathologiedocteurJean-ClaudeHammou;Nice,France.
34. APHP;ParisVII-SorbonneParisCité;Paris;France.
35. CentreEugèneMarquis;UniversitédeRennesI;Rennes,France.
36. APHP;ParisV-ParisSorbonne;Paris,France.
37. InstitutdeCancérologiedeLoraineAlexisVautrin;UniversitédeLoraine;Nancy,France.
38. CentreFrançoisBaclesse;UniversitédeCaenNormandie;Caen,France.
3
39. CentrePaulStrauss;UniversitédeStrasbourg;Strasbourg,France.
40. CHRUJeanMinjoz;UniversitédeFranche-Comté;Besançon,France.
41. CentreHospitalo-UniversitairedeMontréal;UniversitédeMontréal,Montréal,Canada.
42. RadiologieParisOuest;Paris,France.
43. CentredePathologieSCP;Paris,France.
44. CliniquedesPeupliers,Paris,France.
45. InstitutSainteCatherine;Avignon,France.
46. HôpitaldesDiaconesses;Paris,France.
47. InstitutFrançaisduSein;Paris,France.
48. APHP;ParisXIII-SorbonneParisCité;Bobigny,France.
LesorganisateursetlecomitéscientifiquedescoursetRPCdeNice-StPauldeVence
remercientl’ensembledesexpertsayantparticipésautravail,
lesmembresdujurypourleurimplication,
etlesparticipantsaucourspourleurséchangesinteractifs.
4
1. Justificationetcontexte
Lecancerduseindemeurelecancerleplusfréquentetleplusmortelchezlafemmeen
Franceetdanslaplupartdespaysindustrialisésmalgréd’importantsprogrèsportantsur
lediagnosticprécoce, lacaractérisationbiologiquede lamaladieet lesmodalitésdesa
prise en charge. Comme les autres cancers, la prise en charge des cancers du sein
nécessite une approche pluridisciplinaire coordonnée entre différentes spécialités
médicalesdontl’objectifestunepriseenchargeoptimaletantsurleplandesbénéfices
attendusdestraitementsquesurceluidelaréductiondeseffetssecondairesàcourtet
moyen terme. Si lamise enœuvre de ces connaissances et de ces pratiques est plus
faciledans les structures spécialiséesdans lapriseen chargedes cancersdu sein,une
partie importante de la prise en charge de ces patients atteints est réalisée par des
spécialistesdevantprendreencharged’autrespathologiescancéreuses.L’amélioration
des pratiques à l’échelle d’un système de soins passe donc non seulement par
l’implémentation des connaissances concernant une pathologie dans le cadre de
programmes de formation médicale continue, mais également l’actualisation de
référentielsdebonnespratiquesquilorsqu’ilssontméthodologiquementvalidesetsuivis
améliorentlaqualitédessoinsetpeuventimpacterlasurviedespatientsprisencharge.
Du21au24janvier2015,aeulieula14èmeéditiondescoursfrancophonesbiennalessur
le cancer du sein non métastatique de Nice-St Paul de Vence et la 6ème édition des
Recommandationspourlapratiquecliniquedelapriseenchargedescancersduseinde
Nice-StPauldeVence(RPC).Lescoursontréuniprèsde500participantset73experts
ontparticipésaujuryconcernantl’évaluationdesnouvellesRPC.
2. Méthodologie
Laméthoded’élaborationdesRPCreposesur l’analysedesdonnéesdela littératureet
l’expertisedescliniciensprenantenchargelespatientesatteintesdecancer.Lecomité
d’organisationscientifiqueaveilléauchoixdesthèmesétudiés,desexpertssélectionnés
etlebondéroulementdesRPC.
• Choixdesthèmesparlecomitéscientifique:
5
o Recommandations sur la prise en charge des biopsies et des pièces
opératoires
o Recommandations sur la chirurgie d’exérèse à visée conservatrice et de
reconstruction
o Recommandations sur les indications et les techniques de la radiothérapie
postchirurgicale
o Recommandations sur la prise en charge globale des cancers du sein,
récepteurshormonauxpositifs
o Recommandations sur la prise en charge globale des cancers du sein,HER2
positifs
o Recommandationssur lapriseenchargeglobaledescancersdusein, triples
négatifs
• Désignation des experts par le comité scientifique en partenariat avec des
représentantsdelasociétéfrançaisedesénologieetdepathologiemammaire.
• Formulation des questions cliniques par les experts et validation par le comité
scientifique.
• Recherche des données: les données scientifiques ont été recherchées de façon
systématiquedanslabaseMedlineàl’aided’équationsderecherchestandardisées,
ainsiquedanslesbasesdedonnéesdesprincipauxcongrèsencancérologietraitant
de lapriseenchargedescancersdusein(SFSPM,EBCC,ABC,ESMO,ESTRO,ASCO,
ASTRO,SanAntonioBreastCancerSymposium).
• Sélectiondesdonnées:lesméta-analysesetlesessaisrandomisésontétéretenusen
priorité par les experts. Lorsque les données référencées étaient peu nombreuses,
desrésultatsd’étudesdephase2oudetravauxrétrospectifsontétéconsidérés.
• Analyse et synthèse méthodique des données par les cliniciens au cours de 3
réunionsphysiqueset12téléconférenceset/ouweb-réunions.
• Rédaction de l’argumentaire et des recommandations par les cliniciens. Les
recommandations sont gradées et accompagnées des niveaux de preuve de la
littératureselonlesrecommandationsdelaHAS2013(tableau1).Lapossibilitéd’un
accord d’expert (sans niveau de preuve suffisant) est également possible si les
expertsetlecomitéscientifiqueconsidèrentquelaquestionestd’importancepourla
pratiquecliniqueet/ouledéveloppementdefutursessais.
6
Tableau1.Gradedesrecommandationsetniveaudepreuvescientifiquefourniparlalittérature
Gradederecommandation
NiveaudepreuveScientifique
APreuvescientifiqueétablie
Niveau1-essaiscomparatifsrandomisésdefortepuissance;-méta-analysed’essaiscomparatifsrandomisés;-analysededécisionfondéesurdesétudesbienmenées.
BPrésomptionscientifique
Niveau2-essaiscomparatifsrandomisésdefaiblepuissance;-étudescomparativesnonrandomiséesbienmenées;-étudesdecohortes.
CFaibleniveaudepreuvescientifique
Niveau3-étudescas-témoins.Niveau4-étudescomparativescomportantdesbiaisimportants;-étudesrétrospectives;-sériesdecas;-étudesépidémiologiquesdescriptives(transversale,longitudinale).
• Les étudesont étémises en cohérenceavec lesdonnées légales existantes (AMM,
ATU).Lorsqu’iln’yapasdedonnéeslégales,legroupedetravailaestiméquel’usage
duproduitconcernéestconformeàlaqualitérequisedessoins.
• Présentationde laméthodologieetdespropositionsde réponseauxquestionsdes
différentsgroupesàun juryd’experts lorsducoursdeStPauldeVenceen janvier
2015.
• Lors de cette 6ème édition, nous avons également fait voté le public afin d’évaluer
l’adhésionpotentielledesrecommandationsémisesaveclapratiqueoulesattentes
despraticiens.
• Les caractéristiques des experts votants et du public, ainsi que l’évaluation de la
qualité du cours ayant précédé les recommandations sont représentés dans le
tableau2.
• Rédactionetpublicationdesrecommandations.
7
• Diffusiondesrecommandationsauxacteursdesoinsprenantenchargelespatientes
atteintesouà risquedecancerdusein,ainsiqu’auxpatientesprisesenchargequi
souhaitentêtreinformédel’étatd’avancementdesréflexionsdesexperts.
Tableau2.Caractéristiquesdu juryd’expertsetdesparticipantsaucoursaumoment
delaprésentationdesconclusionsdugroupedetravailRPC2015.
Juryd’experts Participantsaucours
Modalitésd’exercice
• Secteurpublique 33% 62%• Secteurprivéparticipantauservicepublic 42% 23%• Secteurprivé 18% 15%
Spécialité• Chirurgienoncologue 29% 29%• Anatomopathologiste 10% 3%• Oncologueradiothérapeute 7% 18%• Oncologuemédical 44% 29%• Radiologue 2% 9%• Autresspécialités 7% 12%
Êtes-voussatisfaitsduniveauducoursprécédentlesrecommandations?
oui(89%);non(0%);abstention(11%)
oui(89%);non(2%);abstention(9%)
3. Recommandationssurlapriseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
(DCoeffic,CDesmedt,FLecuru,AMaran-Gonzales,LRotenberg,PRouannet,ERuss)
Lesexpertsontsouhaitéattirél’attentiondespraticienssurlanécessitédeprélèvements
anatomopathologiqueavanttoutgestedepriseenchargedescancersdusein(reco1).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
1. Unebiopsie« deréférence »est indispensableavantlapriseenchargedetoutelésionmammairesuspecte(accordd’experts)
Jury Salle
97% 97%
0% 0%
3% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
2. Lenombredeprélèvementsnécessaireaudiagnostic(pertinencedel’échantillonnage),doittenircomptedescaractéristiquesdel’imagerieetdumodedeprélèvement(accordd’experts)
Jury Salle
91% 90%
9% 0%
0% 10%
8
Cesprélèvementsnécessitentdetenircomptedescaractéristiquesdel’imagerie(reco2)
doivent être multiples en cas de lésions multiples (reco 14), et doivent préciser leur
caractère contributif ou non en fonction de celle-ci (reco 4), nécessitant de fait, une
transmission écrite entre le radiologue et le pathologiste (reco 3).
facteurs prédictif sur l’un des prélèvements, suffit à envisager une thérapeutique les
ciblant.IlestégalementimportantdecaractériserlesdifférenteslésionsenIHC,surtout
silalésionlaplusvolumineuseesttriplenégative,afindenepassous-traiteruneautre
lésionquiseraitHER2et/ouRHpositive(reco15).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
14. Encasdelésionsmultiples,onnepeutpassecontenterdebiopsier lalésionlaplusvolumineuse (avisd’experts)
Jury Salle
100% 91%
0% 3%
0% 6%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
4. Lecompte-renduanatomo-pathologiquedoitmentionnerlecaractèrecontributifounond’unebiopsiemammaire(atteintedelacible,échantillonreprésentatif)(accordd’experts)
Jury Salle
83% 83%
11% 11%
6% 6%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
3. Unetransmissionécriteentreleradiologueetlepathologistedoitpréciserlecaractèrecontributifetconcordantdesprélèvementsréalisés(balistique,échantillonnage,concordancedesrésultats)(accordd’experts)
Jury Salle
95% 80%
0% 4%
5% 16%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
5. Iln’yapasd’indicationàuneévaluationsystématiqueànouveaudustatutdesrécepteurshormonauxetdeHER2surlapièceopératoire,encasd’évaluationinitialesurunebiopsie(accordd’experts)
Jury Salle
61% 49%
26% 51%
13% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
6. IlfautévaluerànouveaulestatutdesrécepteurshormonauxetdeHER2surlapièceopératoire,encasdecarcinomeinfiltrantdegrade3dephénotypetriple-négatif surlabiopsieinitiale(accordd’experts)
Jury Salle
83% 87%
8% 10%
8% 3%
Si une évaluation initiale du statut des
RH et HER2 a été réalisée sur la pièce
initiale, il est important de réévaluer ce
statutencasdenégativitésurlabiopsie
initiale(reco6),maisoptionnelencasde
statutHER2et/ouRHpositif(reco5)car
danscecas,lapositivitéd’undecesdeux
9
etderecoupesoupelages’ilyaeulieu.Toutefois,iln’yapasd’indicationsystématique
àunpelagedesmargesd’exérèseouderecoupes(reco9).
Les prélèvements adressés en anatomopathologie, doivent être inclus en totalité une
pièce ne renfermant que des lésions infra-cliniques (reco 12), dans les autres cas, la
méthodologied’analysedelapièced’exérèse,doitenplusdeposerundiagnosticprécis,
permettreaumieuxl’analysedesbergesglandulaires(reco11).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
15. Encasdelésionsmultiplesetsilalésionlaplusvolumineuseesttriplenégative(IHC),ilfautcaractériserenIHClesautreslésions (accordd’experts)
Jury Salle
75% 86%
25% 0%
0% 14%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
10. Unpathologistenedoitpasinterpréterunprélèvementdepathologiemammaireenl’absenced’accèsaudossierclinique (accordd’experts)
Jury Salle
71% 53%
13% 29%
16% 18%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
7. Ilfautsystématiquementorienterlapièced’exérèsechirurgicaleaublocopératoireavantenvoipourexamenpathologique(accordd’experts)
Jury Salle
100% 100%
0% 0%
0% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
8. Lesbergesglandulairessurlapièced’exérèsechirurgicale,doiventêtrepréciséesaublocopératoireavantenvoipourexamenanatomo-pathologique(accordd’experts)
Jury Salle
93% 38%
3% 0%
3% 63%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
9. Ilfautsystématiquement« peler »lesmargesd’exérèseafindediminuerletauxdereprisechirurgicale(accordd’experts)
Jury Salle
17% 11%
43% 44%
40% 44%
L’analyse de la pièce opératoire par
l’anatomopathologiste nécessite une
collaboration parfaite entre les deux
débutant par l’accès aux éléments du
dossier clinique (reco 10), la bonne
indication de l’orientation de la pièce
d’exérèse(reco7),desberges(reco8),
10
Il est importantdenoterque toutes ces recomendations reposent surdes accords
d’expert,etquedanslagrandemajoritédescas,levotedelasallecorrespondàcelui
du jury, en dehors de celui de la reco 8, lié à un taux d’absention de la salle
important.
4. Recommandations sur la chirurgie d’exérèse à visée conservatrice et de
reconstruction
(MAntoine,EBarranger,LCeugnart,JMClasse,JMGuinebretiere,JMHannoun-Levi,
GHouvenaeghel,MAMouret-Reynier,RSalmon,BSarfati,)
Depuisplusieursannées,l’évolutiondesmodalitésd’imagerietantdanslediagnostic
initial de la maladie, que lors du suivi, ainsi que la médiatisation des facteurs de
risque et desmodalités de prise en charge «préventive» des femmes à risque de
cancers du sein à amener à confronter en pratique les praticiens à de nouvelles
modalitéschirurgicales.
En ce qui concerne la chirurgie radicale prophylactique controlatérale en cas de
cancerduseindiagnostiquéaupréalable,deplusenplusdefemmesdemandentce
gestemêmeenl’absencedefacteursderisquegénétiquesretrouvés.Lejurycomme
lasalle,nerecommandentpascettepratique(reco1)(accordd’experts).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
11. Lesméthodesdeprélèvementparl’anatomo-pathologistedoiventprivilégierl’examendesbergesglandulaires(sectionsparallèlesauplanprofond) (accordd’experts)
Jury Salle
73% 80%
0% 5%
27% 15%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedesbiopsiesetdespiècesopératoires
12. Ilfautsystématiquementinclureentotalitéunepiècenerenfermantquedeslésions-infracliniques(macroscopiquementnonidentifiables)(avisd’experts)
Jury Salle
71% 78%
0% 11%
29% 11%
11
La réalisation d’un traitement conservateur en cas de lésions multiples d’exérèse
monoblocimpossiblen’estpasrecommandée(reco6)(niveau3B).
Les experts ont également défini les conditions de réalisation d’une mastectomie
avec conservation de l’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire (reco 3)
(niveau2B),defaçonmoinsconsensuellecellesconcernantlapossibilitéd’unsecond
traitementconservateurincluantuneré-irradiationencasdesecondcancerdansun
seindéjàtraité(reco13)(niveau3B),etlapossibilitédanscertainscasderéaliserune
mastectomie de clôture avec reconstruction mammaire immédiate après
chimiothérapie et radiothérapie (reco 2) (niveau 3B). Enfin, concernant les
techniquesdereconstruction, latechniquedu lipofillingpeutêtreutiliséeencasde
chirurgieconservatricedusein(reco4)(niveau3B).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
1. Enl’absencedesurrisquedecancercontrolatéral(absencedemutationdélétèreet/ouderisqueélevé)lamastectomieprophylactiquecontrolatéraleàlademandedelapatienteestliciteaprèsvalidationenRCP(accordd’experts)
Jury Salle
33% 26%
42% 68%
25% 6%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
5. Lasynthèsemultidisciplinairedubilanradiologiquepréopératoire(mammographie,échographie+/- IRM)ethistologiqueestrecommandéeavantletraitement(accordd’experts)
Jury Salle
76% 86%
8% 9%
16% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
6. Lorsquel’exérèsemonoblocdelésionsmultiples(multifocalesmulticentriques)n’estpasréalisable,untraitementconservateurestlicitesitechniquementfaisable(niveau3)
Jury Salle
23% 21%
26% 36%
51% 43%
Danslecadredelapriseencharge
chirurgicale d’un cancer pour
laquelle la question de la
mastectomiesepose,ilestrappelé
la nécessité d’une synthèse du
dossier d’imagerie et d’histologie
enRCP(reco5)(accordd’expert).
12
Concernantl’explorationaxillaire, lesexpertsontprécisédenouveaules indications
et non indications de la technique du ganglion sentinelle qui est: licite pour des
cancerssansenvahissementganglionnairesuspectéenpréopératoireetdontlataille
estévaluéejusqu’à5cm(reco10)(niveau1),mêmeencasdetumeurmultifocaleet
multicentrique (reco 7) (niveau 2B), éventuellement dans un second temps après
chirurgie d’exérèse conservatrice (reco 8) (niveau 2B), mais pas après traitement
néoadjuvantencasd’atteinteganglionnaireaxillaireinitialeprouvée(reco9)(niveau
1A),niencasd’unenouvelleexplorationaxillaireencasderechutelocale(reco14)
(niveau4C).Lasalleàvoterdifféremmentpourcettedernièrerecommandation.
Parailleurs,lesexpertsontretenulatechniqueOSNA,commeunealternativevalide
à l’examen extemporané du ganglion sentinelle (reco 11) (niveau 2B), et ne
retiennentpluslecurageaxillairecommeletraitementstandardcomplémentaireen
casdeganglionsentinellepositif(reco12)(niveau2B).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
3. Lamastectomieavecconservationdel’étuicutanéetdelaPAMpeutêtreproposée,encasdecancerinvasifouinsituaveclesprécautionssuivantes(niveau2)– UnbilanradiologiqueavecIRM(lésioninfiltrante),– Etunedistance>2cmparrapportàlaPAM,– Etuneanalysespécifiquedutissurétroaréolaire,– Etuneexérèsemaximalistedutissurétroaréolaire
Jury Salle
86% 64%
7% 32%
7% 4%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
13. Un2ndtraitementconservateur(chirurgieetreirradiation)peutêtreproposéedanslessituationssuivantes:(niveau3)– Délaientreprimotumeuretrechute>24mois– Caractéristiqueshistologiquesdelarechutepermettantdeproposeruntraitementconservateur
– Demandedelapatiente
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
Jury Salle
50% 50%
25% 30%
25% 20%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
2. LamastectomiedeclôtureavecRMIaprèschimiothérapieetradiothérapieestuneséquencethérapeutiqueoptionnellevalidée(niveau3)
Jury Salle
49% 90%
23% 7%
28% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
4. Lelipofillingaprèstraitementconservateurpeutêtreproposé(niveau3)
Jury Salle
70% 100%
7% 0%
22% 0%
13
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
10. Enl’absenced’argumentd’envahissementganglionnaireaxillaire,unetailletumoralejusqu’à5cmn’estpasunecontreindicationàlatechniqueduganglionsentinelle(niveau1)
Jury Salle
100% 67%
0% 17%
0% 17%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
7. Latechniqueduganglionsentinelleencasdetumeursmultiples(multifocalesmulticentriques)estpossible(niveau2)
Jury Salle
72% 50%
17% 35%
10% 15%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
8. Latechniqueduganglionsentinelleàlasuited’unechirurgied’exérèseconservatriceestlicite(niveau2)
Jury Salle
56% 80%
22% 15%
22% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
9. Iln’estpasrecommandéderéaliserlatechniqueduganglionsentinelleaprèschimiothérapienéoadjuvanteencasd’envahissementganglionnaireprouvéenpréthérapeutique(niveau1)
Jury Salle
100% 100%
0% 0%
0% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
14. L’intérêtd’uneexplorationchirurgicaleaxillairelorsdutraitementd’unerécidivelocaleinfiltranted’uncancerduseintraitéinitialementparchirurgieconservatriceavecgesteaxillaireinitialn’estpasdémontré(niveau4)
Jury Salle
80% 33%
20% 67%
0% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
11. LatechniqueOSNAestunealternativevalideàuneanalyseextemporanéepourl’analysedesganglionssentinelles(niveau2)
Jury Salle
71% 50%
5% 25%
24% 25%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Chirurgied’exérèseàviséeconservatriceetdereconstruction
12. EncasdemicrométastasedesGSaprèsmastectomieuncurageaxillairecomplémentaireresteletraitementderéférence(niveau2)
Jury Salle
21% 50%
64% 41%
14% 9%
14
5. Recommandations sur les indications et techniques de la radiothérapie post
chirurgicale
(DAzria,YBelkacémi,MCohen,AFourquet,CHennequin)
Plusieurs recommandations ont été émises en ce qui concerne la radiothérapie de
l’aisselle.Iln’yapasd’accordsurl’équivalencedutraitementdel’aireaxillaireentre
laradiothérapieet lachirurgie(reco2)(niveau2B),etencoremoinssurl’indication
systématique d’une radiothérapie du creux axillaire en cas de ganglion sentinelle
micrométastatiquesansreprisedecurage(reco3)(accordd’experts).
Après traitement néoadjuvante suivi de traitement conservateur, il n’y a pas
d’indication systématique à une radiothérapie ganglionnaire que le ganglion
sentinelle avant traitement soit négatif (reco 4) (niveau 3B), ou que le statut
ganglionnaireaprèstraitementnéoadjuvantsoitpN0(reco5)(niveau3B).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
2. Letraitementdel’aireaxillaire(N0clinique)parradiothérapieestéquivalentàuncurageaxillaire(niveau2B)
Jury Salle
43% 33%
37% 56%
20% 11%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
3. EncasdeGSmicrométastatique nonsuividecurageaxillaire,ondoitsystématiquementirradierl’aireaxillaire(accordd’experts)
Jury Salle
12% 38%
73% 50%
15% 12%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
4. Aprèschimiothérapienéoadjuvante suividetraitementconservateur(GSnégatifavanttraitementnéoadjuvant)laradiothérapieganglionnairenedoitpasêtresystématique(niveau3B)
Jury Salle
79% 91%
11% 9%
11% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
5. Aprèschimiothérapienéoadjuvante suividetraitementconservateur(GSpositifoupasdeGSetypN0)laradiothérapieganglionnairedoitêtresystématique(niveau3B)
Jury Salle
63% 49%
6% 23%
31% 28%
15
En cas demastectomie, s’il y a une indication d’irradiation ganglionnaire, elle doit
systématiquement être associée à une irradiation pariétale (reco 8) (niveau IA). Si la
mastectomieestassociéeàunereconstructionmammaireavant laradiothérapie,alors
les experts recommandent que les paramètres radiobiologiques conventionnels ne
soient pas modifiés (reco 9) (accord d’experts), et n’est pas un obstacle donc à la
radiothérapieconformationnelleenmodulationd’intensité (reco10) (niveau3B).Cette
techniqueesttoutefoisconsidéréecommeoptionnelle(reco11)(niveau2B).
Encequiconcerned’autres techniquesderadiothérapie, lesexpertset lasalleétaient
d’accordpourretenirquelaradiothérapiehypofractionnéenedevaitpasêtregénéralisé
commetechnique(reco1)(niveau1B).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
8. Aprèsmastectomie,encasd’indicationd’irradiationganglionnaire,l’irradiationpariétaleestsystématique(niveauIA)
Jury Salle
94% 100%
3% 0%
3% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
9. Unereconstructionmammaireréaliséeavantlaradiothérapie,nenécessitepasunemodificationdesparamètresradiobiologiques conventionnels(fractionnement,volumes..)(accordd’experts)
Jury Salle
62% 50%
8% 50%
31% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
10. Unereconstructionmammaireréaliséeavantlaradiothérapie,n’estpasunobstacleàlaréalisationd‘uneradiothérapieconformationnelle enmodulationd’intensité(RCMI)(niveau3B)
Jury Salle
63% 67%
0% 0%
37% 33%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
11. Laradiothérapieconformationnelle enmodulationd’intensité(RCMI)estunetechniqueoptionnelle(niveau2B)
Jury Salle
67% 60%
7% 10%
26% 30%
16
En ce qui concerne la radiothérapie concomitante à un traitement systémique, il est
possibled’associerradiothérapieduseinetdesairesganglionnairesettrastuzumab(reco
6)(niveau3B),ainsiquelesinhibiteursdel’aromatase(reco7)(niveau2B).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
1. Onnedoitpasgénéraliseràtouteslessituationsl’irradiationhypofractionnée del’ensembledelaglandemammaire(niveau1)
Jury Salle
96% 90%
0% 10%
4% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
12. Uneradiothérapieexternepartielleetaccéléréenepeutpasêtreproposéehorsessais(niveau2B)
Jury Salle
41% 69%
44% 12%
15% 19%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
13. Uneradiothérapieper-opératoire duseinàviséeexclusivenepeutpasêtreproposéehorsessais(niveau2B)
Jury Salle
66% 65%
29% 22%
6% 13%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
6. Letrastuzumab peutêtreassociéenconcomitantaveclaradiothérapieadjuvante incluantlesairesganglionnaires(niveau3B)
Jury Salle
83% 100%
0% 0%
17% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
7. UntraitementparIApeutêtreassociéenconcomitantaveclaradiothérapieadjuvante(niveau2B)
Jury Salle
83% 88%
8% 13%
8% 0%
Lesexpertsetlasallerecommandentégalement que la radiothérapieexterne partielle accélérée et laradiothérapie per-opératoire du seinexclusive, soient pour l’instantproposées dans le cadre d’essaisuniquement(recos12et13) (niveau2B).
17
6. RecommandationssurlapriseenchargeglobaledescancersduseinRHpositifs.
(TBachelot,PCottu,MDebled,SDelaloge,JCHammou,AVincent-Salomon,LZelek)
Plusieursrecommandationsontportésurlesindicationsetmodalitésdestraitements
adjuvants dans la population de patientes ayant été opérées d’un cancer du sein
invasif RH positif. Tout d’abord, les experts soulignent le fait que certains cancers
pT1abN0n’ontpeut-êtreaucuneindicationàuntraitementadjuvant(reco2)(accord
d’experts).Parailleurs,encequiconcernelescritèresd’indicationdechimiothérapie
adjuvante, ni l’âge des patientes (reco 3) (niveau 3), ni la taille tumorale (reco 4)
(niveau 2), ni le Ki67 (reco 1) (accord d’experts) ou une atteinte ganglionnaire
«limitée»(reco6)(niveau1)àeuxseuls.
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Indicationettechniquesdelaradiothérapiepostchirurgicale
14. Toutpatientayanteuuneirradiationdoitêtreobligatoirementsurveillépendant5ansparl’équipederadiothérapie(accordd’experts)
Jury Salle
67% 78%
33% 22%
0% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
2. Certainscancersinfiltrants pT1abN0nenécessitentaucuntraitementsystémiqueadjuvant(niveau3)
Jury Salle
85% 77%
11% 22%
4% 2%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
3. L’âge jeune(<40ans)àluiseulnejustifiepasunechimiothérapieadjuvante (horscomorbidités)?(niveau3)
Jury Salle
93% 86%
7% 11%
0% 3%
Enfin,lesexpertsrappellentquela
législationenFranceimposeune
surveillanceobligatoirependant5
ansparl’équipederadiothérapie
ayantréaliséletraitement(reco
14)(accordd’experts).
18
Encequiconcernelapriseenchargeantihormonaleensituationadjuvante,pourles
femmesnonménopausées, si l’associationd’unagonistede laLHRHautamoxifène
doit systématiquement être proposée en cas d’atteinte ganglionnaire (reco 10)
(niveau 2), en revanche, ni les experts ni la salle, ne considèrent que l’association
d’unagonistedelaLHRHàuninhibiteurdel’aromatase,soituntraitementstandard
descancersduseindelafemmenonménopausée(reco11)(niveau2).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
1. LeKi67àluiseuln’estpasunbiomarqueur validepourla décisiondechimiothérapieencasdecancerduseinRE+;Her2- ;pN0?(accordd’experts)
Jury Salle
73% 92%
23% 8%
5% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
4. LecritèreT1/T2 àluiseulnejustifiepasuneindicationdechimiothérapie(tumeursRE+;Her2-;pN0)?(niveau2)
Jury Salle
71% 92%
21% 4%
8% 4%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
6. UneatteinteganglionnairepN1justifieàelleseuleuneindicationdechimiothérapieadjuvante(niveau1)
Jury Salle
33% 40%
58% 56%
8% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
5. LessituationsdecancerpT1c-T2;pN0;grade2;RE+;Her2- nécessitentuncomplémentd’analyseparuntestgénomiquepourdécisiondechimiothérapie(niveau1B)
Jury Salle
37% 54%
57% 35%
7% 11%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
5. LessituationsdecancerpT1c-T2;pN0;grade2;RE+;Her2- justifient uncomplémentd’analyseparuntestgénomiquepourdécisiondechimiothérapie(niveau1B)
Jury Salle
50% 73%
30% 25%
20% 2%
De ce fait, si certaines situations
cliniques ne nécessitent pas de
façon absolu un complément
d’analyseparuntestgénomiquede
décisiondechimiothérapie,ellesle
justifient(reco5)(niveau1B).
19
Encequiconcerne laduréedutraitementantihormonalensituationadjuvante, les
expertsconcluentà l’absencedebénéficede laprolongationau-delàde5ansd’un
traitementantihormonalpar inhibiteursde l’aromatase (reco7) (accordd’experts).
Enrevanche,après5ansdetraitementpartamoxifène,ilestimportantdeproposer
aux patientes la prolongation d’un traitement antihormonal par tamoxifène ou
letrozoleencasd’atteinteganglionnaire(reco8)(niveau1).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
10. OndoitproposerunagonistedelaLHRHenassociationautamoxifène ensituationadjuvantechezlesfemmesdemoinsde35ansN+(niveau2)
Jury Salle
65% 63%
31% 34%
4% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
11. L’associationIA-agonistesdelaLHRHpeutelleêtreconsidéréecommeuntraitementantihormonalstandardpossibleensituationadjuvante chezlespatientesnonménopausées(horscontre-indicationautamoxifène)?(niveau2)
Jury Salle
34% 15%
59% 82%
7% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
7. Iln’estpasdémontrédebénéficeàprolongerletraitementantihormonalaprès5annéesdetraitementparIA?(accordd’experts)
Jury Salle
82% 100%
12% 0%
6% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
8. LespatientesRE+;Her2- ;pN+ayantreçu5ans
deTamoxifène doiventsevoirproposerun
traitementantihormonalpouvantallerjusqu’à10
ansavec:
– Poursuiteparletrozole siménopausée,– PoursuiteparTamoxifene sinonménopausée(niveau1)
Jury Salle
83% 87%
14% 11%
3% 2%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
9. LespatientesRE+;Her2- ;pN- ayantreçu5ansdeTamoxifène doiventsystématiquement sevoirproposeruntraitementantihormonalpouvantallerjusqu’à10ansavec:– Poursuiteparletrozole siménopausée,– PoursuiteparTamoxifene sinonménopausée(niveau1)
Jury Salle
14% 4%
86% 92%
0% 4%
En revanche, en l’absence d’atteinte
ganglionnaire, les experts considèrent
que la prolongation du traitement
antihormonalau-delàde5ans,nedoit
pas être systématiquement proposée
(reco9)(niveau1).
20
En situation métastatique, les experts rappellent que le choix préférentiel en
situationmétastatiqueestl’utilisationd’untraitementantihormonalenl’absencede
crise viscérale (reco 14) (accord d’experts). En situation d’hormono-résistance
secondaireàuntraitementpar inhibiteursde l’aromatase, l’associationeverolimus-
traitementantihormonalestuneoptionvalide(reco15)(niveau1B).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
12. Chezlesfemmesménopausées,desindicationspourunbisphosphonate ensituationadjuvante(horsostéoporose) existent(niveau2)
Jury Salle
16% 11%
50% 83%
34% 6%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
13. IlestpossibledeproposeruntraitementantihormonalnéoadjuvantdepremièreintentionencasdetumeurvolumineuseRE+fortsfaiblementproliférante chezunefemmeménopausée.(niveau3)
Jury Salle
97% 94%
0% 3%
3% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
14. Untraitementanti-hormonal doittoujoursêtrelepremierchoixthérapeutiqueencasderechutemétastatiqued’uncancerduseinRE+;Her2- enl’absencedecriseviscérale.(accordd’experts)
Jury Salle
64% 88%
33% 12%
3% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinRH+
15. Encasd’hormono-résistancesecondaireà1traitementparIA,l’associationdeeverolimusàunehormonothérapieestuneoptionvalide.(niveau1B)
Jury Salle
92% 100%
4% 0%
4% 0%
Encequiconcerne l’utilisationdes
bisphosphonates en situation
adjuvanteendehorsdel’indication
d’ostéoporose, ni les experts, ni la
salle ne considèrent qu’il faille
proposer un traitement par
bisphosphonates en situation
adjuvante(reco12)(niveau2).
Ensituationnéoadjuvante,ilyaun
intérêt à l’utilisation des
traitements antihormonaux en cas
de tumeur potentiellement très
hormonosensible chez une femme
ménopausée(reco13)(niveau3).
21
7. RecommandationssurlapriseenchargeglobaledescancersduseinHER2positifs.
(LAimard,MCampone,BCoudert,VDiéras,CGarbar,TPetit,JPSpano)
adjuvantencasdecancersansatteinteganglionnaire,lesexpertsrecommandentune
chimiothérapieadjuvanteavec trastuzumabàpartird’une taille tumoralede5mm
(reco6)(niveau3),maispasd’indicationsystématiquepourdestumeursdemoinsde
5mm(reco7)(accordd’experts).
Laduréedu traitementadjuvantpar trastuzumabdoitêtrede12mois (reco3) (niveau1),
mais il n’y a pas à ce jour d’arguments démintrant l’impact du trastuzumab seul, sans
chimiothérapie(reco9)(niveau1).
Les experts ne recommandent pas l’utilisation systématique des anthracyclines dans le
schémaadjuvantpourdestumeursàpartirde10mm(reco4)(niveau1),etconsidèrentque
l’association docetaxel-carboplatine est une option tout à fait recevable en cas de contre-
indicationàl’utilisationdesanthracyclines(reco5)(niveau2).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
1. Les dernières recommandations du GEFPICS pourla détermination du statut HER2 (2014) sont laréférence en France. (accord d’experts)
Jury Salle
100% 78%
0% 0%
0% 22%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
6. En l’absence d’envahissement ganglionnaire, unetaille tumorale pT1b suffit à poser l’indicationd’un traitement adjuvant associantchimiothérapie et trastuzumab. (niveau 3)
Jury Salle
84% 97%
16% 0%
0% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
7. En l’absence d’envahissement ganglionnaire, unetaille tumorale pT1a ne suffit pas à poserl’indication d’un traitement adjuvant associantchimiothérapie et trastuzumab. (accord d’experts)
Jury Salle
100% 75%
0% 22%
0% 3%
Ilestrappeléquelapositivitédustatut
HER2 a été défini en France par le
GEFPICS(reco1)(accordd’experts).
Encequiconcernel’impactdelataille
tumoralesurl’indicationdutraitement
22
`
Ensituationmétastatique,letraitementdepremièreligneestledoubleblocagepertuzumab-
trastuzumab associé à un taxane: docetaxel (reco 10) (niveau 1), ou le paclitaxel
hebdomadaire(reco11)(accordd’exeprts).L’associationd’untraitementantihormonalàce
doubleblocagen’estpasrecommandéà l’initiationdutraitement (reco15) (niveau1),mais
peutêtreuneoptiondemaintenanceaprèsunechimiothérapieàbasede taxanesavecce
doubleblocage(reco16)(accordd’experts).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
3. En situation adjuvante, la durée de prescriptiondu trastuzumab doit être de 12 mois pour toutesles patientes. (niveau 1)
Jury Salle
92% 100%
3% 0%
5% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
9. En phase adjuvante, l’indication de trastuzumabsans chimiothérapie n’a pas fait la preuve de sonintérêt. (niveau 1)
Jury Salle
92% 87%
0% 5%
8% 8%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
4. En dehors d’une contre-indication, lachimiothérapie doit comporter une anthracyclinepour une tumeur ≥ pT1c. (niveau 1)
Jury Salle
30% 53%
56% 41%
15% 6%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
5. Si une chimiothérapie adjuvante avec anthracyclineest contre indiquée pour une tumeur ≥ pT1c,l’association docetaxel + carboplatine est uneoption. (niveau 2)
Jury Salle
91% 68%
4% 23%
4% 10%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
8. En cas de tumeur pT1b ou de patiente avec descomorbidités, 4 cycles de l’association docetaxel +cyclophosphamide ou 12 injections hebdomadairesde paclitaxel sont des options en association avec letrastuzumab. (accord d’experts)
Jury Salle
86% 94%
0% 3%
14% 3%
En cas de tumeur <10 mm ou de
comorbiditésrendantl’utilisationdes
anthracyclines risquée, 4 cycles de
docetaxel-cyclophosphamide ou 12
administrations hebdomadaires de
paclitaxel sont des options
recevables(reco8)(accordd’experts)
23
Lesexpertspréconisentlemaintiend’unethérapieantiHER2pendanttouteladurée
depriseencharge«active»delamaladiemétastatique(reco14)(niveau2),etdece
fait,aprèsprogressionsousT-DM1plusieursoptionssontvalides(reco13)(niveau2).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
10. Un double blocage trastuzumab + pertuzumabassocié au docetaxel est indiqué pour toutes lespatientes en première ligne métastatique, nonpréalablement exposées au trastuzumab ou avecun intervalle libre ≥ 12 mois par rapport à la fin dutraitement adjuvant par trastuzumab. (niveau 1)
Jury Salle
80% 89%
0% 5%
20% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
11. Le paclitaxel hebdomadaire associé au doubleblocage trastuzumab + pertuzumab est unealternative acceptable en première lignemétastatique. (accord d’experts)
Jury Salle
100% 85%
0% 0%
0% 15%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition
2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition
3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
15. En phase métastatique, l’association en premièreintention d’un traitement antihormonal avec ledouble blocage trastuzumab + pertuzumab n’apas fait la preuve de son intérêt. (niveau 1)
Jury Salle
93% 84%
0% 0%
7% 16%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
16. En phase métastatique, un traitementantihormonal associé au double blocagetrastuzumab + pertuzumab est une option entraitement de maintenance après l’arrêt de lachimiothérapie associée au double blocage pourles tumeurs RH+. (accord d’experts)
Jury Salle
73% 86%
18% 4%
9% 11%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
12. Le T-DM1 est le traitement de référence en cas derechute précoce (< 6 mois) après traitement(néo)adjuvant et après une première ligne ayantcomporté l’association chimiothérapie +trastuzumab (+/- pertuzumab). (niveau 1)
Jury Salle
94% 92%
0% 0%
6% 8%
En cas de rechute précoce après
traitementadjuvantoudeprogression
après une première ligne comportant
du trastuzumab avec une
chimiothérapie, le traitement de
référence est le T-DM1 (reco 12)
(niveau1)
24
8. Recommandationssurlapriseenchargeglobaledescancersduseintriplenégatifs.
(AGoncalves,ECAntoine,FDalenc,JYPierga,NRadosevic-Robin)
La définition des cancers du sein triple négatifs correspond à une définition
anatomopathologique(reco1)(accordd’experts).L’analyseanatomopathologiquene
nécessite pas l’évaluation de l’infiltrat lymphocytaire qui n’impacte pas la prise en
charge(reco3)(accordd’experts).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
14. Il est nécessaire de maintenir une thérapie anti-HER2 pendant toute la durée du traitement enphase métastatique. (niveau 2)
Jury Salle
81% 90%
19% 10%
0% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
13. Après progression sous T-DM1, les optionssuivantes sont valides, quel que soit le statut desrécepteurs hormonaux. (niveau 2)• Chimiothérapie + trastuzumab• Capecitabine + lapatinib• Trastuzumab + lapatinib
Jury Salle
65% 87%
9% 8%
26% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinHER2positifs
2. Actuellement, il n’existe pas d’indication dedouble blocage HER2 en situation néoadjuvante.(niveau 2)
Jury Salle
72% 75%
22% 25%
6% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
1. Lescancersduseintriple-négatifssontdéfinisparlesseulescaractéristiquessuivantes RE=0RP=0HER2-négatif(0,1ou2+etHISnégatif) (accordd’experts)
Jury Salle
94% 54%
6% 35%
0% 12%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
3. L’évaluationdel’infiltrationlymphocytairetumorale,àcejour,n’impactepaslapriseenchargethérapeutiquesystémique(accordd’experts)
Jury Salle
93% 96%
0% 0%
7% 4%
Enfin, en situation néoadjuvante, les
experts ne retiennent pas l’indication
d’un double blocage en situation
néoadjuvante(reco2)(niveau2).
25
Par ailleurs, si le diagnostic de cancer du sein triple négatif doit orienter vers une
consultation d’oncogénétique systématique pour une patiente âgée de moins de 51 ans
(reco 4) (accord d’experts), il n’y a pas de raisons demodifier les indications de chirurgie
conservatricedanscettepopulationendehorsdel’existenced’unstatutmutationnelpositif
connu(reco5)(niveau3).
En ce qui concerne la chimiothérapie des cancers du sein triples négatifs, on
considère que toute tumeur à partir de 5mm (en dehors des types histologiques
particuliers évoqués ci-dessus (reco2)) à une indicationde chimiothérapie (reco6)
(accord d’experts). Toutefois, même s’il y aura une indication de chimiothérapie
adjuvante, il n’y apasd’indicationàune stratégiede chimiothérapienéoadjuvante
préférentielleencasdecancersduseintriplenégatifopérabled’embléeparchirurgie
conservatrice(reco9)(accordd’experts).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
2. Parmilescancersduseintriple-négatifs,ondistinguedessous-typeshistologiquesmorphologique(carcinomeadenoide kystique,sécrétoire,adeno-squameuxdebasgrade)quinerelèventpasdeprinciped’unechimiothérapieadjuvante (accordd’experts)
Jury Salle
100% 97%
0% 3%
0% 0%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
4. Lediagnosticd'uncancerduseintriple-négatifavant50ansimpliqueuneconsultationoncogénétiquesystématiqueavecrecherchedemutationBRCA(accordd’experts)
Jury Salle
96% 84%
4% 13%
0% 3%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
5. Lecaractèretriple-négatifd’uncancerduseinlocalisénedoitpasmodifierlesindicationsdechirurgieconservatrice(niveau3)
Jury Salle
100% 88%
0% 4%
0% 8%
En revanche, la caractérisation destypes histologiques est utile carcertains peuvent ne pas relever deprincipe d’une chimiothérapieadjuvante(reco2)(accordd’experts).
26
La chimiothérapie adjuvante doit comporter en l’absence de contre-indication des
anthracyclines et des taxanes (reco 7) (niveau 3), et un schéma de tyope «dose-
dense»estenvisageabledanscecasmêmesi tous lesexpertsnepensentpasqu’il
faillelediscuter(reco8)(niveau3).
La réponse complètehistologique étant un facteur pronostique, en cas demaladie
résiduelleaprèschimiothérapienéoadjuvantebienmenée, iln’yapasd’indicationà
untraitementadjuvantavecuneautrechimiothérapie(reco12)(accordd’experts).
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
6. Unechimiothérapieadjuvante doitêtrediscutéepouruncancerduseintriplenégatifdanslespT1bpN0(accordd’experts)
Jury Salle
94% 89%
6% 0%
0% 11%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
9. Dansuncancerdusein triplenégatif,pouvantbénéficierd’untraitementconservateuretayantuneindicationdechimiothérapieadjuvantecertaine,unechimiothérapiepremièredoitêtreprivilégiéeparrapportàuntraitementchirurgicalpremier(accordd’experts)
Jury Salle
25% 45%
54% 50%
21% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
7. Dansuncancerdusein triplenégatif,lachimiothérapieadjuvante optimaledoittoujoursassocieranthracyclines ettaxanes enl’absencedecontre-indications(niveau3)
Jury Salle
80% 84%
4% 4%
16% 12%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
8. Dansuncancerdusein triplenégatif,lachimiothérapieadjuvante « dose-dense » doitêtrediscutée(niveau3)
Jury Salle
50% 74%
31% 19%
19% 7%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
11. Dansuncancerduseintriplenégatif,lachimiothérapienéoadjuvante doitcomporterunseldeplatine(accordd’experts)
Jury Salle
13% 11%
79% 79%
8% 11%
Les sels de platine ne sont pas
systématiquement indiqués en
situation néoadjuvante (reco 11)
(accord d’experts), même chez une
patiente porteuse d’une mutation
BRCA(reco10)(accordd’experts).
27
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
10. DansuncancerduseinavecmutationBRCA,lachimiothérapienéoadjuvante doitcomporterunseldeplatine(accordd’experts)
Jury Salle
25% 33%
67% 58%
8% 8%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
Priseenchargedescancersduseintriple-négatifs
12. Dansuncancerdusein triplenégatifayantreçuunechimiothérapienéoadjuvante optimaleetenl’absencederéponsecomplètehistologique,iln’yapasd’indicationdetraitementadjuvant(accordd’experts)
Jury Salle
77% 77%
0% 18%
23% 5%
1. Oui,jesuisd’accord aveclaproposition2. Non,jenesuispasd’accordaveclaproposition3. Jem’abstiens
PriseenchargedescancersduseinBRCAmutés
13. DansuncancerduseinmétastatiquemutéBRCAunseldeplatineestuneoptionàconsidérerdèslapremièreligne(niveau3)
Jury Salle
74% 73%
13% 23%
13% 3%
En revanche, l’utilisation des sels de
platineestuneoptiondès lapremière
ligne thérapeutique en situation
métastatique chez les patientes
porteusesd’unemutationBRCA (reco
13)(niveau3).