Sjögren- Syndrom- Schwerpunktheft der „Aktuellen Rheumatologie“Versuch der Führung durch eine medizinische Fachzeitschrift.

W.Miehle

4. Deutscher Sjögren- TagRehabilitationsklinik Wendelstein der BfA, Rheumazentrum

5.März2005

BAD

AIBLING

Entstehung und Entwicklung des Sjögren Syndroms(Arbeiten von Vitali und Bredberg:Seiten 15-26)

Schwerpunkt: Seite 20

• Exokrine2 Drüsen erkranken auto-immun1 durch lokale Ansammlungen von Lymphozyten3, die Drüsengewebe funktionsunfähig machen

• Frauen/Männer : 9 zu 1• Erbanlagen (HLA- Gene) wie HLA - Genotypen4 könnten Kaukasier5

für das SS „empfänglich“ machen• Virusinfekte könnten das SS aus- lösen

• Immunreaktion gegen körpereigene Eiweiße1

• Nach „außen“ absondernd2

• Zellen mit rundem Kern und schmalem Saum3

• Hormone (Androgene, Östrogene)• Gesamtes von beiden Eltern stam- mendes Erbgut4 bei Menschen,die europäischer5 Abstammung sind.• Z.B. Entero- oder Retroviren

Entstehung und Entwicklung des Sjögren SyndromsFortsetzung

• Autoimmun zugrunde gehende Drüsenzellen setzen Autoantigene6

frei, die für die Krankheitsentwick- lung wichtig sein könnten.

• Zwischen den dominierenden T7- Lymphozten, die Zytokine8 frei-

setzen finden sich auch überstim- mulierte B-Lymphozyten9

• Die Kombination der Fehlfunktion des noch nicht betroffenen Drüsen- gewebes + die Störung erkrankter Drüsenanteile führt zur Trockenheit

• Drüsenzellen oder –zellteile,die vom körpereigenen Immunsystem nicht als

körpereigen anerkannt werden6

So können SSA und SSB- Anti- körper entstehen.

• von der Thymusdrüse(„Bries“) aus- gehend7 setzen Botenstoffe8 frei• B-Lymphozyten können „Gedächt- niszellen“ werden9

• Erkranktes und/oder falsch funktionierendes Drüsengewebe münden in Trockenheit.

Entstehung und Entwicklung des SS:Was weiss, was vermutet man Zusammenfassung

Voraussetzung

Auslösung

Entwicklung

Resultat

Erbanlagen ?

Autoimmune ReaktionVirusinfekte (z.B. Coxsackie)?

Hormone (z.B.Androgene)?

AutoantigeneT-LymphozytenB-Lymphozyten

ZytokineErkranktes und fehl-

funktionierendesDrüsengewebe

Trockenheit

?

?

?

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Epidemiologie1 und Prognose des Sjögren- Syndroms (Arbeit von Manthorpe/Manthorpe:Seite 27-31)

Epidemiologie1

• Epidemiologie1

• Prävalenz2 liegt zwischen 0.33 %(China) und 4.5% (Griechenland)

• Häufigkeit in Deutschland3 ?

• Probleme diese Häufigkeit zu erfassen ?

-Art der Erfassung4 ?

- Rauchen5 ?

- Medikamente6?• Deshalb(4,5,6) +Eigenheiten des SS die große

Spannweite

• 1Lehre von der Verbreitung einer Krankheit

• 2 Häufigkeit einer Krankheit bei Menschen in einem Jahr

• 3Bei ca. 80 Millionen Deutschen und einer Prävalenz von ca.0.4%- 1.0%: ca. 500000- 6000004 Telephonbuch, e- mail, Krankenhaus, Allgemeinbevölkerung5 Rauchen reduziert den SS-A und SS-B Nachweis(Vorsicht: grenzwertige Befunde) Rauchen verfälscht die Lippenbiopsie6 Viele Medikamente“produzieren“

Trockenheit

Epidemiologie1 und Prognose des Sjögren- Syndroms (Arbeit von Manthorpe/Manthorpe:Seite 27-31)

Prognose(Schwerpunkt: Seiten 29, 31)

• In einer griechischen Studie wurden 723, -• in einer schwedischen Studie wurden 484, -• insgesamt also 1207 Patienten mit

primärem SS untersucht.• 1Fragestellung 1 : erhöht das SS das Risiko an einer Herz/ Kreislauf, oder anderen Erkrankung zu sterben ?• 2Fragestellung 2: Ist das Risiko ein Lymphom3 zu entwickeln erhöht?

• 4Gibt es zur Früherkennung dafür Zeichen?

1: Antwort- nein!2 : Antwort- ja – in Unter- gruppen des SS3) Lymphdrüsenmalignom4) : Antwort- ja – C3, C4,RF-, Antikörper- und Immun-Globulinabfall,

akute Parotisdrüsenschwellung5

5C3 und C4 sind Stoffe die bei einer aktiven Autoimmuner-

erkrankung verbraucht werden( = erniedrigt sind). RF =Rheumafaktor

SS-A, SS-B sind AntikörperImmunglobuline

Parotis = Ohrspeicheldrüse

Verdacht auf Sjögren Syndrom(Arbeit von Manthorpe: S.32- 37) ?

Fallstricke (Grundlagen:S.33)

• Was ist zur Diagnose nötig?• Von Ihnen empfundene - Augen und Mundtrockenheit• Untersuchungsergebnisse von - Schirmer und Saxon- Test -Speichelflussmessung -Blutuntersuchungen - Lippenbiopsie - Bengalrosa/Lissamingrün-Test ( - Szintigraphie/MRT)• Klassifikationskriterien

• Was wird dazu eingesetzt?• Anamnese/Befund

• Tests - kennen Sie - Sialometrie - SS-A, SS-B, anti-- Fodrin u.s.w. -pathologisches Ergebnis - positiv - (Zusatzuntersuchungen)• Europäische,Amerikanische,

Griechische, Japanische u.s.w.

Verdacht auf Sjögren Syndrom (Arbeit von Manthorpe: S.32- 37) ?

Fallstricke- oder hängt alles vom SS-A/SS-B- Nachweis ab?(Seiten:34, 36)

• SS-A und SS-B Antikörper

Der Nachweis von SS-A/SS-B Antikör- pern ist „Pflicht“.Er wird bei Patienten ,deren Krankengeschichte für ein SSspricht oft als erste (und einzige)

Unter- suchung durchgeführt.

• Frage: Was geschieht wenn SS-A und SS-B nicht nachweisbar sind ?

• Sind nicht zu finden

• Werden SS-A/SS-B nicht nachgewiesen

- werden die Drüsenfunktionen oft nicht mehr untersucht - kann der Patient keine autoimmune Er- krankung, kein Sjögren Syndrom haben?• Obwohl andererseits - eine rheumafaktor- negative chronische Polyarthritis, - eine Arthritis psoriatica oder - eine (HLA-B 27 negative) Spondylitis ankylosans(Bechterew)• „seronegativ“ sind

Verdacht auf Sjögren Syndrom(Arbeit von Manthorpe: S.32- 37) ?

Fallstricke- oder ist die Interpretation einer Lippenbiopsie einfach? (Seiten:34, 35)

• Pro :• Sind bei unklaren Krankheitsbildern

feingewebliche Untersuchungen (wie im Rahmen derLippenbiopsie) möglich helfen deren Ergebnisse oft entscheidend .

• Kontra:• Die Interpretation ist sehr schwer, sie hängt von der Erfahrung des biopsierenden Arztes und unter- suchenden Pathologen ab!• Was tun, wenn - keine kleine Speicheldrüse ge- funden wird ? - eine Gegenanzeige gegen eine Lippen- biopsie besteht ? - der/die Patient(in) raucht ?

Diagnostik des Sjögren Syndroms undseiner Manifestationen(Arbeit von Witte:S. 38-40)

• Zwei Hauptprobleme:1. die Suche nach SS-A/SS-B und einem pathologischen Ergebnis der Lippenbiopsie ist oft schwierig.2. die Symptome von Augen-und Mundtrockenheit sind unspezifisch: - sie finden sich z.B. häufig bei Patienten mit Fibromyalgie oder Depression - eigentliche Symptome des Sjögren- Syndroms, wie z.B neurologische, werden oft übersehen.

• Ablauf der Diagnostik1. Anamnese(Bindehautentzün- dungen,Atemwegsinfekte, neu- rologische Zeichen)2. Antikörperbestimmungen, wie gegen alpha-Fodrin und SS-A SS-B3. Schirmer- Test4. Saxon- Test

Die orale1 Komponente des Sjögren- Syndroms...(Arbeit: Stiller. S. 41-45)

1. Mundtrockenheit verursacht Störungen des Ökosystems MundhöhleSpeichel wirkt antibakteriell, als Gleitmittel, gleicht Säure-reize aus, “hygienisiert“, begünstigt die Gewebereparatur,hemmt die Kariesentwicklung, vermittelt Durstgefühl undermöglicht die Geschmacksfunktion, da Substanzen erst in gelöster Form geschmacklich beurteilt werden können.

1Oral = auf denMund bezogen

Die orale1 Komponente des Sjögren- Syndroms...(Arbeit: Stiller. S. 41-45)

2. Gebisssituation „... Patienten mit einem SS werden fast doppelt so viele Zähne gezogen wie gesunden Vergleichspersonen...“

„....die Betreuung durch eine zahnmedizinische Prophylaxehelferin ist unbedingt nötig...“

„.....zahnärztliche Implantate scheinen nicht kontraindiziert....“

Sjögren- Syndrom: wie hoch ist das Risiko einLymphom zu entwickeln?

(Arbeit von Hansen u. Mit.S.46-48) Schwerpunkt: S.48

Ein schwieriger aber sehr wichtiger Aspekt Was müssen Ihr Arzt und Sie beachten ? Sind Haut- oder Schleimhautblutungen tastbar? Ist Serumkomplement (C4) erniedrigt ? Fällt der vorher erhöhte Rheumafaktor drastisch? Ist das Abwehreiweiß IgM niedrig ?

Neurologische Symptome...(Arbeit von Willeke und Mit. S.50-55)

• 1Peripheres Nervensystem

Am häufigsten- mit 10 bis 20% - in Form einer sensomotorischen (Poly) neuropathie (Missempfin- dungen, Störungen des Fühlens)

• 2Zentrales Nervensystem

Sehr schwierig zu diagnostizierenChronisch: „Denkstörungen“Akut: wie Schlaganfall

• 3Mögliche Ursachen:

• 1Nerven des Körpers

• 2Sehnerv, Rückenmark, Gehirn

• 3Lymphozyteninfiltrate, Gefäßentzündungen

Systemischer Lupus erythematodes :Primäres oder sekundäres Sjögren – Syndrom?

• Primäres SS:SS ohne andere Ersterkrankung

• Sekundäres SS:Nach/Zweit/Folgeerkrankungz.B. im Rahmen eines Lupus odereiner chronischen Polyarthritis

„primäres SS -Lupus- Krankheit

vielleicht auch als

zu interpretieren

Gynäkologische und geburtshilfliche Probleme beim Sjögren- Syndrom

(Arbeit von Specker u. Fischer- Betz; S. 56-58)

• 1Antiphospholipid- Syndrom?

• 2Verschlechterung des SS in der Schwangerschaft ?• 3Dyspareunie ? Scheidentrockenheit?

• 4Sie haben SS- A Antikör- per und werden schwanger

• 5...............und SLE

• 1Beim primären SS eine Rarität!• 2Beim primären SS selten !

• 3Schmerzen beim Koitus- vermeintlich durch SS ver- ursacht

• 4können auf das ungeborene Kind in 1-2% übertragen werden und bei ihm zu Störungen im Reizleitungs- system des Herzens führen5 .........sind 1+2 häufiger

Differenzierte Therapie der Keratokonjunktivitis sicca beim Sjögren- Syndrom

(Arbeit von Messmer; S.59-65)

• Ursachen des trockenen Auges• Fehlende oder „untaugliche“Tränen• Entzündung

• Hormonale Störung Androgenmangel

• Defizit der wässrigen Phase des Tränenfilms

• Therapie des trockenen Auges Tränenersatz• Kurzfristige Kortisongabe am Auge; ciclosporinhaltige Augentropfen(USA) • Bei SS- Patientinnen ist ein Andro- genmangel nachgewiesen (Androgene wirken antientzündlich und sind für die normale Funktion der Tränen- drüsen wichtig). Lokal anzuwendende Tropfen sind in Erprobung• Punctum Plugs (Silikonstöpsel)

Die kurz- und mittelfristigeZukunft

(Messmer/Mavragani)(Augen +Mund)

Besserung von Mund- und Augen-Trockenheit-Cholinergica,

wie- Pilocarpin (Salagen) und-Cevimeline (USA)-- Interferon- (III)

Besserung der Augen-trockenheit

-Augentropfen mitCiclosporin(USA:Restasis)-Androgenhaltige Tropfen

- Diquafosol-Tetrasodium(III)-15(S)- HETE(II)

- Ziduvin- Virostatika +

Augen

Besserung derMundtrockenheit

- Gurgeln mit Cevimeline

Mund

II = dauert noch + ?III = steht kurz bevor + (?)

(USA) = dort zugelassen

Immunsuppression und Immunmodulation...... Lindert sie die Sicca Symptome? (Arbeit von Mavragani u.

Moutsopoulos; S. 66-70)

• Immunsuppressive Therapie:• Ciclosporin

• Methotrexat

• Azathioprin• Kortison• Hydroxychloroquin

• TNF- Hemmer

• Medikamente:• z.B. Sandimmun Optoral : als Tab. nein, als Tropfen- ja• z.B. Lantarel: subjektiv- ja, objektiv nein• z.B. Imurek: nein• z.B. Ultralan : nein• z.B. Quensyl: nein; aber: dämpft die Hyperaktivität der B- Zellen, be- einflusst Arthritiden Arthralgien • z.B. Enbrel, Humira, Remicade : Nein (Subtypen?)