Skelettanomalien beim Nagel-Patella-Syndrom Fallbericht und Übersicht

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  • Peter H. Hger Hautklinik (Direktorin: Frau Prof.Dr. I.Moll) Markus G. Henschel RadiologischeKlinik (Direktor: Prof.Dr.E.Bcheler), Universitts-Krankenhaus Hamburg-Eppendorf

    Skelettanomalien beimNagel-Patella-SyndromFallbericht und bersicht

    u. Eckhardt [2]) bis zu chronischemNierenversagen reicht. Elektronenmi-kroskopisch finden sich irregulre fi-brillre Verdickungen der glomerul-ren Basalmembran als Ausdruck einerStrung der Kollagenvernetzung hn-lich dem Alport-Syndrom [18, 20]. AmAuge wurden bei etwa 10% der NPS-Pa-tienten Mikrokornea, Mikrophakie, Ke-ratokonus, Glaukom, Katarakt undHeterochromie bzw. kleeblattfrmigeIrispigmentation beobachtet [14, 19].Ferner wurde ber palmoplantare Hy-perhidrosis, selten auch ber ande-re Organbeteiligungen (Hypothyreose,Aortendilatation, degenerative Vern-derungen der Poplitealarterie, Muskel-anomalien, mentale Retardierung [7,19]), schlielich ber eine familire As-soziation von NPS und Kolonkarzinomberichtet [11]. Hufig und von besonde-rer Vielfalt sind ossre Manifestationendes NPS. Wir beschreiben einen Patien-ten mit multiplen, teils mit Beschwer-den einhergehenden ossren Begleit-fehlbildungen.

    Kasuistik und Befunde

    Anamnese

    Der 59jhrige Patient wurde wegen ei-nes Erysipels in unserer Klinik behan-delt. Er berichtete ber seit mehrerenJahren bestehende Schmerzen in Schul-ter-, Ellenbogen- und Kniegelenkenund war deshalb mehrfach in orthop-

    Das Nagel-Patella-Syndrom (NPS,Syn-onyme: hereditre Onychoosteodyspla-sia, HOOD, Arthroonychodysplasia,Turner-Kieser-Syndrom) wurde erst-mals von Chatelain (1820) und Little(1897) beschrieben [14]. Es handelt sichum eine autosomal-dominant vererbteErkrankung mit hoher Penetranz undvariabler Expressivitt, deren Hufig-keit mit 1:45000 (Grobritannien) bis1:220000 (USA) angegeben wird [17].Das NPS wird auf dem langen Arm desChromosoms 9 (Region 9q34.1) kartiertund mit dem ABO-Lokus gekoppeltvererbt. Der exakte Gendefekt ist nochnicht bekannt. Man vermutet eine feh-lerhafte Vernetzung der Kollagenfa-sern [3, 18]. COL5A1 konnte jedoch alsKandidatengen ausgeschlossen wer-den [13].

    Die klinischen Manifestationen desNPS sind vielfltig und betreffen Gewe-be ektodermalen wie mesodermalenUrsprungs: Bei 98% der Patienten fal-len bereits bei Geburt hypoplastischeNagelplatten (Mikro-, Hemionchyie,Anonchie) auf; diese Vernderungenbetreffen am deutlichsten (und gele-gentlich ausschlielich) die Daumenn-gel und nehmen nach ulnar hin ab.Pathognomonisch sind V-frmige Lu-nulae [6]. Des weiteren werden longi-tudinale Nagelfissuren beschrieben.Die Zehenngel sind nur selten be-teiligt.

    Es sind jedoch meist nicht die Na-gelvernderungen, die Patienten mitNPS zum Arzt fhren. 3055% der Pati-enten zeigen eine renale Beteiligung,die von asymptomatischer Mikroprote-inurie (bei 39% der Patienten von Beals

    Der Hautarzt 897 | 581

    FarbbildkasuistikHautarzt1997 48:581585 Springer-Verlag 1997

    Zusammenfassung

    Das autosomal dominant vererbte Nagel-Patella-Syndrom (NPS) ist durch Nagelvern-derungen und eine Vielzahl ossrer und ex-traossrer Fehlbildungen charakterisiert. Anden Fingerngeln zeigen sich eine von radialnach ulnar abnehmende Onychodystrophieund V-frmige Lunulae. Die extraossrenManifestationen betreffen Augen (Glaukom,Mikrokornea) und Nieren (Proteinurie, ne-phrotisches Syndrom). Die ossren Manife-stationen des NPS sind sehr vielfltig:Wir be-richten ber einen 59jhrigen Patienten, derneben den charakteristischen dysplastischenVernderungen an Patellae und Ellenbogen-gelenken sowie den pathognomonischenposterioren Iliakalhrnern weitere Sekelett-anomalien und Armen aufwies, die zu frh-zeitigen degenerativen Vernderungen undchronischer Schmerzsymptomatik fhrten.Untersuchungen und Nierenfunktion zeigteneine Mikroproteinurie bei leicht verminder-ter Kreatininclearance. Die frhzeitige Er-kennung des NPS ist wichtig, um sekundrenArthrosen und der Entwicklung schwererrenaler Komplikationen nach Mglichkeitvorzubeugen.

    Schlsselwrter

    Nagel-Patella-Syndrom Onychodysplasie Skelettanomalien Mikroproteinurie

    Priv.-Doz. Dr. P. HgerUniv.-Hautklinik, Martinistrae 52,D-20246 Hamburg&/fn-block:&bdy:

  • P.H. Hger M.G. Henschel

    Skeletal anomalies in nail-patellasyndrome. Case report and review

    Summary

    The nail-patella syndrome (NPS), also knownas hereditary onychoosteodysplasia (HOOD),is a hereditary disorder with an autosomaldominant mode of inheritance involvingnails, bones and other tissues. It is characteri-zed by onchodysplasia of the finger nails(most prominent on the thumb and indexfinger) and V-shaped lunulae. Extraosseousmanifestations include ocular (glaucoma,microcornea) and renal involvement (prote-inuria, nephrotic syndrome). A variety of ske-letal anomalies can be observed.We reporta 59 year old male with NPS. In addition todysplastic patellae and elbow joints and thepathognomonic posterior iliacal horns, hehad involvement of humerus, radius, ulna,and finger bones, leading to early and pain-ful degenerative changes. Furthermore,microproteinuria was noted. Early diagnosisof NPS is important to prevent early secon-dary arthrosis and severe renal damage.

    Key words

    Nail-patella syndrome (HOOD) Onychodysplasia Skeletal anomalies Microproteinuria

    Relevante Laborbefunde.

    Serumalbumin 40 g/l (Referenzbereich3550), Kreatinin 1,1 mg/dl (0,61,4)Harnstoff-N 15 mg/dl (826), Kreatin-inclearance 91 ml/min (100155); 24-h-Sammelurin: Albumin 145 (- 40), IgG 32(- 20) mg/24 h.

    Wegen der vorbestehenden Gelenk-beschwerden und des klinischen Ver-dachtes auf ein NPS wurden Rntgen-bersichtsaufnahmen des Skelettsystemsveranlat. Dabei zeigten sich (Abb. 2)nach lateral subluxierte und hypoplasti-sche Patellae, posteriore Iliakalhrner,Hypoplasien der Epicondyli radialesmit Radiuskpfchenluxation, Deforma-tionen der Humeruskpfchengelenkfl-chen, arthrotische Vernderungen meh-rerer Interphalangealgelenke und derProcessus styloidei ulnae sowie eineBrachymetakarpie III gegenber II.

    Besprechung

    Aufgrund der engen Assoziation derEntwicklung von Nagelmatrix undKnochengewebe sind kongenitale Na-gelvernderungen hufig von ossrenFehlbildungen begleitet [1, 7]. Beim Na-gel-Patella-Syndrom (NPS) liegt dieserAssoziation vermutlich ein Defekt derKollagensynthese zugrunde, der auchdie brigen Manifestationen an Augeund Niere erklren knnte. Als Aus-druck einer allelischen Heterogenittdes Syndroms (und nicht nur seiner va-riablen Expressivitt) wird das vlligeFehlen renaler Manifestationen in eini-gen NPS-Familien gewertet [16].

    discher Behandlung gewesen; die Be-schwerden waren auf degenerative Ver-nderungen bei schwerer krperlicherTtigkeit (Mbelpacker) zurckgefhrtworden.Vor 7 Jahren war eine rechtssei-tige Meniskusoperation durchgefhrtworden, die jedoch zu keiner Besserungder Kniegelenksbeschwerden gefhrthatte. Vor 15 Jahren wurde das rechteRadiuskpfchen reseziert mit dem Er-gebnis funktioneller Beschwerdefrei-heit und guter Belastbarkeit. Nagelver-nderungen seien seit Geburt bekannt;hnliche Nagelvernderungen wiesenauch der Vater (verstorben mit 79 Jah-ren), der Bruder (61 J.) und dessenTochter (31 J.) auf. Die brige Anamnesewar unauffllig, insbesondere hinsicht-lich demneigung und Hypertonus.

    Untersuchungsbefund

    178 cm groer Mann in gutem AZ. Dys-trophie der Fingerngel IIV beidseits,von radial nach ulnar abnehmend;Lngsriffelung aller Ngel. Medianelongitudinale Nagelfissuren der NgelIV beidseits. Nicht abgrenzbare Lunu-lae der Finger III,V-frmige (triangul-re) Lunulae bei den Fingern IIIIVbeidseits (Abb. 1). Zehenngel bis aufLngsriffelung unauffllig. Hypoplasti-sche Kniescheiben. Schmerzhafte Be-wegungseinschrnkung im Bereichbeider Schulter- (bei Streckung >90)und Ellenbogengelenke (bei Streckung>160, bei Supination). Die augenrztli-che Untersuchung ergab ebenso wie dieSonographie der Nieren einen Normal-befund.

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    Farbbildkasuistik

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    Hautarzt1997 48:581585 Springer-Verlag 1997

    Abb. 1 m Onychodystrophie bei Nagel-Patella-Syndrom. Die Onychodystrophie nimmt von ulnarnach radial zu. Sie ist durch eine diffuse, im Bereich der Ring- und Kleinfinger berwiegend medianeNagelplattendystrophie gekennzeichnet. Pathognomonisch sind V-frmige Lunulae, die an denRingfingern am deutlichsten sind

  • Das Spektrum von Skelettanomali-en beim NPS ist gro. Es lassen sich pri-mre ossre Fehlanlagen und sekundreosteoarthrotische Vernderungen un-terscheiden. Darber hinaus wurde ei-ne Vielzahl von mglicherweise nur zu-fllig bei NPS auftretender Skelettan-omalien beschrieben [8, 22].

    Am hufigsten werden Anomalienvon Patella, Ellenbogengelenk undBeckenknochen beobachtet. Die Patellaist in 90% der Flle betroffen; sie kannhypo- oder aplastisch sein, auch Form-vernderungen (Patella tripartita, poly-

    tellae nur gering hypoplastisch, aberdeutlich nach lateral und kranial sublu-xiert. Ausgeprgt sind die Vernderun-gen an den Ellenbogengelenken: Die ra-dialen Humerusgelenkabschnitte sindhypoplastisch, das verbliebene Radius-kpfchen links ist deformiert und nachdorsal luxiert; es resultiert ein Cubitusvalgus mit funktioneller Bewegungs-einschrnkung. Hinsichtlich der fr-hen erfolgten Radiuskpfchenresektionrechts ist anzunehmen, da hier eben-falls eine (symptomatische) Luxationvorlag. Als weitere angeborene Fehlbil-

    gonale Patella) werden hufig beobach-tet [15]. Pathognomonisch sind die bila-teralen posterioren Iliakalhrner, die in3081% der NPS-Flle vorliegen [7, 8].Sie knnen bis zu 4 cm Hhe erreichenund dann palpabel sein. Weitere prim-re ossre Vernderungen sind in Tabelle1 aufgefhrt. Als gemeinsamer Nennerdieser polyostotischen Verteilung wirdvon Duthie u. Hecht [9] eine Entwick-lungsanomalie der Traktionsepiphysenangesehen.

    Bei unserem Patienten sind dieIliakalhrner mig prominent, die Pa-

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