Learning Objective April, 2014

SISKA SERING BERKEMIH

Nama : Rizcky Naldy Eka PutraStambuk : G 501 11 019Kelompok : 4 ( EMPAT )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKOPALU2014

LEARNING OBJECTIVE

1. Apa hubungandari pekerjaan siska dengan pemeriksaan yang diderita ? 2. Apakah ada hubungannya miksi yang berlebihan dengan dx pada skenario ? 3. Mengapa yang dikonsumsi antibiotik bukan analgesik ? Apakah ada hubungannya dengan

resistensi antibiotik terhadap mikroorganisme penyebab ISK ? 4. Jelaskan output berkemih yang normal pada adult dan children? Jelaskan penyebab berkemih

berlebihan dan berkemih yang berkurang? 5. Buat tabel yang terdiri dari etiologi, patogenesis, tanda dan gejala, pemeriksaan fisik dan

penunjang, gold standar, Penatalaksanaan (medikamentosa dan non medikamentosa), komplikasi, prognosis pada infeksi dan inflamasi sistem urinari ?

6. Jelaskan prosedur, indikasi dan kontraindikasi pada pemeriksaan IVP? 7. Klasifikasi infeksi dan inflamasi Sistem urinari berdasarkan bagian anatominya ? 8. Jelaskan Etiologi dan pathogenesis virus menginfeksi Sistem urinari? 9. Jelaskan hubungan kehamilan, DM, Lansia pada penyakit sistem urinari? 10. Jelaskan faktor resiko dari infeksi saluran kemih berulang? 11. Jelaskan komplikasi dari infeksi saluran kemih berulang? 12. Jelaskan penatalaksanaan infeksi saluran kemih berulang?

JAWABAN

1. Proses invasi bakteri ke dalam saluran kemih bisa secara asenden (naik ke atas), hematogen (melalui aliran darah), maupun limfatik (melalui aliran limfe). Namun, proses invasi bakteri yang paling sering terjadi adalah proses secara asenden. Hal ini dikarenakan pada dasarnya bagian distal dari saluran kemih merupakan bagian yang memang banyak dikolonisasi oleh bakteri, baik gram negatif maupun gram positif. Apabila bakteri tersebut karena satu dan lain hal, misalnya hubungan seksual ataupun cara membilas daerah genital yang salah pada wanita, kemudian masuk ke dalam kandung kemih melalui uretra, maka terjadilah proses invasi secara asenden.Apabila bakteri yang sudah masuk ke dalam kandung kemih kemudian didukung oleh kebiasaan yang kurang baik seperti jarang minum atau sering menahan buang air kecil, dimana kebiasaan-kebiasaan tersebut dapat menghambat pembersihan saluran kemih dari kuman, maka bakteri ini dapat lebih lama berada di dalam kandung kemih dan berkembang biak. Bakteri yang sudah berkembang biak bila tidak diterapi dengan terapi antibiotik yang adekuat bisa jadi kemudian melakukan invasi lagi secara asenden ke bagian saluran kemih yang lebih kranial dari kandung kemih, yaitu ureter maupun ginjal, dan menimbulkan penyakit yang lebih sulit untuk diobati.Factor-faktor yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih:a. Kebersihan daerah organ vital, terutama di muara saluran kencing dan sekitarnya yang

kurang baik. b. Cara membersihkan organ vital, terutama sesudah buang air besar, sebaiknya dengan

arah ke kiri-kanan. Bukan dari bawah ke atas. c. Penggunaan pempers sebaiknya langsung diganti baru bila anak kencing, jangan

menunggu sampai penuh, karena resiko kena ISK lebih besar.

d. Penyempitan muara saluran kemih (phymosis) harus segera dikonsultasikan dengan dokter.

e. Buang air besar tidak lancar atau sembelit juga memudahkan terjadinya ISK.

f. Infeksi saluran kemih berulang pada bayi/anak perlu dicari faktor resiko dengan pemeriksaan lebih lanjut, untuk menghindari komplikasi terjadinya parut ginjal yang dapat merusak ginjal.

g. Batu pada ginjal dan salurannya, kelainan bentuk dan struktur ginjal, kelainan fungsi kandung kemih merupakan faktor resiko terjadinya ISK berulang yang dapat merusak ginjal.

h. Aktivitas seksual pada wanita dapat menyebabkan terjadinya cystitis (infeksi kandung kencing) hingga 75-90%, dengan risiko infeksi yang berhubungan dengan frekuensi hubungan seksual. Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan infeksi saluran kemih adalah penyakit diabetes (kencing manis), tidak di-sirkumsisi (sunat), pemakaian kateter (selang) kencing, penyakit batu saluran kemih, dan penyakit prostat.

i. Menahan kencing mudah menyebabkan infeksi saluran kemih dan kencing batu, bahkan jika serius dapat menyebabkan kerusakan ginjal serius.

2. Jumlah urine yang dikeluarkan tergantung pada usia,Pemasukan cairan,status kesehatan,dan gangguan psikologi(stress). Pada orang dewasa sekitar 1.200 sampai 1.500 ml per hari atau 150 sampai 600 ml per sekali miksi.

3. Pada skenario yang dikonsumsi Siska adalah amoksisilin oral karena kecurigaan diagnosisnya yang mengarah pada infeksi saluran kemih. Pada skenario untuk menghilangkan sakitnya bukan untuk menghilangkan nyerinya, sehingga antibiotik sesuai untuk menghilangkan sakitnya. Karena pada terapi ISK antibiotik yang diberikan berguna untuk ) secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora fekal dan vagina.Amoksisilin merupakan antibiotik golongan pensilin dengan spektrum luas yang aktif melawan bakteri gram positif yang tidak menghasilkan β-laktamase dan lebih mudah berdifusi langsung ke dalam bakteri gram negatif dibanding benzilpensilin. Obat ini aktif melawan E.coli, Haemophilus influenza, dan Salmonella. Apabila E.coli resisten maka diberikan Ko-amoksiklav

4. Volume urin dewasa normal daerah tropis untuk urin 24 jam berkisar antara 750 ml dan 1250 ml. Faktor yang mempengaruhi jumlah urin adalah : suhu, iklim, jenis dan jumlah makanan, pekerjaan jasmani, banyaknya keringat yang dikeluarkan, umur dan luas permukaan badan. Warna urin yang dikeluarkan tergantung dari konsentrasi dan sifat bahan yang larut dalam urin. Warna urin dapat berubah oleh karena : obat – obatan, makanan, serta penyakit yang diderita. Warna urin normal: Putih jernih, kuning muda atau kuning.

Adanya infeksi traktus uranius urin akan berwarna putih seperti susu yang disebabkan oleh bakteri, lemak dan adanya silinder. Warna urin patologis lain adalah : a. Warna kuning coklat ( seperti teh ) penyebabnya adalah bilirubin.

b. Warna merah coklat penyebabnya hemoglobinuria dan porpyrin.

c. Warna merah dengan kabut coklat penyebabnya darah dengan pigmen– pigmen darah.

d. Warna coklat hitam penyebabnya melanin dan warna hitam disebabkan oleh pengaruh obat - obatan.

Frekuensi berkemih normal pada orang dewasa yaitu lima sampai enam kali sehari dalam jangka waktu 24 periode jika Anda minum kira-kira satu setengah sampai dua liter (5-7 gelas) dalam sehari. Pada Orang-orang tua menghasilkan urine lebih banyak di malam hari jadi mereka harus buang air lebih sering pada malam hari daripada siang. Kandung kemih yang sehat dapat menahan sekitar satu setengah sampai dua cangkir urine (300 - 400ml) ketika bangun dan pada siang hari dan sekitar empat cangkir (800ml) pada malam hari, sebelum Anda merasa harus kencing. Sedangkan pada anak-anak frekuensi berkemihnya lebih sering daripada orang dewasa dimana volume urin normal pada anak yaitu 2 ml/kgbb/jam. Kelebihan berkemih biasanya dikenal sebagai Poliuria yang terjadi akibat karena gangguan pengaturan cairan dan solut dengan penyebab dan patofisiologi yang berbeda-beda. Poliuria dapat terjadi karena diuresis solut, diuresis air (water diuresis), atau kombinasi keduanya dan dapat menyebabkan sakit berat. Pada anak dikatakan poliuria apabila volume urin > 2 ml/kgbb/jam sedangkan pada dewasa volume urin > 750 ml dan 1250 ml. Secara umum

poliuria terjadi karena peningkatan filtrasi glomerulus, penurunan reabsorbsi di tubulus proksimal, ansa Henle (diuresis solut), tubulus distal, dan duktus koligens (diuresis air), atau peningkatan osmolalitas urin.1,2 Peningkatan osmolalitas urin bergantung pada permeabilitas dan reabsorbsi pasif Na di ansa Henle pars asendens lapisan tipis, transport aktif NaCl di ansa Henle pars asendens lapisan tebal, reabsorbsi ureum di tubulus koligens, dan adanya vasa rekta yang utuh untuk mencegah wash out hiperosmolar regiona. Poliuria dapat terjadi karena menurunnya produksi atau sekresi vasopresin sedangkan tubulus ginjal tidak responsif terhadap vasopressin. Sedangkan kekurangan berkemih biasanya dikenal sebagai oliguria yaitu keadaan dimana output urin kurang dari 1ml/kgBB/jam pada anak dan < 500 ml per hari pada orang dewasa atau stop sama sekali yang dikenal sebagai anuria, yaitu kurang dari 100 ml per hari. Ini disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke ginjal, akibat syok (renjatan), kekeringan (dehidrasi) akibat muntaber. Dapat juga akibat adanya sumbatan disaluran kemih.

5. Infeksi saluran kemih ( sistem urinari )a. Epidemiologi

Infeksi saluran kemih dapat menyerang semua umur. Umumnya wanita lebih sering mengalami ISK dari pada laki-laki karena memiliki urethra yang lebih pendek. Pada anak-anak ISK lebih banyak pada laki-laki yang tidak menjalani sirkumsisi dari pada perempuan.

b. PatogenesisSaluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk dalam saluran kemih dan berkembang biak didalam tempat penyimpanan urin. Mikroorganisme masuk saluran kemih dengan cara ascenden, hematogen (M. tuberculosis dan S. aureus), limfogen atau dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi.

c. Pemeriksaan Pemeriksaan urin

Pemeriksaan darah Pencitraan

1) Foto polos abdomen2) IVP3) Voiding sistouretrografi4) Ultrasonografi5) CT scan

d. Penyakit infeksi dan inflamasi saluran kemih (definisi, manifestasi klinis, pemeriksaan dan terapi )

NO PENYAKIT TANDA/GEJALA PEMERIKSAAN TERAPI1 Pielonefritis (pielonefritis

akut adalah reaksi inflamasi akibat infeksi pada parenkim ginjal)

Demam tinggi, menggigil, nyeri perut dan pinggang, dysuria, polakiuria.

FISIK : nyeri perut dan pinggang.DARAH : leukositosis, peningkatan LED.URIN :piuria, bakteriuria dan hematuriaRADIOGRAFI : foto polos didapatkan kekaburan dari bayangan Mpsoas dan radiopak pada batu ginjal. IVP tampak bayangan ginjal membesar.

Terapi suportif dan pemberian antibiotic yang bersifat bakterisida, spectrum luas, mampu berdistribusi pada jaringan ginjal dan kadar dalam urin cukup tinggi. Pada aminoglikosida dikombinasi dengan ampisilin atau amoksisilin.

2 Abses ginjal / abses perirenal / pararenal ( abses yang terdapat pada parenkim ginjal pada korteks atau kortiko-meduler, abses yg terdapat pada rongga perirenal dibatasi oleh kapsula gerota, serta pada rongga pararenal diluar dari kapsula gerota)

Demam tinggi, peningkatan frekuensi miksi, anoreksia, lemah, dan nyeri hiperekstensi pada sendi panggul yg merupakan penjalaran infeksi pada M.psoas.

FISIK ; palpable mass pada pinggang.URIN : piuria, hematuria dan bakteriuriaDARAH : leukositosis, LED meningkatRADIOGRAFI : pada CT scan menunjukkan adanya cairan abses dalam intrarenal, perirenal maupun pararenal.

Pada prinsipnya jika ditemukan adanya abses harus dilakukan drainase dengan pemberian antibiotika yang adekuat.

3 Sistitis akut ( inflamasi akut pada epitel transisional oleh infeksi bakteri )

Polakiuria, nyeri local abdomen bawah (suprapubic)

FISIK : nyeri palpasi pada suprapubik, URIN : piuria, hematuria, bakteriuria, berwarna keruh dan berbau.DARAH : leukositosisRADIOGRAFI : pada IVP, USG, cytoscopic untuk melihat apakah ada tanda-tanda keganasan atau urolithiasis.

Pada uncomplicated sistitiss cukup diberikan antibiotic dosis tunggal dan dalam jangka pendek. Jika tidak memungkinkan dipilih antibiotic yg cukup sensitive terhadap E.Coli seperti nitrofurantonin, trimetropim-sulfametoksazol atau ampisilin. Bisa diberikan antikolinergik prophanteline bromide) mencegah hiperiritabilitas.

4 Prostatitis (reaksi inflamasi pada kelenjar prostat)

Demam, menggigil, rasa sakit pada perineal, hesistensi, dysuria.

FISIK : pada RT didapatkan prostat teraba membengkak, hangat dan nyeri.(kronik:dysuria, polakiuria, nyeri ejakulasi)Penunjang (UJI 4 TABUNG OLEH MEARES 1976) untuk menentukan klasifikasi prostatitis berdasarkan national institute of health)

Antibiotik fluquilone, trimethoprim-sulfametoksazol dan golongan aminoglikosida. Awalnya parenteral setelah membaik diberika oral 30 hari selanjutnya.

e. PrognosisPada ISK yang tidak memberikan gejala klinis (asymptomatic bacteriuria) tidak perlu memberikan terapi dan akan memberikan prognosis yang lebih baik. Tetapi ISK yang telah memberikan keluhan harus segera mendapatkan antibiotika bahkan jika infeksi cukup parah diperlukan perawatan dirumah sakit untuk rawat inap, emberian hidrasi, dan pemberian medikamentosa secara intravena berupa analgetika dan antibiotika. Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika. Hal tersebut akan memberikan prognosis yang lebih baik.

6. DefinisiIlmu yang mempelajari prosedur /tata cara pemeriksaan ginjal, ureter, dan blass (vesica

urinary) menggunakan sinar-x dengan melakukan injeksi media kontras melalui vena. Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena pada tangan pasien, media

kontras akan mengikuti peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan tractus urinary, sehingga ginjal dan tractus urinary menjadi berwarna putih.

Dengan IVP, radiologist dapat melihat dan mengetahui anatomy serta fungsi ginjal, ureter dan blass.

Tujuan Pemeriksaan IVP Pemeriksaan IVP membantu dokter mengetahui adanya kelainan pada sistem urinary,

dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinary pasien. Pemeriksaan ini dipergunakan untuk mengetahui gejala seperti kencing darah

(hematuri) dan sakit pada daerah punggung. Dengan IVP dokter dapat mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary dari :

o batu ginjal o pembesaran prostato Tumor pada ginjal, ureter dan blass.

Indikasi Pemeriksaan IVP1. Renal agenesis2. Polyuria 3. BPH (benign prostatic hyperplasia)4. Congenital anomali : 

oduplication of ureter n renal pelvisoectopia kidneyohorseshoe kidney omalroration

5. Hydroneprosis 6. Pyelonepritis 7. Renal hypertentionKontra Indikasi Alergi terhadap media kontras Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung  Multi myeloma Neonatus  Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah

Pasien yang sedang dalam keadaan kolik Hasil ureum dan creatinin tidak normalPersiapan Pemeriksaan1. Persiapan Pasien 

1. Pasien makan bubur kecap saja sejak 2 hari (48 jam) sebelum pemeriksaan BNO-IVP dilakukan.

2. Pasien tidak boleh minum susu, makan telur serta sayur-sayuran yang berserat.3. Jam 20.00 pasien minum garam inggris (magnesium sulfat), dicampur 1 gelas air

matang untuk urus-urus, disertai minum air putih 1-2 gelas, terus puasa.4. Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara guna

meminimalisir udara dalam usus. 5. Jam 08.00 pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan, dan sebelum

pemeriksaan dimulai pasien diminta buang air kecil untuk mengosongkan blass.6. Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai prosedur yang

akan dilakukan dan penandatanganan informed consent.2. Persiapan Media Kontras

o Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahnya

disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan.Persiapan Alat dan Bahan

1. Peralatan Steril Wings needle No. 21 G (1 buah) Spuit 20 cc (2 buah) Kapas alcohol atau wipes

2. Peralatan Un-Steril Plester Marker R/L dan marker waktu Media kontras Iopamiro (± 40 – 50 cc) Obat-obatan emergency (antisipasi alergi media kontras) Baju pasien Tourniquet

Prosedur Pemeriksaan BNO-IVP1. Lakukan pemeriksaan BNO posisi AP, untuk melihat persiapan pasien2. Jika persiapan pasien baik/bersih, suntikkan media kontras melalui intravena 1 cc

saja, diamkan sesaat untuk melihat reaksi alergis.3. Jika tidak ada reaksi alergis penyuntikan dapat dilanjutkan dengan memasang alat

compressive ureter terlebih dahulu di sekitar SIAS kanan dan kiri4. Setelah itu lakukan foto nephogram dengan posisi AP supine 1 menit setelah

injeksi media kontras untuk melihat masuknya media kontras ke collecting sistem, terutama pada pasien hypertensi dan anak-anak.

5. Lakukan foto 5 menit post injeksi dengan posisi AP supine menggunakan ukuran film 24 x 30 untuk melihat pelviocaliseal dan ureter proximal terisi media kontras.

6. Foto 15 menit post injeksi dengan posisi AP supine menggunakan film 24 x 30 mencakup gambaran pelviocalyseal, ureter dan bladder mulai terisi media kontras

7. Foto 30 menit post injeksi dengan posisi AP supine melihat gambaran bladder terisi penuh media kontras. Film yang digunakan ukuran 30 x 40.

8. Setelah semua foto sudah dikonsulkan kepada dokter spesialis radiologi, biasanya dibuat foto blast oblique untuk melihat prostate (umumnya pada pasien yang lanjut usia). 

9. Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk melihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah bladder. Dengan posisi erect dapat menunjukan adanya ren mobile (pergerakan ginjal yang tidak normal) pada kasus pos hematuri.

Kriteria Gambar 1. Foto 5 menit post injeksi

o Tampak kontras mengisi ginjal kanan dan kiri.2. Foto 15 menit post injeksi 

o Tampak kontras mengisi ginjal, ureter.3. Foto 30 menit post injeksi (full blass)

o Tampak blass terisi penuh oleh kontras 4. Foto Post Mixi 5. Tampak blass yang telah kosong.

7. Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih, antara lain :a. ISK uncomplicated (sederhana) adalah infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai

kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.b. ISK complicated (rumit) adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang

menderita kelainan anatomik/struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibotika.

c. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection adalah infeksi saluran kemih yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang-kurangnya 6 bulan telah bebas dari ISK

d. Unresolved bakteriuria adalah infeksi yang tidak mempan dengan pemberian antibiotika. Kegagalan ini biasanya terjadi karena mikroorganisme penyebab infeksi telah resisten (kebal) terhadap pemberian antibiotika yang dipilih.

e. Infeksi berulang adalah timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan terapi antibiotika pada infeksi yang pertama. Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persistent. Pada re-infeksi, kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persistent bakteri penyebab infeksi berasal dari dalam saluran kemih.

8. Virus juga sering ditemukan pada urin tanpa ada gejala ISK akut. Adenovirus tipe 11 dan 12 diduga sebagai penyebab sistitis hematpragik. Sistitis hemoragik dapat juga disebabkan oleh schistosomahematobim yang termasuk golongan cacing pipih. Candida merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien dengan kateter, pasien DM atau yang mendapat pengobatan dengan antibiotik spektrum luas.Candida yang paling sering ialah Candida albicans dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen. 11,12 adenovirus tipe dapat menyebabkan anak-anak dengan sistitis hemoragik akut, urin muncul virus. 37 Jenis dapat menyebabkan servisitis dan uretritis, sering disebabkan oleh infeksi menular seksual. Pada orang immunocompromised dapat

menyebabkan infeksis poradis atau berat virus, terutama pada pasien dengan infeksi saluran pernapasan organ transplantasi parah dan hepatitis virus, dan lebih dari adenovirus tipe 5 dan 7 menyebabkan. Pasien AIDS mungkin terinfeksi dengan beberapa serotipe adenovirus, dan dapat terjadi antigenik intervensi strain heterozigot, dan infeksi adenovirus sering fatal. Terutama adenovirus protein E1A HIV transkripsi trans-aktivasi, percepatan replikasi HIV. Menemukan bahwa 37% dari virus AIDS diare klinis yang disebabkan oleh adenovirus.

Siklushidup adenovirusSiklus hidup Adenovirus dapat dibagi menjadi dua yang berbeda tetapi tidak memisahkan dua tahap. Tahap pertama terdiri dari adhesi partikel adenoviral dan keselinanggenomrilis kedalam inti sel inang dengan cara transkripsi gen awal selektif dan penerjemahan. Pada tahap ini, sel replikasi genom virus dan adenovirus ekspresi gen terlambat dan akhirnya pelepasan partikel menular matang, tahap kedua siap. Tahap pertama akan dalam waktu 6 sampai 8 jam untuk menyelesaikan tahap kedua dengan cepat, hanya 4 sampai 6 jam.

Adhesi dan memasuki selAdenovirus sel yang terinfeksi adenovirus fimbriae dari daerah bagian pertama khusus untuk reseptor adhesi permukaan sel dimulai. Karena adenovirus manusia utama dan Coxsackie virus B berbagi reseptor, sehingga reseptor ini dikenal sebagai coxsackie / adenovirus reseptor yang CAR (coxsackie / reseptor adenovirus). Selanjutnya, dasar dari lima tetangga silia virus permukaan tripeptida RAK permukaan sel integrin αvβ3 dan αvβ5 melalui endositosis internalisasi adenovirus kedalam sel dan kelisosom. Dalam lingkungan asam lisosom, adenovirus konformasi kapsid akan berubah, harus dilepaskan dari lisosom, lolos pencernaan lisosomal. Akhirnya, adenovirus partikel translokasike nukleus, DNA virus melalui porinuklir dilepaskan keinti. Sehubungan dengan transfeksiliposom, genomadenoviral kedalam inti adalah proses yang sangat efisien, umumnya sampai 40%, meskipun mantan dan yang terakhir kedalam sitoplasma efisiensi yang cukup besar, efisiensi DNA kedalam inti, tetapi hanya yang terakhir / 1000.

TranskripsidanreplikasiSetelah genom virus kedalam inti, itu akan menjadi serangkaian kompleks semakin besar dan memotong reguler dan transkripsi. Secara umum, dimulai dengan replikasi DNA virus untuk baris, menurut urutan waktu ditranskripsi, gen adenoviral luas dibagi menjadi awal (E1 ~ 4) dan akhir Unit transkripsi (L1 ~ 5). Berbagai gen adenoviral dapat dibagi lagi menjadi unit-unit yang lebih kecil transkripsi wilayah E1 dapat lebih diklasifikasikan sebagai E1A dan E1B, setiap unit transkripsi memiliki setidaknya satu promotor yang unik. Adenovirus genomke inti, faktor transkripsi hulu pertama dan E1A enhancer binding protein ekspresi E1A, peran regulasi protein metabolisme sel, replikasi DNA virus dalam sel lebih mudah. Protein E1A juga dapat mengaktifkan gen awal lainnya (E1B, E2A, E2B, E3 dan E4) promotor, yang mendorong tiga lainnya replikasi virus E2B dan unit transkripsi gen awal protein terminal prekursor (ptp, protein terminal prekursor), DNA beruntai tunggal mengikat protein (ssDBP, beruntai tunggal mengikat protein DNA) dan polimerase (DNA pol, polimerase DNA) ekspresi dari produk ekspresi tiga gen terintegrasi kedalam material komposit DNA, dan setidaknya tiga protein sel interaksi, mulai replikasi genom virus.

9. Hubungan kehamilan, lansia dan diabetes mellitus pada ISK, antara lain :a. Pada kehamilan

Pada kehamilan terjadi perubahan anatomi fisiologi traktus urinarius karena kompresi uterus gravid dan hormonalmilieu. Panjang ginjal bertambah sekitar 1cm selama kehamilan normal sebagai hasil peningkatan vascular dan volume intersisial. Filtrasi glomerulus meningkat 30-50%, sehingga cardiac output juga meningkat. Secara signifikan akan terjaid dilatasi uretra yang menghasilkan stasis urin selama trimester 2 dan tiga. Hidroureter ini mengakibatkan relaksasi otot polos berefek progesterone dan mekanisme kompresi ureter oleh uterus pada panggul menjadi penuh. Pembesaran uterus menggantikan posisi vesika urinaria superior dan anterior. Vesika urinaria menjadi hiperemis. Karena perubahan tersebut, bakteriuria secara klinis relevan ditemukan pada wanita hamil, mencapai 4-6%. Kemudian mendekati 30% wanita hamil dengan bakteriuria menderita pyelonephritis, dibandingkan 1-2% yang tidak terkena bakteriuria. Insiden acute bacterial pyelonephritis 1-4% pada wanita hamil dan terjadi pada trimester 2 dan 3, ketika stasis urin paling hebat. 10-20% episode rekuensi episode pyelonephritis terjadi sebelum partus. Ketika pyelonephritis tidak ditangani maka bayi besar kemungkinan akan premature dan kematian perinatal. Sehingga, disarankan untuk ibu hamil untuk skrening bakteriuria.

b. Pada lansiaTidak mudah menegakkan diagnosis ISK pada lansia karena gejalanya samar-samar. Penyakit komorbid dan terapi yang didapat bisa menutupi gejala ISK. Gejala klinis klasik ISK sepertidisuri, polakisuri, demam, nyeri tekan daerah suprapubik maupu sakit pinggang jarang sekali ditemukan tapi dapat saja terjadi. Hal itu mungkin dikarenakan ekspresi kaum geriatri dalam mengutarakan gejala-gejala klinis tersebut kurang baik dibandingkan individu dewasa. Ketidakmampuan mengungkapkan ekspresi tersebut mungkin pula berkaitan dengan sudah terjadinya penurunan faal kognitif. Gejala klinis awal yang dapat ditemukan adalah penurunan nafsu makan. Penurunan nafsumakan tidak hanya menjadi gejala klinis awal tetapi juga memberi kontribusi terhadapprogresifitas penyakit. Dengan kurangnya asupan makanan maka status nutrisi terganggu.Demikian pula dengan status imun. Gejala lain adalah inkontinensia urin. Penggunaan popok perlu diperhatikan agar segera diganti bila basah sebab dapat menjadi media berkembangbiaknya mikroorganisme. Kondisi lebih jauhadalah munculnya gejala perubahan kesadaran, delirium atau perubahan perilaku yang sering disalah tafsirkan oleh keluarga dan tenaga kesehatan sebagai perubahan kepribadian atau stroke. Ditemukannya mikroorganisme di urin merupakan syarat untuk diagnosis ISK. Disinilah permasalahan itu timbul. Pada geriatri seringkali ditemukan gejala ISK tetapi kultur urinnya negatif. Sebaliknya, tak jarang pula tidak ada gejala tetapi ditemukan leukosituria pada urin.

c. Pada diabetes mellitusISK lebih umum dan cenderung menjadi komplikasi pasien pada diabetes mellitus. Ada 2-5 kali lipat peningkatan insiden pyelonephritis akut pada pasien diabetes. Komplikasi seperti pyelonephritis emfisematosa, renal dan perirenal abses lebih sering pada pasien diabestes. Mortalitas dan resiko rawat inap pasien UTI tidak meningkat pada diabetes, meskipun lama rawat inap mungkin lebih lama. Defek lokal urinary pada sekresi sitokin dan peningkatan kepatuhan mikroorganisme pada sel uropetilial adalah mekanisme

potensial yang mungkin berkontribusi pada peningkatan prevalensi bakteriuria pada pasien ini. Asimtomatik bakteriuria terjaid pada pasien diabetes wanita, yang berhubungan dengan resiko diabetes tipe2. Mesikupun terap asimtomatik bakteriuria dengan antimikroba tidak menunjukkan penurunan simptomatik ISK pyelonephritis atau rawat inap pada ISK.

Meskipun bakteri resisten lebih sering ditemukan pada pasien ISK, terap empiric dengan antibiotic untuk pasien diabetes dengan komplikasi ISK mirip dengan pasien non diabetes. Pengecualian penting adalah infeksi staphylococcal tidak umum pada pasien diabetes dan dapat menyebabkan sepsi traktus urinarius. Terapi TMP-SMX harus dihindari jika memungkinkan karena memicu efek potensial hipoglikemik dari obat oral hipoglikemik. Fluoroquinolonon aman dan efek (resisten rendah) pada terapi pasien diabetes dengan komplikasi ISK.

10. Faktor resiko dari infeksi saluran kemih berulang, antara lain :a. Kehamilan.b. Kelainan anatomikc. Pemakaian diafragmad. Peningkatan aktivitas seksuale. Meningkatan volume reside pasca berkemihf. Penurunan daya tahan pejamug. Penyakit sistemikh. Riwayat operasi uroginekologiki. Kebiasaan menahan kencingj. Terdapat batu di saluran kencing (urolithiasis)

11. Komplikasi dari ISK rekuren (berulang) yaitu Pielonefritis akut,infeksi ginjal, Obstruksi.

12. Infeksi Saluran Kemih (ISK) BawahPrinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin:a. Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika

tunggal ; seperti ampicilin 3 gram, Trimetoprin 200 mg b. Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosoria) diperlukan terapi

konvensional selama 5-10 hari.c. Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang

dan tanpa lekosoria.Reinfeksi Berulang ( Frequent re-Infection)a. Disertai faktor Predisiposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor

risikob. Tanpa faktor predisposisi

- Asupan cairan yang banyakCuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal : trimetoprin 200 mg)

- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) AtasPyelonefritis akut, pada umumnya pasien dengan Pyelonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antimikroba parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi Rawat Inap Pasien dengan Pyelonefritis Akut a. Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.b. Pasien sakit berat atau debilitasi c. Terapi antibiotika oral selama selama rawat jalan mengalami kegagalan.d. Diperlukan investigasi lanjutane. Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.f. Komorbiditas seperti kehamilan, Diabetes Melitus, dan Usia Lanjut.