61
Skenario C Blok 21 Dokter amin seorang dokter layanan primer yang berpraktik mandiri sebagai dokter keluarga, mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman, umur 10 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan yang lalu. Pada saat datang Aman diantar oleh ibunya dan ia mengeluh batuknya sering, kadang-kadang disertai dahak dan darah. Aman belum pernah berobat ke dokter dengan keluhan seperti ini. Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur. Dr. Amin menyuruh ibunya Aman untuk membawa dahak anaknya ke Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) untuk pemeriksaan sputum SPS, sementara menunggu hasil pemeriksaan SPS, Aman diberi obata simptomatik. Klarifikasi Istilah 1. Pengobatan OAT : Pengobatan dengan kombinasi obat yang digunakan untuk penderita TB. 2. Program DOTS : 3. SPS : Pemeriksaan sputum dengan pengembilan sputum sewaktu, pagi, sewaktu 4. Obat simptomatik : Obat yang meredakan gejala penyakit tapi bukan menghilangkan penyebab penyakit. 5. PRM :

Skenario C Blok 21

Embed Size (px)

DESCRIPTION

analisis blok 21

Citation preview

Skenario C Blok 21

Dokter amin seorang dokter layanan primer yang berpraktik mandiri sebagai dokter keluarga, mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman, umur 10 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan yang lalu. Pada saat datang Aman diantar oleh ibunya dan ia mengeluh batuknya sering, kadang-kadang disertai dahak dan darah. Aman belum pernah berobat ke dokter dengan keluhan seperti ini.Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur.Dr. Amin menyuruh ibunya Aman untuk membawa dahak anaknya ke Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) untuk pemeriksaan sputum SPS, sementara menunggu hasil pemeriksaan SPS, Aman diberi obata simptomatik.

Klarifikasi Istilah1. Pengobatan OAT: Pengobatan dengan kombinasi obat yang digunakan untuk penderita TB.2. Program DOTS:3. SPS: Pemeriksaan sputum dengan pengembilan sputum sewaktu, pagi, sewaktu4. Obat simptomatik: Obat yang meredakan gejala penyakit tapi bukan menghilangkan penyebab penyakit.5. PRM:6. Dokter layanan primer: Dokter yang menjadi kontak pertama dengan pasien dan memberi pembinaan berkelanjutan seperti promotif, preventif, rehabilitatif.7. Dokter Keluarga: Dokter praktik umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu, integratif, holistik, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya.

Identifikasi Masalah1. Dokter amin seorang dokter layanan primer yang berpraktik mandiri sebagai dokter keluarga, mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman, umur 10 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan yang lalu.2. Pada saat datang Aman diantar oleh ibunya dan ia mengeluh batuknya sering, kadang-kadang disertai dahak dan darah. Aman belum pernah berobat ke dokter dengan keluhan seperti ini.3. Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur.4. Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur.

Analisis Masalah1.a. Bagaimana kedudukan dokter layanan primer dalam SKN? 1,2,3

b. Apa yang harus dilakukan dokter amin ketika menghadapi pasien dengan keadaan seperti ini? 4,5,6Ciri dari kedokteran keluarga adalah pelayanan kedokteran menyeluruh dimulai dari pelayanan peningkatan derajat kesehatan, pencegahan penyakit, diagnosis, penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan.Jika ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit, pelayanan kedokteran dibedakan atas lima macam (Leavel dan Clark, 1953). Kelima macam pelayanan kedokteran tersebut adalah peningkatan derajat kesehatan (health promotion), pencegahan khusus (specific protection), diagnosis dini dan pengobatan tepat (early diagnosis and promt treatment), pembatasan cacat (disability limitation), serta pemulihan kesehatan (rehabilitation).Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB, penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat.Dalam kasus ini untuk mendiagnosis dini penyakit tuberkulosis dilakukan penemuan pasien tb. Strategi penemuannya yaitu: Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB. Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama mereka yang BTA positif dan pada keluarga anak yang menderita TB yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah, dianggap tidak cost efektif.

Rekomendasi penatalaksanaan infeksi tuberkulosis secara internasional (International Standrad of Tuberculosis Care / ISTC) adalah:International Standard for Tuberculosis Care(ISTC) merupakan standar yang melengkapiguidelineprogram penanggulangan tuberkulosis nasional yang consisten dengan rekomendasi WHO. International Standard for Tuberculosis Careterdiri dari 17 standar yaitu 6 estndar untuk diagnosis , 9 estndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Adapun ke 17 standar tersebut adalah :

1. Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis2. Semua pasien yang diduga menderita TB paru (dewasa, remaja dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari3. Semua pasien yang diduga menderita TB ekstra paru (dewasa, remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Bila tersedia fasilitas dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi4. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi5. Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut: negatif paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari), foto toraks menunjukkan kelainan TB, tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M.TB sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada fasilitas, pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien dengan atau diduga HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan.6. Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB hilus/mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif. Pada pasien demikian, bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.7. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai.8. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri dari Isoniazid (INH), Rifampisin, Pirazinamid dan Ethambutol diberikan selama 2 bulan. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan. Pemberian INH dan Ethambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yang keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Fixed dose combination (dosis kombinasi tetap dalam 1 kapsul) yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin, yang terdiri dari 3 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat9. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan10. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan), bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru dan anak-anak, paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading)11. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons bakteriologik dan efek samping, harus ada untuk semua pasien 12. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV, maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah, konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat berisiko tinggi terpajan HIV.13. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian OAT.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat terdapat kompleksiti pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai, tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang muncul lebih dahulu. Meskipun demikian pemberian OAT jangan sampai ditunda. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya.14. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan prevalens resistensi obat pada komuniti. Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH, Rifampisin dan etambutol.15. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. Untuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan.16. Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV), dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif17. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku

c. Bagaimana kompetensi dokter layanan primer? 7,8,9Standar Kompetensi Dokter Keluarga Yang Disusun Oleh Perhimpunan Doktker Keluarga Indonesia Tahun 2006:1. Kompetensi Dasara. Keterampilan komunikasi efektifb. Keterampilan klinis dasarc. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedis, ilmu klinis, ilmu perilaku, dan epidemiologi dalam praktik kedokteran keluargad. Keterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada individu, keluarga ataupun masyarakat dengan cara yang komprehensif, holistic, berkesinambungan, terkoordinasi, dan bekerja sama dalam konteks Pelayanan Kesehatan Primere. Memanfaatkan, menilai secara kritis, dan mengelola informasif. Mawas diri dan pengembangan diri/belajar sepanjang hayatg. Etika, moral, dan profesionalisme2. Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Utamaa. Bedahb. Penyakit dalamc. Kesehatan anak d. THTe. Mataf. Kulit dan kelaming. Psikiatrih. Sarafi. Kedokteran komunitas3. Keterampilan Klinis Layanan Primer Lanjuta. Keterampilan melakukan health screening b. Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjutc. Membaca hasil EKGd. Membaca hasil USGe. BLTS, BCLS, dan BPLS4. Keterampilan Pendukunga. Risetb. Mengajar kedokteran keluarga5. Ilmu Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Pelengkap a. Semua cabang ilmu kedokteran lainnyab. Memahami dan menjembatani pengobatan alternative6. Ilmu Dan Keterampilan Manajemen Klinis a. Manajemen klinik dokter keluarga

Standar Kompetensi Dokter Keluarga menurut Deklarasi WONCA WHO tahun 2003 meliputi : 1. Melaksanakan asuhan bagi pasien dalam kelompok usia tertentua.Bayi baru lahirb.Bayic.Anakd.Remajae.Dewasaf.Wanita hamil dan menyusuig.Lansia wanita dan pria

2. Mengintegrasikan komponen asuhan komprehensifa.Memahami epidemiologi penyakitb.Melakukan anamnesis dan pemeriksaan jasmani secara memadaic.Memahami ragam perbedaan faali dan metabolisme obatd.Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologie.Menyelenggarakan penilaian risiko khusus usia tertentuf.Menyelenggarakan upaya pencegahan, penapisan, dan panduan serta penyuluhan gizig. Memahami pokok masalah perkembangan normalh. Menyelenggarakan konseling psikologi dan perilakui. Mengkonsultasikan atau merujuk pasien tepat pada waktunya bila diperlukanj. Menyelenggarakan layanan paliatif dan jelang ajalk.Menjunjung tinggi aspek etika pelayanan kedokteran

3. Mengkoordinasikan layanan kesehatana.Dengan keluarga pasien1)Penilaian keluarga2)Menyelenggarakan pertemuan keluarga (pasien)3)Pembinaan dan konseling keluargab.Dengan masyarakat1)Penilaian kesehatan masyarakat dan epidemiologi2)Pemeriksaan / penilaian masyarakat3)Mengenali dan memanfaatkan sumber daya masyarakat4)Program pencegahan dan pendidikan bagi masyarakat5)Advokasi / pembelaan kepentingan kesehatan masyarakat

4. Menangani masalah masalah kesehatan yang menonjola.Kelainan alergikb.Anestesia dan penanganan nyeric.Kelainan yang mengancam jiwa dan kegawatdaruratand.Kelainan kardiovaskulare.Kelainan kulitf.Kelainan mata dan telingag.Kelainan saluran cernah.Kelainan perkemihan dan kelamini.Kelainan obstetrik dan ginekologij.Penyakit infeksik.Kelainan muskuloskeletall.Kelainan neoplastikm.Kelainan neurologin.Psikiatri

5. Melaksanakan profesi dalam tim penyedia kesehatana.Menyusun dan menggerakkan timb.Kepemimpinanc.Ketrampilan manajemen praktikd.Pemecahan masalah konflike.Peningkatan kualitas(Ikatan Dokter Indonesia, Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga Indonesia, Kolegium Ilmu Kedokteran Keluarga Indonesia, 2007).d. Apa jenis praktik yang bisa dilakukan oleh dokter layanan primer? 10,1,2Praktik di layanan primer puskesmas, layanan primer di klinik, layanan primer dokter praktek. e. Apa ciri dokter layanan primer? 3,4,5Pelayanan Kesehatan Primer / PHC adalah strategi yang dapat dipakai untuk menjamin tingkat minimal dari pelayanan kesehatan untuk semua penduduk.Ciri dokter layanan primer adalah: (Goroll, 2006) Menjadi kontak pertama dengan pasien dan memberi pembinaan berkelanjutan(continuing care) Membuat diagnosis medis dan penanganannya, Membuat diagnosis psikologis dan penangannya, Memberi dukungan personal bagi setiap pasien dengan berbagai latar belakang dan berbagai stadium penyakit Mengkomunikasikan informasi tentang pencegahan, diagnosis, pengobatan, dan prognosis, dan Melakukan pencegahan danpengendalian penyakit kronikdan kecacatan melalui penilaian risiko, pendidikan kesehatan, deteksi dini penyakit, terapi preventif, dan perubahan perilaku.Fungsi pelayanan kesehatan primer:1. Pemeliharaan kesehatan2. pencegahan penyakit3. diagnosis dan pengobatan4. pelayanan tindak lanjut

f. Apa saja jenis pelayanan dokter dan jelaskan? 6,7,8Pelayanan kesehatan adalah sub sistem pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya adalah promotif (memelihara dan meningkatkan kesehatan), preventif ( pencegahan), kuratif (penyembuhan), dan rehabilitasi (pemulihan) kesehatan perorangan, keluarga, kelompok atau masyarakat, lingkungan.Tujuan Pelayanan Kesehatan : Promotif (memelihara dan meningkatkan kesehatan)Hal ini diperlukan misalnya dalam peningkatan gizi, perbaikan sanitasi lingkungan. Preventif (pencegahan terhadap orang yang berisiko terhadap penyakit)Terdiri dari : Preventif primerTerdiri dari program pendidikan, seperti imunisasi,penyediaan nutrisi yang baik, dan kesegaran fisik Preventive sekunderTerdiri dari pengobatan penyakit pada tahap dini untuk membatasi kecacatan dengan cara mengindari akibat yang timbul dari perkembangan penyakit tersebut. Preventif tersierPembuatan diagnose dDitunjukan untuk melaksanakan tindakan rehabilitasi, pembuatan diagnose dan pengobatan Kuratif (penyembuhan penyakit) Rehabilitasi (pemulihan)Usaha pemulihan seseorang untuk mencapai fungsi normal atau mendekati normal setelah mengalami sakit fisik atau mental , cedera atau penyalahgunaan.Bentuk Pelayanan Berdasarkan Kesehatan Berdasarkan Tingkatannya1) Pelayanan kesehatan tiongkat pertama (primer)Diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan dan masyarakat yang sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi kesehatan.Contohnya : Puskesmas,Puskesmas keliling, klinik.

2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua ( sekunder)Diperlukan untuk kelompok masyarakat yang memerlukan perawatan inap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan primer.Contoh : Rumah Sakit tipe C dan Rumah Sakit tipe D.

3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga ( tersier)Diperlukan untuk kelompok masyarakat atau pasien yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan sekunder.Contohnya: Rumah Sakit tipe A dan Rumah sakit tipe B.

2.a. bagaimana penerapan prinsip doga pada kasus ini? 9,10,1Prinsip-prinsip pelayanan kedokteran keluarga adalah:1. Pelayanan yang holistic dan komprehensif2. Pelayanan yang kontinu3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggal7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum 8. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu9. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan

Dokter keluarga memiliki pola pikir dan pola tindak sebagai berikut:1. Assessment Penilaian profil kesehatan pribadi (assessment), penilaian komprehensif terhadap faktor risiko dan kondisi kesehatan dengan tujuan memperoleh profil kesehatan pribadi mitranya.2. TargetingPenyusunan program kesehatan spesifik (targeting), dapat mempelajari masalah kesehatan yang dimiliki sehingga dapat menyusun program kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan spesifik setiap mitra.3. Intervention Intervensi proaktif (intervention), diajak mengikuti program pemeliharaan keseahtan yang spesifik dengan kebutuhan sehingga diharapkan mitra yang sehat tetap sehat, dengan faktor risiko dapat menurunkan kemungkinan jatuh sakit, dan yang sakit dapat segera pulih, dicegah terjadi komplikasi, dan diupayakan agar kecacatan seminimal mungkin serta bila perlu dirujuk.4. MonitoringSetelah pelaksanaan program dan hasilnya dipantau dan dievaluasi terus serta dijadikan masukan untuk meningkatkan kualitas program dan memotivasi mitranya.

b. bagaimana peran keluarga dalam pencegahan kasus ini? 2,3,41. Fungsi KeluargaFungsi holistic adalah fungsi keluarga yang meliputi fungsi biologis, fungsi psikologi, dan fungsi social-ekonomi. Fungsi biologis menunjukkan apakah di dalam keluarga tersebut terdapat gejala-gejala penyakit yang menurun (herediter), penyakit menular, maupun penyakit kronis. Fungsi psikologis menunjukkan bagaimana hubungan antara anggota keluarga, apakah keluar tersebut dapat memecahkan masalah bersama. Fungsi sosio-ekonomi menunjukkan bagaimana kondisi ekonomi keluarga, dan peran aktif keluarga dalam kehidupan social bermasyarakat.2. Fungsi FisiologisFungsi fisiologis keluarga diukur dengan APGAR score. APGAR score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga yang lain. APGAR score meliputi:1) Adaption:Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga keluarga yang lain.2) Parnership:Menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut.3) Growth:Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.4) Affection:Mengggambarkan hubungan kasih saying dan interaksi antar anggota keluarga.5) Resolve:Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.Skor untuk masing-masing kategori adalah:0 = jarang/tidak sama sekali 1 = kadang-kadang2 = sering/selaluTerdapat tiga kategori penilaian yaitu nilai rata-rata 5 kurang, 6-7 cukup, dan 8-10 adalah baik. 3. Fungsi patologisFungsi patologis keluarga dinilai dengan menggunakan SCREEM score dengan rincian sebagai berikut:1) Social (melihat bagaimana interakasi dengan tetangga sekitar)2) Culture (melihat bagaimana kepuasan keluarga terhadapa budaya, tata karma, dan perhatian terhadap sopan santun)3) Relugius (melihat ketaatan anggota keluarga dalam menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya)4) Economic (melihat status ekonomi anggota keluarga)5) Educational (melihat tingkat pendidikan anggota keluarga)6) Medical (melihat apakah anggota keluarga ini mampu mendapatkan pelayanann kesehatan yang memadai)4. Fungsi hubungan antar manusiaMenunjukkan baik atau tidaknya hubungan atau interakasi antar anggota keluarga (interaksi dua arah baik digambarkan dengan garis penuh, tidak baik digambarkan dengan garis putus-putus).5. Fungsi keturunan (genogram)Fungsi keturunan (gnetik) dinilai dari genogram keluarga. Menunjukkan adanya penyakit keturunan ataukah penyakit melular dalam keluarga. Apabila keduanya tidak ditemukan, berarti dalam keadaan baik6. Fungsi perilaku (pengetahuan, sikap, tindakan)Fungsi perilaku meliputi pengetahuan, tentang kesehatan, sikap sadar akan pentingya kesehatan, dan tindakan yang mencerminkan pola hidup sehat. 7. Fungsi nonperilaku (Lingkungan, pelayanan kesehatan, keturunan)Fungsi nonperilaku meliputi lingkungan dan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan meliputi:1) Kepedulian memeriksakan diri ke tempat pelayanan kesehatan2) Ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan3) Jarak dengan Puskesmas/Rumah Sakit8. Fungsi indoorFungsi indoor menunjukkan gambaran lingkungan dalam rumah apakah telah memenuhi syarat-syarat kesehatan. Penilaian meliputi lantai, dinding, ventilasi, pencahayaan, sirkulasi udara, sumber air besih, jarak jamban dnegan rumah9. Fungsi OdoorMenunjukkan gambaran lingkungan luar rumah apakah telah memenuhi syarat-syarat kesehatan, misalnya jarak rumah dnegan jalan raya, tingkat kebisingan, serta jarak rumah dengan sungai dan tempat pembuangan sampah umum.

Pelayanan dokter keluarga yang tidak memperhatikan kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga sebagai satu kesatuan, tidak memperhatikan pengaruh masalah kesehatan yang dihadapi terhadap keluarga, dan ataupun tidak memperhatikan pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi oleh setiap anggota keluarga, bukanlah pelayanan dokter keluarga yang baik.

b. Apa kemungkinan penyakit yang dialami aman? 5,6,7Gejala utama penderita TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) penderita TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

c. bagaimana cacra menegakkan diagnosis pada kasus ini? 8,9,10

Faktor risiko (-)Faktor risiko (+) terkena TB: Ada serumah atau setempat kerja dengan TB Undernutrisi Penyakit sistemik kronik mis: DM, HIV, dll Kondisi kesehatan lain: gagal ginjal, merokok, pengguna imunosupresan, gastrektomi, silikosis, pengguna narkoba Memiliki riwayat TB sebelumnya, baik telah, pernah, atau belum diobati BTA (+1)BTA (+3) atau (+2)BTA (-)Risiko MDR (+)Risiko MDR (-)Tidak ada perbaikanBTA sputum (SPS)anamnesis Diagnosis TB ditegakkanSemua usia dengan keluhan batuk berdahak lebih dari 2 minggu*Anamnesis lanjutanFoto Torax dan pertimbang an dokterBTA sputum (SPS)Ada perbaikan Bukan TBBTA (+3)(+2), (+1)BTA (-)Tes kultur & sensitifitas dahakIdentifikasi apakah ada DM (lihat algoritma 1)Penatalaksanaan TB di tingkat primer dengan pencatatan dan pelaporan yang baikRESISTEN (-)RESISTEN (+)(+)(-)Antibiotik non OAT dan bukan flurokuinolonRUJUK

e. Apa makna Aman belum pernah berobat kedokter dengan keluhan seperti ini? 1,2,3Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnyaKlasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu: Baru. Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menekan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Kambuh (relaps)adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). Pengobatan setelah putus obat (default)adalah pasien yang telah berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Gagal (failure)adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Pindahan (transfer in)adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. Lain-lainadalah semua kasus yang tidak memenuhi kriteria di atas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.Catatan: TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik dan pertimbangan medis spesialistik.Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :

a.Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b.Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh ataupengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

-Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)

-TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

c.Kasusdefaultedataudrop out

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan>1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d.Kasus gagal

Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e.Kasus kronik

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

f.Kasus Bekas TB:

-Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada)dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung

-Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

3.a. Apa saja edukasi yang dapat dilakukan oleh dr. Amin sebagai doga pada kasus? 4,5,6 Edukasi: Menjelaskan bahwa batuk berdahak yang dirasakan berasal dari gangguan paru dan kekhawatiran mengenai komplikasi penyakitnya dapat dicegah bila pasien berobat dan kontrol secra teratur,dan tidak putus obat. Menjelaskan pentingnya penatalaksanaan secara holistic ( terutama preventif dan kuratif) untuk keluhannya itu agar harapan pasien tercapai Edukasi tentang penyakit tuberculosis (etiologi, gejala, terapi, pencegahan dan penularan) Edukasi istri pasien, pentingnya pelaku rawat dalam tatalaksana penyakit pasien Memotivasi istri pasien agar lebih meningkatkan taraf kesehatannya Edukasi pentingnya upaya prefentif dalam menunjang kesehatan Edukasi bahaya dari prilaku self-medication kepada kesehatan Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya alokasi dana khusus untuk kesehatan keluarga Edukasi tentang pentingnya ventilasi dan pencahayaan yang baik untuk menciptakan rumah yang sehat Edukasi tentang lingkungan sehat dan bersih untuk meningkatkan taraf kesehata

b. bagaimana cara memutuskan rantai penularan penyakit pada kasus ini ? 7,8,9Dari hasil anamnesis didapatkan data bahwa nenek Aman adalah penderita tuberkulosis yang sudah mendapatkan OAT tetapi tidak teratur, hal ini menunjukkan bahwa nenek aman belum terbebas dari penyakit Tb. Didasarkan oleh informasi tersebut maka keluahan yang dialami oleh Aman disebabkan oleh tertular penyakit tuberkulosis dari neneknya. Seperti dalam Segitiga epidemiologi yang mengungkapkan interaksi antara Host (penjamu), Agent (penyebab) dan Environment (lingkungan).Faktor Host Umur Aman yang masih anak-anak menunjukkan sistem imunnya belum kuat Fisiologis: kelelahan, stres, kurang gizi Imunologis : imunisasi yang tidak lengkap Perilaku: gaya hidup, personal higienisFaktor Agent Gizi: kurang gizi, vitamin, mineral, kelebihan gizi Biologis: bakteri mikobakterium tuberculosaFaktor EnvironmentFaktor lingkungan yang mempengaruhi Host dan Agent tinggal bersama nenek yang menderita tuberkulosis paruKetiga hal ini yang menyebabkan Aman memiliki keluhan yang dialaminya sekarang.Penyakit menular adalah hasil interaksi agent, host dan lingkungan. Dalam prosesnya melibatkan 6 faktor:1. Agent (penyebab)2. Reservoir dari agent3. Pintu keluar (Portal of exit)4. Cara transmissi5. Pintu masuk (Portal of entry)6. Kerentanan host

d. Bagaimana peran keluarga dalam DOTS? 10,1,2Peran keluarga sebagai pengawas minum obatTugas PMO adalah: Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat Mengingatkan pasien untukpemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat Merujuk pasien bila efek samping semakin berat Melakukan kunjungan rumah Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB

e. Apa saja komponen program DOTS? 3,4,5Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah dianut oleh negara kita.Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.DOTS mengandung lima komponen, yaitu :1.Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional 2.Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis 3.Pemberian obatjangka pendekyang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy)4.Pengadaan OAT secara berkesinambungan5.Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku /standar

f. Bagaimana cara dokter menghadapi pasien yang tidak teratur dalam minum obat? 6,7,8Sebagai dokter keluarga untuk mengatasi pasien tuberkulosis dengan pengobatan OAT tidak teratur, dokter Amin harus memperhatikan salah satu komponen DOTS yaitu PMO (Pengawas Menelan Obat) untuk menjamin keteraturan pengobatan.a. Persyaratan PMO Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasienb. Siapa yang bisa jadi PMOSebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.c. Tugas seorang PMO Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan.d. Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya: TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan) Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke UPK.

Keterangan :*) Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan dan lama pengobatan sebelumnya kurang dari 5 bulan:lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan harus diperiksa dahak.

g. Bagaimana peran dokter dalam program dots dalam puskesmas? 9,10,1Dokter mempunyai peran pada seluruh aspek dalam tata laksana TB. Sesuai dengan fungsi doktersebagai sebagai pemberi layanan kesehatan, Dokter dinilai mampu menemukan suspek dan mendiagnosis kasus TB. Dokter juga mempunyai pilihan untuk memberikan pengobatan atau merujuk kasus TB yang ditemukan. Selain itu, Dokter sebenarnya berkewajiban untuk membuat pencatatan tentang proses tata laksana penyakit pasien yang ditanganinya dalam suatu rekam medis.

h. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan DOTS? 2,3,4

h. Apa indikator keberhasilan program DOTS? 5,6,7Indikator Utama Case Detection Rate (Angka Penemuan Kasus) 70% Success Rate (Angka Keberhasilan Pengobatan) 85%Indikator Tambahan Conversion Rate (Angka Konversi) 80% Error Rate (Angka Kesalahan Laboratorium) < 5%

i. Bagaimana kompetensi dokter keluarga dalam kasus ini? 8,9,10Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secaramandiri dan tuntasLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukanpenatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

4.a. Apa tujuan dokter amin menyuruh melakukan pemeriksaan sputum? 1, 2,3Untuk menegakkan diagnosis TuberkulosisPemeriksaan Bakteriologik

a.Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces danjaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

b.Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

-Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) -Pagi ( keesokan harinya ) -Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atausetiap pagi 3 hari berturut-turut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairandikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.Bila lokasi fasiliti laboratoriumberada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

-Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya -Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak+ 1 ml -Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak -Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus -Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil -Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi -Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak -Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.

c.Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces danjaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukandengan cara

-Mikroskopik -Biakan

Pemeriksaan mikroskopik:

Mikroskopik biasa :pewarnaan Ziehl-NielsenMikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatifBTA positif1 kali positif, 2 kali negatifulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positifbila 3 kali negatifBTA negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

-Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif -Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan -Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) -Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) -Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman:

Pemeriksaan biakanM.tuberculosisdengan metode konvensional ialah dengan cara : -Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh -Agar base media : Middle brookMelakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksiMycobacterium tuberculosisdan jugaMycobacterium other than tuberculosis(MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengancyanogen bromideserta melihat pigmen yang timbul

b. Apa makna aman diberi obat simptomatik? 4,5,6Iya, sudah benar. Walaupun di dalam pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis tidak disebutkan mengenai hal itu, tetapi sebagai dokter kita harus memberikan kepercayaan dan kenyamanan terhadap pasien dengan cara memberikan obat yang dikeluhkan oleh pasien. Setelah hasil laboratorium keluar dan kita yakin bahwa Amin menderita penyakit tuberkulosis maka di lanjutkan dengan memberi terapi untuk tuberkulosis.

c. Bagaimana prosedur rujukan pasien ke laboratorium untuk pemeriksaan penunjang? 7,8,9Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/tehnik pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih lengkap.Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan. Rumah sakit atau unit kesehatan yang menerima rujukan spesimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnyaa. Prosedur Klinis:1. Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.2. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.3. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas.b. Prosedur Administratif:1. Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status Gakin / Non-Gakin / ASKES / JAMSOSTEK, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-masing intansinya.3. Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.4. Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan spesimen/ penunjang diagnostik lainnya tersebut.

d. Bagaimana hubungan kerjasama praktik dokter keluarga dengan puskesmas? 10,1,2Praktek dokter keluarga mandiri (PDKM) akan menjadi komplemen puskesmas dengan peran sebagai ujung tombak upaya kesehatan perorangan dengan sasaran individu/keluarga yang berada dalam wilayah pelayanannya.DK memberikan pelayanan komprehensif meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan penekanan yang besar agar pasiennya tetap sehat. Pelayanannya bersifat personal dan berfokus pada pasien bukan pada penyakit pasien. Bila pasien membutuhkan pelayanan yang berada di luar kompotensinya , DK bekerjasama dengan tenaga medis lain untuk mengatasi masalah kesehatan pasiennya. Bila diperlukan, DK akan mendelegasikan pengelolaan pasiennya kepada pihak lain yang memiliki kompotensi yang sesuai dengan kebutuhan medis pasien.

e. Apa saja standar pelayanan laboratorium yang harus ada di praktik dokter keluarga? 3,4,5

Apa itu laboratorium PRM dan fasilitasnya?Jawab : Unit pelayanan kesehatan dengan kemampuan pelayanan laboratorium mikroskopis deteksi Basil Tahan Asam (BTA), dengan pewarnaan Ziehl Neelsen dan pembacaan skala IUATLD.a) Fungsi : Laboratorium rujukan dan atau pelaksana pemeriksaan mikroskopis dahak untuk tuberkulosis.b) Peran : Memastikan semua tersangka pasien dan pasien TB dalam pengobatan diperiksa dahaknya sampai diperoleh hasil.c) Tugas PPM: Mengambil dahak tersangka pasien TB untuk keperluan diagnosis dan follow up, sampai diperoleh hasil. PRM : Menerima rujukan pemeriksaan sediaan dahak dari PS. Mengambil dahak tersangka pasien TB yang berasal dari PRM setempat untuk keperluan diagnosis dan follow up, sampai diperoleh hasil.d) Tanggung jawab : Memastikan semua kegiatan laboratorium TB berjalan sesuai prosedur tetap, termasuk mutu kegiatan dan kelangsungan sarana yang diperlukan.

b. Apa saja macam-macam laboratorium rujukan TB dan fasilitasnya ?Jawab :a. Laboratorium mikroskopis TB UPK UPK dengan kemampuan pelayanan laboratorium hanya pembuatan sediaan apusan dahak dan fiksasi. Misalnya: Puskesmas Satelit (PS). UPK dengan kemampuan pelayanan laboratorium mikroskopis deteksi Basil Tahan Asam (BTA), dengan pewarnaan Ziehl Neelsen dan pembacaan skala IUATLD. Contoh: Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM), Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM), Rumah Sakit, BP4, RSP dll. Mutu pemeriksaan laboratorium ini akan ditera oleh laboratorium rujukan uji silang, dapat dilaksanakan oleh laboratoium kesehatan daerah, laboratorium di salah satu Rumah Sakit, BP4 ataupun Rumah Sakit Paru (RSP), dll.b. Laboratorium rujukan uji silang mikroskopis Laboratorium ini melaksanakan pemeriksaan mikroskopis BTA seperti pada laboratorium UPK ditambah dengan melakukan uji silang mikroskopis dari laboratorium UPK binaan dalam sistem jejaring. Laboratorium rujukan uji silang mempunyai sarana, pelaksana dan kemampuan yang memenuhi kriteria laboratorium rujukan uji silang mikroskopis.c. Laboratorium rujukan Provinsi Laboratorium ini melakukan pemeriksaan seperti laboratorium uji silang mikroskopis dan memberikan pelayanan pemeriksaan isolasi, identifikasi, uji kepekaan M. tb dari spesimen dahak. Laboratorium rujukan propinsi melakukan uji silang hasil pemeriksaan mikroskopis Lab rujukan uji silang Laboratorium rujukan propinsi melakukan uji silang ke II jika terdapat kesenjangan antara hasil pemeriksaan mikroskopis Lab UPK dan laboratorium rujukan uji silangd. Laboratorium rujukan Regional. Laboratorium rujukan tingkat regional adalah laboratorium yang melakukan pemeriksaan kultur, identifikasi dan DST M.tb dan MOTT dari dahak dan bahan lain dan menjadi laboratorium rujukan untuk kultur dan DST M.tb bagi laboratorium rujukan tingkat provinsi. Laboratorium rujukan regional secara rutin mengirim tes uji profisiensi kepada laboratorium rujukan provinsi. e. Laboratorium rujukan Nasional. Laboratorium rujukan nasional melakukan pemeriksaan dan penelitian biomolekuler dan mampu melakukan pemeriksaan non konvensional lainnya, serta melakukan uji silang ke dua untuk pemeriksaan biakan. Mutu laboratorium rujukan nasional akan ditera oleh laboratorium rujukan supra nasional yang ditunjuk. Saat ini laboratorium supra nasional bagi laboratorium nasional Indonesia adalah laboratorium TB di Adelaide, Australia.

f. Apa saja jenis-jenis pelayanan rujukan? 6,7,8

Prosedur standar merujuk pasiena. Prosedur Klinis:1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO).3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis / Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.b. Prosedur Administratif:1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.2. Membuat catatan rekam medis pasien.3. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan).4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (form R/1/a terlampir). Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip. 5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang bersangkutan.

g. Bagaimana sistem rujukan yang berjenjang? 9,10,1Alur RUjukan1. Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK 1) yang berada pada wilayah cakupan rujukan di kecamatan.2. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertical dan horizontal sesuai dengan kemampuan dan kewenangan pelayanan.3. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan dalam 1 (satu) wilayah cakupan rujukan berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari PPK 1 ke PPK 2 dan seterusnya.4. Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal (2) dalam keadaan sebagai berikut :a. Dalam keadaan kegawat daruratanb. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan tidak mempunyai sarana / tenaga yang sesuai dengan kebutuhan.5. Fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak memenuhi ketentuan alur rujukan dan wilayah cakupan rujukan dapat diberikan sanksi sesuai ketentuan.

Jenjang Rujukan(1). Pelayanan kesehatan bersumber masyarakat.a. Kader.b. Posyandu.(2). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagai Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 1 (PPK 1)a. Praktik Bidanb. Praktik Perawatc. Klinik Bersalind. Klinike. Praktik Dokter Umumf. Praktik Dokter Gigig. Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Poskesdes dan Polindes)h. Puskesmas DTP mampu PONED(3). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua/spesialistik sebagai Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 2 (PPK 2)a. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) b. Rumah Sakit Swastac. BKKMd. BKPMe. Laboratorium Klinis/Kesehatan Kabupaten/Kotaf. Laboratorium Klinis/Kesehatan Swasta(4). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga/sub spesialistik sebagai Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 3 (PPK 3)a. Rumah Sakit Vertikal :Rumah Sakit Rujukan Tertinggi (Top Referal) b. Rumah Sakit Provinsi c. Rumah Sakit Wilayah Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi

g. Bagaimana alur pengobatan TB sesuai dengan program DOTS? 2,3,4Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak. Lihat tabel tentang sistem pembobotan (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang.Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).--> lampirkan tabel badan badan. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

f. Bagaimana tatalaksana penyakit tuberculosis?Jawab :Tujuan PengobatanPengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasanlangsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.Tahap awal (intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia: Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE) Kategori Anak: 2HRZ/4HR Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket Kombipak.Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya.a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Catatan: Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

c. OAT Sisipan (HRZE)Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.5. TATALAKSANA TB ANAK

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.

Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk AnakPada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

h. Apa saja penyakit yang merupakan kompetensi dokter keluarga? 5,6,7

memiliki 290 kompetensi diagnosisPasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi.3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.

5. Bagaimana pandangan Islam pada kasus? 8,9,10

Hipotesis