MARIAM CLAESON, VÄRLDSBANKEN

SBF SEMINARIUMSTOCKHOLM

APRIL 27, 2011

SkademinimeringVad kan Norr lära från Syd?

Varför Sydasien?

Golden Crescent

Golden Triangle

VARFÖR AIDS I SYDASIEN –HIV och annan smitta ökar snabbt bland brukare som injicerar

01020304050607080

%

Pakistan Katmandu, NepalKatmandu valley Pokhara, NepalTamil Nadu, India

SKADEMINIMERING- en definition

Nål-och sprututbyteBrukar stöd och “peer” rådgivning

Allman vård & behandlingTackla stigma och andra barriärer

SKADEMINSKNING ÄR KOSTNADSEFFEKTIVT

DISEASE CONTROL PRIORITIES PROJECT, APRIL 2006

Harm reduction är ”best buy” inom global hälsa

(1)

Harm reduction är ”best practice” inom global hälsa (2)

Strong evidence shows that two opioid agonist medications – methadone and buprenorphine – are effective in treating dependence on opioids.

Multi-component HIV prevention programs that include sterile needle and syringe access are effective in reducing HIV risk such as the sharing of needles and syringes.

High risk countries should make outreach an important part of multi-component programs used to prevent HIV among IDUs, and to link hard-to-reach groups with medical and social services.

Institute of Medicine of the US National Academies of Science, IOM: Independent, objective, evidence-based advice, Sept 2006

PEPFAR focus

3 core prevention interventionsspecific

to HIV among

IDUs

Harm reduction är ”core practice” inom global

hälsa

Uppsökande programNål-och sprututbyteMedicin assisterad

behandling

Harm reduction är best practice inom global hälsa

“Harm reduction should be provided in an enabling environment – supportive legislation, policies and regulations”

“Coverage of core interventions remain low due to unsupportive national policy, inadequate funding, restrictive eligibility criteria, stigma and discrimination, law enforcement harassment”

PRESIDENTS’ EMERGENCY FUND FOR AIDS RESPONSE REVISED GUIDELINES

JULY 2010

ENDORSED BY US DEPT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, CDC, WHO,

UNODC, UNAIDS, ECOSOC

“NSPs do not increase the numbers of persons who begin to inject drugs or increase the frequency of drug

use”

Afghanistan

Harm reduction is sound health and economic policy

Kostnadseffektivitet 4,2

Hög ekonomisk avkastning på investeringar

MMT : 94% efter 3 månader, förbättring av alla parametrar

Nationell OST policy 2010Avtal mln justitieministeriet

och icke-statliga organisationer att tillhandahålla tjänster för skademinskning i fängelser

Afghanistan

Highlights from 2010 Integrated Behavioral & Biological Surveillance

Risk for snabb spridning. Brukare som injicerar: HIV Kabul 3% and Herat 18%; HCV Kabul 37% Herat 58%; HBV Kabul 7.0% Herat 8.8%

I fängelse: Herat 75% någonsin brukare; 25%

brukare Kabul 187 (53%) någonsin brukare; 10%

brukare

90% brukare som injicerar har bott utanför Afghanistan under senaste 10 åren

FÖRKORTA TIDEN FRÅN PILOT STUDIER TILL POLICY OCH

MAINSTREAMING

VI HAR INTE RÅD ATT VÄNTA

Vad kan vi lära från Afghanistan?

Iran’s situation

Opiater – Iran ligger först globalt (2001) :3.7 millioner opiat brukare137,000 --200,000 brukare injicerar48% i fängelse for narkotika relaterade brott64% i fängelse har brukat30% har avsikt att använda droger i fängelset17 – 23 % brukare injicerar i fängelse

Iran’s respons – en best practice globalt

Gradvis policy förändring från ineffektiva abstinens och detox-program med hög frekvens återfall till:

Triangular kliniker som drivs av frivilligorganisationer och regeringen, även i fängelser

Street based drop in centers– också för kvinnor (2010)

MMT i fängelser - det mest effektiva alternativet

Iran prison organization, Dr Farzad Kasraei

The most progressive policies in conservative societies through collaboration between health, judiciary, religious leaders and civil society

Iran – varför progressiv evidensbaserad politik?

Samhälle & frivilligorganisationer

Samarbete: hälsovårdsministeriet,fängelse & juridiska myndigheter (stöd av lagen: ramavtal 2005)

Väl informerad ledar debattNationellt utskott (regeringen,

akademia, samhälls representation, brukare)

nej men… problematiskt med

ofta en nödvändighet

med MMT mindre våld, skador, självmord, stöld, missbruk, smuggling och abcesser etc

Fngelser utan substitutionsbehandling

Internationell fokusering på att minska tillgång - obalans mln tillgång & efterfrågan, skademinsking

Avbrott i metadon leveranser Utbildad personal Stigma, diskriminering &

kriminalisering Scaling up

Är substitutionsbehandling i fängelser problematiskt?

?

Malaysia från brott och straff till vård och behandling

Frivillig metadon behandlings program i primarvården

Situationen in Malaysia (2003)

170,000 IDUsHIV bland brukare som injicerar 24,000

(20%)81% delar sprutor med> 5 andra80% injiserar x3/dagligen85% använder aldrig kondom

Recognizing Substance Use disorders as a health issue

Similar Relapse Rates for Drug Dependence & Other Chronic Illnesses

0102030405060708090

100

Drug Dependence Type I

DiabetesHypertension Asthma

40 to

60%

30 to

50% 50

to 7

0%

50 to

70%

Source: McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000

Perc

ent o

f Pat

ient

s WhoR

elap

se Addiction Treatment Does Work

Key principles I• Voluntary access to and continuation of

treatment, also within the criminal justice system

• Compliance with human-rights based obligations & respect human dignity:• Right to health & well-being• No discrimination• Same standards as other health conditions• Privacy and confidentiality• Informed consent Nothing less

would be expected for any other chronic disease

Malaysia’s respons

"Dependence is a chronic and relapsing disorder, often co-occurring with other physical and mental conditions" (WHO, 2004)

Hälsovårdsministeriet (2005 – 2006): MMT, sprutbyte & kondom program for att stoppa HIV spridning bland IDUs

Regerings beslut 2006: att nå 40,0000 IDUs 2010: 25,000 MMT and 15,000 NSEP

Mål 2015: Registrera 80% IDUs; MMT och NSEP tillgängligt i alla halsoklinker

Malaysian Best Practice “Cure1Care”

Resultat 2009:HIV bland IDUs

minskat från: 66% (2005) till 55%

84% använder sterila nålar & sprutor

65.5% return rate 50% kunskap om

AIDS18,377 NSEP klienter

Comprehensive harm reduction, community approach, multi-sector

Effective monitoring and tracking

Continuum primary through tertiary

Harm reduction startade tidigt MMT pilot (2010): 300

4.6 million brukare23,000 brukare

injicerar NESP startade 1998

Bangladesh

Vad kan vi lära från Bangladesh?

Starta NSEP tidigt (1996) Riktade förebyggande insatser fungerar:

dela sprutor 65% (2002) – 55% (2006/07)Stark surveillanceHIV låg nivå – 7% bland brukare som

injicerar, undantag ett cluster in Dhaka 11%; Hep C minskat 22% (1999) – 12% (2007)Fallet SHAKTI: 5000 klienter, NSEP från 66%

till 86% (2004) – men polis trakasserier mot dom som bar på injektionsutrustning

Den Röda Skyltdockan Bangladesh tacklar

stigma

0102030405060708090

100

2005 2007 2008

Moderate to high program participation, high levels of safe injecting behaviour and slowly

increasing HI V prevalence - Lahore

participated in program clean needle at last injection HIV prevalence

0102030405060708090

100

2005 2007 2008

Large late gains in program participation, high levels of safe injecting behaviour and stable levels

of HI V prevalence - Faisalabad

participated in program clean needle at last injection HIV prevalence

Pakistan – resultat varierar deltagande över 70% sterila nål-och sprutor

80%

Indien – IDU driven HIV epidemi i NordÖst

186000 brukare injicerar

136000 har nåtts av 263 skademinimerings program

35 % använder rena sprutor

12.202,830 (76%) sprutor

OST program: olika modeller

<0.5%0.5% to <1%1% to <1.5%>=1.5%

Vilken roll spelar Brukarföreningar i nationella och internationella program i Sydasien?

Program planering Kartlaggning och

studier Konsultationer,

information, kurser och annan capacity building

Implementering: Peer educators Uppsökande Referral services Socialt stöd

Brukar organisationerstöd från Världsbanken, GFATM, DFID, och nationella program

Asian Network of People Using Drugs

Indian Harm Reduction Network

Naz Zindige - PakistanJourney - MaldivernaRecovering Nepal- Nepal

“know your epidemic- tailor the response”

Mapping and size estimation of drug use populationIntegrated bio behavioral surveillanceTargeted interventions for most at risk populationsInvolvement of civil society in all aspects of

effective programmingEvidence based technical interventions

World Bank approach HIV prevention i Sydasien

Skademinimering– vettigt ur alla perspektiv

Kliniskt perspektiv – kroniskt hälso problem

Folkhälso perspektiv – sound public health

Ekonomiskt – kostnads effektiv intervention

Humanitärian perspektiv – rätt till vardSocialt samhälls skydds perspektiv

Social integrering - viktigaste resultatet av skademinimerings program

Viktigast for brukare: familj och jobb Afghanistan Indien Maldiverna Malayisa Nepal Bangladesh Pakistan Iran Sri Lanka

ÄVEN I RESURSBEGRÄNSADE SITUATIONER, MED MÅNGA KONKURRERANDE PRIORITERTER, SKADEMINIMERING ÄR GENOMFÖRBART OCH ETT KOSTNADSEFFEKTIVT ALTERNATIV MED MÄTBARA OCH HÅLLBARA RESULTAT

Vad norr kan lära från syd?