SKENARIO B BLOK 23 2014Mrs. Mima, 38 year-old pregnant woman G43A0 39 wes pregnancy, was brought by her husband to the Piskesmas due to convulsion2 hours ago. She has been complaining of headache and visual disturbance for the last 2 days. According her husband, she has been suffering from Graves disease since 3 years ago, but was not well controlled.In the examination findings:Upon admission,Height=152 cm; Weight=65 kg;BP=180/110 mmHg; HR=120x/min; RR=24x/menitHead and neck examination revealed exopthalmis and enlargement of thyroid gland.Pretibial edema.Obstetric examination :Outer Examination : Fundal height 32 cm, normal presentation.FHR : 150X/mLab : Hb 11,2 g/dL; She had 2+ protein on urine, cylinder (-)KLARIFIKASI ISTILAH1. Headache : Nyeri pada kepala2. Konvulsi : Kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi otot-otot volunteer.3. Graves disease : Penyakit autoimun dimana tiroid terlalu aktif menghasilkan hormone tiroid4. Exopthalamus : Protrusio mata abnormal 5. Edema pretibial : Penumpukan cairan jaringan akibat perpindahan cairan intravascular ke jaringan interstisial.KLARIFIKASI ISTILAH1. Mrs. Mima, 38 year-old pregnant woman G43A0 39 wes pregnancy, was brought by her husband to the Piskesmas due to convulsion2 hours ago. 2. She has been complaining of headache and visual disturbance for the last 2 days. 3. According her husband, she has been suffering from Graves disease since 3 years ago, but was not well controlled.4. In the examination findings:Upon admission, Height=152 cm; Weight=65 kg; BP=180/110 mmHg; HR=120x/min; RR=24x/menit; Head and neck examination revealed exopthalmis and enlargement of thyroid gland.Pretibial edema.5. Obstetric examination :Outer Examination : Fundal height 32 cm, normal presentation. FHR : 150X/m6. Lab: Hb 11,2 g/dL; She had 2+ protein on urine, cylinder (-)ANALISIS MASALAH7. Mrs. Mima, 38 year-old pregnant woman G43A0 39 wes pregnancy, was brought by her husband to the Piskesmas due to convulsion2 hours ago. a. Bagaimana hubungan usia dan kehamilan? 1b. Etiologi dan mekanisme konvulsi ? 2 Pada kehamilan, terjadi peningkatan peroxisome proliferated-activated receptor gamma (PPAR-gamma) yang menyebabkan remodelling arteriol otak. Pada saat bersamaan terjadi pula peningkatan aliran darah serebral. Remodelling ini menyebabkan vasokonstriksi yang tidak dapat mengimbangi peningkatan aliran darah tersebut, sehingga terjadi reaksi edema vasogenik. Edema ini menyebabkan rusaknya sawar darah-otak sehingga memberi akses terhadap zat-zat ekstraseluler yang mestinya tidak memasuki rongga tengkorak, antara lain albumin. Akibatnya terjadi kompresi rongga tengkorak yang menyebabkan gejala neurologis seperti sakit kepala, bahkan kejang.Pada penderita eklampsia, juga terjadi sekresi TNF-alfa yang berlebihan dari ginjal. Akibatnya TNF-alfa menimbulkan reaksi inflamasi yang menghasilkan masuknya leukosit dalam jumlah besar ke otak, menembus saraf darah-otak yang mengalami edema tadi. Leukositosis inilah yang memicu timbulnya bangkitan kejang.c.Riwayat G4P3A0 dengan keluhan sekarang ? 38. She has been complaining of headache and visual disturbance for the last 2 days. a. Etiologi dan mekanisme headache? 4b. Etiologi dan mekanisme visual disturbance? 5c. Keterkaitan antara keluhan pada kasus ? 69. According her husband, she has been suffering from Graves disease since 3 years ago, but was not well controlled.a. Bagaimana hubungan Graves disease dengan kehamilan ? 7 Sejak mulai kehamilan terjadi perubahan-perubahan pada fungsi kelenjar tiroid ibu, sedang pada janin kelenjar tiroid baru mulai berfungsi pada umur kehamilan gestasi ke 12-16. TSH agaknya tidak dapat melalui barier plasenta. Dengan demikian baik TSH ibu maupun TSH janin tidak saling mempengaruhi. Baik T4 maupun T3 dapat melewati plasenta dalam jumlah yang sangat sedikit, sehingga dapat dianggap tidak saling mempengaruhi.Pasien penyakit Grave cenderung mengalami remisi pada waktu hamil dan eksaserbasi pada masa pasca persalinan. Kehamilan merupakan suatu bentuk alograf jaringan asing yang dapat berkembang tanpa penolakan tubuh. Keadaan seperti ini dapat berlangsung karena pada proses kehamilan baik imunitas humoral maupun imunitas selular ditekan. Antibodi antitiroid pada penyakit grave biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi sel T supresor janin meningkat mencegah penolakan ibu dan juga akan menurun intensitas penyakit grave untuk sementara.Sesudah melahirkan sel T supresor turun kembali, maka terjadilah eksaserbasi penyakit grave pasca persalinan. Pada beberapa kasus bahkan penyakit Grave nya sama sekali tidak tampak selama kehamilan namun pasca persalinan tampak seolah-olah baru muncul. Keadaan ini lazim disebut sebagai tirotoksikosis pasca persalinan.8Telah kita ketahui bahwa terdapat kehamilan dimana kelenjar tiroid mengalami hiperfungsi yang ditandai dengan naiknya metabolisme basal sampai 15-25% dan kadang kala disertai pembesaran ringan. Keadaan ini adalah dalam batas-batas normal.1. Morbus Basedow (hipertiroidisme)Gejala-gejala : eksoftalamus, tremor, hiperkinesis, takikardi, kenaikan BMR sampai 25% dan kadar tiroksin dalam darah. Kelenjar tiroid juga akan membesar Pengaruh kehamilan terhadap penyakit :Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan :- Kehamilan sering berakhir : abortus (abortus habitualis)- Partus prematurus- Kala II hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.Pilihan pengobatan pada hipertiroid memberi obat anti tiroid dengan kehamilan terletak antara penggunaan obat anti tiroid dan pembedahan, dengan catatan bahwa obat anti tiroid merupakan pilihan pertama. Bila ingin melakukan operasi tiroidektomi lakukan pada trimester II. Bila wanita telah mempunyai beberapa anak dianjurkan memakai kontrasepsi atau melakukan tubektomi.

b. Bagaimana hubungan Graves disease dengan keluhan kasus ini? 8c. Bagaimana cara mengontrol Graves disease pada kasus ? 910. In the examination findings:Upon admission, Height=152 cm; Weight=65 kg; BP=180/110 mmHg; HR=120x/min; RR=24x/menit; Head and neck examination revealed exopthalmis and enlargement of thyroid gland.Pretibial edema.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal? 1011. Obstetric examination :Outer Examination : Fundal height 32 cm, normal presentation. FHR : 150X/ma. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ? 1112. Lab: Hb 11,2 g/dL; She had 2+ protein on urine, cylinder (-)a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ? 1213. Bagaiman kriteria eklampsia dan pre eklampsia ? 1314. DD 14a. Traumatik cerebrovaskuler b. Perdarahan intraserebral c. Trombosis arteri dan vena serebrald. Penyakit hipertensie. Hipertensi ensefalopatif. Pheochromocytoma g. Penekanan lesi pada susunan syaraf pusat h. Tumor otak i. Abses j. Kelainan metabolic k. Hipoglikemia l. Uremiam. Inappropriate antidiuretic hormone secretion resulting in water intoxiccationn. Infeksi o. Meningitis p. Encefalitis q. Trombotik trombositopenik purpurar. Epilepsi idiopatik

15. HTD 15 Diagnosis PEditegakkan berdasarkan adanyadua dari tiga gejala: Penambahan berat badan yang berlebihan terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali Edema peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan muka Hipertensi (diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit) Tekanan darah 140/90 mmHg ATAU Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg ATAU Tekanan diastolik > 15 mmHg Tekanan diastolik pada trimester II yang > 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat PE.Pada kehamilan dengan pre eklamsia dapat terjadi tekanan intra uterin atau kelainan pada pembuluh darah sehingga aliran darah di uteri plasenta terganggu yang akibatnya terjadi iskemia uteri. Hal ini dapat menimbulkan pengeluaran renin dan terjadi penurunan aliran darah dari uterus mengalir ke seluruh tubuh ibu dalam merangsang angiotensi I dan II yang mempunyai khasiat dalam spasme pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi. Protein urineProteinuriaTerdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam ATAU pemeriksaan kualitatif +1 / +2. Kadar protein 1 g/l dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter/urin porsi tengah, diambil 2 kali dengan jarak waktu 6 jam.

Diagnosis preeklampsia berat (PEB)bila ada gejala: TD sistolik 160 mmHg ATAU diastolik 110 mmHg Proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup Oligouria (< 400 ml dalam 24 jam) Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium dan ikterus Edema paru atau sianosis Trombositopenia Pertumbuhan janin terhambat (PJT)

Diagnosis eklampsia: Gejala-gejala preeklampsi disertaikejang atau koma Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan tambahan ynag diperlukan untuk penegakan diagnosa adalah:1) Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darh lengkap denagn hapusan darah, penurunan hemoglobin( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% ), hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 43 vol% ), trombosit menurun( nilai rujukan 150 450 ribu/mm3). Hematokrit merupakan volume eritrosit per 100 mL dinyatakan dalam %. Peningkatan hematokrit biasanya terjadi pada : Hemokonsentrasi PPOK Gagal jantung kongesif Perokok PreeklampsiaPenurunan hematokrit biasanya terjadi pada : Anemia Leukimia Hipertiroid Penyakit Hati Kronis Hemolisis (reaksi terhadap transfusi, reaksi kimia, infeksi, terbakar, pacu jantung buatan) Penyakit sistemik (Kanker, Lupus, Sarcoidosis)Trombosit dalam sirkulasi normalnya bertahan 1 minggu. Trombosit membantu pembekuan darah dan menjaga integritas vaskular. Beberapa kelainan morfologi trombosit antara lain giant platelet (trombosit raksasa) dan platelet clumping (trombosit bergerombol). Trombosit yang tinggi disebut trombositosis, pada sebagian orang tidak muncul keluhan, namun pada sebagian orang yang lain menimbulkan myeloproliferative disorder. Trombosit rendah (trombositopenia) dapat ditemukan pada sindrom HELLP, demam berdarah, koagulasi intravaskular diseminata (KID/DIC), supresi sumsum tulang, idiopatik trombositopenia purpura (ITP) dll.2) Urinalisis: Ditemukan protein dalam urinKenaikan berat badan dan edema yng di sebabkan penimbunan cairan yang berlebih dalam ruang instertisial belum diketahui sebabnya. Pada pre eklamsia di jumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi garam dan natrium. Pada pre eklamsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.3) Pemeriksaan fungsi hati Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul. Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=