KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWJAYA

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA

NOMOR 312,SK/2013

TENTANG

TARIF PELAYANAN SPESIALIS MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUTRUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKTOR UNIVERSITAS ARAWIJAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelayanan pada instalasi Gigi dan Mulut di Rumah SakitUnive6itas Erawtaya, pedu menetapkan Tarif Pelayanan Spesialis Medik Gigi danMulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakii Universitas Brawijaya;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a, perluditetapkan Keputusan ReKor tentang Tarif Pelayanan Spesialis Medik Gigi dan Mulutdi Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawijaya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang SistemPendidikan Nasional;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomo|l2 Tahun 2012 tentang PendidikanTinggi;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 20'10 ter{ang Pengelolaandan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 66 Tahun 2010i

4. Keputusan PresidEn Republik Indonesia Nomor 7ZM Tahun 2010 t€ntangPengangkatan Rektor Unive6itas Brawiiaya Periode 2010-20'14;

5. Keoulusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor oSolAnOO2tentang Statuta Universitas Brawijaya;

6. Keputusan ReKor Universilas Brawijaya Nomor 074/SK/2006 tentang Organisasi danTata Kerja Universitas Brawijaya,

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN SPESIALIS MEDIK GIGI DANMULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWJAYA.

Menetapkan Tarif Pelayanan Spesialis Medik Gigi dan Mulut di lnstalasi Gigi dan MulutRumah Sakit Unive6itas Brawijaya, sebagaimana tercantum dalam Lampiran KeputusanRektor ini.

Keputusan ini mulai bedaku pada tanggal ditetapkan.

Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam kepulusan ini akan diadakanperbaikan sebagaimana mestanYa.

Ditelapkan di Malangpada tanggal 2 Juli 2013

REKTOR,

ttd.

Prof.Dr.lr. YOGI SUGITONtP.'t9510122197903',l002

Tembusan1. Pembantu Rektor UB:2. Dekan Fakultas/Dir. Pascasarjana di lingkungan3. Ketua Program dilingkungan UB;4. DireKur Rumah Sakit UB;5. Ka. LembagrKa. Biro di lingkungan UB;6. Kabag. KepegawaianuB;7. Kebag. Anggaran & PerbendaharaanuB.skr-20 1 3-324-Tarif SDesialis-fk

Menelapkgn :

KESATU :

KEDUA ..

KETIGA

nan sesuai dengan aslinyam. Umum dan Kepegawaian

9141981031001

LAMPIMN : KEPUTUSAN REKTORUNIVERSITAS BRAWIJAYANOMOR : 3121SKJ2O13TANGGAL ; 2 JULI2013

TARIF PELAYANAN SPESIALIS MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUTRUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KODE TARIF

KGS001 ALVEOLOPLASTI (PER REGIO) RD. 275.000KGS002 ANGKAT INTER DENTAL WIRING (DW (PER RAHANG) Rp. 60.000KGS003 ANGKAT INTER OSEUS WIRING OOW) (PER MHANG) RD. 500.000KGS004 ANGKAT JAHITAN POST OPERASI (PER MHANG) Ro. 50 000KG5005 APEK RESEKSI(PER GIGI) Rp 1 500 000KGS006 DRAINASE Rp. 75.000KGS007 EKSISI OPERKULUM/OPERKULEKTOMI (PER GIGI) Rp. 100.000KGS008 EKSTIRPAS EPULIS (PER REGIO) Ro. 100.000KGS009 EKSTIRPAS FIBROMA (PER REGIO) Ro. 100.000KGSo10 EKSTIRPAS KISTA RADIKULARIS (PER GIGI) Ro. 300.000KGS011 EKSTIRPAS MUKOKEL (PER MUKOKEL) Rp. 150.000KGSo12 EKSTIRPAS ODONTOMAJOSTEOMATTORUS (PER REGIO) RD. 250.000KGSo13 EKSTRAKSI GIGI PERMANEN DENGAN PENYULIT(PER GIGI) RD. 150.000KGS014 EKSTRAKSI GIGI PERMANEN DENGAN PENYULIT SISTEMIK {PER GIGI) Rp. 300.000KGSO15 EKSTMKSI GIGI PERMANEN TANPA PENYULIT (PER GIGI) RD. 50.000KGSo16 ENUKLEASI KISTA MHANG (PER REGIO) Rp 500.000KGS017 FRAKTUR PROS. DENTOALV. DENGAN IDW(PER MHANG) RD. 200.000KGS018 FMKTUR MHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW (PER RAHANG) Rp. '1.200.000

KGSo19 FRAKTUR RAHANG REDUKSITERBUKA+IOW+IOW+IMW (RA & RB) (PER RAHANG) Rp. 1.000.000KGS020 FRAKTUR RAHANG REDUKSI TERTUTUP+IDW+IMW (PER RAHANG) Rp. 750,000KGS021 FRAKTUR MHANG REDUKSI TERTUTUP+IMW (PER MHANG) Rp 750 000KGS022 FRAKTUR SENDI REDUKSI TERTUTUP+IMW+PESAWAT MONOBLOK (PER MHANG) Ro. 750.000KGS023 FRENEKTOMI (PER FRENULUM) Ro. 300.000KGS024 GANN DRAIN POST PERAWATAN ABSES Rp. 75.000KG5025 GANTI HAS POST EKTIRPASI KISTA/TUMOR Re. 75.000KGS026 HEMISEKSI DENTAL (PER GIGI) RD. '1.500.000

KGSO27 INSISI ABSES EXSTRA/INTM ORAL Ro. 80.000KGS028 lNSlSllEKSlSl BIOPSI INTR

'/EXTRA ORAL Ro. 100.000

KGS029 KOMPLIKASI EfiMKSIGIGI DENGAN TINDAKAN BEDAH (PER GIGI) Rp. 150.000KGSO30 MARSUPIALISASI KISTA,/RANULA (WINDOW) (PER GI6D Ro. 175.000KGS031 NEKROTOMI (PER REGIO) RD. 100.000KGSO32 ODONTEKTOMI BERAT DENGAN ANAESTESI LOKAL (PER GIGO Rp. 700.000KGS033 ODONTEKTOMI RINGAN DENGAN ANAESTESI LOKAL (PER GIGD Rp. 350.000KGSo34 ODONTEKTOMISEDANG DENGAN ANAESTESI LOKAL (PER GIGI) Rp. 500.000KGSo35 ODONTEKTOMI UNUSUAL DENGAN ANAESTESI LOKAL (PER GIGD Ro. 1.000.000KGS036 PEMBUATAN vv|NDOW ERUPSI Ro. 600.000KGSo37 PENUTUPAN PERFORASI SINUS MAKSILARIS: FISTUTA OROANTML Rp. 200.000KGSo38 PEMWATAN LUKA TRAUMA JAR. LUNAK DEBRIDEMEN DENGAN JAHITAN (PER REGIO) RD. 150.000KGS039 PERAWATAN LUKA TRAUMA JAR. LUNAK DEBRIDEMEN TANPA JAHITAN Ro. 50.000KG5040 PEMWATAN PERDARAHAN DENGAN IVEDIKAMENTOSA Ro. 50.000KGS04t PERAWATAN PERDARAHAN DENGAN TINOAKAN BEDAH €ER REGIO) Rp. 125.000KG5042 PEMWATAN TRISMUS OENGAN RETRAKSI Rp. 50.000KGS043 FEMwmNfRrSMrJs DENGAN SOLUKS Rp. 35.000KG5044 PUNGSI Rp. 150.000KGS045 REPOSISI DISLOKASI DENGAN INJEKSI ANAESTESI INTRA KONDILAR RD. 350.000KG5046 REPOSISI DISLOKASI MANOUBULA SECARA MANUAL Re. 100.000KG5047 ABLASI GINGIVA PER REGIO RD. i00.000KG5048 ALVEOLEKTOMI (PER REGIO} Ro. 125.000

KGS049 APEKS RESEKSI 1 AKAR R0. 1.500.000

KGS050 APEKSIFIKASfiUNJUNGAN Rp. 300.000

KGS051 ARTIFICIAL GINGIVA 2 GIGI Rp 400.000

KGSO52 ARTIFICIAL GINGIVA 3-4 Glcl Ro. 600.000KGS053 ARTIFICIAL GINGIVA ffi GIGI RD. 800.000KGSO54 AUGMENTASI PER REGIO Ro. 250.000KGS055 BEDAH FLAP ESTETIK PER REGIO Ro. 2.000.000KGS056 AIOPSI INSISIONAL LESI JARINGAN KERAS Ro. 150.000

KGS057 SIOPSI INSISIONAL LESI JARINGAN LUNAK Ro. '100.000

KGS058 BLEACHING SINAR/LASER Ro. 2.500.000KGS059 BRUXIMS NIGHTGUARD Rp. 600.000

KGS060 CEIAK NIODEL STUDI RA+RB Rp. 150.000

KGS06t CURETTAGE PER REGIO {1.3 GIGI) RD. 450.000

I

KG5062 DIGITAL FOTO CEPHALON]ETRI Ro. 100.000

KG5083 DIGITAL FOTO PANOMMIC Ro. 100.000

KGS064 DRY SOCKET RD. 50.000

KGS065 EKSISIEPULIS BERAT & TUMOR LAINNYA Rp. 400.000

KG3066 EKSISI EPULIS RINGAN ATUMOR LAINNYA Ro. 100.000

KGSO67 ENDO INTMKANAL SA TUNGGAL RD- 750.000

KGS068 ENDO INTRAI(ANAL SA GANDA RD. 1.000.000KGS069 FEEDING OBTURATOR AKRILIK Ro. 800.000KGS070 FEEDING OBTURATOR BOTOL Ro. '1.500.000

KGS071 FISSURE SEALANT HANDICAPPED PER GIGI Ro. 225.000KGS072 FISSURE SEALANT PER GIGI Ro. 175.000KGS073 FIXED SPLII.IT PORCELEAN / GIGI Ro. 1.500.000KGS074 FLAP OPERASI PER REGIO Rp. 1.000.000KGS075 FOIO INTRA ORAL BITEWING Rp. 25.000KGS076 FOIO INTRA ORAL PERIAPIKAL RD. 20.000KGSO77 FOTO OCCLUSAL Ro. 100.000KGSO78 GANTI ALAT LEPASAN / RAHANG Ro. 200.000KGS079 GANTI BRACKET / GIGI Rp. 150.000KGS080 GINGIVECTOMY PER REGIO (1-3 GIGI) RD. 700.000KGSO81 OINGIVOPLASTY PER REGIO (1.3 GIGI) Ro 500.000KGS082 NCISI AESES INTRA ORAL RD. E0.0O0

KGS083 NCISI UNTUK ORAINASE/OPEN BUR/TREPANASI Ro. 100.000KGS084 NLAY COMPOSITE RD. 600.000KGS08s NLAY PORSELEN RD. '1.250.000

KG3086 KOMPOMIR /GIGI Ro. 400.000KGS087 KONSULTASI KONSERVASI RD. 100.000KGS088 KONSULTASI ORTODONTI RD. 100.000KGSOB9 KONSULTASI PEDODONSIA Rp. 100.000KGS090 XONSULTAS! PENYAKIT MULUT GNP PERAWATAN) RD. 100.000KGS091 KONTROL Ro. 100.000KGS092 KONTROL+REPACKLEPAS JAHITAN Ro. 100.000KGS093 KONTROL PEMNTI CEKAT/KONTROL RD. 150.000KGSO94 KONTROL PERANTI LEPASAN/KON-TROL Ro. 100.000KGSo95 KOI.ITROL POST CABUT/TRAUMA/JAHITAN Ro. 50.000KGS096 MAHKOTA ALL PORSELEN / GIGI Rp- 2.250.000KGS097 MAHKOTA JACKETACRYLIC Rp. 750.000KGSO98 MAHKOTA PORSELEN / GIGI Ro. 1.500.000KGS099 MAHKOTA SEMENTARA / UNIT Rp. 200.000KGS100 MOCOCOLE Rp. 100.000KGS101 OCCLUSAL ADJUSMENT RD. 300.000KGS t 02 OPERASIEXPOSURE MAHKOTA GIGI DENGAN TEKNIK FLAP Ro. 600.000KGS103 OPERASIEXPOSURE MAHKOTA GIGI DENGAN TEKNIK WNDOW Ro. 600.000KGS l04 OPERASI FRENEKTOMI RD. 300.000KGS105 OPERAS KISTA MHANG BESAR Ro. 700.000KGS106 OPERAS KISTA MHANG KECIL Ro. 300.000KGS107 OPERAS ODONTOMA Ro. 300.000KGS108 OPERAS PENGAMBILANSISAAKAR DI SINUS IVAKSILARIS Ro. 1.000.000KGS109 PASAK (1)+INTI Re. 5@.000KGS110 PASAK (2)+lNn Ro- 750.000KGS1t1 PASAK TUANG RD. 650.000KGS112 PELEPASAN ARCH BAR RA,/RB Rp. 75.000KGS113 PELEPASAN BRACKET / RAHANG RD. 150.000

KGS114 PEMASANGAN BRAKET KASUS EXPOSURE (PER GIGD Ro. 500.000KGS115 PEIUASANGAN DENTAL IIVPLAN LENGKAP OENGAN ABUTMEN OAN CROWN GIGI Rp. 8.000.000KGS1 t6 PEMBERSIHAN KAMNG GIGI DENGAN ULTRASONIC KASUS BERAT RD. 300 000KGS117 PEMBERSII'I,AN KARANG GIGI DENGAN ULTRASONIC KASUS RINGAN Ro. 200.000KGSI'18 FEMBERSIHAN KAMNG GIGI OENGAN ULTRASONIC KASUS SEOANG Re. 250.000KGS119 PEMBONGKAMN MAHKOTA (1 MKT) RD. 250.000KGS120 PEMERIKSMN + OPEN BUR RD. 150.000

KGS12t PEI\,IERIKSMN KASUS BARU+PREIVEDIKASI Ro. 100.000

KGS122 PENCABUTAN AUTIS Rp. 250.000KGS123 PENCABUTAN GIGI + INJEKSI Ro. 200.000KGS124 PENCABUTAN GIGI + JAHITAN Ro. 400.000KGS125 PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPICAL ANAESTESI Ro. 100.000KGS126 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANAESTESI LOKAL Ro. 200.000KGS127 PENCABUTAN GIGI DENGAN CURRETAGE Ro. 300.000

KGS128 PENCABUTAN GIGI SULIT Ro. 150.000

KGS'129 PENGGUNA MEI.TBRAN GTR PER LBR Ro. 600.000

KGS130 PENGGUNAAN BONFGRAFT/tsOTOUTABUNG Ro. 750.000

KGS131 PENUTUPAN OROANTRAL COMMUNICATION/FISTULA DENGAN BUCCAL FLAP Rp. 1.000.000

KGS,I32 PENU-OPAN'RoANM COMMUNICATION/FISTULA DENGAN PALATAL FLAPiFAT PAD RD. 1.000.000

2

KGS133 PENYEMENAN / GIGI Ro. 150.000

KGS134 PERANTI CEKAT RA & RB Ro. 7.000.000KGS135 PERANTI CEKAT RA & RB KASUS CLP Rp. 9.000.000KGS136 PERANTI LEPASAN PER RAHANG Rp. 600.000

KGS137 PEMWATAN SITOLOGI Ro. 150.000KGS138 PERAWATAN BERXALA KONTROL) Rp. 100.000KGS139 PEMWATAN DENTIN SENS]TIF /GIGI Rp. 200.000KGS140 PERAWATAN HOLISTIK Ro. 150.000KGS'141 PERAWATAN INFEKSI JAMUR, VIRUS ATAU AAKTERI OINDAKAN) Ro. 150.000KGS'142 PIRAWATAN KELAINAN KELENJAR LIUR (rINDAKAN) Ro. 150.000KGS.143 PEMWATAN KEMDANCANiMUKOSITIS OINDAKAN) Ro. 150.000KGS144 PERAWATAN LESI KERATOSIS/NON KERATOSIS OINOAKAN) Ro. 150.000KGS145 PEMWATAN LESI LESERASI/ULSERASI OINDAKAN) Ro. 150.000KGS146 PERAWATAN PEMUTIHAN INTERNAL / GIGI/ KUNJUNGAN Ro. 300.000KGS't47 PEMWATAN PULPCAPPING Ro. 150.000KGS148 PEMWATAN PULPCAPPING PASIEN HANOICAPPED Rp. 200.000KGS149 PERAWATAN PULPECTOMI GIGI SULUNG Ro. 200.000KGS15O PEMWATAN PI.JLPECTOMI GIGI TETAP SA GANDA Ro. 1.000.000KGS151 PERAWATAN PULPECTOMI GIGI TETAP SA TUNGGAL RD. 750.000KGS152 PEMWATAN PULPOTOMI PER KUNJUNGAN Rp. 125.000KGS153 P€MWATAN PULPOTOMI PER KUNJUNGAN PASIEN HANDICAPPED RD. 200.000KGSt 54 PLAT RETENSI(RETAINER) / MHANG RD. 400.000KGS155 PREVENTIVE RESIN RESTORATION Ro. 250.000KGS156 PRWT LX KUNJUNGAN AKAR GANOA Rp. 1.500.000KGS157 PRWT LX KUNJUNGAN AKAR TUNGGAL Rp. 1.000.000KGS158 PULPCAPPING Rp. 200.000KGS159 RELIEF PAIN Rp. 200.000KGS160 REPARASI ALAT LEPASAN / MHANG Rp. 200.000KGS161 REPLANTASI + RCL Ro. 1.000.000KGS162 REPLANTASI + RCL AT.AR 2 Ro. 1.500.000KGS163 SIALOLITOTOMI BEMT CTIDAK TERMASUK SURFLO) Rp. 1.500.000KGS164 SIALOLITOTOMI RINGAN GIDAK TERMASUK SURFLO) Rp. 500.000KGS165 SKRUP EKSPANSI RD. 150.000KGS166 SPACE MAINTAINER PER MHANG Ro. 600.000KGSt67 SPACE REGAINER PER MHANG Ro. 600.000KGS168 SPLINTING COMP + KAWAT / GIGI Rp. 100.000KGS169 SPLINTING COMP. DENGAN SINAR /GIGI RD 150.000KGS170 SPLINTING DENGAN ARCH BAR /RAHANG Ro. 300.000KGS171 SPLINTiNG OENGAN WRE / RAHANG Ro. 250.000KGS172 STAINLES STEEL CROWN / UNIT RD. 350.000KGS173 STAINLES STEEL CROWN / UNIT Ro. 450.000KGS174 TOPIKALAPLIKASI DENGAN FLOURIDE PER MHANG Ro. 150.000KGS175 TOPIKAL APLIKASI DENGAN FLOURIDE RA + RB PASIEN HANDICAPPED PER RAHANG Ro. 250.000KGS176 TUMP GLASS IONOMER Kf. 3/4 Ro. 200.000KGS177 TUMP GLASS IONOMER SINAR KL.4 Ro. 250.000KGS178 TUMP KOMP, SINAR KL. '1 BESAR Ro. 400.000KGS179 TUMP KOMP. SINAR KL- I KECIL RD. 300.000KGS180 TUMP KOMP, SINAR KL. 3/4/8 RD. 300.000KGS181 TUMP TUANG INLAY (DENGAN NICR ALLOY) Ro. 600.000KGS182 TUMP TUANG ONLAY (OENGAN NICR ALOY) Ro. 800.000KGS183 TUMPATAN GIASS IONOMER DENGAN SINAR Rp. 250.000KGS'184 TUMPATAN GLASS IONOIIIER DENGAN SINAR PASIEN HANDICAPPED Ro. 350.000KGS'185 TUMPATAN GLASS IONOMER NON SINAR Ro. 200.000KGS186 TUMPATAN GLASS IONOMER NON SINAR PASIEN HANDICAPPED Rp. 300.000KGS187 TUMPATAN KOMPOSITE SINAR PER GIGI RD. 400.000KGSl88 IUMPATAN KOMPOSITE SINAR PER GIGIPASIEN HANDICAPPED RD. 450.000KGSl89 UPPER CULECTOMY RD. 100.000KGSl90 VENEER KOMPOSIT/ UNIT Ro. 600.000KGS191 VENEER PORCELAIN / UNIT Ro. 2.250.000KGS192 VESTTBULAiOPI-ASTI / KWANDRAN RD. 400.000KGS193 VESTIBULOTOMI PER REGIO Ro. 1.000.000

REKTOR,

ttd.

Prof.Dr.lr YOGI SUGIToNlP.'195101221979031002