STATUS UJIANSKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M Jenis Kelamin

: Laki-Laki Umur

: 28 tahun Tanggal lahir

: Makassar, 7 Juni 1986 Agama

: Islam Suku Bangsa

: Makassar Status

: Belum menikah Warganegara : Indonesia Pekerjaan

: Polisi staf Polda SPKT Pendidikan

: Sekolah Kepolisian Alamat

: Jl. Pettarani III no. 38 No Reg. RS

: - Datang ke Poli Jiwa: 6 April 2015, pertama kali tanggal 18 Desember 2014II. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utamaMendengar suara-suara bisikan.B. Riwayat gangguan sekarangKeluhan dirasakan pertama kali sejak seminggu sebelum kunjungan pertama pasien ke poli jiwa RS Bhayangkara pada tanggal 18 Desember 2014. Suara-suara tersebut berkomentar tentang perilaku-perilaku pasien dan mengatakan tentang kematian. Pasien juga mengeluhkan tentang perasaan takut dan cemas yang selalu dirasakannya saat berada di keramaian karena pasien selalu merasa curiga pada orang-orang di sekitarnya bahwa ada orang yang hendak mencelakai dirinya. Pasien lebih sering memilih untuk menyendiri karena merasa tidak percaya diri dan ditolak di kehidupan sosialnya. Pasien juga mengkhawatirkan dirinya yang belum juga menikah namun dirinya tidak percaya diri untuk mendekati wanita.

Perubahan perilaku pasien dialami sejak bulan Desember 2014. Awalnya pasien adalah pribadi yang periang, bersahabat dan rajin berolahraga. Namun, tiba-tiba pasien sering menjadi pendiam dan gelisah. Hal ini tidak diketahui penyebabnya.

Pasien pernah berobat ke Poliklinik Psikiatri RS Bhayangkara dan diberi obat Haloperidol namun pasien tidak meminum obatnya secara teratur. Saat ini pasien datang untuk kontrol karena obatnya habis.

Nafsu makan pasien terganggu dan sering mengalami kesulitan dalam memulai tidur dan sering bermimpi buruk. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada yaitu tantenya.

Hendaya/disfungsi

a. Hendaya sosial (+)

b. Hendaya pekerjaan (+)

c. Hendaya waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial

Belum diketahui dengan jelas Riwayat gangguan sebelumnya

Terdapat riwayat gangguan sebelumnya dan tidak berobat teratur Riwayat penyakit keluarga

Tante yang tinggal serumah memiliki riwayat skizofrenia

C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu) Trauma kepala (-) Kejang (-) Demam (-) Intoksikasi (-), alkohol (+) D. Riwayat kehidupan pribadii. Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)Tidak ada informasi

ii. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)

Tidak ada informasi

iii. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Tidak ada informasi

iv. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)

Tidak ada informasi

v. Riwayat masa dewasa

Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja di Makassar sebagai polisi staf Polda. Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah. Riwayat kehidupan beragama

Pasien seorang muslim.E. Riwayat kehidupan keluargaPasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara (,). Pasien tidak terlalu dekat dengan ibu, ayah, dan adik kandungnya karena sejak umur 5 tahun sudah tinggal dengan tantenya. Menurut pasien tantenya juga memiliki keluhan yang sama dengan pasien. F. Situasi sekarangSaat ini pasien tinggal bersama tante, sepupu, dan istri sepupunya.

G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien sadar dirinya sakit tapi penyebabnya bukan dari dirinya III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, perawakan gemuk, kulit sawo matang, memakai jaket hitam, kaos biru, dan celana pendek.2. Kesadaran

Baik

3. Perilaku dan aktivitas motorikPasien tampak gelisah 4. Pembicaraan

Tidak terlalu lancar dan spontan, intonasi biasa5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood: Takut2. Afek: Restriktif3. Keserasian: Serasi 4. Empati: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan:Sesuai taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi

: Baik3. Orientasi (waktu, tempat, orang)

: Baik4. Daya ingat

Jangka panjang

: Baik Jangka pendek

: Baik Jangka segera

: Baik5. Pikiran abstrak

: Tidak terganggu6. Bakat kreatif

: Tidak ada7. Kemampuan menolong diri sendiri: CukupD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi:Halusinasi auditorik (+) berupa suara-suara yang mengomentari tentang perilaku pasien dan mengatakan tentang kematian.2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran

a. Produktifitas

: Cukup, spontan b. Kontinuitas

: Cukupc. Hendaya berbahasa: Tidak ada 2. Isi pikiran a. Preokupasi

: Pasien selalu berpikir untuk menikahb. Gangguan isi pikir: Waham curigaF. Pengendalian Impuls

Tidak terganggu G. Daya Nilai

1. Norma sosial: Baik

2. Uji daya nilai: Baik

3. Penilaian realita: TergangguH. Tilikan

Derajat III (Pasien sadar dirinya sakit tapi penyebabnya bukan dari dirinya tetapi orang lain)

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGISA. Status Internus -Tekanan darah: 120/80 mmHg

-Nada

: 100x/menit

-Suhu tubuh

: 36,50C-Pernapasan

: 24x/menit

-Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.B. Status Neurologis

-GCS 15 (E4M6V5)-Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)

-Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+

-Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien laki-laki datang ke Poliklinik Psikiatri RS Bhayangkara kedua kalinya dengan keluhan sering mendengar suara-suara bisikan. Keluhan tersebut dirasakan pertama kali sejak seminggu sebelum kunjungan pertama pasien ke poli jiwa RS Bhayangkara pada tanggal 18 Desember 2014. Suara-suara tersebut berkomentar tentang perilaku-perilaku pasien dan mengatakan tentang kematian. Pasien juga mengeluhkan tentang perasaan takut dan cemas yang selalu dirasakannya saat berada di keramaian karena pasien selalu merasa curiga pada orang-orang di sekitarnya bahwa ada orang yang hendak mencelakai dirinya. Pasien lebih sering memilih untuk menyendiri karena merasa tidak percaya diri dan ditolak di kehidupan sosialnya. Pasien juga mengkhawatirkan dirinya yang belum juga menikah namun dirinya tidak percaya diri untuk mendekati wanita. Perubahan perilaku pasien dialami sejak bulan Desember 2014. Awalnya pasien adalah pribadi yang periang, bersahabat dan rajin berolahraga. Namun, tiba-tiba pasien sering menjadi pendiam dan gelisah. Hal ini tidak diketahui penyebabnya.

Pasien pernah berobat ke Poliklinik Psikiatri RS Bhayangkara dan diberi obat Haloperidol namun pasien tidak meminum obatnya secara teratur. Saat ini pasien datang untuk control karena obatnya habis.

Nafsu makan pasien terganggu dan sering mengalami kesulitan dalam memulai tidur dan sering bermimpi buruk. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada yaitu tantenya.

Hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang (+). Pada status mental didapatkan seorang laki-laki wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, perawakan gemuk, kulit sawo matang, memakai jaket hitam, kaos biru, dan celana pendek, kesadaran baik, perilaku dan aktivitas motorik gelisah. Pembicaraan tidak terlalu spontan dan lancar, dan intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood takut, afek restriktif, empati tidak dapat dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak tidak terganggu, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Preokupasi memikirkan tentang adanya orang yang akan membahayakan dirinya dan belum juga menikah, tidak ada gangguan isi pikir, pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai baik. Tilikan derajat III dan dapat dipercaya. VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis ditemukan gejala klinis berupa adanya halusinasi auditorik berupa suara-suara yang berkomentar tentang perilaku-perilaku pasien rasa curiga terhadap orang di sekitarnya yang berniat mencelakainya. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress), terdapat hendaya pekerjaan dan sosial, disabilitas ringan sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa psikotik.Pada pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak dan pada pemeriksaan EKG tidak dtemukan kelainan atau penyakit sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis sebagai gangguan jiwa psikotik non-organik.Dari pemeriksaan status mental ditemukan adanya adanya halusinasi auditorik berupa suara-suara yang berkomentar tentang perilaku-perilaku pasien rasa curiga terhadap orang di sekitarnya yang berniat mencelakainya. Dari gejala-gejala yang ditemukan maka berdasarkan PPDGJ III dapat digolongkan sebagai Skizofrenia Paranoid (F20.0). Aksis IICiri kepribadian khas belum dapat dinilai Aksis III

Tidak ada diagnosis Aksis IV

Stressor psikososial penolakan dari lingkungan sekitarnya dan berpikir untuk menikah namun tidak percaya diri untuk mendekati wanita. Aksis V

GAF Scale 70 61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakologi. Psikologik: ditemukan adanya hendaya sedang sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan gangguan skizofrenia paranoid. Sosiologik: ditemukan hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang maka pasien memerlukan psikoterapi.VIII. RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi

- Haloperidol 5 mg 2x - Trihexyphenidyl 2 mg 2x1B. Psikoterapi

-ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega

- konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat teratur (CBT) - sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien, dan orang-orang di sekitarnya sehingga mereka dapat memberi dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit seperti menilai efektivitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan. X. PROGNOSIS

Dubia et bonam. Adapun faktor pendukung dan penghambat adalah seperti berikut:

Faktor pendukung: - Awitan penyakit masih baru Faktor penghambat: Tidak teratur minum obat

Usia muda

Pasien belum menikah

Faktor stressor yang tidak jelas Gejala negatif Memiliki riwayat keluarga penyakit yang samaXI. DISKUSI PEMBAHASANBerdasarkan PPDGJ-III pedoman diagnosis untuk Skizofrenia Paranoid (F20):

1. Terdapat sedikitnya 1 gejala yang amat jelas (biasanya 2 atau lebih jika kurang jelas):

A.thought of eco, thought insertion or withdrawl, thought broadcasting

B.delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion of perception

C.halusinasi auditorik (berupa komentar terus menerus, mendiskusikan tentang pasien, atau suara dari salah satu bagian tubuh

2. Atau paling sedikit 2 gelaja di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:D. halusinasi yang menetap

E. arus pikir terputus atau mengalami sisipan sehingga inkoheren, tidak relevan, atau neologisme

F. perilaku katatonik

G. gejala negatif3. Gejala-gejala tersebut di atas (A, B, C, D, E, F, G) khas dan berlangsung 1 bulan atau lebih.

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial.

Berdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untuk Skizofrenia Paranoid (F20.0) adalah sebagai berikut:1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia 2. Sebagai tambahan:

A. halusinasi dan/atau waham harus menonjol

- suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal - halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain- lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

- waham dapat berupa hampir setiap jenis

B. gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan serta gejala katatonik secara tidak nyata atau tidak menonjol

Pada kasus ini pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik, perilaku gelisah, hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang (+), waham berupa keyakinan akan dicelakai sehingga memenuhi kriteria skizofrenia paranoid.XI. Lampiran Anamnesis

autoanamnesis pada tanggal 06 April 2015.DM:Assalamualaikum pak bagaimana kabar?P:Waalaikumsalam baik dok,

DM:bisa saya mulai wawancaranya pak? P:boleh dok.DM: Boleh saya tau nama lengkapnya pak?

P:M dok. DM:usianya berapa?

P:28 tahun dok.DM:Agamanya apa?P:Islam dokDM:Pendidikan terakhir?

P:Sekolah Kepolisian dok.

DM: Sudah menikah?

P: belum dok.DM:Kalau boleh pak tolong ceritakan hal apa yang ibu keluhkan?P:saya sering mendengar suara-suara dok.

DM: Sejak kapan itu pak?

P: Sudah sejak tahun 2014 dok bulan Desember.

DM: Masih sering kita dengar sampai sekarang?

P: Iya dok masih kadang-kadang.

DM: Itu suara bilang apa?

P: Kayak dia ejek-ejek begitu dok, terus dia selalu bilang tentang maut dok. Saya jadi takut kalau dengar suara-suara itu dok.

DM: Bagaimana awalnya itu muncul suara?

P: Tidak tau juga dok. Itu suara suka bisiki ka hal-hal tentang maut.

DM: Suara itu biasa suruh-suruh ki?

P: Tidak dok cuman itu ji dia bilang. Terus kalau keluar ka selalu ada orang mau celakai ka.

DM: Siapa itu kita maksud mau celakai ki?

P: Orang lain dok. Saya selalu merasa ada yang mau celakai saya. Makanya saya takut keluar rumah.DM: Pernah kita alami suatu peristiwa yang membuat kita trauma?

P: Tidak ji dok. DM: Itu suara yang kita dengar suaranya siapa?

P: Mirip suaranya tetanggaku dok. Kayak marah-marah begitu suaranya dok.

DM: Bagaimana pergaulan ta sehari-hari?

P: Saya jarang keluar rumah dok cuma di rumah saja, saya tidak pede karena selalu dikomentari kejelekanku. Saya juga tidak pede kalau mau dekati cewe. Sering ka ditolak, mungkin karena dia tau kalau ada kelainanku dia tinggalkan ma itu cewe. Padahal saya mau skali mi menikah.

DM:Oh begitu di, apakah ada perempuan yang lagi dekat dengan kita sekarang?P: Ada dok tapi baru satu minggu. Mau ma lamar ki.DM: Sudah ketemu dengan keluarganya?P: Belum dok, dia orang jawa. Keluarganya di jawa katanya.DM: Wah, bagus kalau begitu disegerakan saja.P: Iya dok tapi saya takut ditolak kalau ditau mi lagi bilang ada penyakitku.

DM: Tidak ji pak, yang penting kita komunikasikan bahwa ada penyakit ta seperti ini, kalau misalnya dia terima ki apa adanya silahkan dilanjut tapi kalau tidak masih banyak yang lain. Karena jangan sampai belakangan dia tau jadinya dikira kita bohong-bohong.

P: Iya dok di.

DM: Sebelumnya kita minum obatnya teratur ji?P: Itu mi dok. Tidak teratur saya minum karena banyak sekali kuliat mau diminum. Alergi ka juga dok sama obat.

DM: Ini obat yang dikasi ki tidak ada yang menyebabkan alergi pak. Bagaimana mau sembuh dan menikah kalo minum obat tidak teratur.

P: Iya dok, saya mau ji minum.

DM:Bapak pernah melihat bayangan-bayangan atau semacamnya?

P: Tidak pernah dok.

DM: Apakah bapak pernah menderita penyakit lain?

P: Tidak pernah dok.DM : Maaf pak, apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-obatan atau alkohol?

P: Tidak pernah dok.

DM: Apakah ibu merokok?

P: Iya dok dulu. Sekarang sudah tidak.DM: Minum Alkohol?

P: Iya dok.

DM: Bagaimana kehidupan beragama ta pak?

P: Saya jarang shalat dok.

DM:Jadi pak ini nanti ada obat dikasi ki. Harus diminum secara teratur yah. Tidak boleh putus.

P:Oh begitu ya dok.P: Jadi apakah bisa sembuh dok?

DM: Insha Allah bisa, asalkan pemicunya jelas, kita coba atasi dan teratur minum obat, Insha Allah bisa sembuh. Apakah ada hal lain yang mau ditambahkan atau tanyakan?

P: Tidak ji dok.

DM: Kalau begitu wawancaranya sudah selesai. Terima kasih banyak atas waktunya.P:Iya dok, sama-sama.15