Skizofrenia paranoid merupakan salah satu tipe dari enam jenis skizofrenia dalam Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ-III) diberi kode diagnosis F20.0. Skizofrenia Paranoid merupakan gangguan psikotik yang merusak yang dapat melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan, emosi dan perilaku. Keyakinan irasional bahwa dirinya seorang yang penting (delusi grandeur) atau isi pikiran yang menunjukkan kecurigaan tanpa sebab yang jelas, seperti bahwa orang lain bermaksud buruk atau bermaksud mencelakainya. Para penderita skizofrenia tipe paranoid secara mencolok tampak berbeda karena delusi dan halusinasinya, sementara keterampilan kognitif dan afek mereka relatif utuh. Mereka pada umumnya tidak mengalami disorganisasi dalam pembicaraan atau afek datar. Mereka biasanya memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan penderita tipe skizofrenia lainnya. Ciri utama skizofrenia tipe paranoid ini adalah adanya waham yang mencolok atau halusinasi auditorik dalam konteks terdapatnya fungsi kognitif dan afek yang relatif masih terjaga, sedangkan katatonik relatif tidak menonjol. Waham biasanya adalah waham kejar atau waham kebesaran, atau keduanya, tetapi waham dengan tema lain (misalnya waham cemburu, keagamaan, atau somatisasi) mungkin juga muncul. Halusinasi juga biasanya berkaitan dengan tema wahamnya. Patogenesis Perjalanan penyakit pada skizofrenia tipe paranoid agak konstan. Jarang terjadi hendaya dalam kemampuan fungsi sehari-hari apabila isi waham tidak disentuh. Biasanya fungsi intelektual dan pekerjaan dapat dipertahankan walaupun gangguan tersebut bersifat kronik. Fungsi sosial dan kehidupan perkawinannya pada umumnya cukup terganggu.Gejala-gejala Gejala positif a. Delusi atau waham : Suatu keyakinan yang tidak rasional (tidak masuk akal). Meskipun telah dibuktikan secara objektif bahwa keyakinannya itu tidak rasional, namun penderita tetap meyakini kebenarannya. b. Halusinasi : Pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan (stimulus). Misalnya penderita mendengar suara-suara/ bisikan-bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara/ bisikan itu. c. Gaduh, gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, emosinya meluap-luap d. Pikirannya penuh dengan kecurigaan atau seakan-akan ada ancaman terhadap dirinya. Gejala negatif a. Alam perasaan (affect) tumpul dan mendatar. Gambaran alam perasaan ini dapat terlihat dari wajahnya yang tidak menunjukkan ekspresi. b. Menarik diri atau mengasingkan diri, tidak mau bergaul atau kontak dengan orang lain dan suka melamun. Faktor Resiko Faktor resiko skizofrenia adalah sebagai berikut: 1. Riwayat skizofrenia dalam keluarga 2. Kembar identik memiliki risiko skizofrenia 50%, walaupun gen mereka identik 100%.3. Struktur otak abnormal 4. Sosiokultural Lingkungan sosial individu dengan skizofrenia di negara-negara berkembang mungkin menfasilitasi dan memulihkan (recovery) dengan lebih baik daripada di negara maju. Di negara berkembang, terdapat jaringan keluarga yang lebih luas dan lebih dekat disekeliling orang-orang dengan skizofrenia dan menyediakan lebih banyak kepedulian terhadap penderita. Keluarga-keluarga di beberapa negara berkembang lebih sedikit melakukan tindakan permusuhan, mengkritik, dan sangat terlibat jika dibandingkan dengan keluarga-keluarga di beberapa negara-negara maju. Hal ini mungkin membantu jumlah atau tingkat kekambuhan dari anggota-anggota keluarga penderita skizofrenia. 5. Tampilan emosi Sejumlah penelitian menunjukkan orang-orang dengan skizofrenia yang keluarganya tinggi dalam mengekspresikan emosi, lebih besar kemungkinannya untuk menderita kekambuhan psikosis daripada mereka yang keluarganya sedikit atau kurang mengekspresikan emosiKriteria Diagnostik a. Waham kejar.b. Waham besar.c. Waham cemburu.d. Halusinasi yang berisi kejaran atau kebesaran.Diagnosis skizofreniaparanoiddiberikan kepada sejumlah besar pasien yang akhir-akhir ini dirawat di rumah sakit jiwa. Kunci diagnosis ini adalah adanya waham. Waham kejaran adalah yang paling umum, namun pasien dapat mengalami waham kebesaran,di mana mereka memiliki rasa yang berlebihan mengenai pentingnya, kekuasaan, pengetahuan, atau identitas diri mereka. Beberapa pasien terjangkit waham cemburu, suatu keyakinan yang tidak herdasar bahwa pasangan seksual mereka tidak setia. Waham lain yang disebutkan terdahulu, seperti merasa dikejar atau dimata-matai, juga dapat terlihat jelas.Halusinasi pendengaran yang jelas dan nyata dapat rnenyertai waham. Para pasien yang menderita skizofrenia paranoid sering kali mengalamiideasofreference;mereka memasukkan berbagai peristiwa yang tidak penting ke dalam kerangka waham dan mengalihkan kepentingan pribadi mereka ke dalam aktivitas tidak berarti yang dilakukan orang lain. Contohnya, mereka mengira bahwa potongan percakapan yang tidak sengaja mereka dengar adalah percakapan tentang diri mereka, bahwa sering munculnya orang yang sama di suatu jalan yang biasa mereka lalui berarti mereka sedang diawasi, dan bahwa apa yang mereka lihat di televisi atau baca di majalah dengan satu atau lain cara merujuk pada mereka. Para individu yang mengalami skizofrenia paranoid selalu cemas.argumentatif, marah, dan kadang kasar. Secara emosional mereka responsive, meskipun mereka kaku, formal, dan intens kepada oranglain. Mereka juga lebih sadar dan verbal disbanding para pasien skizofrenia tipe lain. Bahasa yang mereka gunakan meskipun penuh rujukan pada delusi, tidak mengalamai disorganisasi. Bila ada pasien skizofrenia yang mengalami masalah hukum, biasanya mereka dari kelompok yang menderita subtipe paranoid.Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yaitu harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih, bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :1) Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya. Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal), dan Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.2) Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar, (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus). Delusional perception= pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.3) Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.4) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain).Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:5) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.6) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.7) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.8) Simtom-simtom negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika. Sebagai tambahan halusinasi atau waham harus menonjol : suara-suara halusinasi yg mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Waham hampir setiap jenis, seperti ; waham dikendalikan, waham kejar, waham curiga yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak menonjol. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.Penanganan 1. FarmakoterapiDalam keadaan gawat darurat, pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat antipsikotik secara intramuskular. Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan sejumlah pasien belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untuk gangguan delusional. Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapat secara mudah menyatukan pemberian obat ke dalam sistem wahamnya. Dokter tidak boleh memaksakan medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit, malahan harus menggunakan beberapa hari untuk dapat membina hubungan yang baik dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien, sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong.Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman terbaik dalam memilih suatu obat. Biasanya obat diberikan dalam dosis rendah dan ditingkatkan secara perlahan-lahan. Jika respon gagal dalam masa percobaan selama 6 minggu, dapat dicoba antipsikotik dari golongan lain. Adakalanya pasien dengan gangguan psikotik menolak pemberian medikasi ini, karena mereka memasukkan hal ini ke dalam sistem wahamnya, misalnya pasien curiga ada racun di dalam obat yang diberikan. Dalam hal ini perlu kebijaksanaan dokter untuk menjelaskan kepada pasien secara perlahan-lahan, bahwa sama sekali tidak ada niat untuk berbuat jahat pada dirinya.Beberapa dokter menyatakan bahwa pimozide (oral) atau serotonin-dopamin antagonis mungkin efektif dalam mengatasi gangguan delusional terutama pada pasien dengan waham somatik. Penyebab kegagalan tersering adalah ketidakpatuhan. Jika pasien tidak merespon terhadap pengobatan antipsikotik, obat harus dihentikan. Dapat digunakan anti depresan atau anti konvulsan. Percobaan dengan obat-obat tersebut dipertimbangkan jika pasien memiliki ciri suatu gangguan afektif.Hasil dari pengobatan dengan serotonin-dopamin antagonis (contoh : clozapin [Clozaril], olanzapine [Zyprexa], dan risperidone) berhubungan dengan pengobatan sebelumnya. Pada beberapa kasus berespon baik terhadap SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors), terutama pada kasus-kasus gangguan morfologi tubuh.2. ECT (Electro ConvulsiveTherapy) Pertemuan umum para pasien di rumah rumah sakii jiwa di awal abad ke-20, ditambah minimnya staf profesional, menciptakan sualu iklim yang memungkinkan, atau mungkin bahkan didorong secara halus, eksperimentasi berbagai intervensi biologis yang radikal. Di awal tahun 1930-an praktik menimbulkan koma dengan memberikan insulin dalam dosis tinggi diperkenalkan. oleh Sakel (1938), yang mengklaim bahwa 3/4 clari para pasien skizofrenia yang ditanganinya menunjukkan perbaikan signifikan. Berbagai temuan terkemudian oleh para peneliti lain kurang mendukung hal itu, dan terapi koma-insulinyang berisiko serius terhadap kesehatan, termasuk koma yang ticlak dapat disadarkan dan kematian secara bertahap ditinggalkan.3. Psikologis PsikoterapiElemen terpenting dari suatu psikoterapi adalah menjalin hubungan yang baik antar pasien dengan ahli terapinya. Terapi individual tampaknya lebih efektif daripada terapi kelompok. Terapi suportif berorientasi tilikan, kognitif dan perilaku seringkali efektif. Ahli terapi tidak boleh setuju atau menantang waham pasien, walaupun ahli terapi harus menanyakan waham untuk menegakkan diagnosis. Dokter dapat menstimulasi motivasi untuk mendapatkan bantuan dengan menekankan kemauannya untuk membantu pasien mengatasi kecemasan dan iritabilitasnya, tanpa menyatakan bahwa waham yang diobati. Ahli terapi tidak boleh secara aktif mendukung gagasan bahwa waham adalah kenyataan.Kejujuran ahli terapi sangat penting. Ahli terapi harus tepat waktu dan terjadwal, tujuannya adalah agar tercipta suatu hubungan yang kuat dengan pasien dan pasien dapat percaya sepenuhnya pada ahli terapinya. Kepuasan yang berlebihan malahan dapat meningkatkan permusuhan dan kecurigaan pasien karena disadari bahwa tidak semua kebutuhan dapat dipenuhi. Ahli terapi dapat menghindari kepuasan yang berlebihan dengan tidak memperpanjang periode perjanjian yang telah ditentukan, dengan tidak memberikan perjanjian ekstra kecuali mutlak diperlukan, dan tidak toleran terhadap bayaran.Ahli terapi tidak boleh membuat tanda-tanda yang meremehkan waham atau gagasan pasien, tetapi dapat secara simpatik menyatakan pada pasien bahwa keasyikan mereka dengan wahamnya akan menegangkan diri mereka sendiri dan mengganggu kehidupannya yang konstruktif. Jika pasien mulai ragu-ragu dengan wahamnya, ahli terapi dapat meningkatkan tes realitas dengan meminta pasien memperjelas masalah mereka.Terapi keluargaJika anggota keluarga hadir, klinisi dapat memutuskan untuk melibatkan mereka di dalam rencana pengobatan. Tanpa menjadi terlihat berpihak pada musuh, klinisi harus berusaha mendapatkan keluarga sebagai sekutu di dalam proses pengobatan. Sebagai akibatnya, baik pasien dan anggota keluarganya perlu mengerti bahwa konfidensialitas dokter-pasien akan dijaga oleh ahli terapi dan dengan demikian membantu pasien.Hasil terapi yang baik tergantung pada kemampuan dokter psikiatrik untuk berespon terhadap ketidakpercayaan pasien terhadap orang lain dan konflik interpersonal, frustasi, dan kegagalan yang dihasilkannya. Tanda terapi yang berhasil mungkin adalah suatu kepuasan penyesuaian sosial, bukannya menghilangkan waham pasien.Pelatihan Keterampilan SosialPelatihan keterampilan sosial dirancang untuk mengajari para penderita skizofrenia bagaimana dapat berhasil dalam berbagai situasi inlerpersonal yang sangat beragamantara lain membahas pengobatan mereka dengan psikiater, memesan makanan di restoran, mengisi formulir lamaran kerja dan belajar melakukan wawancara kerja (kadang disebut rehabilitasi pekerjaan), mengatakan tidak terhadap tawaran membeli obat di pinggir jalan, belajar tentang seks yang aman, membaca jadwal perjalanan bisberbagai perilaku yang bagi sebagian besar di antara kita dilakukan begitu saja dan hampir tidak pernah kita pikirkan dalam kehidupan sehari-hari. Bagi para penderita skizofrenia, keterampilan kehidupan tersebut bukan hal yang dapat dilakukan begitu saja; para individu semacam itu harus berusaha keras untuk menguasainya atau kembali menguasainya. Dengan melakukan hal-hal tersebut memungkinkan orang yang bersangkutan mengambil bagian lebih besar dalam hal-hal positif yang terdapat di luar tembok-tembok institusi mental sehingga meningkatkan kualitas hidup mereka.Dalam demonstrasi pelatihan keterampilan sosial terdahulu, Bellaek, Hersen, dan lamer (1976) merekayasa berbagai situasi sosial bagi tiga pasien skizofrenik kronis dan kemudian mengamati apakah mereka berperilaku secara pantas. Contohnya, seorang pasien diminta untuk mengumpamakan bahwa ia baru saja sampai di rumah dari suatu liburan akhir minggu dan melihat bahwa rumpul di halaman rumahnya telah, dipotong. Ketika ia turun dari mobil, tetangga sebelah rumahnya mendekatinya dan berkata bahwa ia telah memotong rumput di haiaman rumah pasien karena ia juga telah memotong rumput di halaman rumahnya sendiri. Pasien kemudian harus merespons situasi tersebut. Sesuai perkiraan, pada awalnya pasien tidak terlalu hal dalam memberikan respons yang pantas secara sosial, yang dalam kasus ini dapat berupa semacam ucapan terima kasih. Pelatihan berlanjut. Terapis mendorong pasien unluk memberikan respons, memberi komentar yang membantu upaya mereka. Jika perlu, terapis juga memberikan contoh perilaku yang pantas sehingga pasien dapat mengamati kemudian mencoba menirukannya.Kombinasi permainan peran, modeling, dan penguatan positif menghasilkan perbaikan signifikan pada ketiga pasien tersebut. Bahkan terjadi generalisasi dalam berbagai situasi sosial yang tidak dilatih dalam pelatihan tersebut. Studi ini dan berbagai studi lain yang dilakukan dengan kelompok pasien yang lebih besar mengindikasikan bahwa para pasien yang mengalami gangguan parah dapat diajari perilaku sosial baru yang membantu mereka berfungsi lebih baiktingkat kekambuhan yang lebih sedikit, keberfungsian sosial yang lebih baik dan kualitas hidup yang lebih tinggi (Kopelowicz dkk., 2002). Beberapa studi tersebut patut dicatat (a.l,Liberman dkk., 1998; Marder dkk., 1996) karena menunjukkan berbagai manfaat dalam periode selama dua tahun setelah terapi. Pelatihan keterampilan sosial dewasa ini biasanya merupakan salah satu komponen berbagai penanganan skizofrenia yang lebih dari sekadar memberikan obat-obatan saja, termasuk terapi keluarga untuk mengurangi ekspresr emosi. Kita beralih ke pembahasan mengenai hal itu.TerapiKognitif-Behavioral.Kita beralih ke beberapa pendekatan kognitif-behavioral dalam penanganan skizofrenia. Sebelumnya diasumsikan bahwa tidak ada gunanya mencoba mengubah berbagai distorsi kognitif, termasuk delusi, pada para pasien skizofrenik. Meskipun demikian, suatu literatur klinis dan eksperimental yang sedang berkembang dewasa ini menunjukkan bahwa berbagai keyakinan maladaptif pada beberapa pasien kenyataannya dapat diubah dengan berbagai intervensi kognitif-behavioral.Terapipersonal(Personal Therapy).Walaupun berbagai studi mengenai penurunan EE dalam keluarga cukup membesarkan hati, sebagian besar pasien masih tetap kembali dirawat di rumah sakit, dan kemajuan klinis dari mereka yang mampu tetap tinggal di masyarakat masih jauh dari harapan (Hogarty dkk., 1997a). Apalagi yang dapat dilakukan untuk mengeluarkan pasien skizofrenik dari rumah sakit untuk meningkatkan kesempatan mereka hidup lebih lama di luar lingkungan rumah sakit, terlepas dari apakah mereka tinggal dengan keluarga mereka atau tidak? Pertanyaan ini mendorong dilakukannya berbagai upaya bcrikut ini oleh salah satu kelompok yang telah mempublikasikan berbagai temuan positif, meskipun terbatas, mengenai penurunan EE.Apa yang disebut Hogarty dkk. sebagai "terapi personal" adalah suatu pendekatan kognitif behavioral berspektrum luas terhadap multiplisitas masalah yang dialami pia pasien skizofrenia yang telah keluar dari rumah sakit. Terapi individualistik ini dilakukan secara satu per satu maupun dalam kelompok kecil (lokakarya). Satu elemen utama dalam pendekatan ini, berdasarkan temuan dalam penelitian EE bahwa penurunan jumlah reaksi emosi para anggota keluarga menurunkan tingkat kekambuhan setelah keluar dari rumah adalah mengajari pasien bagaimana mengenali afek yang tidak sesuai. jika diabaikan, afek yang tidak sesuai dapat semakin berkembang dan menyebabkan berbagai distorsi kognitif dan perilaku social yang tidak sesuai.Para pasien juga diajari untuk memerhatikan tanda-tanda kekambuhan meskipun kecil, seperti penarikan diri dart kehidupan sosial atau intimidasi yang tidak pantas kepada orang lain, dan mereka mempelajari berbagai keterampilan untuk mengurangi masalah-masalah tersebut. Perilaku semacam itu, jika tidak terdeteksi, sangat mungkin akan menghambat upaya pasien untuk hidup sesuai aturan sosial konvensional, termasuk bekerja dan membangun serta mempertahankan hubungan sosial. Terapi tersebut juga mencakup terapi perilaku rasional emotif untuk membantu pasien mencegah berbagai frustrasi dan tantangan yang tidak terhindarkan dalam kehidupan menjadi suatu bencana dan dengan demikian membantu mereka menurunkan kadar stres.Selain itu, pasien juga sering diajari teknik-teknik relaksasi otot sebagai suatu alat bantu untuk belajar mendeteksi kecemasan atau kemarahan yang berkembang secara perlahan kemudian menerapkan keterampilan relaksasi untuk mengendalikan berbagai emosi tersebut secara lebih baik. Asumsi yang berlaku adalah ketidakteraturan emosional merupakan bagian dari berbagai diathesis biologis dalam skizofrenia dan suatu faktor yang harus diterima dan dihadapi pasien dalam hidupnya dan bukan dihilangkan (atau disembuhkan) seluruhnya. Namun, juga terdapat fokus kuat untuk mengajarkan keterampilan sosial spesifik serta mendorong pasien untuk telap meneruskan pengobatan mereka dalam moda pemeliharaan, yaitu, dengan dosis yang umumnya lebih rendah dari dosis yang diperlukan dalam fase penyakit yang akut dan paling parah.Terapi individual Hogarty juga mencakup berbagai elemen non behavioral, terutama penerimaan yang hangat dan empatik atas gangguan emosional dan kognitif pasien bersama dengan ekspektasi yang realistik, namun optimistik bahwa hidup dapat menjadi lebih baik. Secara umum, para pasien diajari bahwa mereka memiliki kerentanan emosional terhadap stres, bahwa pikiran mereka tidak selalu sejernih yang seharusnya, bahwa mereka harus tetap meneruskan pengobatan, dan bahwa mereka dapat mempelajari berbagai macam keterampilan agar dapat menjalani hidup secara maksimal. Ini bukan penanganan jangka pendek; penanganan ini dapat berlangsung selama 3 tahun dengan sesi terapi setiap satu atau dua minggu sekali.Perlu dicatat bahwa fokus terapi ini sebagian besar terletak pada pasien, tidak pada keluarga. Sementara itu, fokus dalam berbagai studi keluarga adalah mengurangi tingginya EE dalam keluarga pasienyang merupakan suatu perubahan lingkungan dari sudut pandang pasientujuan terapi pribadi adalah mengajarkan keterampilancopinginternal kepada pasien, berbagai cara baru dalam berpikir tentang dan mengendalikan berbagai reaksi afektif terhadap tantangan apa pun yang terdapat di lingkungannya.Terakhir, hal penting dalam terapi ini adalah apa yang disebut Hogarty dkk. sebagai "manajemen kritisisme dan penyelesaian konflik". Istilah tersebut merujuk pada cara menghadapi umpan balik negatif dan orang lain dan cara menyelesaikan berbagai konflik interpersonal yang merupakan bagian tak terhindarkan dalam berhubungan dengan orang lain. Mengajari pasien keterampilan penyelesaian masalah sosialcara mengatasi berbagai lantangan yang tidak terhindarkan yang dihadapi oleh setiap orang dalam berhubungan dengan orang lainmerupakan, bagian dari elemen terapi ini. Berbagai menunjukkan bahwa bentuk intervensi ini dapat membantu banyak pasien skizofrenik tetap hidup di luar rumah sakit dan berfungsi dengan lehih baik, dengan hasil yang paling positif dicapai oleh mereka yang dapat hidup bersama keluarga mereka sendiri.Terapi Reatribusi (ReatributionTherapy).Kita baru saja mengkaji karya Hogarty dkk. yang mencakup berbagai upaya untuk menerapkan terapi perilaku rasional emotif untuk membantu para pasien skizofrenik agar tidak terlalu menganggap sebagai suatu bencana bila segala sesuatu tidak berjalan sebagaimana mestinya. Juga terdapat bukti-bukti bahwa beberapa pasien dapat didorong untuk menguji berbagai keyakinan delusional mereka dengan cara yang sama seperti yang dilakukan oleh yang normal. Melalui diskusi kolaboratif (dan dalam konteks berbagai moda intervensi lain, termasuk pemberian obat-obatan antipsikotik), beberapa pasien dibantu untuk memberikan suatu makna nonpsikotik terhadap berbagai simtom paranoid sehingga mengurangi intensitas dan karakteristiknya yang berbahaya, sama dengan yang dilakukan dalam terapi kognitif Beck untuk depresi dan pendekatan Barlow terhadap gangguan panik (Beck & Rector, 2000; Drury dkk., 1996; Haddock dkk., 1998). Dengan peringatan bahwa pendekatan yang cukup intelektual ini mungkin hanya tepat bagi minoritas pasien skizofrenia,-berikut ini adalah contoh awal pendekatan tersebut yang diambil dari salah satu kasus kami sendiri.Seorang laki-laki didignosis menderita skizofrenia paranoid, terutama karena berbagai keluhannya mengenai "titik-titik tekanan" di keningnya dan berbagai bagian lain di tubuhnya. Ia yakin bahwa titik-titik tekanan tersebut merupakan sinyal yang berasal dari kekuatan luar untuk membantunya mengambil berbagai keputusan. Delusi paranoid tersebut tidak hilang oleh terapi obat dan berbagai pendekatan psikoterapeutik lain. Terapis, setelah meneliti riwayat kasus laki-laki tersebut, mengajukan hipotesis bahwa pasien menjadi sangat cemas dan tegang ketika ia harus mengambil keputusan, dan kecemasannya terwujud dalam bentuk ketegangan otot di beberapa bagian tubuh tertentu, dan bahwa pasien salah mengartikan ketegangan tersebut sebagai titik-titik tekanan, sinyal dari ruh-ruh yang membantu. Pasien dan terapis sepakat untuk menggali kemungkinan bahwa titik-titik tekanan tersebut sebenarnya merupakan bagian dari reaksi ketegangan terhadap situasi-situasi tertentu Untuk tujuan ini terapis memutuskan 'Mengajari pasien relaksasi otot mendalarn, dengan harapan bahwa relaksasi akan membuatnya mampu mengendalikan berbagai kelegangannya, termasuktekanan.Namun, penting juga meminta si pasien mempertanyakan sistem delusionalnya. Maka, dalam sesi pertama terapis meminta pasien untuk mengulurkan tangan kanannya, mengepalkan lengan dengan kuat, dan melengkungkan pergelangan tangannya ke bawah sehingga kepalan tangannya menekuk ke arah dalam lengannya. Tujuannya adalah menimbulkan rasa legang di bagian depan lengannya; hal itulah yang terjadi, dan si pasien mengamati bahwa perasaan tersebut mirip dengan titik-titik tekanan yang dirasakannya.Pelatihan relaksasi ekstensif membuat klien mulai dapat mengendalikan kecemasannya dalam berbagai situasi di rumah sakit dan pada saat yang sama mengurangi intensitas titik-titik tekanan. Seiring ia mampu mengendalikan perasaannya, secara bertahap ia mampu menganggap titik-tilik tekanan tersebut sebagai suatu "sensasi," dan secara umum pembicaraannya mulai terlepas dari nada paranoid yang terdahulu.Pelatihan relaksasi tampaknya memungkinkan pasien menguji hipotesis non-paranoid tentang titiktitik tekanan yang dirasakannya dan menemukan kebenaran hipotesis tersebut sehingga menghapuskan keyakinan terhadap sensasi-sensasi tersebut yang telah berperan dalam paranoia yang dideritanya.