Embed Size (px)
Citation preview
SJUKSKÖTERSKEINITIERAD SMÄRTLINDRING PÅ
AKUTMOTTAGNING
En litteraturöversikt
NURSE-INITIATED ANALGESIA AT THE EMERGENCY
DEPARTMENT
A literature review
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng
Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Datum: 30 mars, 2020
Författare:
Handledare:
Luciana Gardenalli Pettersson Taina Sormunen
My Schulstad Examinator:
Margareta Westerbotn
SAMMANFATTNING
Tidigare forskning visar att smärta är det vanligaste symtomet hos patienter som söker sig till
akutmottagningar. Trots detta är otillräcklig smärtlindring, oligoanalgesia, ett känt problem
inom akutsjukvården. Långa väntetider och under- eller obehandlad smärta orsakar både
fysiskt och psykiskt lidande hos patienter och är oförenligt med sjuksköterskans yrkesetik,
särskilt då specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård ska ha kompetens att självständigt
påbörja behandling på akutmottagning.
Syftet med studien var att belysa hur sjuksköterskeinitierad smärtlindring [NIA/NIPP]
påverkar patienter på akutmottagning ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
En litteraturöversikt användes som metod. Sexton originalstudier som undersökte effekter av
NIA/NIPP på akutmottagningar valdes ut från databaserna PubMed och CINAHL samt via
manuell sökning. Studierna kvalitetsgranskades och en integrerad analys utfördes.
Resultatet visade på att NIA/NIPP kan leda till en signifikant minskning av väntetiden för
smärtlindring och mer specifikt, tiden för opiatbehandling. Dessutom anses NIA/NIPP kunna
leda till att en mer adekvat/effektiv smärtbehandling ges. Smärtlindring administrerades mer
frekvent. Inga allvarliga negativa händelser registrerades i samband med NIA/NIPP. Däremot
kunde ingen klinisk effekt på totala vårdtiden på akutmottagning fastställas. Samband mellan
NIA/NIPP och patienttillfredsställelse kunde inte bevisas, dock sågs en tendens mot ökad
nöjdhet hos patienter när NIA/NIPP användes. Emellertid visar vissa av de studerade
artiklarna att väntetider till smärtlindring förblir långa, trots förbättringar med NIA/NIPP-
protokoll.
Slutsats som dras är att denna studie tyder på att NIA/NIPP är en strategi som har potential att
förbättra smärtbehandling på akutmottagning och därmed öka patientsäkerheten. Fler studier
behövs för att fastställa faktorer som hindrar respektive underlättar implementering av
sjuksköterskeinitierad smärtbehandling.
Nyckelord: Akutmottagning, Patientsäkerhet, Smärtbehandling, Smärtlindring,
Specialistsjuksköterskor
ABSTRACT
Previous research shows that pain is the most common symptom within patients at the
emergency department [ED]. Despite this, ineffective pain management, oligoanalgesia, is a
well-known problem in emergency healthcare. Long waiting times and under or untreated
pain causes physical and psychological suffering for patients and it’s incompatible with
nursing ethics, notably because specialist nurses have the competence to independently start
treatment at the ED.
The aim of the study was to illuminate how nurse-initiated analgesia [NIA/NIPP] affects
patients in the emergency department from a patient safety perspective.
A literature review was used as method. Sixteen original articles investigating the effect of
NIA/NIPP in emergency departments were selected from the PubMed and CINAHL
databases and via manual search. The quality of the studies was assessed, and an integrated
analysis was performed.
This study's results showed that a nurse-initiated analgesia protocol can reduce time to
analgesia and more specifically, for opiate treatment. Likewise, it appears to enable more
efficient analgesia. Analgesia administration became more frequent. No serious adverse
events were associated to NIA/NIPP. Yet, no clinically relevant changes in time for discharge
could be determined by this study. The connection between NIA/NIPP and patient satisfaction
could not be confirmed, although a tendency toward increased satisfaction when NIA/NIPP
was used was observed. However, some of the articles in this study showed that waiting times
for pain relief remains long, despite improvements with NIA/NIPP protocol.
In conclusion, this study suggests that NIA/NIPP is a strategy that can improve pain
management at EDs and thereby increase patient safety. Additional studies are still needed to
determine obstacles and facilitators for the implementation of a nurse-initiated pain protocol.
Keywords: Analgesia, Emergency Services, Hospital, Nurse Specialists, Pain Management,
Patient Safety
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ............................................................................................................................. 1
BAKGRUND ............................................................................................................................. 1
Smärta ....................................................................................................................................... 1
Smärtanalys .............................................................................................................................. 2
Behandling av akut smärta ...................................................................................................... 3
Oligoanalgesia ........................................................................................................................... 3
Specialistsjuksköterskor och smärtlindring på akutmottagning ......................................... 5
Sjuksköterskeinitierad smärtlindring .................................................................................... 6
Patientsäkerhet som teoretisk utgångspunkt ......................................................................... 6
Problemformulering ................................................................................................................. 8
SYFTE ....................................................................................................................................... 9
Frågeställningar ....................................................................................................................... 9
METOD ..................................................................................................................................... 9
Ansats och design ..................................................................................................................... 9
Urval ........................................................................................................................................ 10
Datainsamling ......................................................................................................................... 10
Dataanalys ............................................................................................................................... 12
Forskningsetiska överväganden ............................................................................................ 12
RESULTAT ............................................................................................................................ 13
NIA/NIPP:s påverkan på tid till smärtlindring ................................................................... 14
Patienttillfredsställelse ........................................................................................................... 15
Patientsäkerhet ....................................................................................................................... 16
DISKUSSION ......................................................................................................................... 19
Resultatdiskussion .................................................................................................................. 19
Metoddiskussion ..................................................................................................................... 21
Slutsats ..................................................................................................................................... 24
Klinisk tillämpbarhet ............................................................................................................. 24
REFERENSER ....................................................................................................................... 26
Bilaga A - Bedömningsmall
Bilaga B - Artikelmatris
1
INLEDNING
Smärta är det vanligaste symtomet hos patienter som söker sig till akutmottagningar (Cabilan,
Eley, Hughes, & Sinnott, 2016; Cordell et al., 2002; Grant, 2006; Guéant et al., 2011;
Parnass, Greenbaum, Glick & Halpern, 2016; Sturesson, Ulfvarson, Niemi-Murola,
Lindström & Castrén, 2017). I en studie, genomförd på sju olika akutmottagningar i
Stockholm, framkom att 77 procent av patienterna ankom till akutmottagningen med smärta
och att av dessa skattade 30 procent sin smärta som svår (Sturesson et al., 2017). Andra
studier rapporterade en prevalens av patienter som kommer till akutmottagningar med smärta,
på respektive 68,9 procent (Cordell et al., 2002), 82 procent (Perron, Piguet, & Bovier, 2007),
78 procent (Tanabe & Buschmann, 1999) och 25 procent (Grant, 2006).
Trots den höga prevalensen av smärta hos patienter som söker vård på akutmottagningar och
att effektiv smärthantering i läglig tid är en viktig vårdkvalitetsmarkör inom akutsjukvården
(Coman & Kelly, 1999) är det fortfarande ett känt och väl dokumenterat fenomen att
patienter inte alltid får en effektiv smärtbehandling inom akutsjukvården (Arendts & Fry,
2006; Cabilan et al., 2016; Carr et al., 2014; Fosnocht, Swanson & Bossart, 2001; Goodacre,
& Roden, 1996; Grant, 2006; Guéant et al., 2011; Kelly, 2000; Parnass et al., 2016; Rupp &
Delaney, 2004; Sampson, 2017; Tanabe & Buschmann, 1999; Wilson & Pendleton, 1989).
Redan år 1996 påpekade Goodacre och Roden att smärthantering verkar vara ett glömt
område inom akutvård och trauma och International Association for the Study of Pain [IASP]
(2011, s.29) konstaterar att “There is inadequate access to treatment for acute pain caused by
trauma, disease, and terminal illness”.
BAKGRUND
Smärta
Smärta definieras av IASP (2017) som: “An unpleasant sensory and emotional experience
associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage”.
IASP (2017) påtalar att smärta är en subjektiv upplevelse och om en individ uppger sig
uppleva smärta ska denna upplevelse betraktas som sann. Även Rhodin och Hysing (2019)
beskriver smärta som en subjektiv upplevelse och påtalar att den orsakar lidande och även
kan leda till nedstämdhet och ångest. Smärta brukar vanligen delas in i akut eller långvarig
smärta (Karlsten, 2019). Det finns olika uppfattningar om vad som klassas som långvarig
smärta, enligt Rhodin och Hysing (2019) är långvarig smärta sådan smärta som pågått
kontinuerligt eller intermittent under minst tre månader. Enligt andra definitioner är långvarig
smärta sådan smärta som pågått under minst sex månader (SBU, 2006). Smärta är, enligt
Rhodin och Hysing (2019), en varningssignal som indikerar att den drabbade personen är
hotad. Akut smärta, som kan uppkomma när vävnad eller nerver skadas, aktiverar det
autonoma nervsystemet och en rad reaktioner sker i kroppen; hormonella, immunologiska
och emotionella. Även beteendemässiga förändringar kan utlösas av den akuta smärtan. Allt
detta sker för att skydda och påbörja läkning av skadan (Rhodin & Hysing, 2019).
2
Smärtfysiologi
Enligt Karlsten (2019) kan smärta, utöver kategoriseras utifrån duration, också beskrivas och
delas in i grupperingar utifrån mekanism. Det vill säga hur smärtan, beroende på orsak,
förmedlas genom kroppen till hjärnan där den medvetandegörs för den smärtpåverkade
personen. Utifrån mekanism kan smärta delas in fyra olika grupper; idiopatisk, nociceptiv,
nociplastisk och neuropatisk. Att känna till de olika mekanismerna är viktigt för att kunna
utröna vilken typ av smärta det handlar om och därefter kunna lindra på bästa sätt (Karlsten,
2019).
Idiopatisk smärta är smärta där ursprunget ej ännu är känt, det vill säga det finns ingen
forskning som kan styrka vad smärtan beror på, begreppet psykogen smärta används ibland
för smärta som tros uppstå till följd av en psykiatrisk sjukdom (Karlsten, 2019).
Nociceptiv smärta är den smärta som beskrivs som mest förekommande (Karlsten, 2019).
Nociceptiv smärta eller vävnadssmärta uppkommer när vävnad i kroppen riskeras att skadas,
så som till exempel i hud eller inre organ. Nervändslut, nociceptorer, i vävnaden känner av
smärtstimuli i form av; mekaniska, termiska eller kemiska stimuli. Nervsignaler från
receptorerna går via nervtrådarna till ryggmärgens bakhorn där de kopplas om och signaler
skickas vidare till olika delar av hjärnan. Nociceptorn kan vid smärtstimulering bli känsligare
för ytterligare retning till följd av att den reagerar på ämnen som frisätts av skadad eller
inflammerad vävnad, lätt beröring ka då uppfattas som smärtsam, detta fenomen kallas
perifer sensitisering (Karlsten, 2019). Det finns även så kallad central sensitisering där
långvariga smärtstimuli förändrar omkopplingen i ryggmärgens bakhorn med resultatet att
smärtan intensifieras. Vid långvarig smärtstimuli kan sensitiseringen/överkänsligheten för
stimuli bli bestående (Fredenberg, Vinge & Karling, 2015).
Nociplastisk smärta, som är ett relativt nytt begrepp, definierades av IASP (2017) som smärta
där nociceptionen har förändrats men utan att det går att finna någon skada på det
somatosensoriska systemet eller någon bakomliggande orsak eller skada som aktiverar
nociceptorerna. Enligt Karlsten (2019) är det troligen framför allt till följd av en central
sensitisering som ger till exempel en ökad känslighet för beröring. Fibromyalgi är ett
exempel på ett tillstånd där smärtan klassas som nociplastisk (Karlsten, 2019).
Neuropatisk smärta är smärta kommen från skada på nerv/nervsystemet och delas vidare in
två grupper; perifer neuropatisk smärta samt central neuropatisk smärta (Miclescu &
Jackmann, 2019). Perifer neuropatisk smärta uppstår vid en skada på perifera nerver, plexus
eller dorsalrötter. Till exempelvis på grund av en herpesinfektion eller kompression av
nervrot till följd av diskbråck. Central neuropatisk smärta kan uppstå vid nervskador i hjärna
eller ryggmärg (det centrala nervsystemet), exempelvis efter en stroke. Andra orsaker till
skada på det centrala nervsystemet, utöver ischemi, kan vara tumörer, traumatiska skador
eller inflammationer (Miclescu & Jackmann, 2019).
Smärtanalys
Vanliga smärttillstånd som patienter inkommer med till akutmottagning kan vara buksmärtor,
bröstsmärtor eller smärtor i extremiteter (Sturesson et al., 2017). Att utröna vilken typ av
smärta patienten upplever vid ankomsten till akutmottagningen är, enligt Morgan och Wood
(2013), en viktig del av anamnestagningen och de rekommenderar användandet av
minnesregeln ”PQRST” som är en förkortning för Provokes/Pattern, Quality, Radiation,
Site/Severity och Time/Treatment.
3
Som framgår söks då svaren på frågor så som; Var gör det ont? När började det? Kommer
och går smärtan? Strålar den? Finns det aktiviteter som avhjälper smärtan eller något som
förvärrar den? Vilken intensitet har smärtan? (Morgan & Wood, 2013). Beroende på
ursprunget till smärtan kan den, enligt Hård af Segerstad och Järhult (2017) beskrivas på
olika sätt, exempelvis är visceral smärta (en typ av nociceptiv smärta) ofta intermittent och
återföljs ofta av andra symtom som illamående och svettningar. Annan nociceptiv smärta som
till exempel utlösts av mekanisk påverkan beskrivs ofta som molande och har en precis
lokalisation. Neuropatisk smärta kan bland annat benämnas som brännande eller huggande
med åtföljande rubbningar av känseln (Hård af Segerstad & Järhult, 2017).
Om tillämpligt bör patienten ges möjlighet att själv skatta smärtans intensitet med hjälp av en
självskattningsskala (Hård af Segerstad & Järhult, 2017). Skattning av smärtintensitet är av
stor vikt för att kunna utvärdera om given behandling har haft effekt (von Baeyer, 2006).
Validerade verktyg för självskattning av smärta som har visats vara användbara är verbal
skala [VRS], visuell analog skala [VAS] eller numerisk skala [NRS] där smärtan skattas på
en skala mellan noll (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta) (Karcioglu, Topacoglu,
Dikme & Dikme, 2018). Gällande barn är det av vikt att även de får skatta sin smärta och
olika skattningsverktyg finns att använda beroende på barnets ålder (von Baeyer, 2006). Till
exempel finns ansiktsskalan ”The Faces Pain Scale – Revised” [FPS-R] som enligt IASP
(2001) kan användas av barn mellan 4–16 år. Det finns även rekommenderade
skattningsskalor för att skatta smärta hos patienter som inte själva kan skatta sin smärta, så
som Abbey Pain Scale som utvecklades för skattning av smärta hos personer med en långt
gången demenssjukdom och som innehåller graderingar av bland annat beteendeförändringar
och fysiologiska förändringar (Abbey et al., 2004).
Behandling av akut smärta
Det finns flera orsaker till varför den akuta smärtan bör behandlas enligt Miclescu (2019)
som lyfter fram att akut smärta kan leda till långvarig smärta samt orsaka ökad sjuklighet och
ökad dödlighet. Den akuta smärtan kan utöver negativa psykologiska effekter också ha
negativ påverkan på kardiella, pulmonella, gastrointestinala, endokrina och metabola
funktioner som föranleder att den bör behandlas (Miclescu, 2019). För att minska lidandet för
patienten bör den akuta smärtan behandlas med hjälp av effektiva analgetika (Fredenberg et
al., 2015) och för att stabilisera vitala funktioner och underlätta andningen bör
smärtlindringen sättas in tidigt i akutskedet (Hård af Segerstad & Järhult, 2017). Det finns
även indikationer på att effektiv smärtlindring efter ett trauma kan förhindra bestående
sensitisering (Fredenberg et al., 2015). Förstahandsval vid farmakologisk behandling av akut
nociceptiv smärta är, beroende på orsak och smärtintensitet; paracetamol, NSAID/COX-
hämmare och opioider (Fredenberg et al., 2015). Vid akut neurogen smärta är
förstahandsvalen ketamin eller lidocain enligt Miclescu (2019) som dock påpekar att
forskning gällande smärtlindring vid akut neurogen smärta saknas. Vid lindring av neurogen
smärta används även tricykliska antidepressiva och antiepileptika, det tar dock dagar innan
dessa läkemedel har effekt (Miclescu, 2019).
Oligoanalgesia
Wilson och Pendleton (1989) skapade ordet “oligoanalgesia” för att beskriva den otillräckliga
behandling som erbjöds till patienterna med akuta smärttillstånd inom akutsjukvården.
Smärtbehandling kan bedömas otillräcklig på olika sätt.
4
Det kan betyda ingen behandling, att dosen är otillräckligt, eller administrerad via fel väg för
att behandla smärtan effektivt eller att det dröjer för länge (Sampson, 2017; Kelly, 2000). The
Royal College of Emergency Medicine [RCEM] (2014) stipulerar att patienter med svår
smärta (7 till 10 på en skala från 1 till 10) ska få opiater inom 20 minuter från ankomst medan
patienter med måttlig smärta (4 till 6) ska erbjudas oral smärtlindring direkt vid triage, inom
20 minuter efter ankomst. Denna rekommendation ställer höga krav på akutsjukvården, som
hittills, inte verkar vara uppnådd. I sin studie visade Wilson och Pendleton (1989) att 56
procent av patienter som ankom till akutmottagning med smärta fick ingen smärtlindring, att
väntetider för smärtbehandling var långa och att i en tredjedel av fallen gavs en otillräcklig
dos. Tanabe och Buschmann (1999) rapporterar i sin studie att endast 47 procent av patienter
med smärta fått någon behandling på akuten och att väntetiden för första dos av analgesi var i
medel 74 minuter från ankomst, trots att flera hade svår smärta. Fosnocht et al. (2001) visar
ett medelvärde på 78 minuter från ankomst till att smärtbehandling gavs, medan Arendts och
Fry (2006) beskriver ett medelvärde för första dos opiat till 53 minuter till patienter med
smärta som kräver intravenöst smärtbehandling. Grant (2006) visade att medelväntetid för
patienter med svår och måttlig smärta var 1 timme och 46 minuter och likadana resultat har
visats av Guéant et al. (2011) som beskriver att endast 51 procent av patienter som
rapporterat smärta fått någon behandling för detta. Dessutom; Guéant et al. (2011) beskriver
att behandlingen som dessa patienter fått var ofta inte adekvat i relation till smärtans
intensitet och opiater användes väldigt sällan. Faktum är att sedan Wilson och Pendleton
uppmärksammade problem med oligoanalgesia i sin artikel 1989, har medvetenhet angående
smärthantering inom akutsjukvården ökat. Flera studier har gjorts som utreder fenomenet och
olika strategier har tagits fram för att förbättra detta, det är dock oklart om dessa inneburit
något signifikant framsteg (Fosnocht, Swanson & Barton, 2005; Carr et al., 2014).
Det finns idag omfattande kunskap om smärta, smärtans fysiologi och smärtbehandling.
Under dessa omständigheter, är det förvånande att oligoanalgesia är vanligt förekommande
inom akutsjukvården. Parnass et al. (2016) studerade rutiner på 40 akutmottagningar i olika
länder och bevisade i sin studie en stor variation vad gäller bedömning, dokumentering och
behandling av smärta, som de konkluderar kan bero på brist på evidens om smärthantering
eller på att betydelsen av smärtbehandling är negligerad. Goodacre och Roden (1996)
varnade för att faktorer som kunde förklara ineffektivitet av smärtbehandling i
akutsjukvården inte var helt kartlagda. Delvis tros det bero på arbetsbelastning och
konkurrerande prioriteter (Sampson, 2017) eller på att det kan finnas långa väntetider för
undersökning med läkare. Det finns studier som pekar på overcrowding som en faktor som
kan påverka patientens tillgänglighet till smärtlindring (Sturesson, Falk, Ulfvarson &
Lindström, 2018; Mills et al., 2009). Studier föreslår att andra faktorer som bidrar till detta är
myter som finns både hos sjukvårdpersonalen och patienter, som att smärtan inte har några
dåliga konsekvenser på lång sikt, att den är naturlig, oundviklig eller psykologisk och
patienterna som klagar på smärta är “jobbiga” eller “stör personalen” (Brennan et al., 2017;
Lohman, Schleifer & Amon, 2010). En annan faktor identifierad var relaterad till compassion
fatigue, i en miljö där patienter med smärta är vanliga (Brennan et al., 2017). Det finns också
en tro, till största del mellan läkarna, att smärta är nödvändig för att peka till en möjlig
diagnos, framför allt vad gäller abdominal smärta (Guéant et al., 2011; Wilson & Pendleton,
1989). Det har dessutom rapporterats en viss oro relaterad till användning av opiater, trots att
de är första behandlingsval av måttliga och svåra smärttillstånd (Brennan et al., 2017; Guéant
et al., 2011) mestadels betingad av rädsla för biverkningar eller beroende (Brennan et al.,
2017; Fosnocht et al, 2005; Guéant et al., 2011; Lohman et al., 2010; Rupp & Delaney, 2004;
Wilson & Pendleton, 1989).
5
Den oron angående opiatmissbruk är även mer aktuell i akutmottagningskontexten, där kan
antas att patienter med drogsökande beteende är mest vanliga. En annan anledning till
otillräcklig smärtlindring till patienter på akutmottagning kan relateras till akutens kultur:
trots att smärta är en vanlig orsak till patientens besök, ses det inte som en prioritet av
personal som måste vårda livshotande tillstånd (Fosnocht et al, 2005; Kelly, 2000; Sampson,
2017; Wilson & Pendleton, 1989). Sampson (2017, s.129) beskriver vidare i sin studie att
personalen förklarar den prioriteringen i termer som: “you can’t die of pain”, och därför anses
smärta vara endast ett symtom och inte en klinisk prioritet.
Flödet på akutmottagning
En annan faktor identifierad som orsak till oligoanalgesia och fördröjning till
smärtbehandling anses vara själva akutmottagningens miljö (Fosnocht et al., 2005).
Patienterna som inkommer till akutmottagning med smärttillstånd förväntar sig, förståeligt,
att få ett snabbt omhändertagande av sin smärta. Fosnocht et al. (2001) visar i sin studie att
patienterna rapporterar 23 minuter i medel som en rimlig väntetid till smärtbehandling. I vårt
nuvarande system, som det ser ut på de flesta akutmottagningar, möts inte detta krav.
Patientflödet inom akutmottagning innebär flera oberoende steg, utförda av olika individer
inom systemet. Från anmälan och registrering (av en undersköterska/sjuksköterska eller icke
vårdutbildade person i reception), till sjuksköterskebedömning, provtagning och triage,
placering i undersökningsrum, till läkarundersökning och dokumentation, till
läkemedelsordination och till slut administration av läkemedel, representerar vad Fosnocht et
al. (2005, s. 301) kallar för “a formidable obstacle to timely analgesia”, där väntetider kan
uppstå mellan olika steg. Som Grant (2006) påpekar; det är viktigt att identifiera var i flödet
ligger hinder och fördröjningar och förkorta patientens väg till smärtbehandling.
I Sverige har väntetider på akutmottagningar ökat senaste åren. Enligt data från
Socialstyrelsen (2019a) var medelväntetiden till läkarbedömning 61 minuter år 2018 och det
finns en stor variation mellan akutmottagningar, och väntetider kan vara längre i storstäderna.
Det uppskattas att tio procent av besökare på akutmottagningar väntar mer än tre timmar och
trettionio minuter till läkarbedömning. Det är möjligt att anta att även väntetider för
smärtlindring ökade, då smärtlindring förskrivs efter läkarbedömning i de flesta fall.
(Socialstyrelsen, 2019a).
Specialistsjuksköterskor och smärtlindring på akutmottagning
I kontexten, där brister i smärtbehandling inom akutsjukvård ses som ett hot mot patientens
säkerhet, har sjuksköterskor ett stort ansvar. The American Nurses Association’s - ANA
(2014, s.7) påpekar att “nursing encompasses... the alleviation of suffering.”Att lindra lidande
är nämligen ett av fyra grundläggande ansvarsområden enligt Riksföreningen för
Akutsjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Sjuksköterskor har en
nyckelroll i att identifiera patientens smärta, behandla och utveckla strategier för
smärthantering (Carr et al., 2014). Som Kelly (2000) påpekar, sjuksköterskor har stora
möjligheter att påverka smärtbehandling för att de har mer frekvent kontakt med patienterna
under vårdtiden vilket kan underlätta uppföljning, observation och utvärdering av
smärtbehandlingsåtgärder. Deras position i frontlinjen ger dem möjligheter att skapa nya
strategier och leda förbättringsarbete (Varndell et al., 2018; Sturesson et al., 2017).
Sampson (2017) förmodar att sjuksköterskeorienterade interventioner har större inverkan på
grund av personalens förståelse för behovet att utveckla smärthanteringsåtgärder. Som Carr et
al. (2014) noterar, akutsmärta innebär en risk för persisterande kronisk smärta och det måste
ingå i patientenssäkerhetarbete att förbättra kvaliteteten av smärthantering.
6
Det är angeläget att ha bättre mål vad gäller smärtbehandling för att förbättra patientens
upplevelse av akutsjukvård och sjuksköterskor har en viktig roll i utveckling av nya
smärthanteringsstrategier. Det krävs en kulturell förändring i akutvård och erkänna att
smärtbehandling är av hög prioritet för patienterna och adekvat smärtlindring ska vara ett mål
i akutvården (Kelly, 2000).
Sjuksköterskeinitierad smärtlindring
Nurse Initiated Analgesia [NIA] eller Nurse Initiated Pain Protocol [NIPP] definieras som:
“the initiation of analgesia by nursing staff using the nurse-initiated analgesia protocol prior
to the patient being seen by a medical officer” (Kelly, Brumby, & Barnes, 2005, s. 151).
NIA/NIPP utformades som en strategi för att underlätta administrering av smärtlindring
direkt efter patientens ankomst till akutmottagning, innan läkarbedömning (Cabilan & Boyde,
2017). Sjuksköterskor kan bedöma smärtnivå och självständigt administrera smärtlindring,
inklusive intravenösa opiater (Cabilan et al., 2016). Protokollen utvecklas och godkänns i
förhand av varje verksamhet. Tanken är att patienter inte ska behöva vänta på
läkarbedömning för att få smärtlindring och att på det sättet skulle tiden för behandling
förkortas, i syftet att undvika patientens lidande. NIA/NIPP var först implementerad i
Australien (Cabilan et al., 2016; Coman & Kelly, 1999; Varndell et al., 2018). Coman och
Kelly beskriver i sin studie (1999) implementering av ett protokoll för smärtlindring
centrerad till sjuksköterskor i Department of Emergency Medicine at Western Hospital i
Melbourne. Doherty, Knott, Bennetts, Jazayeri och Huckson (2013) beskriver att en revision
av akutmottagningar i Australien 2007 visade att 69 procent av dem använde ett NIA/NIPP-
protokoll i sina verksamheter.
Patientsäkerhet som teoretisk utgångspunkt
Patientsäkerhet definieras i Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap.1, 6 §) som: ”skydd
mot vårdskada” och vårdskada definieras som: ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller
sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid
patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS, 2010:659, kap.1, 5 §). Några andra
vanliga begrepp som används inom patientsäkerhetsområdet är; negativ händelse, tillbud och
avvikelse (Öhrn, 2013). När något oönskat inträffar inom hälso- och sjukvården definieras
detta som en negativ händelse, ett tillbud är en händelse som kunde ha lett till att något
oönskat inträffat och en avvikelse innebär antingen en negativ händelse eller ett tillbud
(Socialstyrelsen, 2017a). Negativa händelser kan vidare delas in vårdskador och
komplikationer (Öhrn, 2013). Enligt Socialstyrelsen drabbas omkring 100 000 patienter inom
den svenska sjukvården av vårdskador varje år (Socialstyrelsen, 2019b). Exempel på
förekommande vårdskador är vårdrelaterade infektioner, läkemedelsskador, fall- och
tryckskador samt skador till följd av försenad diagnos eller behandling (Öhrn, 2013).
Patientsäkerhetsarbete syftar följaktligen till att skydda patienterna mot vårdskador (Öhrn,
2013). För att förhindra att patienter drabbas av vårdskador är varje verksamhet som bedriver
hälso- och sjukvård ålagda att bedriva en säker och god vård i enlighet med Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) och är enligt Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap. 3)
förpliktigade att bedriva patientsäkerhetsarbete som innefattar att utöva och kontrollera den
hälso- och sjukvård som ges på ett sådant sätt att vårdskador förhindras, om en vårdskada
ändock inträffar eller om en risk för vårdskada identifieras är verksamheten skyldig att utreda
och finna åtgärder för att förhindra att liknande avvikelse sker igen.
7
För att upprätthålla en säker vård är, enligt Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap. 6),
även varje enskild person som arbetar med patienter inom hälso- och sjukvården själv
ansvarig för sina handlingar och är skyldig att ge vård baserad på evidens och har även en
skyldighet att rapportera om vårdskador inträffar eller riskerar att inträffa. Även patienterna
har rätt till delaktighet i patientsäkerhetsarbetet, rätt att komma med åsikter och rätt att få
information om de åsamkats en vårdskada (SFS, 2010:659, kap. 3).
Sveriges kommuner och landsting [SKL] har, för att öka patientsäkerheten, utarbetat ett
nationellt ramverk där de påtalar att säker vård bygger på ett organiserat
patientsäkerhetsarbete där vården är patientfokuserad och baserad på kunskap, vilket för
vårdpersonalen bland annat innebär att; utarbeta standardiserade riktlinjer/rutiner för vården,
arbeta utifrån evidens samt tillvarata patienternas erfarenheter (SKL, 2015). Gällande
patientsäkerhetsarbete beskriver Öhrn (2013) både retrospektiva och förebyggande
arbetsmetoder där retrospektiva metoder, när avvikelse redan skett, innefattar hantering av
avvikelser, händelseanalyser, punktprevalensmätningar samt granskningar av journaler och
förebyggande metoder innefattar till exempel riskanalyser vid införandet av nya arbetssätt.
Öhrn (2013) betonar även vikten av uppföljning av implementerade arbetsrutiner, det vill
säga kontroll av att de fungerar så som menat. Förklaringar till att vårdskador ändock
inträffar inom hälso- och sjukvården kan, enligt Öhrn (2013), återfinnas både på individ- och
organisation/systemnivå. Vårdskador kan exempelvis uppstå till följd av; ett tankefel i
samband med avbrott i arbetet, bristande kunskap eller att rådande riktlinjer inte följs eller till
följd av bristande rutiner eller otillräckliga resurser. Vid arbete i en miljö med bristande
resurser finns det en risk att noggrannheten blir eftersatt till förmån för produktiviteteten;
kontrollmoment hoppas över för att spara tid (Öhrn, 2013).
Gällande orsaker till att vårdskador uppstår på svenska akutmottagningar framkommer, enligt
Källberg et al. (2015) som granskat fall som Lex Maria-anmälts, att det ofta är en
kombination av flera faktorer som leder till en negativ händelse. Mest förekommande
bidragande orsaker är mänskliga fel (t.ex. otillräckliga undersökningar), bristande samarbete
(t.ex. bristande informationsöverföring) och miljöfaktorer så som hög arbetsbelastning och
bristande rutiner (Källberg et al., 2015). I en studie av Källberg, Ehrenberg, Florin, Östergren
och Göransson (2017) framkommer att även vårdpersonal upplever att det finns flera
faktorer, och särskilt i kombination, som riskerar patientsäkerheten på svenska
akutmottagningar. Riskfaktorer som nämns är bland andra; avbrott i arbetet, bristande
kunskap, bristande kommunikation och hög arbetsbelastning som kan leda till fördröjda
undersökningar och att patienter kan försämras utan att det upptäcks (Källberg et al., 2017).
Liknande orsaker till bristande patientsäkerhet på akutmottagningar har framkommit även
internationellt (Amaniyan, Faldaas, Logan & Vaismoradi, 2019). Ytterligare en svensk
studie, av Eriksson, Gellerstedt, Hillerås och Craftman (2018), belyser ur ett
sjuksköterskeperspektiv hur förlängda vårdtider och därmed överbeläggning på
akutmottagning påverkar patientsäkerheten i negativ bemärkelse på grund av att
akutmottagningen inte är utformad för att vårda patienter under en längre tid, inte heller har
resurser (t.ex. tid för basal omvårdnad, hygienutrymmen, larm) eller rutiner (t.ex. för
dokumentation, läkemedelsadministrering, ronder) för detta ändamål. Bristande omvårdnad
till följd av överbeläggningarna beskrivs vidare kunna leda till exempelvis att patienterna
försämras utan att det upptäcks i tid eller inte får sina ordinerade mediciner (Eriksson et al.
2018). Amaniyan et al. (2019) föreslår, för att förbättra patientsäkerheten på
akutmottagningar, en rad åtgärder så som exempelvis; minskning av antal överbeläggningar,
utbildningar gällande säkerhet, förbättrad kommunikation, riskbedömningar samt
standardiseringar av arbetsuppgifter och användandet av protokoll.
8
Sjuksköterskor har enligt Öhrn (2013) ett ansvar och en viktig roll i patientsäkerhetsarbetet
genom att bland annat se till att brister i vården uppdagas, förbättringar införs och riktlinjer
följs. Säker vård är en av de sex kärnkompetenserna och som för specialistutbildade
sjuksköterskor inom akutsjukvård, utöver det som beskrivs ovan, även innefattar att bland
annat besitta kunskaper om risker, kontraindikationer, verkan och effekter av behandlingar
som ges inom den akuta vården (Riksföreningen för Akutsjuksköterskor & Svensk
sjuksköterskeförening, 2017).
Smärta som patientsäkerhetsproblem
Säker vård innefattar även att vården ges i rätt tid och således kan även frånvaro av vård leda
till vårdskador, så som Socialstyrelsen (2017b) påpekar kan det klassas som en vårdskada om
en patient lider av smärtor till följd av utebliven vård. Tidigare svenska studier visar att både
patienter (Muntlin, Gunningberg & Carlsson, 2006) och sjuksköterskor (Muntlin, et al., 2010)
upplever att smärtlindring på akutmottagning är ett område där kvalitén behöver förbättras.
Smärta innebär lidande för patienter. Långa väntetider ökar lidandet (Mills, Shofer, Chen,
Hollander & Pines, 2009) och orsakar ångest och oro, enligt Sturesson et al. (2018).
Ineffektiv behandling av akut smärta kan leda till fysiologiska alterationer i kroppsliga
funktioner som ökad hjärtfrekvens, systemisk vaskulär resistans och frigöring av
katekolaminer, som i sin tur kan öka risken för hjärtmuskelischemi, stroke och
blödningsbenägenhet (Brennan, Carr & Cousins 2017). Akut smärta kan dessutom orsaka
neural sensitisering, det vill säga, ett tillstånd av överretbarhet för nociceptiva stimuli i
perifera och/eller centrala neuroner, som till slut kan utvecklas till en kronisk smärta
(Brennan et al., 2017). Brennan et al. (2017) påpekar vidare att kronisk smärta kan ses som
en sjukdom per se och är relaterad till negativa fysiska, psykologiska och sociala
konsekvenser som leder till en försämrad livskvalitet. Smärta innebär en hög kostnad för
samhället, i form av förlorad produktivitet (Brennan et al., 2017).
Att avstå från att behandla smärta är inte ett kännetecken på bra medicinsk praxis. Att förse
snabb och effektiv smärtbehandling på akutmottagning är en självklarhet. Det ska vara ett av
de viktigaste målen i akutsjukvården (Kelly, 2000). Numera accepterar fler och fler att
obehandlad smärta är inte bara en dålig medicinsk praktik, det är dessutom oetiskt (Brennan
et al., 2017). IASP meddelade i deras Declaration of Montreal (IASP, 2011, s. 29–30) att det
är en mänsklig rättighet för personer som lider av smärta “to have access to appropriate
assessment and treatment of the pain by adequately trained health care profession” och en
skyldighet av sjukvårdpersonalen “... to offer to a patient in pain the management that would
be offered by a reasonably careful and competent health care professional in that field of
practice. Failure to offer such management is a breach of the patient’s human rights”. Denna
vision kommer från den kunskap att akut smärta utan behandling innebär risk för kroniskt
smärttillstånd; i den kontexten, smärta är en hälsorisk som exponerar patienten för fara (Carr
et al., 2014). Som sådan, måste den ses som ett patientsäkerhetsproblem.
Problemformulering
Smärta är ett vanligt symtom och ofta huvudorsaken till varför patienter söker sig till
akutmottagningar. Likväl är det känt och väldokumenterat att smärta förblir underbehandlad,
om inte helt obehandlad. Redan år 1989 skapade Wilson och Pendleton ordet
“oligoanalgesia” för att beskriva den otillräckliga smärtbehandlingen inom akutsjukvården.
9
Trots ökad medvetenhet om problemet tvingas patienter fortfarande till långa väntetider utan
att bli erbjudna smärtlindring på akutmottagningar. Tidigare forskning visar att fördröjning
av smärtlindring leder till fysiskt och psykiskt lidande samt missnöje med vården.
Obehandlad akut smärta kan utlösa alterationer i fysiologiska funktioner som har negativ
inverkan på hälsan, anses kunna leda till kronisk smärta samt leda till lidande och försämrad
livskvalitet och måste av dessa skäl betraktas som ett hot mot patientsäkerheten. En säker
vård utan risk för vårdskador är ett minimalt krav som måste tillgodoses. Att inte behöva lida
av smärta ses nuförtiden som en mänsklig rättighet. Att avstå eller fördröja smärtbehandling
är oetiskt och oförenligt med sjuksköterskans yrkesetik. Väntetider på akutmottagningar i
Sverige ökar och väntan på läkarbedömning anses vara en faktor som leder till att patienter
upplever långa väntetider på smärtlindring framför allt vid overcrowding. Det är ett problem
som hitintills inte har fått den respons som krävs. Nurse Initiated Analgesia [NIA] eller Nurse
Initiated Pain Protocol [NIPP] är en av flera strategier som utvecklats senaste åren över
världen för att svara på detta problem. Sjuksköterskors position i frontlinjen av akutsjukvård
gör att NIA/NIPP kan vara en strategi för att lösa problemet med oligoanalgesia. Denna
studie ska förhoppningsvis öka kunskap om NIA/NIPP:s påverkan på smärtbehandling och
patientsäkerhet.
SYFTE
Syftet var att belysa hur sjuksköterskeinitierad smärtlindring (NIA/NIPP) påverkar patienter
på akutmottagning ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
Frågeställningar
Hur påverkas väntetiden för smärtlindring av sjuksköterskeinitierad smärtbehandling på
akuten?
Hur upplever patienterna smärtbehandling initierad av sjuksköterskor på akuten?
Hur påverkas patientsäkerheten av smärtlindring påbörjad av sjuksköterskor?
METOD
Ansats och design
Avsikten var att göra en litteraturöversikt, i enlighet med den givna instruktionen för det
självständiga arbetet. Den stora volymen av vetenskapliga publikationer gör att
litteraturöversikter är nödvändiga och efterfrågade (Pautasso, 2013; Whittemore & Knafl,
2005). Dessutom, kan det finnas stora variation mellan olika studier och det leder till att
evidens angående vissa interventioner förblir svårt att bedöma. Litteraturöversikter
presenterar en sammanfattning av befintlig kunskap vilket kan identifierar luckor i evidens,
leda till en bredare förståelse för problemet och nya insikter (Cronin, Ryan & Coughlan,
2007; Friberg, 2017; Pautasso, 2013; Polit & Beck, 2017). Avsikten med en litteraturöversikt
är dock inte bara att sammanfatta litteratur som finns, utan att ha ett kritiskt förhållningssätt
vid diskussion av metoder som använts, av data och resultat som bevisades i olika studier och
skapa ett underlag för ett kritiskt tänkande runt ämnet (Friberg, 2017; Maier, 2013; Pautasso
2013; Ringsted, Hodges & Scherpbier, 2011). Vetenskapsrådet (2017, s.19) påtalar att: “En
systematisk-kritisk genomgång och sammanställning av tidigare resultat på ett område kan
också leda till att kunskapsnivån höjs”.
10
Ytterligare, vid en litteraturöversikt är det enligt Forsberg och Wengström (2016) av vikt att
bedömningar av de inkluderade studiernas kvalitet utförs för att förhindra felaktiga slutsatser.
Enligt Friberg (2017) är det även viktigt att en strukturerad analys utförs.
Urval
Inklusionkriterier
Vetenskapliga, peer reviewed originalstudier som behandlar sjuksköterskeinitierad
smärtlindring och patienter på akutmottagningar i Sverige eller internationellt och skrivna på
engelska har inkluderats. Artiklar har inkluderats oberoende av studiedeltagarnas ålder och
sökorsak. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar eftersöktes.
Exklusionskriterier
Eftersom metoder och riktlinjer för genomförande av studier varierar och utvecklas med
tiden, är det rimligt att exkludera äldre artiklar, som kan vara av lägre kvalitet, enligt Statens
Beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU]s Handbok (2017), därför har i denna
studie alla artiklar äldre än 10 år exkluderats. Artiklar som består av andrahandsinformation,
så som andra litteraturstudier har även exkluderats. Enligt Polit och Beck (2017) är
andrahandsstudier inte lika pålitliga som originalstudier eftersom informationen inte är
detaljerad och de ofta reflekterar författares syn och saknar objektivitet. Även artiklar skrivna
på andra språk än engelska och de som inte har abstrakt tillgängligt i databaser har
exkluderats. Studier som undersöker effekter av specifika smärtprotokoll, exempelvis studier
om smärtlindring till patienter med sicklecellanemi eller halsont har inte inkluderats, för att
de anses kunna minska generaliserbarheten av resultatet.
Datainsamling
De vetenskapliga artiklarna har valts ur databaserna PubMed och Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]. PubMed, som utvecklades av U.S. National
Library of Medicin [NLM], valdes för att den är den största och mest använda databasen,
enligt Kristensson (2014) med 23 miljoner artiklar om medicin, omvårdnadsvetenskap och
hälsa (Polit & Beck, 2017). Sökning utfördes också via databasen CINAHL för att den har ett
omfattande antal artiklar inom omvårdnadsvetenskap, med tillgång till de flesta
engelskspråkiga tidningar inom området (Polit & Beck, 2017).
En väl definierad sökstrategi är av vikt för en litteraturöversikts trovärdighet, enligt
Whittemore och Knafl (2005), för att undvika risker för bias vid val av artiklar. Sökstrategin
var en blocksökning (SBU, 2017) som utgick från identifierade komponenter i vårt problem,
enligt tillvägagångssättet PICO (SBU, 2017; Polit & Beck, 2017; Kristensson, 2014) och
använda dessa delar som grund till sökning i databaser. Identifierade delar i PICO var:
Population: Patienter på akutmottagning; Intervention: Sjuksköterskeinitierad smärtlindring;
Control or comparison group: Patienter med smärta på akutmottagning där
sjuksköterskeinitierad smärtlindring inte erbjöds eller inte fanns tillgängligt under vårdtiden
och Outcomes: tiden för första dos smärtlindring, patientens upplevelse av smärtbehandling
och eventuella patientsäkerhetsrisker vid sjuksköterskeinitierad behandling. Sökord som
användes beskrivs i tabellen (Tabell 1) nedan. Som nästa steg utfördes en genomgång av den
insamlade litteraturen och efterföljande manuella sökning, där de artiklarna som inte svarar
på vår problemformulering exkluderades innan kvalitetsgranskning, enligt SBU:s handbok
(2017).
11
Tabell 1. Presentation av databassökning
Manuell sökning
En manuell sökning utfördes mellan tidskrifter och databaser inom landstingets nätverk, med
sökord “nurse-initiated” AND “analgesi” AND “emergency” som genererade två artiklar som
inte hade framkommit vid tidigare sökning, trots att de finns även i databaserna listade i
tabellen ovan (Butti et al., 2017; Van Woerden et al., 2016).
Databas
Datum
Sökord Antal
träffar
Antal
lästa
abstrakt
Antal
lästa
artiklar
Antal
inkluderade
artiklar
PubMed
09 Dec
2019
((((((((((("emergencies"[MeSH
Terms] OR ("emergency
treatment"[MeSH Terms] OR
"emergency medical
services"[MeSH Terms])) OR
"acute pain"[MeSH Terms]) OR
"emergency
department"[Title/Abstract]) OR
"emergency service,
hospital"[MeSH Terms]) OR
"emergency service,
hospital"[MeSH Terms]) OR
"emergency medical
services"[MeSH Terms]) OR
"emergency medical
services"[MeSH Terms]) OR
"emergencies"[MeSH Terms])
OR emergency[Title/Abstract])
OR "acute pain"[Title/Abstract])
AND ((("analgesia"[MeSH
Terms] OR "pain relief"[All
Fields]) OR "analgesics"[MeSH
Terms]) OR "pain protocol"[All
Fields])) AND (("nurse
initiated"[All Fields] OR "nurse
prescribing"[All Fields]) OR
"non-medical prescribing"[All
Fields])
38 20 20 14
(11dubbletter)
CINAHL
11 Nov
2019
(TX emergency OR TX
emergencies OR TX "acute
pain") AND (TX analgesia OR
TX analgesics OR TX "pain
relief" OR TX "pain protocol")
AND (TX "nurse initiated" OR
TX "nurse prescribing" OR TX
"nurse managed")
452 21 17 11
(11dubbletter)
TOTALT 490 41 37 14
12
Totalt sexton artiklar inkluderades i studien. Elva artiklar som hittades i CINAHL fanns även
i PubMed och dessa räknades som dubbletter.
Dataanalys
Kvalitetsgranskning och klassificering
De valda artiklarna lästes av båda författarna. En granskning av studiernas relevans och
kvalitet genomfördes gemensamt i enlighet med Sophiahemmet Högskolas
bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med
kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter
(1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016), se bilaga A. Evidensstyrkan
på studierna graderades i tre nivåer: hög (I), medel (II) och låg (III). En kritisk utvärdering av
styrkan på det vetenskapliga underlaget utfördes inför analys och slutsatser.
Integrerad analys
Avsikten var att göra en integrerad analys i enlighet med Kristenssons (2014) beskrivning.
Vid denna typ av analys görs en sammanställning av de inkluderade studiernas resultat, det
vill säga; en integration av resultaten presenteras istället för att varje studies resultat återges
separat. Den integrativa metoden är den enda, enligt Whittemore och Knafl (2005), som kan
kombinerar olika forskningsmetoder, som till exempel experimentell och icke experimentell.
Kristensson (2014) delar in den integrativa analysprocessen i tre steg. Initialt läses de valda
artiklarna igenom för att urskilja likheter och skillnader mellan studiernas resultat. Därefter
urskiljs kategorier och till sist integreras resultaten från studierna under respektive kategori.
Enligt Friberg (2017) görs, vid en integrativ analys, en tolkning av materialet och mönster
urskiljs. Resultat från enskilda studier sammanfattas och diskuteras, likheter och skillnader i
studierna identifieras, även detta enligt Fribergs (2017) rekommendation.
I denna studie lästes inledningsvis alla artiklar som hittades efter sökning i databaserna
separerat av båda författarna. Därefter träffades författarna personligen för att diskutera
artiklarna. Sexton artiklar valdes ut, enligt inklusions- och exklusionskriterier som tidigare
nämnts, och dessa artiklar diskuterades sedan vidare i detalj. Studiernas författare, länder, år,
urval, metoder och resultat sammanfattades i en artikelmatris (Bilaga B), vilket gjorde att all
data blev synlig och koncis; samtidigt utfördes en kvalitetsgranskning enligt ovan
beskrivning. Därefter skrevs de viktigaste resultaten som svarade på studiens syfte in i en
resultattabell (tabell 2) så som Maier (2013), Whittemore och Knafl (2005) och Polit och
Beck (2017) föreslår; förekommande teman i de valda artiklarna identifierades och delades in
i kategorier såsom: väntetid för smärtlindring, patientens tillfredsställelse med vården och
effekter på patientsäkerhet, för att synliggöra upptäckter bland olika artiklars resultat och
underlätta en sammanfattning av all data. Några kategorier delades vidare in i
underkategorier, nämligen; tiden för opiater, förekomst av negativa händelser,
smärtlindringens effektivitet, antalet patienter som fått behandling och vårdtiden. Slutligen
summerades och syntetiserades den kategoriserade datan till en ny tolkning av befintlig
evidens (Whittemore & Knafl, 2005).
Forskningsetiska överväganden
I föreliggande studie har inget etiskt tillstånd sökts då det handlar om en litteraturöversikt.
Ändå har ett etiskt förhållningssätt använts under arbetet. “Etiska aspekter i
sjukvårdssammanhang rör i första hand vad som gagnar eller skadar den enskilda patienten”
(SBU, 2017, s. 159).
13
Vidare påpekar Helgesson (2015, s.91) att “all forskning som rör människor måste ta hänsyn
till forskningspersonernas intressen. (…) se till att forskningspersonerna inte kommer till
skada eller utsatts for oacceptabla risker”. Forskningsetiskt beslutfattande bör alltid beakta de
fyra grundprinciperna att göra gott, att inte orsaka skada, autonomi och respekt för
integritetsprincipen och rättvishet (Helgesson, 2015), i enlighet med Helsingfors-
deklarationen (The World Medical Association [WMA], 2013). Av detta skäl; granskningen
av vetenskapliga studierna bör ta hänsyn till om forskningen bedrivits på ett etiskt acceptabelt
sätt (SBU, 2017). Emellertid, som Vergnes, Marchal-Sixou, Nabet, Maret och Hamel (2010)
observerar, etiska överväganden är inte tillräckligt beaktade vid studier som använder
andrahandsdata och det kan leda till att oetiska studier kan inkluderas. Därför bör etisk
bedömning vara en självklarhet även inom litteraturstudier, såsom Vergnes et al., (2010)
föreslår; utifrån detta underlag och i synnerhet med Forsberg och Wengströms (2016)
rekommendationer, inkluderades endast studier innehållande etiska överväganden eller som
godkänts av en etisk kommitté i denna litteraturstudie.
Ytterligare, det ingår i etiskt förhållningsätt att uppfylla vetenskapens interna krav och vara
så objektiv som möjligt, fri från partsintresse och förutfattade föreställningar och att uppvisa
noggrannhet i hantering av data så att inget resultat undanhålls eller manipuleras, för att
garantera att resultat inte blir missvisande (Helgesson, 2015). Enligt Vetenskapsrådet (2017,
s.9) i forskning “... ställs krav såväl på kvalitet i arbetet som på integritet hos forskaren”. Mot
den bakgrunden ansvarar båda författarna i samma utsträckning för studiens kvalitet,
tillvägagångssätt och resultatets tillförlitlighet. Forsberg och Wengström (2016) påpekar att
selektivt urval är en risk vid utförandet av allmänna litteraturöversikter, således kommer inga
artiklar att väljas utifrån författarnas egna uppfattningar om ämnet. Artiklar som valdes som
underlag för studien lästes, granskades och analyserades av båda författarna, för att minska
risken för selektion bias eller feltolkning av data. Slutligen hade författarna ingen extern
finansiering eller intressekonflikter som skulle kunna påverka studiens resultat.
RESULTAT
För denna litteraturöversikt lästes och granskades 16 artiklar (Bilaga B), enligt tidigare
nämnda kriterier. Därefter delades resultatet in i kategorier och underkategorier som
diskuteras vidare nedan. I tabell 2 nedan presenteras identifierade kategorier och
underkategorier samt antal artiklar vars resultat sammanställts under respektive kategori.
14
Tabell 2. Resultatöversikt av kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier Artiklar Resultat
Tid till
Smärtlindring
10
artiklar
Alla artiklar påvisade en statisk relevant
minskning i väntetider för smärtlindring.
I två av dem var minskningen endast 3
minuter och ansågs inte kliniskt relevant.
Tid till opiater 2 artiklar Båda bevisade en minskning i väntetider
till första dos opiat.
Patient-
nöjdhet
9 artiklar 3 artiklar visade hög patientnöjdhet med
smärtbehandling när NIA/NIPP
användes/implementerades.
4 artiklar bevisade en högre nöjdhet med
NIA/NIPP, men resultatet var inte
statiskt signifikant.
2 artiklar visade ingen effekt av
NIA/NIPP på patienternas nöjdhet med
smärtbehandlingen.
Patient-
säkerhet
Förekomst av
negativa
händelser
8 artiklar Alla 8 artiklar påtalar att inga allvarliga
negativa händelser rapporterats.
3 artiklar påvisade olika typer av
negativa händelser. Ingen av dem
bedömdes som allvarliga negativa
händelser.
Adekvat
smärtlindring
5 artiklar I alla av dem påvisades en minskning av
smärtintensiteten.
Antal patienter
som erhåller
smärtlindring
9 artiklar Alla påvisade någon form av ökning av
antalet patienter som erhöll
smärtlindring.
Vårdtid på
akutmottagning
5 artiklar 4 artiklar påvisade inga signifikanta
skillnader i vårdtid.
1 artikel påvisade en signifikant skillnad.
NIA/NIPP:s påverkan på tid till smärtlindring
Tid till smärtlindring
Av den 16 artiklar som studerats, hade tio som syftet att undersöka om en
sjuksköterskeinitierad smärtbehandling kunde påverka väntetiden för smärtlindring.
15
Alla dessa tio studier kunde bevisa en statiskt relevant minskning i tiden för smärtlindring när
sjuksköterskeinitierat protokoll användes, i några fall en minskning i storleksordning av mer
än 50 procent (Derwhirst et al., 2017; Douma et al., 2016; Finn et al, 2012; Sehpavand et al.,
2019; Taylor et al, 2013) eller nära det (Barksdale et al., 2016; Muntlin et al., 2011). Caspi et
al. (2019) bevisade att opiatbehandling gavs efter 20 minuter, istället för 83 minuter. Även
andra författare rapporterade en minskning: från 283 till 168 minuter (Barksdale et al., 2016);
från 160 min till 118 min (Derwhirst et al., 2017); från 240 till 54 minuter (Douma et al.,
2016); från 98 till 28 minuter (Finn et al, 2012); Från 64 till 22 min (Sehpavand et al., 2019);
från 57,6 till 23 minuter (Taylor et al., 2013) och från 2,5 till 1,3 timmar (Muntlin et al.,
2011).
Däremot rapporterade två av dem (Fry et al., 2011; Pierik et al., 2016) endast tre minuters
skillnad, vilket inte anses kliniskt relevant, det vill säga har inte en verklig påverkan på
patientens vård. En förklaring till detta kan vara att Pieriks et al. (2016) studie utfördes på en
akutmottagning där väntetider för smärtbehandling redan var kort innan protokollet testades,
endaste tio minuter, till skillnad från de andra studierna som rapporterade en väntetid för
smärtbehandling på omkring en timme (mellan 58 och 288 minuter) innan ett NIA/NIPP-
protokoll testades. Emellertid observerade Pierik et al. (2016) att trots att tiden för
smärtlindring endast reducerades med tre minuter, minskade mediantiden för administrering
av opiatbehandling från 37 till 15 minuter, en betydelsefull effekt. I Frys et al. studie (2011),
väntade patienterna en mediantid på 70 minuter från ankomst till smärtlindring, 1,77 timmar
på akutmottagningar som inte hade NIA/NIPP och 1,74 timmar på dessa där det fanns. De
långa väntetider beskrivna av Fry et al. (2011), trots att 69,4 procent av de studerade
akutmottagningar hade ett NIA/NIPP-protokoll som inkluderade opiatläkemedel och 88,8
procent hade smärtlindringsriktlinjer, kan tyda på att det troligtvis finns andra faktorer som
påverkar hur sjuksköterskor väljer att administrera smärtlindring i praktiken, enligt
författarna (Fry et al., 2011).
Tid till opiater
Tiden för opiatbehandling undersöktes av två studier (Caspi et al., 2019; Pierik et al., 2016)
som beskrev minskade väntetider för första dos opiatläkemedel. Pierik et al. (2016) pekar på
en minskning på mer än 50 procent, från 37 till 15 minuter (P <0,01) och Caspi et al. (2019)
observerade även en stor skillnad, från 83 till 20 minuter (median 10–28 vs 37–157,
P=0,001).
Patienttillfredsställelse
Nio av de 16 valda artiklar som studerats för denna litteraturöversikt undersökte effekten av
NIA/NIPP på patientens eller föräldrarnas upplevelse av den smärtbehandling de hade fått på
akutmottagning (Butti et al., 2017; Caspi et al., 2019; Jao et al., 2011; Liversidge et al., 2016;
Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Shill et al., 2012; Taylor et
al., 2013). Det finns inte en definitiv definition av patientnöjdhet med smärtlindring, och
sambandet mellan patientens tillfredställelse med vården och minskning av smärtnivå är
komplex och inte tillräckligt kartlagd. Studiernas författare använde olika mätinstrument för
att utvärdera patienternas upplevelse av sin smärtbehandling. Caspi et al. (2019) och Butti et
al. (2017) tillfrågade patienterna att värdera behandlingen med en numerisk skala från 0 till
10, medan Pierik et al. (2016) hade en ja- eller nej-fråga.
16
Några författare använde instrument som Patient Outcomes Questionnaire [APS-POQ], som
utvecklades av American Pain Society, ibland med anpassningar till akutsjukvård eller
alterationer (Taylor et al., 2013; Liversidge et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Shill et al.,
2012; Jao et al., 2011) eller The modified questionnaire of the Strategic and Clinical Quality
Indicators in Postoperative Pain Management [SCQIPP] (Muntlin et al., 2011). Två av
studierna (Liversidge et al., 2016; Taylor et al., 2013), utvärderade dessutom NIA/NIPP:s
effekt på smärtbehandling av barn, och då handlade det om andrahands (föräldrarnas)
upplevelser av smärtlindring.
Av dessa16 studier, visade tre (Butti et al., 2017; Muntlin et al., 2011; Sepahvand et al.,
2019) på ett tydligt samband mellan att få smärtlindring enligt NIA/NIPP-protokollen och
ökad patienttillfredsställelse med smärtlindring och känslan att få en smärtbehandling av
högre kvalitet. Butti et al. (2017) rapporterade att 50 procent av patienterna uttryckt den
högsta nivå av nöjdhet vid utskrivning. Muntlin et al. (2011) rapporterade att patienter
upplevde kvalitet av smärtbehandling signifikant högre när NIA/NIPP användes i jämförelsen
med standardvård. Liknande resultat hade Sepahvand et al. (2019) som observerade att
patienterna inte var nöjda innan NIA/NIPP implementerades och en tydlig förbättring kunde
ses i post-implementationsgruppen. Icke desto mindre, ytterligare fyra artiklar beskriver en
trend mot ökad patientnöjdhet, men data var inte statistiskt signifikant (Caspi et al., 2019;
Liversidge et al., 2016; Pierik et al., 2016; Taylor et al., 2013). Två artiklar har inte kunnat
visa någon positiv effekt av NIA/NIPP gällande patientnöjdhet (Jao et al., 2011; Shill et al.,
2012). Jao et al. (2011) observerar, däremot, att det troligtvis finns ett samband mellan
NIA/NIPP och tiden för smärtlindring, som i sin tur kan påverka patientnöjdhet, men att
väntetider för smärtlindring var korta i båda grupper (nöjda/ej nöjda patienter) och det kan ha
haft effekten av att minimera påverkan på NIA/NIPP-variabeln i resultatet. Shill et al. (2012)
har kommit till ett likartat resultat som Jao et al. (2011), där variablerna tiden för
smärtlindring och NIA/NIPP inte kunde påvisas kopplade till patientnöjdhet. Avslutningsvis,
trenden var mot nöjdare patienter när NIA/NIPP användes, som var tydligare när NIA/NIPP
var kopplade till en stor minskning i väntetider för smärtlindring (Muntlin et al., 2011;
Sepahvand et al., 2019) i jämförelsen med de studierna där väntetider var kortare initialt och
ingen stor inverkan av NIA/NIPP om tiden för smärtlindring observerades (Pierik et al.,
2016; Jao et al., 2011).
Patientsäkerhet
Negativa händelser
Potentiella negativa händelser definierades som ogynnsamma förändringar av vitala
parametrar så som; låg syremättnad i blodet, nedsatt andningsfrekvens och/eller lågt
blodtryck (Caspi et al., 2019; Muntlin et al., 2011; Ridderikhof et al., 2017) även klåda
(Caspi et al., 2019; Ridderikhof et al., 2017) och behovet av att ge reverserande medicin
angavs som möjliga negativa effekter till följd av sjuksköterskeinitierade smärtprotokoll
(Ridderikhof et al., 2017). Inga allvarliga negativa händelser beskrivs i någon av de
granskade studierna. I hälften av studierna (8 av 16) framhålls uttryckligen att det i samband
med implementeringen av NIA/NIPP inte rapporterats några allvarliga negativa
händelser/effekter till följd av givna analgetika (Caspi et al., 2019; Dewhirst, 2017; Douma et
al., 2016; Finn et al., 2012, Muntlin et al., 2011; Ridderikhof et al., 2017; Sepahvand et al.,
2019; Taylor et al., 2013).
17
Förekomsten av negativa händelser rapporteras i tre studier. I en studie framkom att det för
fyra procent (22 av 548) av de patienter som erhöll NIA/NIPP rapporterades negativa
händelser och de fall som beskrevs inkluderade illamående eller yrsel efter given
smärtlindring, inga fall betraktades som allvarliga (Finn et al., 2012). I en annan studie
rapporteras att två patienter, av de 50 som behandlades enligt NIA/NIPP, erhöll felaktig
medicin i form av läkemedel de redan/nyligen tagit, inga allvarliga biverkningar
rapporterades i samband med dessa händelser (Dewhirst, 2017). I ytterligare en studie
drabbades en (av 65 patienter som erhöll en opioidinjektion initierad av sjuksköterska) av
blodtrycksfall efter given analgetika, vilket reverserades när patienten lades ner (Muntlin et
al., 2011).
Att patienter avviker innan undersökning eller mot medicinskt råd efter att ha erhållit
smärtlindring nämndes av Barksdale et al. (2016) som en risk. Ingen signifikant skillnad sågs
dock mellan grupperna (Barksdale et al., 2016).
Adekvat smärtlindring
Definitionen av adekvat smärtlindring divergerar något, den vanligast förekommande
begreppsförklaringen i de granskade studierna är: en minskning av smärtintensiteten med
minst två enheter på NRS-skalan efter given smärtbehandling (Butti et al., 2017; Pierik et al.,
2016; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013). Adekvat smärtlindring definieras även
som en minskning av smärtan med 33 procent (Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019)
eller om patienten vid utskrivning skattar sin smärta som mindre än fyra på NRS-skalan
(Pierik et al., 2016). Ytterligare en definition är att det krävs en minskning med minst 50
procent av smärtintensiteten för att smärtlindringen ska anses adekvat (Caspi et al., 2019).
Fem studier har undersökt förekomsten av effektiv eller adekvat smärtlindring i samband
med sjuksköterskeinitierad smärtlindring (Butti et al., 2017; Caspi et al., 2019: Pierik et al.,
2016; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013). Fyra av dessa är interventionsstudier och i
alla av dem påvisas en markantare minskning av smärtintensitet i interventionsgrupperna än i
kontrollgrupperna, det vill säga, de som behandlats enligt NIA/NIPP har i större utsträckning
fått adekvat smärtlindring än patienterna som studerats innan implementering av NIA/NIPP
(Caspi et al., 2019: Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013).
I interventionsstudien av Caspi et al. (2019) påvisas att den NRS-skattade smärtintensiteten
minskade med i medeltal 5,7 poäng efter implementeringen av NIA/NIPP jämfört med en
minskning på 3,34 poäng innan interventionen. Efter implementeringen erhöll 56,1 procent
adekvat smärtlindring till skillnad mot 39,7 procent innan. Enligt Pierik et al. (2016)
minskade smärtintensiteten hos patienter som fått smärtlindring och behandlats enligt
NIA/NIPP i medeltal med 2,02 poäng på NRS-skalan jämfört med en minskning på 1,46
poäng hos de patienter som erhållit smärtlindring innan implementationen. Sepahvand et al.
(2019) påvisar en signifikant förändring av den skattade smärtintensiteten 30 och 60 minuter
efter triage i interventionsgruppen. I studien av Taylor et al. (2013) där ett pediatriskt
smärtprotokoll studerades, erhöll 72,5 procent av de patienter som behandlades enligt
NIA/NIPP adekvat smärtlindring till skillnad mot 41,2 procent av de i kontrollgruppen innan
implementering, en signifikant ökning. Även i studien utan kontrollgrupp av Butti et al.
(2017) påvisas en minskning av smärtintensiteten (NRS) med i medel 2,24 poäng för 65,9
procent av patienterna 60 minuter efter erhållen smärtlindring samt en minskning med minst
tre poäng vid utskrivning.
18
Antal patienter som erhåller smärtlindring
Nio studier undersökte huruvida smärtlindring administrerades till fler patienter efter
införandet av NIA/NIPP, och alla dessa studier påvisade någon form av ökning av antalet
patienter som erhöll smärtlindring (Caspi et al. 2019; Dewhirst, 2017; Finn et al., 2012;
Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Ridderikhof et al., 2017; Sephavand et al. 2019;
Taylor et al., 2013; Van Woerden et al., 2016).
De flesta studier redogjorde för hur stort antal patienter som fick smärtlindring under
vårdtiden på akutmottagning (Dewhirst, 2017; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016;
Ridderikhof et al., 2017; Sephavand et al. 2019; Taylor et al., 2013; Van Woerden et al.,
2016). Muntlin et al. (2011) påvisar att fler i interventionsgruppen fick smärtlindring; 65
procent jämfört med 46 procent, en signifikant skillnad. Även Sephavand et al. (2019)
påvisade en signifikant ökning från 20 procent till 75,8 procent efter interventionen och så
också Van Woerden et al. (2016) som konstaterade en signifikant ökning från 25,4 procent
till 31,7 procent. Enligt Pierik et al. (2016) erbjöds 68 procent av patienterna med mild till
svår smärta smärtlindring till skillnad mot 46,8 procent innan implementering av protokollet.
I studien av Ridderikhof et al. (2017) ökade administreringsfrekvensen men ej signifikant vid
kontroll sex månader efter implementation, en signifikant ökning sågs dock vid kontroll efter
18 månader med en frekvensökning från 29 procent till 36 procent. Taylor et al. (2013)
påvisade en ökning från 64,7 procent till 80 procent, den var dock ej signifikant.
Medan fyra studier även redovisade hur många patienter som erhållit smärtlindring inom en
viss tid från ankomst (Pierik et al., 2016; Finn et al., 2012; Dewhirst, 2017; Caspi et al.
2019). Pierik et al. (2016) påtalar att ett stort antal patienter fick smärtlindring redan inom tio
minuter, både innan (51,9 procent) och efter (66,1 procent) implementation av protokoll. Finn
et al. (2012) påvisade att fler patienter med svår smärta fick smärtlindring inom 30 minuter
efter införandet av NIA/NIPP, en ökning från 20 procent till 47,3 procent. Även Dewhirst et
al. (2017), som både jämförde hur många patienter som fick smärtlindring under vårdtiden,
samt hur många av dem som fick smärtlindring inom 30 minuter, påvisade att ett större antal
fick smärtlindring inom 30 minuter efter införandet, 20 procent i jämförelse med fyra procent
innan, dock skiljde sig inte antalet patienter som totalt sett fick smärtlindring innan och efter
implementering. Enligt Caspi et al. (2019) sågs en signifikant ökning gällande de som fick
smärtlindring inom 60 minuter; 95,7 procent efter implementation jämfört med 87,7 procent
innan.
Vårdtid på akutmottagning
Fem studier jämför vårdtiderna på akutmottagningarna före och efter implementering av
NIA/NIPP (Dewhirst et al., 2017; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Sephavand et al.
2019; Taylor et al., 2013). I tre av studierna sågs ingen skillnad mellan vårdtiderna (Dewhirst
et al., 2017; Muntlin et al., 2011; Taylor et al., 2013). Pierik et al. (2016) påvisar en icke
signifikant minskning av vårdtiden med 6,5 minuter i medeltal för patienter med NRS > 3,
för patienter med mild smärta förändrades inte vårdtiden. Sephavand et al. (2019) beskriver
en signifikant skillnad i tid mellan inskrivning och beslut om utskrivning eller förflyttning till
annan vårdform, i medeltal 79 minuter efter införandet av NIA/NIPP i jämförelse med 62,5
minuter innan implementation.
19
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Denna studie visar att oligoanalgesia på akutmottagningar är ett problem, som tidigare
beskrivits i studier av Arendts och Fry (2006); Guéant et al. (2011); (Fosnocht et al. (2001);
Tanabe och Buschmann (1999; Wilson och Pendleton (1989). Van Woerden et al. (2016, s.5)
påpekar: “Inadequate pain management is evident: oligoanalgesia was and still is a problem”.
Det är viktigt att inse att smärtbehandling på akutmottagningar inte är effektiv, trots den
uppmärksamhet som problemet har fått senaste tid. Då akut smärta tros kunna innebära en
risk för komplikationer i form av bestående sensitisering (Fredenberg et al., 2015), ökad
sjuklighet och dödlighet samt negativa psykologiska effekter (Miclescu, 2019).
Patientsäkerheten blir hotad när patienter inte får adekvat vård i tid. Detta är oförenligt med
krav som ställs på vården enligt Socialstyrelsen (2017b) och går emot sjuksköterskors
yrkesetik. Det är en mänsklig rättighet att inte lida av smärta (Brennan et al., 2017; IASP,
2011). Att effektivt och snabbt behandla akut smärta är ett viktigt mål inom akutsjukvården.
Syftet med denna studie var att belysa hur sjuksköterskeinitierad smärtlindring [NIA/NIPP]
påverkar patienterna på akutmottagningen. Nedan följer en diskussion utifrån de identifierade
kategorierna.
NIA/NIPP och tiden till smärtlindring
Denna litteraturöversikt visar att NIA/NIPP har en stor potential som strategi för att minska
väntetider till smärtlindring på akutmottagning, i enlighet med tidigare studier (Cabilan &
Boyde, 2017; Kelly, Brumby, & Barnes, 2005; Varndell et al., 2018). Effekten var större
framför allt när väntetider var långa innan implementation av en sjuksköterskeinitierad
behandling. Lika viktigt är att tiden för opiatbehandling till patienterna med svår smärta
förkortades och att fler patienter fått smärtlindring inom 30 minuter. The Royal College of
Emergency Medicine [RCEM] (2014) stipulerar att patienter med måttligt smärta (4 till 6 i
NRS) ska erbjudas oral smärtlindring direkt vid triage, inom 20 minuter efter ankomst och
patienter med svår smärta (7 till 10 på en skala från 1 till 10) ska få opiater inom 20 minuter
från ankomst. Däremot, trots signifikant minskning av väntetider till smärtlindring som
rapporterades i alla studier efter implementation av sjuksköterskeinitierat smärtprotokoll,
påpekar några av författarna (Fry et al., 2011; Muntlin et al., 2011) att väntetiden för
behandling fortfarande var för lång, respektive 168 minuter (Barksdale et al, 2016), 118
minuter (Dewhirst et al., 2017), 54 minuter (Douma et al., 2016) och 1,3 timmar (Muntlin et
al., 2011), även efter förbättringarna.
Patienternas tillfredställelse med NIA/NIPP
Att tillhandahålla smärtlindring i nivå med patientens förväntningar är den största faktor som
definierar patientnöjdhet, enligt Jao et al. (2011). Sambandet mellan NIA/NIPP och
patientnöjdhet var dock inte så klart. Trots att det finns en tydlig tendens mot hög nöjdhet
med NIA/NIPP, visade inte alla studier ett statiskt relevant samband. En anledning kan vara
att det saknas en tydlig beskrivning av begreppet “patientnöjdhet” och att författarna använde
sig av väldigt olika instrument för att mäta detta. Dessutom, som Liversidge et al. (2016)
påpekar, kan tillfredställelsen med smärtbehandling påverkas av ett stort antal av
counfounding variables, och det kan vara att den inte riktigt reflekterade kvaliteten av
behandlingen. Likartat resonemang har Fosnocht et al. (2006), som observerade att patienters
nöjdhet inte har stark korrelation till smärtintensitet, vilket kan bero på den subjektiva
naturen av smärtupplevelsen.
20
Å andra sidan, Liversidge et al. (2016) och Taylor et al. (2013) observerar att det verkar
finnas ett samband mellan kortare tider för smärtlindring och patientnöjdhet. Då NIA/NIPP är
en intervention som kan förkorta tiden för smärtlindring blir slutsatsen att den har potential
att påverka patientnöjdhet och kan därför rekommenderas som en vårdkvalitetsförbättrande
åtgärd (Liversidge et al., 2016).
Caspi et al. (2019) och Muntlin et al. (2011) observerar vidare att patientens upplevelser av
ökad vårdkvalitet när NIA/NIPP användes även kan förklaras av deras upplevelse av att bli
sedda och hjälpta av personalen och att kunna medverka i sin behandling. Som Muntlin et al.
(2011, s.22) beskrev: “Pain management is not only about receiving analgesics”. Samma
fenomen har tidigare beskrivits av Fosnocht et al. (2006) som menar att en attityd eller
uttryck som visar att personalen bryr sig om patientens smärta kan vara lika betydelsefull
som själva medicineringen. Dessutom, som Taylor et al., 2013 påpekar, NIA/NIPP kan göra
att sjuksköterskor känner sig empowered, vilket i sin tur kan leda till en ändring av attityd.
Sjuksköterskor visade ett större intresse för patientens smärta när de kände sig ansvariga för
patientens smärtlindring.
NIA/NIPP och patientsäkerhet
Negativa händelser
Patientsäkerhetsarbetet för att förhindra vårdskador inom hälso- och sjukvård är en viktig
fråga även på nationell nivå, regeringen har upprättat en nollvision gällande vårdskador och
har, för att öka patientsäkerheten, givit Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta en nationell
handlingsplan (Socialstyrelsen, 2019c). En förebyggande metod, som tidigare nämnts, för att
förhindra vårdskador är utarbetandet av standardiserade riktlinjer (Amaniyan et al., 2019;
SKL, 2015) så som NIA/NIPP som utarbetades för att minska tid till behandling och
säkerställa god smärtlindring på akutmottagning (Kelly et al., 2005).
Enligt en rapport från SKL (2019), gällande skador inom den somatiska vården, hör
läkemedelsrelaterade skador till de vanligaste skadorna inom den medicinska vården i
Sverige. I de granskade studierna som studerade negativa händelser i samband med
NIA/NIPP framkom inga allvarliga negativa händelser. Således framkommer i denna studie,
så som framkommit även i tidigare studier (Cabilan & Boyde, 2017; Varndell et al., 2018),
inga argument för att NIA/NIPP skulle innebära en ökad risk för vårdrelaterade
läkemedelsskador. Dock kan det vara möjligt att negativa händelser inte alltid framkommer
då det kan finnas en diskrepans mellan vad som anmäls eller dokumenteras och vad som
faktiskt sker.
Adekvat smärtlindring
Kvalitativ smärtlindring innefattar inte bara att patienter får behandling utan också att den har
effekt och så som Liversidge et al. (2016) lyfter fram är endast tiden för smärtlindring en
otillräcklig markör för att utvärdera värdet av en behandling, av detta skäl undersöktes även
effekten, det vill säga om adekvat smärtlindring gavs.
I de granskade studierna användes NRS-skattningar för att avgöra om smärtlindringen var
adekvat eller ej och som tidigare nämnts framkommer, i studierna som utvärderade om
adekvat smärtlindring gavs, att när NIA/NIPP användes ledde detta till en mer adekvat
smärtlindring; patienternas skattade smärtintensitet var lägre i interventionsgrupperna jämfört
med i kontrollgrupperna (Caspi et al., 2019: Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019;
Taylor et al., 2013). Även detta i enlighet med resultat från tidigare studier (Cabilan &
Boyde, 2017; Varndell et al., 2018).
21
Enligt Fredenberg et al. (2015) bör effektiva analgetika ges för att lindra patienten lidande
och då lidande till följd av obehandlad smärta kan klassas som en vårdskada (Socialstyrelsen,
2017b) torde NIA/NIPP kunna leda till en ökad patientsäkerhet då patienterna tycks få en mer
adekvat smärtbehandling.
Antal patienter som får smärtlindring
God vård ska vara jämlik (Socialstyrelsen, 2017c) och utebliven behandling kan som ovan
nämns leda till vårdskador (Socialstyrelsen, 2017b). I denna studie framkom att när
NIA/NIPP användes fick fler patienter behandling, det vill säga tillgång till smärtlindring.
Även detta skulle således, ur ett patientsäkerhetsperspektiv, kunna tyda på att NIA/NIPP kan
öka patientsäkerheten i och med att en högre andel patienter får behandling.
Vårdtid på akutmottagning
Förlängda vårdtider på akutmottagning som resulterar i överbeläggningar är en
väldokumenterad risk som kan leda till allvarliga konsekvenser för patienterna (Amaniyan et
al., 2019; Eriksson et al., 2018; Källberg et al., 2017) och som tidigare nämnts har
väntetiderna på akutmottagningar i Sverige ökat de senaste åren enligt Socialstyrelsen
(2019a). Det finns forskning som visar på att tidig smärtlindring skulle kunna förkorta
vårdtiden (Sokoloff, Daoust, Paquet, & Chauny, 2014). I denna studie framkommer inte att
NIA/NIPP har någon klinisk effekt på vårdtiden på akutmottagning.
Begränsningar med NIA/NIPP
Dels kan tillämpligheten av NIA/NIPP begränsas av skillnader i lagstiftning i olika länder
vad gäller icke-medicinsk personal och läkemedelsordination, framför allt vad gäller opiater.
Dels är det viktigt att observera att i flera av de granskade studierna rapporterade författarna
en låg följsamhet till protokollen, i flera fall har sjuksköterskor inte följt de implementerade
protokollen för smärtlindring (Dewhirst et al., 2017; Pierik et al., 2016) eller administrerat en
lägre dos än rekommenderad (Muntlin et al., 2011) eller använt NSAID istället för opiater till
svår smärta (Pierik et al., 2016). En förklaring till detta kan vara att det finns andra faktorer
som påverkar sjuksköterskors vilja att initiera smärtbehandling. Ridderikoff et al. (2017)
menar att det kan finnas hinder som kan påverka implementering av evidensbaserat
omvårdnadsprotokoll i praktiken, såsom hinder på en organisatorisk nivå, brist på personal
eller brist på motivering. Finn et al. (2012) noterade att följsamheten till NIA/NIPP minskade
när akutmottagning var överbelastad. Hinder på individuell nivå kan också finnas, som brist
på kunskap, kompetens eller konfidens (Ridderikoff et al., 2017). Enligt Douma et al. (2016)
rapporterade några sjuksköterskor oro över eventuella negativa effekter av smärtbehandling,
deras ökade ansvar och att läkargruppen inte skulle “stödja deras beslutsfattande”. Endast
implementering av nya protokoll i sig garanterar inte en automatisk förbättring (Muntlin et
al., 2011; Ridderikoff et al., 2017). I syfte att lyckas med kvalitetsförbättring, är det viktigt att
först identifiera hinder som kan försvåra implementering av nya rutiner (Pierik et al., 2016;
Finn et al., 2012; Ridderikoff et al., 2017).
Metoddiskussion
I denna studie utfördes en genomgång av litteratur i ämnet. Styrkan i denna litteraturöversikt
var en systematisk sökning vilket möjliggjorde att den mest relevanta och nya forskningen
om NIA/NIPP:s effekter på patientens smärtbehandling på akutmottagning kunde lyftas fram.
En stor variation hittades inom litteratur, med studier som utfördes med olika typer av
patienter, från olika länder, med olika förutsättningar och som använde olika protokoll för
smärtlindring, vilket troligtvis ökar extern validitet av dennas studies resultat.
22
Tidigare systematiska översikter finns som granskar effekten av sjuksköterskeinitierad
smärtlindring med avseende på kvalitén (Cabilan & Boyde, 2017; Varndell et al, 2018).
Enligt Cabilan och Boyde (2017) kan NIA/NIPP vara rättvis och säker samt leda till att tiden
för smärtlindring minskar samt till att patienterna får en mer effektiv smärtlindring, dock
sammanställdes endast resultaten från tre studier. Även Varndell et al. (2018) drar slutsatsen
att NIA/NIPP kan vara effektiv, säker och leda till kortare tid till smärtlindring, dock är flera
av de inkluderade studierna äldre än 12 år (mer än 40 procent), och studier på barn
exkluderades.
Vad gäller artiklar som inkluderats i denna studie, var de flesta från Australien, sex totalt,
vilket var förväntat med tanke på att sjuksköterskeinitierat läkemedelsprotokoll på
akutmottagning studerades först där, som tidigare nämnts (Cabilan et al., 2016; Coman &
Kelly, 1999; Varndell et al., 2018). Andra artiklar skrevs i Nederländerna (3 studier), Kanada
(2 studier), USA (1studie), Italien (1 studie), Israel (1), Sverige (1) och Iran (1). Författarna
är medvetna att det finns en stor variation mellan länder vad gäller sjukvårdssystem,
ekonomiska möjligheter, kulturella skillnader och typer av smärtlindring som är tillgänglig
eller kan administreras av sjuksköterskor utan läkarordination.
Vid utförande av denna studie var författarnas förväntning att finna flera studier.
Överraskande var att ämnet inte var mer utforskat utanför Australien, med tanke på att
NIA/NIPP funnits sedan 1999, enligt beskrivning av Coman och Kelly (1999). Det valdes att
söka endast artiklar skrivna på engelska språket, vilket kan ha begränsat antalet träffar och
troligtvis exkluderade några studier om ämnet. Det har troligen ingen stor effekt på detta
arbetes trovärdighet, då de flesta studier med hög kvalitet publiceras på engelska. Sökningar
gjordes endast i två databaser vilket också kan ha begränsat antalet sökträffar.
Det är intressant att observera att manuell sökning genererade artiklar som listades i
databaserna som tidigare söktes. Det är oklart om det kan beror på sökorden som använts,
vilket inte verkar sannolikt, på skillnaden hur olika system inhämtar artiklar eller om det
beror på artiklars tillgänglighet i olika bibliotek (manuell sökning utfördes på Stockholms
Läns Landstings [SLL] bibliotek och grundsökning på Sophiahemmet Högskolas bibliotek).
Trots att Randomized control trials [RCT] anses vara den studiedesign som är gold standard
för att upprätta orsakssamband och bevisa en hypotes enligt Polit och Beck (2017), ingick
endast en RCT i denna litteraturöversikt (Douma et al., 2016), av det skäl att det var den enda
som hittades. Det är också viktigt att påpeka att den särskilda studien bestod av ett litet antal
individer (11 i behandlingsgrupp, 12 i kontrollgrupp) och av denna anledning värderats som
av låg kvalitet (III) vid granskning. Flera av författarna (Caspi et al., 2019; Muntlin et al.,
2011; Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019) pekade på det faktum att en RCT skulle haft
en högre trovärdighet och inte utförts på grund av praktiska och/eller finansiella orsaker.
Andra typer av studiedesign kan visa ett starkt samband mellan variabler, men inte ett
orsakssamband, vilket nämndes av några forskare (Barksdale et al., 2016; Van Woerden et
al., 2016). Ytterligare, en RCT skulle troligtvis medföra ett etiskt dilemma. Att randomisera
en grupp av patienter med svår smärta som inte får den snabbaste smärtbehandling som
möjligt vid ankomst till en akutmottagning skulle kunna anses oetisk.
23
Mot den bakgrunden är det begripligt att de flesta studier (nio totalt) hade en
kvasiexperimentell, pre-postintervention, design med historiska kontrollgrupper (Caspi et al.
2019; Dewhirst et al. 2017; Finn et al., 2012; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016;
Ridderikhof et al., 2017; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013; Van Woerden et al.,
2016), medan de andra hade retrospektiv eller prospektiv design. Slutligen; de flesta studier
hade medel (sex) till hög (nio) vetenskaplig kvalitet.
Alla 16 artiklar som studerades var kvantitativa, av den anledningen att inga kvalitativa
studier hittades om ämnet. Det är en kunskapslucka som hittades, då kvalitativa studier skulle
kunna erbjuda en djupare syn gällande patienters erfarenheter av NIA/NIPP. Enligt Polit och
Beck (2017), kvalitativ och kvantitativ design är inte bara kompatibla, de kan komplettera
varandra, genom att använda två olika sätt att kommunicera, genom nummer och genom ord.
Smärta och patientens nöjdhet med behandling är subjektiva erfarenheter som är väl lämpade
för den kvalitativa metoden. De är komplexa och multifaktoriella fenomen och en
mixedmetod översikt kan ge ett djupare perspektiv.
Urvalet och bias
Polit och Beck (2017) påpekar att flera omvårdnadsstudier saknar statistical power, vilket
kan leda till typ II fel (falskt negativ). Power analys, för beräkning av stickprovsstorlek
(sample size calculation), utfördes av sex av de nio artiklar som hade kvasi-experimentell
pre-postintervention design (Caspi et al. 2019; Dewhirst et al. 2017; Finn et al., 2012;
Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Ridderikhof et al., 2017). Alla dessa studier hade en
power på minst 80 procent på en signifikansnivå (alfa) av 0,05 procent, vilket är standard.
Antalet individer som studerades presenterade en stor variation mellan studierna, från 23
patienter (Douma et al., 2016) till 23 409 patienter (Barksdale et al., 2016). De flesta studier
hade en tillräckligt stor sampelstorlek mellan 100 och 500 individer (sex studier) eller mer än
500 (åtta studier). Fyra studier analyserade data från mer än 1 000 individer. Endast två
studier hade små urval med mindre än 100 individer. De flesta studier hade konsekutiv
sampling, det vill säga alla patienterna som uppfyllde inklusionskriterierna var inskrivna i
studier under en förutbestämd tid. Risken för bias är då mindre än vid ett bekvämlighetsurval,
framför allt om tiden är tillräckligt lång för att undvika tidsfluktuerande ändringar i
population (Polit & Beck, 2017). Ändå hade några studier (Jao et al., 2011; Liversidge et al,
2016; Shill et al., 2012; Taylor et al., 2013) bekvämlighetsurval, som är en svag metod och
ökar risken för bias i heterogena populationer (Polit & Beck, 2017), vilket författarna också
beskrev i studiernas begränsningar. Det är intressant att observera att samtidigt som en lång
studietid kan minska sampling bias vid konsekutiv sampling (Polit & Beck, 2017), kan den
öka risken för confoundings (Taylor et al., 2013; Ridderikhof et al., 2017).
Några förväxlingsfaktorer (confounding variables) som identifierades av studiernas författare
var sjuksköterskors karakteristik (Sepahvand et al., 2019; Shill et al., 2012; Caspi et al.,
2019), patienternas karakteristisk (Sepahvand et al., 2019; Caspi et al., 2019), smärtlindring
administrerad prehospitalt (Pierik et al., 2016; Ridderikhof et al., 2017; Sepahvand et al.,
2019; Van Woerden et al., 2016) och bortfall av studerade individer (enligt Bilaga B).
24
Andra faktorer som rapporterats kunnat ha påverkat studiernas resultat var sjuksköterskors
val av patienter och stängda platser (Douma et al., 2016), brist på personal (Douma et al.,
2016; Fry et al., 2011), hög personalomsättning (Fry et al., 2011), variationer i
akutmottagningsflödet (Barksdale et al., 2016), försvinnande av studiedokument (Douma et
al., 2016), ofullständig eller felaktig data i journaldokumentationen (Finn et al., 2012; Fry et
al., 2011; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016), datainsamling 48 timmar efter utskrivning
(Butti et al., 2017; Jao et al., 2011; Liversidge at al., 2016; Shill et al., 2012), förändringar i
akutmottagningars rutiner som inte berodde på studierna (Dewhirst et al., 2017; Shill et al.,
2012; Taylor et al., 2013) och låg nivå av följsamhet till protokoll (Dewhirst et al., 2017;
Pierik et al., 2016).
Dessutom noterar flera författare (Jao et al., 2011; Liversidge et al., 2016; Pierik et al., 2016;
Ridderikhof et al., 2017; Sepahvand et al., 2019, Shill et al., 2012; Van Woerden et al., 2016)
att på grund av närvaron av en observatör kunde Hawthorne-effekten ha påverkat deras
resultat. Jao et al. (2011) och Pierik et al. (2016) observerar att det kan vara svårt att undvika
den typen av bias i studier med kvasiexperimentell design. Författarna försökte att undvika
bias genom att blinda personalen på akutmottagningar gällande studiens hypotes (Jao et al.,
2011; Liversidge et al., 2016). Van Woerden et al. (2016) menar dock att Hawthorne-effekten
troligtvis hade en minimal effekt i deras studie för att det fanns i samma utsträckning i båda
faser (pre- och post-implementation) av NIA/NIPP. Forskarnas närvaro kunde också ha
påverkat patienternas och föräldrarnas upplevelse av vård (Liversidge et al., 2016; Shill et al.,
2012). Slutligen, inga allvarliga effekter rapporterades av opiatläkemedelsanvändning och det
måste noteras att denna typ av händelser är väldigt sällsynta och att få studier var tillräckligt
empowered för att identifiera en sådan risk, som beskrivs av Taylor et al. (2013).
Den metod som tillämpades i denna studie, en litteraturöversikt, upplevdes vara en effektiv
metod för att svara på studiens syfte. Den möjliggjorde att en stor mängd kvantitativa data
från tidigare forskning kunde sammanställas och synliggöras. En interventionsstudie kunde
använts för att besvara syftet, men skulle inte ha samma generaliserbarhet.
Slutsats
Denna studie indikerar att det finns evidens för att sjuksköterskeinitierad smärtlindring,
NIA/NIPP, kan vara en användbar och effektiv strategi för att förbättra smärtbehandling på
akutmottagningar. Det har visats en signifikant minskning av väntetider för smärtlindring,
ökat antalet patienter som erbjöds eller fått smärtlindring, och en lägre skattad
smärtintensitet. Där till har implementering av sjuksköterskeinitierad smärtlindring inte satts i
samband med allvarliga negativa händelser och tycks kunna leda till en ökad patientnöjdhet
med vården. Således anses NIA/NIPP kunna ha potential att förbättra vårdkvalitet och höja
patientsäkerheten genom att minska patienters lindande.
Klinisk tillämpbarhet
Oligoanalgesia är ett problem inom akutsjukvården och oacceptabelt ur
patientsäkerhetssynpunkt. Akut och kronisk smärta orsakar fysiskt och psykologiskt lidande
för individen och stora sociala och ekonomiska kostnader för samhället. Denna studie är av
vikt då det upplevs angeläget att utforska och utveckla strategier som kan effektivisera flöden
och processer som garanterar en adekvat smärtbehandling till patienter med svår smärta.
Denna studie visar att det finns sannolika fördelar med implementering av NIA/NIPP på
akutmottagningar.
25
Specialistutbildade sjuksköterskor inom akutsjukvård har kompetens för att självständigt
kunna påbörja behandling på akutmottagning (Riksföreningen för Akutsjuksköterskor &
Svensk sjuksköterskeförening, 2017). NIA/NIPP kan vara ett sätt att nyttja
specialistsjuksköterskors kunskap, stärka deras roll inom verksamheten, lyfta yrket och
samtidigt öka patienters välbefinnande. Däremot behövs fler studier om ämnet för att
klargöra hinder och/eller underlättande faktorer som påverkar implementation av NIA/NIPP.
Inga kvalitativa studier om ämnet hittades, vilket vi anser skulle kunna var en kunskapslucka;
det skulle vara intressant att studera patientens perspektiv gällande en sjuksköterskeinitierad
smärtbehandling. Även studier gällande olika typer av smärtbehandlingsprotokoll skulle
kunna genomföras, för att analysera vilka som kan erbjuda mer effektiv smärtbehandling och
som är lättare att använda. Denna studie visade på stor variation vad gäller
smärtlindringsrutiner på olika akutmottagningar, vilket kan tyda på att det inte finns en
evidensbaserad konsensus beträffande vilket protokoll som ger bäst resultat. Slutligen; andra
faktorer som påverkar smärtbehandling bör också undersökas, vi inser att oligoanalgesia på
akutmottagning är ett problem som är komplext och multifaktoriellt, där olika orsaker kan
påverka, både organisatoriska och individuella så som sjuksköterskors kunskap och
motivation, för att nämna några. Införandet av NIA/NIPP kan inte ensamt ändra situationen,
kan dock vara ett steg framåt. Det är viktigt att inse att en enda åtgärd inte kommer att lösa
problemet, utan en ändring måste även ske i själva sättet som smärta betraktas inom
akutsjukvården.
26
REFERENSER * Studier som inkluderats i resultatet
Abbey, J., Piller, N., De Bellis, A., Esterman, A., Parker, D., Giles, L., & Lowcay, B. (2004).
The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia.
International Journal of Palliative Nursing, 10(1) 6-13. doi: 10.12968/ijpn.2004.10.1.12013
Amaniyan, S., Faldaas, B.O., Logan P.A., & Vaismoradi, M. (2019). Learning from patient
safety incidents in the emergency department: A systematic review. The Journal of
Emergency Medicine, 1-11. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.11.01
American Nurses Association. (2014). Code of Ethics for Nurses with Interpretive
Statements. Hämtad från
https://pdfs.semanticscholar.org/cbcf/63b2fc2ad12ef221fec9012c547f66d25769.pdf
Arendts, G., & Fry, M. (2006). Factors associated with delay to opiate analgesia in
emergency departments. The Journal of Pain, 7(9) 682-686. doi: 10.1016/j.jpain.2006.03.003
*Barksdale, A.N., Hackman, J. L., Williams, K., & Gratton, M. C. (2016). ED triage pain
protocol reduces time to receiving analgesics in patients with painful conditions. American
Journal of Emergency Medicine, 34(12), 2362-2366. doi: 10.1016/j.ajem.2016.08.051
Berg, A., Dencker, K., & Skärsäter, I. (1999). Evidensbaserad omvårdnad: Vid behandling
av personer med depressionssjukdomar. Evidensbaserad omvårdnad, 3. Stockholm: SBU,
SFF.
Brennan, F., Carr, D. B., & Cousins, M. (2017). Pain management: a fundamental human
right. Anesthesia & Analgesia, 105, 205 - 221. doi:10.1213/01.ane.0000268145.52345.55
*Butti, L., Bierti, O., Lanfrit, R., Bertolini, R., Chittaro, S., Delli Compagni, S., … Pertoldi,
F. (2017). Evaluation of the effectiveness and efficiency of the triage emergency department
nursing protocol for the management of pain. Journal of pain research, 10, 2479–2488.
doi:10.2147/JPR.S138850
Cabilan, C. K., Eley, R., Hughes, J. A., & Sinnott, M. (2016). Medication knowledge and
willingness to nurse-initiate medications in an emergency department: a mixed-methods
study. Journal of Advanced Nursing, 72(2), 396-408. doi: 10.1111/jan.12840
Cabilan, C.J., & Boyde, M. (2017). A systematic review of the impact of nurse-initiated
medications in the emergency department. Australasian Emergency Nursing Journal, 20. 53–
62. doi: 10.1016/j.aenj.2017.04.001
Carr, E. C. J., Meredith, P., Chumbley, G., Killen, R., Prytherc, D. R. & Smith, G. B. (2014).
Pain: A quality of care issue during patients’ admission to hospital.
Journal of Advanced Nursing, 70(6), 1391–1404. doi: 10.1111/jan.12301
*Caspi, S., Meidan, R., Peless, E., & Raizman, E. (2019). Nurse-initiated oral opioid pain
protocol improves the quality of musculoskeletal pain management in the emergency
department. International Emergency Nursing, 43, 29-33. doi: 10.1016/j.ienj.2018.07.003
27
Coman, M., & Kelly, A.-M. (1999). Safety of a nurse-managed, titrated analgesia protocol
for the management of severe pain in the emergency department. Emergency Medicine, 11,
128–132. doi: 10.1046/j.1442-2026.1999.00034.x
Cordell, W. H., Keene, K. K. , Giles, B. K., Jones, J. B., Jones, J. H., & Brizendine, E. J.
(2002). The high prevalence of pain in emergency medical care. The American Journal of
Emergency Medicine, 20, 3. doi: 10.1053/ajem.2002.32643
Cronin, P., Ryan, F., & Coughlan, M. (2008). Undertaking a literature review: a step-by-step
approach. British Journal of Nursing, 17(1). doi: 10.12968/bjon.2008.17.1.28059
*Dewhirst S., Zhao Y., MacKenzie T., Cwinn A., & Vaillancourt C. (2017). Evaluating a
medical directive for nurse-initiated analgesia in the Emergency Department. International
Emergency nursing, 35, 13-18. doi: 10.1016/j.ienj.2017.05.005
Doherty, S., Knott, J., Bennetts, S., Jazayeri, M., & Huckson, S. (2013). National project
seeking to improve pain management in the emergency department setting: findings from the
NHMRC-NICS national pain management initiative. Emergency Medicine Australasia 25,
120–126. doi: 10.1111/1742-6723.12022
*Douma M.J., Drake C.A., O'Dochartaigh D., & Smith K.E. (2016). A Pragmatic
Randomized Evaluation of a Nurse-Initiated Protocol to Improve Timeliness of Care in an
Urban Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, 68(5), 546-552. doi:
10.1016/j.annemergmed.2016.06.019
Eriksson J., Gellerstedt L., Hillerås P., & Craftman Å.G. (2018). Registered nurses’
perceptions of safe care in overcrowded emergency departments. Journal of Clinical Nursing,
27, 1061–1067. doi: 10.1111/jocn.14143
*Finn, J., Rae, A., Gibson, N., Swift, R., Watters, T., & Jacobs, I. (2012). Reducing time to
analgesia in the emergency department using a nurse-initiated pain protocol: A before-and-
after study. Contemporary Nurse, 43(1), 29–37. doi: 10.5172/conu.2012.43.1.29
Forsberg. C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. uppl.). Stockholm: Natur och kultur.
Fosnocht, D. E., Swanson, E. R., & Barton, E. D. (2005). Changing attitudes about pain and
pain control in emergency medicine. Emergency Medicine Clinics of North America, 23(2),
297–306. doi:10.1016/j.emc.2004.12.003
Fosnocht, D. E., Swanson, E. R., & Bossart, P. (2001). Patient expectations for pain
medication delivery. The American Journal of Emergency Medicin 19, 399-402.
doi:10.1053/ajem.2001.24462
Fredenberg S., Vinge, L., & Karling, M. (2015). Smärta och smärtbehandling.
Läkemedelsboken. Hämtad 3 januari, 2019, från
https://lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/smarta_och_smartbehandling.html#q1_4.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
Lund: Studentlitteratur.
28
*Fry, M., Bennetts, S., & Huckson, S. (2011). An Australian Audit of ED Pain Management
Patterns. Journal of Emergency Nursing, 37(3), 269-274. doi: 10.1016/j.jen.2010.03.007
Goodacre, S. W., & Roden, R. K. (1996). A protocol to improve analgesia use in the accident
and emergency department. Emergency Medicine Journal, 13, 177-179. doi:
10.1136/emj.13.3.177
Grant, P. S. (2006). Analgesia delivery in the ED. American Journal of Emergency Medicine,
24, (7) 806–809. doi:https://doi.org/10.1016/j.ajem.2006.05.004
Guéant, S., Taleb, A., Borel-Kühner, J., Cauterman, M., Raphael, M., Nathan, G., & Ricard-
Hibon, A. (2011). Quality of pain management in the emergency department: results of a
multicentre prospective study. European Journal of Anaesthesiology, 28(2), 97–105. doi:
10.1097/EJA.0b013e3283418fb0
Hård af Segerstad, C., & Järhult, S. (2017). Akutsjukvård från Ö till Ä. Lund:
Studentlitteratur.
Helgesson, G. (2015). Forskningsetik. Lund: Studentlitteratur.
International Association for the Study of Pain - IASP. (2001). Faces Pain Scale - Revised
Home. Hämtad 12 november, 2019, från https://www.iasp-
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1519&navItemNumber=577
International Association for the Study of Pain - IASP. (2011). Declaration of Montréal:
declaration that access to pain management is a fundamental human right. Journal of Pain &
Palliative Care Pharmacotherapy, 25(1), 29–31. doi:10.3109/15360288.2010.547560
International Association for the Study of Pain - IASP. (2017). IASP Terminology.
Hämtad 12 november, 2019, från https://www.iasp-
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
*Jao, K., Taylor, D., Taylor, S.E., Khan, M., & Chae, J. (2011). Simple clinical targets
associated with a high level of patient satisfaction with their pain management. Emergency
Medicine Australasia, 23, 195-201. doi:10.1111/j.1742-6723.2011.01397.x
Karcioglu, O., Topacoglu, H., Dikme, O., & Dikme, O. (2018). A systematic review of the
pain scales in adults: Which to use? American Journal of Emergency Medicine, 36, 707-714.
doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.008.
Karlsten, R. (2019). Smärtfysiologi. I Rhodin, A. (Red.). Smärta i klinisk praxis. (s.41–56).
Lund: Studentlitteratur.
Kelly, A. (2000). A process approach to improving pain management in the emergency
department: development and evaluation. Emergency Medicine Journal, 17, 185-187. doi:
10.1136/emj.17.3.185
Kelly, A., Brumby, C., & Barnes, C. (2005). Nurse-initiated, titrated intravenous opioid
analgesia reduces time to analgesia for selected painful conditions. Canadian Journal of
Emergency Medicine, 7(3), 149–154. doi:10.1017/S148180350001318X
29
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur och kultur.
Källberg, A.S., Göransson, K.E., Florin, J., Östergren, J., Brixey, J.J., & Ehrenberg, A.
(2015). Contributing factors to errors in Swedish emergency departments. International
Emergency Nursing, 23(2), 156–61. doi: 10.1016/j.ienj.2014.10.002.
Källberg, A.S., Ehrenberg, A., Florin, J., Östergren, J., & Göransson, K.E. (2017).
Physicians’ and nurses’ perceptions of patient safety risks in the emergency department.
International Emergency Nursing, 33, 14–19. doi: 10.1016/j.ienj.2017.01.002.
*Liversidge, X. L., Taylor, D. McD. Liu, B., Ling, S. L-Y., & Taylor, S. E. (2016). Variables
associated with parent satisfaction with their child’s pain management. Emergency Medicine
Australasia 28, 39–43. doi: 10.1111/1742-6723.12519
Lohman, D., Schleifer, R., & Amon, J. J. (2010). Access to pain treatment as a human right.
BMC Med 8(8) 1-9. doi:10.1186/1741-7015-8-8
Maier, H.R. (2013). What constitutes a good literature review and why does its quality
matter? Environmental Modelling and Software, 43, 3–4. doi:10.1016/j.envsoft.2013.02.004.
Miclescu A. (2019). Akut och postoperativ smärta. I A. Rhodin (Red.). Smärta i klinisk
praxis. (s.71–98). Lund: Studentlitteratur.
Miclescu A., & Jackmann S. (2019). Neuropatisk smärta. I A. Rhodin (Red.). Smärta i klinisk
praxis. (s.135–153). Lund: Studentlitteratur.
Mills, A. M., Shofer, F. S., Chen, E. H., Hollander, J. E., & Pines, J. M., (2009). The
association between emergency department crowding and analgesia administration in acute
abdominal pain patients. Academic Emergency Medicine 16, 603–608. doi: 10.1111/j.1553-
2712.2009.00441.x
Morgan, J., & Wood, I. (2013). Inledande bedömning av akut sjuka personer. I Wood, I. &
Garner, M. (Red.) Inledande omhändertagande av akut sjuka personer: En bok för
sjuksköterskor (ss. 23–51) Lund: Studentlitteratur.
Muntlin, Å., Carlsson, M., & Gunningberg, L. (2010). Barriers to Change Hindering Quality
Improvement: The Reality of Emergency Care. Journal of Emergency Nursing, 36 (4), 317-
323 doi: 10.1016/j.jen.2009.09.003
*Muntlin, Å., Carlsson, M., Säfwenberg, U., & Gunningberg, L. (2011). Outcomes of a
nurse-initiated intravenous analgesic protocol for abdominal pain in an emergency
department: A quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies, 48(1), 13–
23. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.06.003
Muntlin, Å., Gunningberg, L., & Carlsson, M. (2006). Patients' perceptions of quality of care
at an emergency department and identification of areas for quality improvement. Journal of
Clinical Nursing, 15, 1045–1056. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.01368.x
30
Parnass A.J., Greenbaum, N.R., Glick, M.A., & Halpern P. (2016). Pain management
framework in the emergency department: patterns in 40 emergency departments worldwide.
European Journal of Emergency Medicine. 23(4), 311–314, doi:
10.1097/MEJ.0000000000000299
Pautasso, M. (2013). Ten Simple Rules for Writing a Literature Review. PLoS
Computational Biology 9 (7). doi:10.1371/journal.pcbi.1003149
Perron, N. J., Piguet, V., & Bovier, P. A. (2007). Long-term effectiveness of a multifaceted
intervention on pain management in a walk-in clinic, QJM: An International Journal of
Medicine, 100(4), 225–232, doi: 10.1093/qjmed/hcm010
*Pierik, J. G., Berben, S. A., IJzerman, M. J., Gaakeer, M. I., van Eenennaam, F. L., van
Vugt, A. B., & Doggen, C. J. (2016). A nurse-initiated pain protocol in the ED improves pain
treatment in patients with acute musculoskeletal pain. International emergency nursing, 27,
3-10. doi: 10.1016/j.ienj.2016.02.001
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2016/2017). Nursing research: Generating and assessing evidence
for nursing practice. (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins.
*Ridderikhof, M.L., Schyns, F.J., Schep, N.W., Lirk P., Hollmann, M.W., & Goslings, J.C.
(2017). Emergency department pain management in adult patients with traumatic injuries
before and after implementation of a nurse-initiated pain treatment protocol utilizing fentanyl
for severe pain. The Journal of Emergency Medicin. 52(4):417–425. doi:
10.1016/j.jemermed.2016.07.015
Riksföreningen för akutsjuksköterskor & svensk sjuksköterskeförening. (2017).
Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med
inriktning mot akutsjukvård. Hämtat från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/legitimerad_sjukskoterska_med_specialistsjukskoterskeexamen_med_inriktnin
g_mot_akutsjukvard.pdf
Ringsted, C., Hodges, B., & Scherpbier, A. (2011). ‘The research compass’: An introduction
to research in medical education: AMEE Guide No. 56, Medical Teacher, 33(9), 695–709.
doi: 10.3109/0142159X.2011.595436
The Royal College of Emergency Medicine. (2014). Management of Pain in Adults. Hämtad
från
https://www.rcem.ac.uk/docs/College%20Guidelines/5w.%20Management%20of%20Pain%
20in%20Adults%20(Revised%20December%202014).pdf
Rhodin A., & Hysing, E-B. (2019). Smärta som fenomen. I A. Rhodin (Red.). Smärta i
klinisk praxis. (s.29–39). Lund: Studentlitteratur.
Rupp, T., & Delaney, K. A. (2004). Inadequate analgesia in emergency medicine. Annals of
Emergency Medicine, 43(4), 494-503. doi: 10.1016/j.annemergmed.2003.11.019
31
Sampson, F. (2017). How can the management of pain in adult UK emergency departments
be improved? (IMPEDE study). Doktorsavhandling, School of Health and Related Research.
Hämtad från http://etheses.whiterose.ac.uk/21032/
*Sepahvand M., Gholami, M., Hosseinabadi, R., & Beiranvand, A. (2019). The use of a
nurse-initiated pain protocol in the emergency department for patients with musculoskeletal
injury: A pre-post intervention study. Pain Management Nursing, 20 (6), 639-648. doi:
10.1016/j.pmn.2019.02.012.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 19 januari, 2020, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Hämtad 19 januari, 2020, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--
och-sjukvardslag_sfs-2017-30
*Shill, J., Taylor, D.M., Ngui, B., Taylor, S.E., Ugoni, A.M., Yeoh, M., & Richardson, J.
(2012). Factors associated with high levels of patient satisfaction with pain management.
Academic Emergency Medicine, 19. 1212-1215. doi:10.1111/j.1553-2712.2012.01451.x
Smith, G. B. (2014). Pain: A quality of care issue during patients’ admission to hospital.
Journal of Advanced Nursing, 70(6), 1391–1404. doi: 10.1111/jan.12301
Socialstyrelsen. (2017a). Socialstyrelsens termbank. Hämtad 19 januari, 2020, från
https://termbank.socialstyrelsen.se/
Socialstyrelsen. (2017b). Definitionen av patientsäkerhet och vårdskada. Hämtad 3
december, 2019, från https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-
patientsakerhet/definitionen-av-patientsakerhet-och-vardskada
Socialstyrelsen. (2017c). Om patientsäkerhet. Hämtad 3 december, 2019, från
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet
Socialstyrelsen. (2019a). Statistik om väntetider och besök vid sjukhusbundna
akutmottagningar 2018. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/statistik/2019-10-6395.pdf
Socialstyrelsen. (2019b). Mätningar och resultat. Hämtad 19 januari, 2020, från
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet/matningar-och-resultat
Socialstyrelsen. (2019c). REMISS Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso-
och sjukvården 2020–2024. Hämtad från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-
webb/ovrigt/remiss-nationell-handlingsplan-for-okad-patientsakerhet-i-halso-och-
sjukvarden.pdf
Sokoloff, C., Daoust, R., Paquet, J., & Chauny, J. M. (2014). Is adequate pain relief and time
to analgesia associated with emergency department length of stay? A retrospective
study. BMJ open, 4(3), 1–7. doi:10.1136/bmjopen-2013-004288
32
Sveriges Kommuner och Landsting. (2015). Nationellt ramverk för patientsäkerhet. Hämtad
från https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/5382.pdf?issuusl=ignore
Sveriges Kommuner och Landsting. (2019). Markörbaserad journalgranskning: Skador i
somatisk vård januari 2013 – december 2018, nationell nivå. Hämtad från
https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/7585-736-7.pdf?issuusl=ignore
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2006). Metoder för behandling av
långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Hämtad 12 november, 2019, från
https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-behandling-av-langvarig-
smarta/
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i
hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: En handbok. Hämtad från
https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf
Sturesson, L., Falk, A.C., Ulfvarson, J., & Lindström, V. (2018). Registered nurse’s own
experience of using a nurse-initiated pain protocol based on their working experience.
Journal of Clinical Nursing, 27, 829-835. doi: 10.1111/jocn.14125
Sturesson, L., Ulfvarson, J., Niemi-Murola, L., Lindström, V., & Castrén M. (2017). Pain on
arrival at the emergency department: A regional survey. Nordic Journal of Nursing Research,
37(1), 7–11. doi: 10.1177/2057158516656998
Tanabe, P., & Buschmann, M. B. (1999). A prospective study of ED pain management
practices and the patient’s perspective. Journal of Emergency Nursing, 25, 171-177. doi:
https://doi.org/10.1016/S0099-1767(99)70200-X
*Taylor, D.M., Chen, J., Khan, M., Lee,M., Rajee, M., Yeoh, M., Richardson, J.R., & Ugoni,
A.M. (2017). Variables associated with administration of analgesia, nurse-initiated analgesia
and early analgesia in the emergency department. Emergency Medicine Journal 34. 13-19.
doi:10.1136/emermed-2016-206044
Von Baeyer, C.L. (2006). Children’s Self-Reports of Pain Intensity: Scale Selection,
Limitations and Interpretation. Pain Research and Management,11(3), 157-162. doi:
10.1155/2006/197616
*Van Woerden, G., Van Den Brand, C.L., Den Hartog, C.F., Idenburg, F.J., Grootendorst,
D.C., & Van Der Linden, C.M. (2016). Increased analgesia administration in emergency
medicine after implementation of revised guidelines. International Journal of Emergency
Medicin, 9(4), 1-7. doi:10.1186/s12245-016-0102-y
Varndell, W., Fry, M., & Elliott, D. (2018). Quality and impact of nurse-initiated analgesia in
the emergency department: A systematic review. International Emergency Nursing, 40, 46–
53. doi: https://doi.org/10.1016/j.ienj.2018.05.003
Vergnes, J.-N., Marchal-Sixou, C., Nabet, C., Maret, D., & Hamel, O. (2010). Ethics in
systematic reviews. Journal of Medical Ethics, 36, 771–774. doi:10.1136/jme.2010.039941
33
Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Stockholm: VR. Hämtad från
https://www.vr.se/analys-och-uppdrag/vi-analyserar-och-utvarderar/alla-
publikationer/publikationer/2017-08-29-god-forskningssed.html
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad
omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk praktik (4: e uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Wilson, J. E., & Pendleton, J. M. (1989). Oligoanalgesia in the emergency department. The
American Journal of emergency medicin, 7, 620–623. doi: 10.1016/0735-6757(89)90286-6
Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal
of Advanced Nursing, 52(5), 546-553. doi: 10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
World Medical Association [WMA]. (2013). Declaration of Helsinki. https:wma-declaration-
of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects-2.pdf
Öhrn, A. (2013). Säker vård. I A-K. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H Wijk &
J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå: Kärnkompetenser inom
specialistsjuksköterskans specialistområden. (s.181–211). Lund: Studentlitteratur.
I
BILAGA A
Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad
utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016).
KOD OCH KLASSIFICERING VETENSKAPLIG KVALITET
I = Hög kvalitet II =
Medel
III = Låg kvalitet
Randomiserad kontrollerad
studie/Randomised controlled trial (RCT) är
prospektiv och innebär jämförelse mellan en
kontrollgrupp och en eller flera
experimentgrupper.
Större välplanerad och välgenomförd
multicenterstudie med adekvat beskrivning av
protokoll, material och metoder inklusive
behandlingsteknik. Antalet deltagare
tillräckligt stort för att besvara
frågeställningen. Adekvata statistiska
metoder.
*
Randomiserad studie med få deltagare och/eller för många delstudier,
vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal deltagare,
otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
Klinisk kontrollerad studie/Clinical
controlled trial (CCT) är prospektiv och
innebär jämförelse mellan kontrollgrupp och
en eller flera experimentgrupper. Är inte
randomiserad.
Välplanerad och välgenomförd studie med
adekvat beskrivning av protokoll, material och
metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet
deltagare tillräckligt stort för att besvara
frågeställningen. Adekvata statistiska
metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i
genomförande och tveksamma statistiska metoder.
Icke- kontrollerad studie (P) är prospektiv
men utan relevant och samtida kontrollgrupp.
Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal
deltagare och adekvata statistiska metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i
genomförande och tveksamma statistiska metoder.
Retrospektiv studie (R) är en analys av
historiskt material som relateras till något som
redan har inträffat, exempelvis
journalhandlingar.
Antal deltagare tillräckligt stort för att besvara
frågeställningen. Väl planerad och
välgenomförd studie med adekvat beskrivning
av protokoll, material och metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i
genomförande och tveksamma statistiska metoder.
Kvalitativ studie (K) är vanligen en
undersökning där avsikten är att studera
fenomen eller tolka mening, upplevelser och
erfarenheter utifrån de utforskades perspektiv.
Avvsikten kan också vara att utveckla begrepp
och begreppsmässiga strukturer (teorier och
modeller).
Klart beskriven kontext. Motiverat urval.
Välbeskriven urvalsprocess,
datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess
och analysmetod. Beskrivna tillförlitlighets/
reliabilitetshänsyn. Interaktionen mellan data
och tolkning påvisas. Metodkritik.
*
Dåligt/vagt formulerad frågeställning. Deltagargruppen är otillräckligt
beskriven. Metod/analys otillräckligt beskriven. Bristfällig
resultatredovisning.
* Några av kriterierna utifrån I = Hög kvalitetet är inte uppfyllda men den vetenskapliga kvaliten värderas högre än III = Låg kvalitet.
I
BILAGA B: Artikelmatris
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Barksdale,
A.N.,
Hackman, J. L.,
Williams, K. &
Gratton, M. C.
2016
USA
ED triage pain protocol
reduces time to receiving
analgesics in patients with
painful conditions
Att undersöka om
väntetiden för
smärtlindring på
akuten minskar till
följd av införandet av
ett smärtprotokoll.
Retrospektiv
observationsstudie,
tvärsnittsstudie.
Journalgranskning gällande
tidsintervallet mellan
triagering och administration
av smärtlindring, före och
efter implementering av
smärtprotokoll (Ibuprofen,
Acetaminophen, Oxycodon)
23 409 patienter Tiden till given
analgetika [TTA]
minskade efter initiering
av protokoll
(168 vs 238; P=0,0001)
oberoende av kön,
etnicitet eller
betalningskategori.
Ingen skillnad gällande
antal av patienter som
avviker innan
undersökning.
I
R
Butti, L.,
Bierti, O.,
Lanfrit, R.,
Bertolini, R.,
Chittaro, S.,
Delli
Compagni, S.,
… Pertoldi, F.
2017
Italien
Evaluation of the
effectiveness and efficiency
of the triage emergency
department nursing protocol
for the management of pain
Att utvärdera effekten
av ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprotokoll.
Prospektiv
observationsstudie.
Variabler som studerades
var; tid till smärtlindring, om
adekvat smärtlindring givits
(NRS-skattning före och
efter smärtlindring) samt
patientnöjdhet vid
utskrivning samt 48h efter
utskrivning.
(Paracetamol, Morfin)
382 patienter,
312 accepterade
behandling
Smärtintensiteten (NRS)
minskade med i medel
2.24 poäng för 65,9% av
patienterna (95 % CI:
2,03–2,45; P<0.0001)
efter 60 minuter och med
minst 3 poäng (95% CI:
2,74-3,29; P<0,0001) vid
utskrivning.
Medeltiden för
administrering av
smärtlindring var
9,5minuter.
Patientnöjdheten var
hög.vid utskrivning och
efter 48h.
II
P
II
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Caspi, S.,
Meidan, R.,
Peless, E. &
Raizman, E.
2019
Israel
Nurse-initiated oral opioid
pain protocol improves the
quality of musculoskeletal
pain management in the
emergency department
Att utvärdera effekten
av ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprotoll.
Prospektiv,
observationsstudie,
jämförande pre-
postimplementation av
sjuksköterskeinitierad
smärtlindring.
(Dypirone och Oxycodone)
Variabler som studerades
var; typ av smärtlindring
given, tid till administrering,
förändring av smärtintensitet
(NRS-skattning före och
efter smärtlindring) samt
patientnöjdhet.och
förekomsten av negativa
händelser.
127 patienter
58 pre-
implementations
grupp och 69
efter
implementations
grupp
Tiden till
opiatbehandling
minskade (20 vs 83
minuter; median 10–28
vs 37-157; P=0,001).
Smärtbehandlingen var
mer effektivt efter
protokoll med en
minskning av 5,7 poäng
NRS vs 3,34 (P=0,001).
Ökade patientnöjdhet,
men inte signifikant (på
en 0 till 10 skala, median
6,89 vs 5,83; P= 0,06)
Signifikant ökning
gällande antal som fick
smärtlindring inom 60
minuter; 95,7 % vs
87,7% innan
implementation.
Inga negativa effekter
observerades under tiden
för studien.
I
CCT
III
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Dewhirst S.,
Zhao Y.,
MacKenzie T.,
Cwinn A. &
Vaillancourt C.
2017
Kanada
Evaluating a medical
directive for nurse-initiated
analgesia in the emergency
department
Att utvärdera effekten
av
sjuksköterskeinitierad
smärtlindring.
Retrospektiv,
observationsstudie.
Jämförande av pre- och
postimplementation av
smärtlindringsprotokoll
(Acetaminophen, Naproxen,
Tramadol)
Variabler som studerades
var; hur många patienter
som erhöll smärtlindring
inom 30 minuter, tid till
administrering samt vårdtid
på akuten.
524 patienter,
401 inkluderade.
201 pre-
implementation
och 200 post-
implementation,
50 behandlade
enligt protokoll.
Det var ingen skillnad
mellan grupperna
gällande hur många som
fick smärtlindring eller
hur lång tid de var på
akuten.
Det var fler i
interventionsgruppen
som fick smärtlindring
inom 30min (20% vs 4%,
p <0,001) och tiden till
första given
smärtlindring minskade
från i medeltal 160 min
till 118min (p < 0.001).
Vid jämförelse mellan
patienterna som
behandlades enligt
protokollet och de som
inte gjorde det minskade
tiden i medeltal 34 vs
131 min (P= <0,001)
2 patienter fick felaktig
medicin (medicin de
nyligen tagit), inga
allvarliga konsekvenser
rapporterades.
II
R
IV
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Douma M.J.,
Drake C.A.,
O'Dochartaigh
D. & Smith
K.E.
2016
Kanada
A pragmatic randomized
evaluation of a nurse-
initiated protocol to improve
timeliness of care in an
urban emergency department
Undersöka om olika
sjuksköterskeinitierad
e protokoll kan
förbättra patientflödet
inom
akutmottagningar
Randomiserad kontrollerad
studie.
Patienter randomiserades till
antingen interventions- eller
kontrollgrupp.
6 olika protokoll studerades.
Variabler som granskades
var i första hand; tid till
diagnostiskt test, tid till
behandling och vårdtid på
akuten.
(Acetaminophen
smärtlindring)
23 patienter
11 fått
behandling, 12 i
kontrollgrupp
TTA minskad i median
med 186 minuter (CI
95% 76-296 min): 54
min (21-103) vs 240 min
(135-182) innan
protokoll
Inga negativa utfall
registrerades i samband
med
analgetikaadministrering
en.
III
RCT
Finn, J., Rae,
A., Gibson, N.,
Swift, R.,
Watters, T. &
Jacobs, I.
2012
Autralien
Reducing time to analgesia
in the emergency department
using a nurse-initiated pain
protocol: A before-and-after
study
Att undersöka
effekten av ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprokoll.
Interventionsstudie.
Variabler som studerades
var i första hand; tid till
första smärtskattning samt
tid till först givna
smärtlindring.
(Paracetamol, Ibuprofen,
Morfin och Endone)
889 patienter,
144 i pre-
implementations
grupp och 745 i
post-
implementations
grupp
Minskad TTA: median
av 28 vs 98 minuter (P=
< 0,001), oberoende av
ålder eller kön.
Ökad andel av patienter
med svår smärta som fått
smärtlindring inom 30
minuter (47,3% vs 20%;
P=0,009).
Inga allvarliga effekter
noterades, men 4%
upplevde biverkningar
som illamående och
yrsel.
Tiden till första
smärtskattning minskade
i mediantal från 47 till
1minut i
interventionsgruppen
(P=< 0,001)
I
CCT
V
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Fry, M.,
Bennetts, S. &
Huckson, S.
2011
Australien
An Australian audit of ED
pain management patterns
Att utforska
smärtbehandlingsstrat
egier på
akutmottagningar
samt sjuksköterskors
bedömningar,
dokumentation och
interventioner
gällande
smärtlindring.
Retrospektiv, deskriptiv
kohortstudie.
Journalgranskning.
2 066 patienter
initialt, 134
saknades viktiga
data, 1966
inkluderades I
studie
TTA jämfördes mellan
akutmottagningar som
hade NIA (TTA=1,77
timme) och de som
saknade det (TTA=1,74
timme) och visar en 3
minuters skillnad
(P=0,0095), statistiskt
men inte kliniskt
relevant.
II
R
Jao, K., Taylor,
D., Taylor,
S.E., Khan, M.
& Chae, J.
2011
Australien
Simple clinical targets
associated with a high level
of patient satisfaction with
their pain management
Att identifiera
faktorer som påverkar
patienters nöjdhet
med smärtbehandling
på akutmottagning
Prospektiv
observationsstudie.
Konsekutivt urval vid
inskrivning med uppföljning
48h efter utskrivning från
akuten.
Variabler som i första hand
studerades var; tid till första
given dos smärtlindring, om
effektiv smärtlindring gavs
(smärtskattning),
informationsgivning samt
om smärtlindringen var
sjuksköterskeinitierad.
Utfallet relaterades till
patientnöjdheten.
301 patienter,
167
inkluderades. 56
fått
sjuksköterskeinit
ierad
smärtbehandling
Visade ingen signifikant
effekt av NIA gällande
patienters nöjdhet: 32
som fått NIA (57%) var
inte nöjda, vs 24 (42,9%)
som var nöjda med sin
behandling. (P=0,3)
II
P
VI
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Liversidge, X.
L., Taylor, D.
McD., Liu, B.,
Ling, S. L-Y.
& Taylor, S. E.
2016
Australien
Variables associated with
parent satisfaction with their
child’s pain management
Att utröna vilka
variabler som hör
samman med nöjdhet
hos föräldrarna
gällande
smärtlindringen given
till deras barn.
Prospektiv,
obeservationsstudie
Studerade om smärtskattning
utfördes, om smärtlindring
administrerades, TTA, om
NIA var given, om adekvat
behandling gavs och
föräldrarnas nöjdhet med
vården efter 48 timmar
198 (15 bortfall) Anhöriga var nöjdare när
NIA gavs: 66,7% vs
53,5% (P=0,07), men
skillnaden var inte
statiskt signifikant
II
P
Muntlin, Å.,
Carlsson, M.,
Säfwenberg, U.
&
Gunningberg,
L.
2011
Sverige
Outcomes of a nurse-
initiated intravenous
analgesic protocol for
abdominal pain in an
emergency department: A
quasi-experimental study
Att gällande patienter
på akutmottagningen
med buksmärtor
jämföra
smärtbedömning och
ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprotokoll med
konventionell
behandling.
Kvasi-exprimentell design.
Studien hade tre faser:
Baseline-Intervention-
Baseline
Variabler som undersöktes
var TTA, smärtintensitet,
hur ofta smärtlindring
administrerades, vårdtid på
akutmottagningen samt
patienternas uppfattning om
kvalitén på
smärtbehandlingen.
(Protokoll med morfin i.v.,
upp till 10 mg.)
278 (78 bortfall)
200 patienter
inkluderades
Större antal patienter fick
smärtlindring efter
protokollimplementation:
65% vs 46% (P=0,002).
Minskning av TTA:
medeltid var 1,3 timmar i
implementation fas vs
2,5 och 2,1 i basline fas
(P=0,001).
Ingen signifikativ
skillnad gällande vårdtid.
Patienter upplevde att
kvalitet av
smärtbehandling var
högre under
implementationsfasen.
Negativa effekter
observerades i ett fall
(lågt blodtryck).
I
CCT
VII
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Pierik, J. G.,
Berben, S. A.,
IJzerman, M.
J., Gaakeer, M.
I., van
Eenennaam, F.
L., van Vugt,
A. B., &
Doggen, C. J.
2016
Nederländerna
A nurse-initiated pain
protocol in the ED improves
pain treatment in patients
with acute musculoskeletal
pain
Att utvärdera ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprotokoll.
Prospektiv kvasi-
exprimentell design. Pre-
post interventionsstudie.
Frågeformulär +
journalgranskning
Variabler som studerades
var i första hand
smärtintensitet,
analgetikaadministrering,
TTA, vårdtid på akuten samt
patientnöjdhet.
(Protokoll: paracetamol,
NSAID, Tramadol, Morfin,
Fentanyl, Esketamin)
606 patienter
504 pre-
implementation
och 156 post-
implementation
Större andel patienter
erbjöds smärtlindring:
68% vs 46,8% (P=
<0,01). Administration
av smärtlindring blev
mer frekvent: 46,1% vs
36,6% (P=0,05).
Median TTA minskade,
7 min vs 10 min (P=
<0,05) och till
opiatadministration 15
min vs 37 min (P=
<0,01).
Minskning av vårdtid
med i medel 6,5 min
(P=0,22) för patienter
med VAS > 3.
Patienter som behandlats
enligt protokoll
rapporterade att smärta (i
NRS) minskade i medel
2,02 poäng vs 1,46 innan
implementation
(P=<0,05). Ingen
skillnad sågs mellan de
som inte fått behandling.
Patienters nöjdhet ökade
till 96% vs 92%
(P=0,11).
I
CCT
VIII
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Ridderikhof,
M.L., Schyns,
F.J., Schep,
N.W., Lirk P.,
Hollmann,
M.W. &
Goslings, J.C.
2017
Nederländerna
Emergency department pain
management in adult
patients with traumatic
injuries before and after
implementation of a nurse-
initiated pain treatment
protocol utilizing fentanyl
for severe pain
Att utvärdera ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprotokoll med
avseende på kort- och
långtidseffekter.
Jämförelse mellan
innan implementation
och efter 6 respektive
12 månader.
Retrospektiv, jämförande
pre- och postimplementation
observationsstudie
Journalgranskning.
Variabler som studerades
var administreringsfrekvens,
smärtmedvetenhet
(dokumenterad
smärtskattning el.
analgetikaadministrering),
negativa händelser,
smärtbehandling efter
utskrivning (råd om
smärtlindring el. recept)
(Protokoll som användes var
Acetaminophen, Diclofenac,
Tramadol och Fentanyl)
1,487 patienter.
512 i baseline-
grupp, 507
inkluderades 6
månader efter
implementation
och 468
studerades 18
månader efter
implementation
Frekvensen av
smärtbehandling ökade,
32% efter 6 månader och
36,3% efter 18 månader
vs 29,1% vid basline
(P=0,19 och P=0,016,
respektive).
Smärtskattning med
VAS ökade, 30% (6
månader) och 31,8% (18
månader) vs 2,9% innan
implementation
(P=0,00).
Administration av non-
opiat smärtlindring
ökade efter 6 månader
till 77,8% vs 61,7%
(P=0,002) och 18
månader till 90%
(P=0,00).
Administration av IV
ökade från 20,1% innan
protokoll till 29,9% (6
månader, P=0,045) och
32,4% (18 månader,
P=0,014)
Inga negativa händelser
registrerades.
I
R
IX
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Sepahvand M.,
Gholami, M.,
Hosseinabadi,
R. &
Beiranvand, A.
2019
Iran
The use of a nurse-initiated
pain protocol in the
emergency department for
patients with
musculoskeletal injury: a
pre-post intervention study
Att utvärdera effekten
av
sjuksköterskeinitierat
smärtprotokoll om
triage effektivitet,
väntetider och
smärtbehandling av
patienter med
muskuloskeletala
skador på en
akutmottagning
Pre-postintervention design.
Variabler som studerats var
sjuksköterskors effektivitet
vid triage, väntetider på
akuten, patienternas
tillfredställelse med vården
och smärtskattning och
utvärdering.
(Protokoll med Paracetamol,
NSAID, Tramadol och
Morfin suppositorie)
240 patienter,
120 i pre-
intervention och
120 i pos-
intervention fas
En signifikant minskning
av medelvärdet för
smärtintensitet noterades
efter implementation, vid
utskrivning NRS från 5,9
till 1,24 (P= < 0,001).
Patientnöjdheten var
högre i
interventionsgruppen,
medelvärde av 8,24 vs –
5,69 innan intervention
(P= <0,01).
TTA minskade från 64
till 22 min (p <0,001).
Ökning av andel som
fick smärtlindring efter
implementering (20% vs
75,8%).
Medelvärdet för tiden
mellan inskrivning och
beslut om
inläggning/utskrivning
minskade signifikant från
78,97 till 62,50 minuter
(P= < 0,001).
Inga negativa effekter
uppgavs av patienterna i
interventionsgruppen.
I
CCT
X
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Shill, J.,
Taylor, D.M.,
Ngui, B.,
Taylor, S.E.,
Ugoni, A.M.,
Yeoh, M. and
Richardson, J.
2012
Australia
Factors associated with high
levels of patient satisfaction
with pain management
Syftet var att utröna
vilka faktorer som hör
samman med hög
patientnöjdhet
gällande
smärtbehandling.
Prospektiv kohortstudie.
Journalgranskning och
nöjdhetsskattning 48 timmar
efter utskrivning
570 (94 bortfall)
476 patienter
inkluderats
Sjuksköterskeinitierad
smärtlindring (NIA) hade
inget samband med hög
patientnöjdhet. 38,4% av
de som erhöll NIA var
mycket nöjda i
jämförelse med 41,1% av
de som inte erhöll NIA.
(0,8 OR)
II
P
Taylor, D.M.,
Chen, J., Khan,
M., Lee,M.,
Rajee, M.,
Yeoh, M.,
Richardson,
J.R. & Ugoni,
A.M.
2013
Australien
Nurse-initiated analgesia
pathway for paediatric
patients in the emergency
department: A clinical
intervention trial
Att utvärdera effekten
av ett
sjuksköterskeinitierat
smärtprotokoll för
pediatriska patienter.
Pre- och post-
interventionsstudie.
Variabler som studerades
var TTA, andel patienter
som fått adekvat
smärtbehandling och
föräldrarnas tillfredställelse
med smärtlindringen,
tillfrågade efter 48 timmar
(Protokoll med Ibuprofen,
Paracetamol, Parecetamol
kombinerad med Kodein
eller lokalbedövning)
51 pre-
intervention och
51 efter
intervention
TTA minskade
signifikant, median 23
minuter vs 57,6 minuter
pre-intervention
(P=0,003). Användning
av opiater ökade 29,4%
vs 11,8% (P=0,05).
Andelen patienter som
erhöll adekvat
smärtlindring ökade,
(72.5% vs 41.2%; P <
0,001)
Föräldranöjdheten ökade,
dock ej signifikant,
(66,7%; vs 47,1%, P =
0.07). Ingen skillnad sågs
gällande vårdtider. Inga
negativa händelser
registrerades.
I
CCT
XI
Författare
År
Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kvalitet/Typ
Van Woerden,
G., Van Den
Brand, C.L.,
Den Hartog,
C.F., Idenburg,
F.J.,
Grootendorst,
D.C. & Van
Der Linden,
C.M.
2016
Nederländerna
Increased analgesia
administration in emergency
medicine after
implementation of revised
guidelines
Att undersöka om
administrering av
smärtlindring ökar
efter implementation
av en
smärtbehandlingsriktli
nje och att identifiera
faktorer som bidrar
till smärtbehandling
på akutmottagning
Prospektiv,
observationsstudie. Pre- och
postintervention.
Variabler som studerades
var smärtskattning (NRS)
och medicinadministration.
(Protokoll med
Acetaminophen, NSAID,
tramadol, Piritramid)
2107
(1089 pre-
implementation,
1018 post-
implementation)
Administreringen av
smärtlindring ökade
signifikant från 25,4%
till 31,7% (P =0,001).
Sannolikhet att får
smärtbehandling ökade
(1,35 OR) jämfört med
innan riktlinjen
implementerades,
framför allt hos patienter
som hade högre NRS
poäng:
NRS 4-6 (1,41 OR) och
NRS 7-10 (1,43 OR)
I
CCT
Källa. Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006, sid 84). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
![Merita Murtezi-uppsats 2012[1] - DiVA portalhv.diva-portal.org/smash/get/diva2:505795/FULLTEXT01.pdf• Sjukdom såsom organsjukdom, cancer, depression, demens, diabetes, smärttillstånd](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5f321f01d0122040f1798fc4/merita-murtezi-uppsats-20121-diva-505795fulltext01pdf-a-sjukdom-ssom-organsjukdom.jpg)
