32
SASARAN BELAJAR 1) ANATOMI PULMO DAN FISIOLOGI PERNAFASAN 2) EFUSI PLEURA 3) TUBERCULOSIS PARU 4) DIAGNOSIS BANDING: BRONKIEKTASIS DAN CA PARU 5) SINDROM MEIGS 1. ANATOMI PULMO DAN FISIOLOGI PERNAFASAN ANATOMI PULMO (1). PLEURA - Pleura merupakan lapisan yang meliputi pulmo - Pleura terdiri atas 2 bagian: a. Pleura parietal: melekat pada dinding thorax. Meliputi dinding thorax, permukaan thoracal diaphragma, lateral mediastinum, pangkal leher. Pleura parietal peka terhadap nyeri, suhu, raba dan tekanan. b. Pleura visceral: meliputi seluruh permukaan luar paru dan meluas ke dalam fissura interlobaris. Berhubungan dengan pleura parietalis di hilus pulmonalis. Pleura visceral peka terhadaptarikan namun tidak peka terhadap rangsang nyeri dan raba. - Diantara pleura visceralis dan parietalis ada celah yang disebut sebagai rongga pleura atau cavum pleura. Pada cavum ini terdapat celah yang akan menghilang pada pemeriksaan radiologis jika terjadi

skenario TBC

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: skenario TBC

SASARAN BELAJAR

1) ANATOMI PULMO DAN FISIOLOGI PERNAFASAN

2) EFUSI PLEURA

3) TUBERCULOSIS PARU

4) DIAGNOSIS BANDING: BRONKIEKTASIS DAN CA PARU

5) SINDROM MEIGS

1. ANATOMI PULMO DAN FISIOLOGI PERNAFASAN

ANATOMI PULMO

(1). PLEURA

- Pleura merupakan lapisan yang meliputi pulmo

- Pleura terdiri atas 2 bagian:

a. Pleura parietal: melekat pada dinding thorax. Meliputi

dinding thorax, permukaan thoracal diaphragma, lateral mediastinum,

pangkal leher. Pleura parietal peka terhadap nyeri, suhu, raba dan tekanan.

b. Pleura visceral: meliputi seluruh permukaan luar paru dan

meluas ke dalam fissura interlobaris. Berhubungan dengan pleura

parietalis di hilus pulmonalis. Pleura visceral peka terhadaptarikan namun

tidak peka terhadap rangsang nyeri dan raba.

- Diantara pleura visceralis dan parietalis ada celah yang disebut sebagai

rongga pleura atau cavum pleura. Pada cavum ini terdapat celah yang akan

menghilang pada pemeriksaan radiologis jika terjadi efusi pleura yaitu

recessus costodiaphragmaticus dan recessus costomediastinalis.

- Persarafan : pleura parietal (cabang interkosta, nervus frenikus) pleura

visceralis (persarafan otonom).

- Pendarahan : pleura parietal (sirkulasi sistemik) pleura visceralis

(sirkulasi pulmonal)

(2). PULMO

- Pulmo dexter memiliki 3 lobus yang masing-masing dipisahkan oleh

fissura obliqua dan fissura horizontalis. Sedangkan pulmo sinister memiliki 2

lobus yang dipisahkan oleh fissura obliqua. Masing masing pulmo memiliki

10 segmenta bronkopulmonalis.

Page 2: skenario TBC

- Paru memiliki bagian-bagian :

a. Apex pulmonis, tumpul

menonjol ke atas ke dalam leher

sekitar 1 inchi di atas klavikula.

b. Basis pulmonis, yang

konkaf tempat terdapat diafragma.

c. fascies costalis, konveks

disebabkan oleh dinding thorak yang

konkaf.

d. fascies mediastinalis, konkaf yang merupakan cetakan

perikardium dan struktur mediastinum lainnya.

Pulmo dexter Pulmo sinister

Lobus superior 1. segmentum

apicale

2. segmentum

posterius

3. segmentum

anterius

Lobus superior 1. segmentu

m apicoposterius

2. segmentu

m anterius

3. segmentu

m lingulare superius

4. segmentu

m lingulare inferius

5. segmentu

m superius

Lobus media 4. segmentum

laterale

5. segmentum

mediale

Lobus inferior 6. segmentum

superius

7. segmentum basale

mediale

8. segmentum basale

9. segmentum basale

laterale

10. segmentum basale

posterius

Lobus inferior 6. segm

entum basale mediale

7. segm

entum basale anterius

8. segm

entum basale laterale

9. segm

entum basale posterius,

basal

10. poste

Page 3: skenario TBC

ro-basal

- Vascularisasi

a. bronchi, jaringan ikat paru, pleura visceralis divascularisasi oleh a

bronchilalis.

b. v bronchiales v pulmonales v azygos & v hemiazygos

c. aa pulmonales alveoli vv pulmonales (4) atrium sinister

- Innervasi

Plexus pulmonalis yang memberi persarafan parasimpatis dari n vagus dan

simpatis.

FISIOLOGI

Inspirasi terjadi bila ada impuls dari medulla oblongata yang disalurkan

melalui saraf spinalis ke otot penafasan yaitu otot diafragma dan otot /muskulus

interkostalis. Otot diafragma yang mendapat rangsang berkontraksi menjadi datar.

Begitu pula dengan muskulus interkostalis yang letaknya miring, setelah menerima

Page 4: skenario TBC

rangsangan kemudian berkontraksi dan tulang iga (kosta) menjadi datar. Dengan

demikian jarak antara sternum (taju pedang) dan kosta makin datar dan rongga dada

meluas dan tekanan udara dalam rongga dada menjadi kecil dan udara dari luar masuk

ke rongga dada

          Ekspirasi terjadi ketika otot pernafasan mengendor/ dilatasi (otot diafragma

menjadi cekung, otot interkostalis miring lagi) dan rongga dada mengecil dan tekanan

udara menjadi tinggi sehingga udara terdorong keluar. Sehingga proses respirasi atau

inspirasi dan ekspirasi terjadi karena perbedaan tekanan antara rongga pleura /rongga

dada dan pulmo

Aktifitas respirasi pada tubuh manusia terdiri dari :

1. Ventilasi yaitu gerakan pernafasan yang menukar udara

dalam alveoli dengan udara luar

2. Difusi yaitu Gerakan O² dan Co² antara udara didalam

alveolus dan darah didalam kapiler sekitar alveolus. Kecepatan difusi dipengaruhi

oleh ketebalan membrane pernafasan, luas permukaan membrane pernafasan,

koefisien difusi, perbedaan tekanan

3. Transportasi yaitu Pengangkutan O² dan Co²  oleh

darah

4. Metabolisme Jaringan yaitu Pertukaran O² dan Co²

antara antara darah dan jaringan

Selain dipengaruhi oleh saraf yaitu medulla oblongata dan korteks cerebri,

gerakan pernafasan juga dipengaruhi secara kimia oleh CO2 (karbondioksida). Pada

Page 5: skenario TBC

saat terjadi peningkatan CO2 dan penurun PH darah, akan terjadi rangsangan ke

korteks cerebri yang akan menggerakkan otot pernafasan.

Berdasarkan difusi yang terjadi pernafasan terdiri dari:

- Pernafasan external : difusi O2 & CO2 melalui membran antara kapiler alveolus

- Pernafasan Internal : Proses transfer O2 & CO2 antara kapiler – kapiler dan sel

tubuh

2. EFUSI PLEURA

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan berlebih dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang

terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi

sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya

friksi.

Cairan pleura yang normal memiliki ciri-ciri :

- Jernih

- Ph 7.60-7,64

- Kandungan proteinnya < 2 % (1-2 g/dl)

- Kandungan eritrositnya <1000 /mm3

- Kandungan glukosanya mirip dengan plasma

- Kadar Laktat dehidrogenase (LDH) <50 % plasma

- Konsentrasi Na,K, dan Ca mirip dengan cairan interstitial

Penggolongan efusi pleura

Cairan pada efusi pleura dapat digolongkan menjadi transudat dan eksudat. Untuk

membedakan transudat dan eksudat digunakan kriteria Light, dimana cairan efusi

dikatakan transudat jika memenuhi dua dari tiga kriteria:

1. Rasio kadar protein cairan efusi pleura/kadar protein serum < 0,5

Page 6: skenario TBC

2. Rasio kadar LDH cairan efusi pleura/kadar LDH serum < 0,6 3.

3. Kadar LDH cairan efusi pleura <2/3 batas atas nilai normal kadar LDH serum.

Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura termasuk jenis eksudat. Akan

tetapi, penggunaan kriteria Light masih dapat menyesatkan, misalnya transudat

dikatakan eksudat. Untuk hal ini, harus diperiksa perbedaan kandungan albumin pada

serum dengan kadungan albumin pada cairan pleura. Jika perbedaannya melebihi 1,2

gram per 100 ml, cairan pleura termasuk transudat. Sehingga efusi pleura dapat

dikatakan transudat jika kadar proteinnya <3gram/100 ml, dan berat jenisnya <1,016,

sedangkan efusi pleura dikatakan eksudat jika kadar proteinnya >3 gram/100 ml, dan

berat jenisnya >1,016.

ETIOLOGI

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti

pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma meig

(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,

virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura,

karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia

80% karena tuberculosis.

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh

beberapa keadaan :

meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagal jantung)

menurunnya tekanan osmotik koloid plasma (misalnya

hipoproteinemia)

meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri)

berkurangnya absorbsi limfatik (misalnya pada kanker yang

mengakibatkan obstruksi saluran limfatik)

MANIFESTASI KLINIS

1. Batuk

2. Dispnea bervariasi

3. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)

Page 7: skenario TBC

4. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.

5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.

6. Perkusi meredup diatas efusi pleura.

7. Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi.

8. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.

9. Fremitus fokal dan raba berkurang.

10. Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik,

bronkiektasis, abses dan TB paru.

PATOFISIOLOGI

Page 8: skenario TBC

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

anamnesis

(1). Sesak: apakah sesak saat istirahat? Aktivitas ringan? Aktivitas berat? Sejak

kapan?

Page 9: skenario TBC

(2). Batuk: batuk kering atau berdahak? Jika berdahak sputumnya seperti apa?

Sejak kapan? Muncul saat musim hujan atau terpapar debu?

(3). Hemoptisis: berapa kali sehari? Bercak-bercak atau muntah berwarna kopi

(hematemesis)?

(4). RPD: pernah sakit yang sama? Riwayat asma? Pernah berobat 6 bulan (TB

paru)? Merokok? Berapa banyak dan sejak kapan?

(5). Lingkungan: banyak terpapar asbes? Debu? Pekerjaannya apa? Memelihara

hewan?

Pemeriksaan fisik

- Pasien tampak sakit ringan/ berat?

- Adakah distres pernafasan? Sesak saat istirahat?

- Adakah jari tabuh? Apa pasien kurus, sianosis, anemik, ikterus?

- Gerak dada asimetris? Deviasi trakea? Pleural friction?

- Perkusi: pekak pada basis paru dengan posisi pasien berdiri atau duduk

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada)

Pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik bila cairan lebih

300ml. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.

2. CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

3. USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan

tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan

posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak),

berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa

mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).

5. Analisa cairan pleura

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan

asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi

Page 10: skenario TBC

(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk

sel-sel malignan, dan pH.

6. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk

dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan

menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

7. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.

TATALAKSANA

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah

penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta

dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung

kongestif, pneumonia, sirosis).

- Toracosentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan

specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan dispneu.

- Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa

hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein

dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi

dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system

drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan

pengembangan paru.

- Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam

ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan

lebih lanjut.

- Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding

dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretik.

3. TUBERCULOSIS PARU

DEFINISI

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit akibat kuman Mycobacterium

tuberculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi

Page 11: skenario TBC

terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer (Arif Mansjoer,

2000).

ETIOLOGI

Agen infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang aerobik

tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultra

violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3 – 0,6/um. Yang tergolong kuman

mycobakterium tuberkulosis kompleks  adalah:

- Mycobakterium tuberculosis

- Varian asian

- Varian african I

- Varian asfrican II

- Mycobakterium bovis

KLASIFIKASI

Berdasarkan terapi WHO membagi tuberculosis menjadi 4 kategori :

- Kategori I : ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru

dengan batuk TB berat.

- Kategori II : ditujukan terhadap kasus kamb uh dan kasus gagal dengan sputum

BTA positf.

- Kategori III : ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang

tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

- Kategori IV : ditujukan terhadap TB kronik.

PATOFISIOLOGI

Page 12: skenario TBC

MANIFESTASI KLINIS

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang

timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas

terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara

klinik.

1. Gejala sistemik/umum, antara lain sebagai berikut:

- Demam tidak terlalu tinggi yang  berlangsung lama, biasanya dirasakan

malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti

influenza dan bersifat hilang timbul.

- Penurunan nafsu makan dan berat badan.

- Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

- Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

2. Gejala khusus, antara lain sebagai berikut:

Page 13: skenario TBC

- Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan

sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan

kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”,

suara nafas melemah yang disertai sesak.

- Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai

dengan keluhan sakit dada.

- Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang

pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya,

pada muara ini akan keluar cairan nanah.

- Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut

sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi,

adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

KOMPLIKASI

Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita

tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :

- Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena tersumbatnya jalan

napas.

- Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus

akibat retraksi bronchial.

- Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan

jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.

- Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan ginjal.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a.       Pemeriksaan Laboratorium

- Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif

penyakit

- Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan

darah) : Positif untuk basil asam-cepat.

- Tes kulit (Mantoux, potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm

atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen)

Page 14: skenario TBC

menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti

menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik

sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan

oleh mikobakterium yang berbeda.

- Anemia bila penyakit berjalan menahun

- Leukosit ringan dengan predominasi limfosit

- LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali

normal pada tahap penyembuhan.

- GDA : mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa kerusakan paru.

- Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB; adanya sel

raksasa menunjukkan nekrosis.

- Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi;

contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat

ditemukan pada TB paru kronis luas.

b.      Radiologi

- Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi

sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat

termasuk rongga akan fibrosa. Perubahan mengindikasikanTB yang lebih

berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Pada foto thorax tampak

pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas.

- Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan

bronchus atau kerusakan paru karena TB.

- Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC  adalah penebalan

pleura, efusi pleura atau empisema, penumothoraks (bayangan hitam radio

lusen dipinggir paru atau pleura).

c.       Pemeriksaan fungsi paru

Penurunan kualitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu:

kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi

parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural.

PENCEGAHAN

Page 15: skenario TBC

- Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebaiknya diberikan sejak anak

masih kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.

- Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati sampai

tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi penularan.

- Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak.

- Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.

- Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak melakukan

kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan dosis tinggi dan

hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya dimana sinar

matahari pagi masuk ke dalam rumah.

- Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah/mengeluarkan

dahak di sembarangan tempat dan menyediakan tempat ludah yang diberi lisol

atau bahan lain yang dianjurkan dokter dan untuk mengurangi aktivitas kerja serta

menenangkan pikiran.

PENATALAKSANAAN

a. Farmakologi

Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuberculosis , yaitu sebagai

berikut:

- Aktivitas bakterisid

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh

(metabolismenya masih aktif). Aktivitas bakteriosid biasanya diukur dengan

kecepataan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada

pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan

pengobatan).

- Aktivitas sterilisasi

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat

(metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka

kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.

Pengobatan penyakit Tuberculosis dahulu hanya dipakai satu macam obat saja.

Kenyataan dengan pemakaian obat tunggal ini banyak terjadi resistensi. Untuk

mencegah terjadinya resistensi ini, terapi tuberculosis dilskukan dengan

memakai perpaduan obat, sedikitnya diberikan 2 macam obat yang bersifat

Page 16: skenario TBC

bakterisid. Dengan memakai perpaduan obat ini, kemungkinan resistensi awal

dapat diabaikan karena jarang ditemukan resistensi terhadap 2 macam obat

atau lebih serta pola resistensi yang terbanyak ditemukan ialah INH

Adapun jenis  obat yang dipakai adalah sebagai berikut :

-  Obat Primer                                   -  Obat Sekunder

1.  Isoniazid (H)                               1.  Ekonamid

2.  Rifampisin (R)                             2.  Protionamid

3.  Pirazinamid (Z)                           3.  Sikloserin

4.  Streptomisin (S)                          4.  Kanamisin

5.  Etambutol (E)                              5.  PAS (Para Amino Saliciclyc Acid)

6.      Tiasetazon

7.      Viomisin

8.      Kapreomisin

Pengobatan TB ada 2 tahap menurut DEPKES.2000 yaitu :

1. Tahap INTENSIF

Penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah

terjadinya kekebalan terhadap rifampisin. Bila saat tahap  intensif tersebut

diberikan secara tepat, penderita menular menjadi tidak tidak menular dalam

kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi  negatif

(konversi) pada akhir pengobatan intensif. Pengawasan ketat dalam tahab intensif

sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.

2. Tahap  lanjutan

Pada tahap lanjutan penderita mendapat obat jangka waktu lebih panjang dan jenis

obat lebih sedikit untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Tahap lanjutan penting

untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga mencegah terjadinya

kekambuhan.

Paduan obat kategori 1 :

Page 17: skenario TBC

Tahap Lama (H) / day R day Z day F day

Jumlah Hari XMinum 

Obat

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 60

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 54

Paduan Obat kategori 2 :

Tahap Lama

(H)@300

Mg

R@450

mg

Z@500

mg

E@

250

Mg

E@500

mg Strep.Injeksi

JumlahHari

X

Minum Obat

Intensif

2

bulan1

bulan 11 11 33 33 – 0,5 % 6030

Lanjutan 5 bulan 2 1 3 2 - 66

Paduan Obat kategori 3 :

Tahap Lama H @ 300 mg R@450mg P@500mg Hari X Minum Obat

Intensif 2 bulan 1 1 3 60

Lanjutan3 x

week 4 bulan 2 1 1 54

OAT sisipan (HRZE)

Tahap Lama

H@300

mg

R@450

mg

Z@500

mg

E day

@250mg Minum obat  XHari

Intensif(dosis

harian) 1 bulan 1 1 3 3 30

4. DIAGNOSIS BANDING

Page 18: skenario TBC

Bronkiektasis Ca paru

Page 19: skenario TBC

Definisikelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus ( Soeparman & Sarwono, 1990)

Bahan karsinogenik, polusi udara, genetik

Etiologi 1. Infeksi

2. Kelainan heriditer atau kelainan kongenital

3. Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi

4. Riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan,  atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak.

1. merokok2. merokok pasif3. radon gas4. kecenderungan

keluarga5. penyakit paru

(COPD)6. riwayat kanker

paru sebelumnya7. polusi8. kekurangan

vitamin C & A

Tanda dan Gejala

1. Batuk menahun, sputum banyak terutama pagi hari, setelah berbaring.

2. Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek  selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan )

3. Batuk  terus menerus, sputum banyak + 200 – 300 cc, disertai demam, anoreksia, BB, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan, kadang dyspneu, sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.

4. Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.

1. Gejala awal: stridor lokal

dan dispnea ringan yang

mungkin disebabkan oleh

obstruksi pada bronkus.

2. Gejala umum.

- Batuk : akibat

iritasi massa tumor.

- Hemoptisis :

tumor mengalami ulserasi.

- Anoreksia, lelah,

berkurangnya berat badan.

 

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Laboratorium.

- Pemeriksaan sputum: pada infeksi volume sputum meningkat, purulen & mengandung >> leukosit dan bakteri. Sputum berbau busuk  infeksi kuman anaerob.

- Pemeriksaan darah tepi: leukositosis menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan

1. Foto

thorax posterior – anterior

(PA) dan leteral serta

Tomografi dada.

2. Bronkhogr

afi.

3. Laboratori

um: Sitologi (sputum, pleural,

Page 20: skenario TBC

anemia menunjukkan infeksi menahun.

- Pemeriksaan urin: proteinuria bermakna amiloidosis, Ig normal kadang atau

2. Pemeriksaan EKG: kasus lanjut komplikasi korpulmonal/ tanda pendorongan jantung.

3. Spirometri: kasus berat volume ekspirasi paksa 1 menit  kapasitas vital, biasanya disertai insufisiensi pernafasan

4. Pemeriksaan Radiologi: corakan paru menjadi lebih kasar  dan batas-batas corakan kabur, gambaran sarang tawon  serta gambaran kistik dan air fluid level.

5. Pemeriksaan bronkografi

atau nodus limfe),

Pemeriksaan fungsi paru dan

GDA, Tes kulit, jumlah

absolute limfosit.

4. Histopatol

ogi: Bronkoskopi, Biopsi

Trans Torakal (TTB),

Torakoskopi, Mediastinosopi,

Torakotomi (Bila prosedur

non invasif dan invasif

sebelumnya gagal) 

5. Pencitraan:

CT-Scanning, MRI,

Tatalaksana- Pemberian antibiotik  dengan

spekrum luas ( Ampisillin, Kotrimoksasol, atau amoksisilin ) selama 5- 7 hari pemberian

- Drainage postural dan fisioterapi pernafasan

- Pada saat drainage diberikan bronkodilator, hidrasi serta nebulizer.

1. Non bedah: Radioterapi, obat – obatan (CAMP, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine), kemoterapi, terapi biologi, terapi gen

2. Pembedahan.

- Toraktomi

eksplorasi.

- Pneumonektomi

pengangkatan paru).

- Lobektomi

(pengangkatan lobus paru).

- Resesi segmental.

- Resesi baji.

- Dekortikasi.

- Radiasi

5. SINDROM MEIGS

Page 21: skenario TBC

Sindrom Meigs merupakan gejala yang terdiri dari tumor ovarium benigna dengan

ascites dan efusi pleura yang menghilang setelah reaksi tumor. Tumor ovarium pada

Sindrom Meigs adalah jenis fibroma.

PATOFISIOLOGI

a. Cairan ascites

Di duga bahwa iritasi dari peritonium dari tumor ovarium yang keras dan solid

menstimulasi produksi cairan peritoneum. Namun ascites hanya terdapat pada

tumor dengan diameter >10 cm dengan komponen myxoid sampai struma.

Mekanisme lain yang diajukan adalah tekanan langsung pada aliran limfe atau

vena, stimulasi hormonal, dan torsi tumor. Terjadinya ascites dapat juga

disebabklan oleh pelepasan mediator-mediator (seperti activated complements

histamine fibrin degradation products) dari tumor, menyebabkan peningkatan

permeabilitas kapiler.

b. Efusi pleura

Teori dari Efskind dan Terade dkk mengatakan bahwa cairan ascites berpindah

melalui transdiaphragmatic lympathic channels. Besarnya efusi pleura sebanding

dengan jumlahnya ascites. Cairan ascites dan efusi pleura pada Meigs Sindrom

dapat berupa transudat atau eksudat. Meigs melakukan elektroforesis pada

beberapa kasus dan menemukan bahwa pada dasarnya cairan pleura dan cairan

ascites mempunyai sifat yang sama.

c. Fibroma Ovarium

Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma tetapi tidak semua ganas

meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Frekwensi fibroma ovarium 5

% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita

dalam masa menopause dan sesudahnya. Gambaran klinik tumor dapat mencapai

diameter 2-30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 kg dengan 90 % unilateral.

Permukaan tidak rata, konsistensi keras, warna merah jambu keabu-abuan.

GEJALA KLINIK

Pasien dengan Meigs Sindrom mempunyai keluarga dengan riwayat kanker ovarium.

- Keluhan utama tidak jelas dan terjadi sepanjang waktu.

- Kelelahan

Napas yang pendek

Page 22: skenario TBC

- Peningkatan lingkar perut

- Penurunan berat badan

- Batuk yang tidak produktif

- Bengkak (Udem)

- Amenorea pada wanita premenopause

- Menstruasi yang tidak teratur

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda positif seperti :

- Tanda vital : Takipneu, takikardi

- Paru-paru : pada perkusi terdengar hamper hilang (tumpul), menurunnya taktil

fremitus, penurunan vocal resonance, penurunan bunyi pernapasan, menunjukkan

dugaan efusi pleura. Efusi pleura sebagian besar didapatkan pada paru kanan,

tetapi dapat juga ditemukan pada paru kiri.

- Abdomen : Pada pemeriksaan didapatkan massa yang kecil ataupun besar pada

pelvis, atau massa tidak dapat dirasakan. Ditemukan ascites, dengan shifting

dullness dan atau fluid thrill.

- Pelvis : ditemukan adanya massa (besarnya, lokalisasi, permukaan,

konsistensi, mobil/immobil)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

- Anemia pada pasien dengan Meigs Sindrom merupakan anemia

defisiensi besi. Anemia dapat dikoreksi dengan transfusi darah emergensi

selama pasien menjalani operasi untuk Meigs Sindrom. Anemia post operasi

dapat diatasi dengan suplemen zat besi.

- Protrombin Time diperiksa sebelum operasi. Jika meningkat,

menjadi tanda adanya koagulopati.

- Tumor marker CA-125 dapat meningkat pada pasien Meigs

Sindrom, tetapi derajat peningkatannya tidak sebanding dengan keganasannya.

b. Radiologi

- Gambaran foto toraks menunjukkan adanya efusi pleura

- USG abdomen dan pelvis menunjukkan adanya massa pada ovarium disertai

ascites

Page 23: skenario TBC

- CT scan abdomen dan pelvis :

1) CT scan mengkonfirmasikan adanya ascites dan ovarian, uterus, tuba

fallopi, atau broad ligament mass

2) Tidak ditemukan adanya tanda-tanda metastase jauh.

c. Tes lain

- Tes Papanicolau normal

TERAPI

1) Perawatan Medis

Perawatan pada pasien Meigs Sindrom dimaksudkan untuk mengurangi gejala

dari ascites dan efusi pleura dengan cara parasintesis dan torakosintesis.

2) Tindakan Bedah

- Laparatomi eksplorasi dengan staging operasi adalah pilihan utama

- Pada wanita usia produktif dilakukan salpingoophorektomi

unilateral

- Pada wanita post menopause dilakukan salpingoopheroktomi

bilateral dengan histeroktomi total 

- Pada gadis prepubertas dilakukan reseksi iris pada ovarium dan

unilateral salpingoopheroktomi

- Dibutuhkan perawatan yang baik setelah semua tindakan operasi

tersebut dan kekambuhan jarang terjadi

PROGNOSIS

Harapan hidup pada pasien dengan Meigs Sindrom mencerminkan seluruh populasi

setelah operasi. Pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

Page 24: skenario TBC

DAFTAR PUSTAKA

- Snell, Ricard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi

6. Jakarta: EGC.

- Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta:

EGC.

- Sudoyo, Aru W dkk. 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta:

EGC.

- Patrick Davey. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: EGC.

- Ward, Jeremy PT dkk. 2008. At a Glance Respirasi Ed 2. Jakarta: EMS.

- Meigs Syndrome : Article by Klaus-Dieter Lessnau : Article Last Updated :

Oct 9, 2008.

- Prawirohardjo, Sarwono dkk. 1991. Tumor-tumor jinak pada alat genitalia

dalam Ilmu Kandungan. Cetakan ke V Bagian Kebidanan dan Kandungan.

Jakarta: FKUI.

- Meigs Syndrome : Joe Vincent Meigs : www.whonamedit.com : last update :

April 12,2007.

- Mansjoer, Arif ,dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II. Jakarta:

Fakultas Kedokteran UI Media Aescullapius.

- Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi:  Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit , Edisi 6.Jakarta:EGC