r}t glr\

.[in.e-maiI

},fr&T&,ftTN"}'A[{ KAI}UP,{'!'EN KAtr'I1ASx-rf\r rr\ r\-^ si 6.,-rrIr, a [}l\i4! ('/-!etrtaI t.rn4{!I-b !d!Ei"5i.i [,e iii=" ;-f;. ;](-Ft]lv[rtF{]\L, ;}l.rJrtLr/t E rYEt-f f,rtr\-t'i'*nrhur: R**gai No" l6 T'e{p. {}51i-?.i653 Pax. ()5li-2 7q1

: , :li-itii'litli.!lt!.\i{.li;1,r.Ii+ l l,rnli!-i rvehs ite : I!.1'i1.:1y.. !,!lqd.L;1pr14:"[riJr";19,i{KUAT-A $iAPUAS

.r-l1jl*: ';;.

," ,

1"" dil t,*,.r

t,,ffifu#4]\'{y:lr:*:1..','

KEPUTUSAN DIREI<TUR BLUD RSI'D dT. H. SOEMARNO SOSROAT'MODJONomor ; €ou.c,s / 8f? iRSUD"l{PSiVII/2014

'tENTA]\G

FEMEIINTIIKAN TIM I'ENGELOLA PELAYANAN JAMTNAN KESEHATAN NASIOF{AT- (JKN)BI trD RSUD r!r". II. SOEIT"IARNO SOSROATN4ODJ()

RIROKTUR BLLIB IaSUD rlr. H. SOEMARNO SOSROATh{OD.}O

Mci.rin:bang : a. b,alrr,va cjaiam rangka memberikan pelayanan kesehatarr yang optimal kepada

rlasyaraltat, khust-lsnya pesefia JKN, perltr adanya pengelolaan dan pengaturanIt( N.i r tr,, h'',,,,c ,li Rl-1'Lr RSUL) {r. l!. Scemat'nO S,,,lSrCatnr,;rJiti:s!rr ua!E\dr v, s.

bahwa berrlasarkiut pertimbangarl selragailnana dirnaksucl pada hurul ;r, perlu

dibentuk Tim Pengelola Pelayanan JKN Bt,LlD RSUD dr. fl. Soentart-rtr

Sosroatrnodio riengan I(eputusau Direktur

Mengingal l. Llnclang-unclalig Nomor 40 Tahun 20021 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;

I I I;1612liq-rirrdang. Nornor'36 Tahtrn 2009 rentarrg Kcselttlan:

l, I llclarrg-6pdarrp. Nonror 4.1 l-aIurr 200q lenlat]g Rulriair Sakit:

4. LJndang-undang Nomor 24'fahun 20li tenttrng Badan Penyeleugaaraan .iatniltanSos ia l.

5 Perarrlran Prcsi<ielr N,-rmor i I i Talrrrn l0l-l tcntrng ['erttbahiin atas Pet'attrratt

Presiden Nornor l2 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;

()_ Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/ll/1998 tentang Rumalr

N,{enteri Kesehatan Nomor 1 3 3 3/Menkes/S K/XI1/ 1 999 tentans Standar

Iturnah sakit:

8. Peratulan Menteri Kesehatan Nonlor 71 'Jlahrrn 2t)13 tentang Pi;layauan

Kesetrratzin pada .lartinan l{esehatan Nasional;

-q. ItepirLllsan iVlenleri Kesehatau l'lomor 326IMENI(HS/SK/lX/2()11 tentangPenyiapan Kegiatan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.

[]eraturanQ.i. ir.

PeraturanXlelayanarr

Menetapkarrfj.--ro, o. .

MEMUTUSKAN

KEP(ITLISAN DIFTEKTTJR BI-UD RSUD dr. I-{. SOEMARNO SOSROATMODJOTENTANG PEMBENI-UKAN TIM PENGET,OLA PE,LAY,ANAN JAMINANKESEFIATz\N NASIONAL (JKli) tsLUD RSI-]D dr, H. SOEMARNOq.(-r(P( )a1 Nlr)t)1( )

'X-inr Pengelola Pelayanarr JKN BLUD RSUD dr. H. Soernarno Sosroatmoc{.jo yangdinraksud dalam I iktum Pertarna tercantum dalarn larnpiran keputusan ini

Kerirra

Fi-etiga

Keempat

Kelirna

Dengan dikeiuarkannya Surat Keputusam ini. r-rraka Keputtrsan Direktur BLUD RSUDdr. H. Soernarno Sosroatmodjo Nomor800.05/03/RSUD.KPSA/2014 tentang

Pelrrbenrukarr'fim Pengendali Pelayanan Peserta BPJS. Jamkesda dart Peserla

Asuransi dan Jaminan Lain Tahun 2014 dinyatakan tidak berlaktr lagi.

Segala biaya yang tirnbul akibat dikeluarkannya slrrat keputusan ini dibebankan pada

DPA tsLUD RSUD dr. H. Soemarrto Sosroaturodjo

Keputusan ini muiai [rerlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hariterclapat kekelirrran akan di laktrkart perbaikan sebagaimarta tttcstinya

Ditetapkan di uala KapuasPadatanggal 7

;4 i .""'..-4..: ',"r. 1--t! "" *u . ,. '-. IfgDjiekttir R[,1]D

li 1A tl

SUD dr. H. Soeman,o Sosroatrnodjo

l^/

LAMPIRANKEPUT'LJSAN DTREKTUR BLUD RSUD dr. H" SOEMAR.NO SOSR"OATMODJO

N()MOR :&00,Cr r b1tTlRSUD.KPS/VIl',lUl4I ANJCr]A I 7 Juli 20t1

TIM PtrNCELOI-,A PELAVANAN JAMINAN KESF.TIATAN NASIONAL (JIil)BLUD RSUD tlr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Pcrrtrrrr:grrng Ja'vab : Dircklrrr BLt lf ) RSUD clr' ll' Soernamo Sosr()atmodjo

Deu an Fertgitrah

t. dr. Jrrm'atil Fajar. MHttlrSci(abid. Pelayanan tviedik (KetLra Komite)

2. \elor. S.Kcp. Ns. M.L,.Kabag. Kesekretarialan dart Rekanr Mcdik (Sekretaris)

3. Yuli Arrtie, SE

Kabid. Keuangan (Penatggutg Jawab Klaim)

4. Siter Sandan. S.KepKahid Keperawalan ( Penattggung Jawab Pelayanan)

Tim Teknis Fengeloiaan Jlflrr-

Ketua : Nennl'Puji Lestari. S.KM., M.KM.

WakilKetua : Alkaui. S.ST

I(oorclirratur IJriii

L l. Jnit Pelavarran .a.drnirrisirasi K lainr" Kocling PelaporarrKoorl{iualor : Pitri Ariadi, SE

a. Sub urtit Admisi dan li.eltattt MedisPelaksana :

I Suriad!2. Staf Loket Penclaftaran dan Rekam Medik

h. Suh t lnit SEP & adm Klaim selairr JKNPelaksana : Artrtisa N,ilaclrr-rra

c. SLrb Unit Koclirrg

1. Eka Puskawati. AMdl. NorbayantiL I(husnul Khatimah, AMd.PK

d Su[r tinit llntr-v Klaim & Pengajuan['clal<sarra

l. Yanita 3. Ranti2. Ade Anggara Ptrtra I

c. Suh Llnit Adminisrrator Ruarrgan tian PolikiinikPeiaksana : Staf adrninistrasi ruang perawatan, instalasi penunjang iian poliklinik

l. t rrrit Verifil<asi Utrat dan K lairnKoordinator : Edel Sit.orrrs- Msi, Apt

a. Strb Unit Veritikasi KlailrrPclaksana : Nenrry Ptrji Lesrari. SKM.. M.KM.

3.

b. Sub Llnit Verifikasi Farr.nasi dar-r AMHIPe laksaua :

1. Edel Sitonls, Apt, MSi2. Eka PujiAstuti, Aptl. Aquarine. Apl

[Jnit Per,tanggung jawaban keuangan & Distribusi Jasa (Remunerasi)

Koordinator: Madono, S.Kep, MMKasi. Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana)

a. Srrb Urrit RcrnunenasiPelaksana : Sunghowo Puji Bas'aki, ST

b. Sub Lrnit Distribusi.lasaPelaksana : M. Jurairri. ,Amil

c. Strh Unit Verilikasi Pettthag.iart .lasa

Irclaksana:I . Sri Mary arri (Kasi. Verifikasi dan Akurrtansi)L Sorrara Ma-iicl- SE

J. Roklrnrad. A rrrd

Unir Pelayanan KonsunrenKoordinator : Christine Falangan, SKM.

( l(asi. Pelavanan Meclik)

a. Sub Unit Pengadrian dan Penyelesaian MasalahPelal<snna : Jonson Sihornbing. SH.

b. Sub unit Pelayanan l(onsurnenPclaksarra :

l. Henin Susanto:. Syrmsrrardi

dr. H. RAWA R

NrP. 19540131 19 t v\tL

Aa"

j

iiiI

I1

.ti-.l1i1;i

il1t:lirIli..il

I

I

l

I--il

iil:l;i!iiitiiiilr!, t I1+; iiilliliiii;, ;5 r

iii =- otlt il r l i

li: llP. iil vi E i '''ti -:l o I llt ill r

r

ii ]i iii i I:'_- ": ' i

i l.- ..-i-" . "*lxft ,rii:fr It{ |1$ i

fi:c

f,a.!

j

j

:

!

ri-l>i:;

g. l!_ ir4l, E li

en ii5 1'c :iu rio 'l

tiI

I

II

.."'--ri_if :ld "i{ ii:1, rl

B ,ri

rJii6 .1

e rlN i;- it* j?

;I-""-"* I

L

In

!''-tfI O 1i,'! o ii! g "lSq ? i:tD @ ltrr ] it4b o iiifm ,.r;ts r;f6 !:

;tr, g ,i..'..',-'., l

ii2IiI;11

III

t

'.!

fto 1lo Ii1 ifqil. ;tr irolo ;i<ti

-iot5t

ai0:,l

I

,

,;i:.{>ifrt --"lo':,

tI

i.i

i,1 ui;:

lfrio1!,,!f

t:l .1,

i:'l.>

il

I

<oU31@foYfgPe@ Cl(

9#(7:'

sd

i-r'"'I

l"'i." ^ l- ... ----- i

i!", 'S-r=ij lis i1*:lsriT^mt-*l>dR,,tI f k:,::j"T, rF' ;..*..*i.cp:*9.9X'-.:-P;,.7i6itri#'q;9rEoi.H:F, qd-. al3+.tllcff::3:

>O:=_:'u-"Jfri ri = ?rr' * x i :'"z\

li iir il.--l: ;l < J--".,...,_... i tr".".,.,. ",.,""i i. .._",.....,""_.-..-..i

i:-''_--"'_-_''-""'i I ix,o

r *ii**ilaryifo-n

P*uaCa,?

s]cx.'rp;,9jl'3j:Sil:{P

'.6:qli-15 x-:::4'i;; '

tf '.(= ,

:'zt-:S*:i it i---

r ----..r.id".-,..,.* t*._,,.;.**_.." i-., .: i

i , :( |ili',1o, ,61

c:-1 .1- .'o {? -l;s :rl

- !4 q -; iB r' G id q .- = .F = lb :. p ;545'r rq. E;,<i! 1 < c.' "] 3 o Q ,3 iu Z tu E. = :, t J : ro.;i-s=/.ff=:c!;:'Ei- r'5'P=i::r :;';E3oEiqs.a.lina.

$i i i.il l] i;6++tu

t]l i ! tr i

f-,.. .- -'.---..".-*-- ..j

, :1r"..,.....-".1."..-"-...--.,. '.:i.

O, E': 6-1:, 3'!o'):Lm..-

-1:3Hi:d,TO':hcj;isqF,!! #,E;! ,eo,,Eis* ',3p'L!KB .13-f 5'=:+<:)Ql

o 6,' :@ q0 r;;

TO.-<=t.

"i-" ----"" ''It

Iir

I

''

ti>ic}. i-=:

;;:c;oi; *1

6lso1tf:cr

1

w

osq$

a'q,lg.;lHa3fD

0qg0frrT(D

o,

n}

B,J

ZEE

EfrVt(-LJa:i

;{D

ss,

o{J1

{n

oo)

3oCL

0

'rt3

_:N .-

;br aUD=^6d

=

la O

r:: tu

^eTr ft!4rD s

i5't''. '"1 I

tii' i I iiarE..

r:,r

ilFf 1

rl, S 'el{[li-sErt{n ;,

-" -'-.r E- fi ,

i:i'* .tf I l

r*.xr, & e tl

-o6rz,:? l

r lii: ri1. Uie{i*liwi{r

jio

i

_-'iI!

ii

i

L

i

{

r-'-'--""-a

I1^iei:1i= _,--@

tor{,t.:i ,- o

-\ A't.-

i?! i:--i,

i

IIIIIII

^t3'l

Fl.ilal+t

PPIUP

orgu

6 o;'o5E Hp;; Tqq'€qd'--ir=

c; r p9-_ !lm S *x dc

= =6 d

dts:-F s.

;@ "e, hi L-1 s:tu o I *"€il.. ;

I x:t cf a -.*l :=i

(D tu =>f o' =-

?6f

lo

*f?

of't.ao!!L;if,m.:(,hi

ft3o0os:ffs!o

N{-\,\

FTD

a

xu$

3K

z.F

p

tg(ooa

(:tu

Bertanggung iawab langsung i<epada Pi;'npinan RS

l3ertanggung jawab terhadap kelancaran pr':ses kegiatan tim Pengelola

Merumuskan rencana kerja tirn

f"4engzltllr manaiemen kegraian l-PP Vang tertuang dalam rencana kerja IPP

Melaf.iorkan seiuruh kegiatan .TPP

kepada D-[gkty_S-:q."Ig lglil_Mengkoordirrasikan operasionalisasi seluruh unit peiayanan

Berkoordinasi dengansteering & directing cornrnittee utk upaya nrana.ierial timSiMeiakLrkan monltoring pelaksanaan verifikasi internal dan eksternal klaim

Meiakukan monitoring dan evaiuasi atas kinerja @ unit pelayanan yang ada di'IPP

Meiakrkan koorciinasi peiaksanaan rencana kerja @ untt peiayanan cit itm

Meiakukan supervisi kegiatan di tiap unit pelayanan secara periodik

l(rakil Ketua orncdasi penvelesalan masalah internai dan eksternal TPF

Bersarrra sama Keiua rian koodinator @ unit melakukan evaluasi kinerja tintMelakukan koordinasi dan pengawasan langsung untuk kelancaran palayanan konsumen

iuielakukan penerbiiaii SiP bagi peserta JKN yang akan mendapatkan pelayanan di R5

"labatan

Arirnisi & !{h/i

lioiling dan

Fe!apora n

lnput Data klairn

Penerbitan 5EP

L,lraiar: -!-ugas Tim Fengelola Pelayanan (TPP) JKN

desknipsi pekerjaarl

Mengki:ordnasikan seluruh kegiatan di @ unit

Menyampaikan laporan kegiatan seluruh sub uiiit yang menjadi awabnya

Bersama sama Ketua dan wakil ketua meiakukan evaluasi tim

Memberikan pelayanan admisi dengan ramah. sogran dan bertanggung jawab

Me an pelayanan pendaftaran pasien yarrg merupakan peserta JKN

Menertritkan form pelayanan rawat jalan bagi peserta "lKN

I'ulenyedrakan pelayanan peminjarnan berkas RM untuk keper!r.ran Verif!kasi dan audit internal dan

eksterriaiMsnyusun iai:oran kegiatan pelayanan adrnisi dan RM bagl peserta IKN setiap bulannya

Melakukan proses kociifikasi diagnosa yang termuat pada form klaim pelayanan RJ dan Rl

Melakukan proses kcdifikasi r yang termuat pada forrn klaim pelayanan RJ & Rl

Melakukan kcordinasi n sub unit input data terkait perbaikan dan reseleksi kode

iaporan kodifikasi klaim peserta .lKN setiap bulannya

Bersama trm inpLt data menyiapkan l morbiditas pasien iKi,i

Melakukan proses input data (kode penyakit & Frosedur) yang termuat pada form klaim pi:layanan

Rawat Jaian

Melakukan pr"oses input data (kode penyakit & Frosedur) yang termuat pada form klaim pelayanan

Rawat ln3

N4e{akukan Proses puri{ikasi klaim dengan berkoordinasi kepada BPJS

usun iaporan kegiatan peiayanan input data kiaim a JKN setiap bulannya

Bersama tim verifikasi Cata menyiapkan laporan data klaim untuk NCC {kepentingan revisi tanif

N;rsiorra!;

Memberikan peiayanarr bagi peserta JKN ( peroiehan 5EP) dengan ramah, sopan dan bertanggungab

Melakukan input & rekapiiulasi klairn pelayanan (asuransi) yang bekerjasarna dengan RS se!ain JKN

IUolakukan inpu1. daie l.itaim ruiukan ambuiens

Membantu kelarrcaran input pelayanan dengan melengkapi seluruh persyaratan administrasi yang

diperiukan unti,rk keiavakan klaimBerkoordinasi dengan sub unit K-oding dan input data klaim daiam hal penyerahan berl<as dari @

I UA rlgJ n

Ir---i"*"*I

N

II

i

I

it'-_-l

Ar, n\in i5tra tcir

liuangan &Pnlikl!nik

r-..-*

Veriflkasi Farrnssi

Distribirsi Jasa

Adrninistrasi

F eriangEung

iaw*ban ciana

Pengadua;r &

Penyelesaian

rnasalah

'ielaya n an

Konsu rnen

Melakukan verifil.rasi atas;urnlah kiaim Can ketepatan kelcrnpck tarif rTang Cihasilkan tim input data

wl.',ak;k*;rifii .S k-.Jifik.., kel;*pok ffig,-*. tgrcrping) yang dihasilkan 5W

Meiakukan verifikasi keiepaian besaran rincian tarif RS dari @ ruangan sesuai dengarr peri:up riair

i.lukti yang dilampirkantvleiakukan konflrmasi atas dokumen RM peserta apabiia cJitemukan potensi kesalahan kode, input.t-,- -.^,,^i^^ !.1-;-

l'vlembuat ia porair hasil verifikasi dan nrend istr"ibusikan n prhak terkait.

Bersama tim input data menylapkan laporan data klaim untuk NCC {kepentingan revisi tarif Nasionali

Menerbitkan rincian p*makaian dan biaya atas penggunaan obat & AMHP untuk setiap klainr peserta

IKN

l\{eiakukan perh an jasa pelayanan berdasarkan sistem remunerasi

Membuat Laporan pelayanan rernunerasi dan distribusi setiap bulan

nrendistribusikarr jasa pelai;anan bagi petugas RS yang telah melakukan peiayanan bagi peserta JKI{

Membuat an pernasukan dan luaran d;lna NAN JKtrd

Menyusun adminrstrasr Iaporan aban keuansan r.anp riihasiikan dari kiaim

Menyusun laporan pe an obat & AMHp pasren JKN setiap bulan

dinasikan rnekanisree pencairan dana klairn pelayanan

Memberikan pelayanan penerimaan keluhan peserta dengan ramah, sopan dan bertanggurrg jawab

Berkoord!nas! dengan sub un!t pengaduan dan PS cialam penyampaian infr:rmasi peiayanan kesehatanhagi peserta.ll(N di RS

1lvlenhetahui.r

Direktun BLUD RSUD dr. l-1" S*emarno Sosroatmodjo

, ,.

dr. l'1.

NIP.

Bawa n-L---:- rrMr[dildr ta. tvilvl

Berkoordinasi dengan tim verifikasi BPJS Calam penyelesaian masalah adrninistrasi klairn d,rn

pergaj uan nya

Berkoordinasi dengen tin.t koding cian input data klaim terkait upaye perba;kan dan pengajuan klairn

ilMelakukan verifikasi pelayanan farmasi bagi peserta iKN sesuai FORNAS dan aturan kefarnrasian

Membuat laporan pelayanan farmasi bag! peser'ca ]Kl\l setian bulan

Menyediakan pelayanan pengaduan dan penyeiesaian masalah terkait pelayarran kesehata,r di RS bagi

Membuat Iaporan rekapitulasijumlah pengaciuan dan penyelesaian rnasalah yang diterima oleh sub

Berkoordinasi dengan sub urtrt costumer serviee dalarn penyarnpaian infclrmasi pelayanan kosehatanbagi peserta iKN di RS

lo'iemberikan pelayanan informasi bagi peserta dengan ramah, soi:an dan bei-tangging jawal;

MemLrantu pelayanan administrasi kepesertaan/pendaftaran peserta Jk N (bersama-sama dengan stafBPIS centre di RS)

Dam,,namci

19640131 199903 1 002