Skleroderma: ACR / EULAR Klasifikasyon · sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diabetik eriopati Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47. ACR / EULAR

Skleroderma: ACR / EULAR Klasifikasyon Kriterleri ve EULAR Tedavi Önerileri

Dr Ali Akdoğan

HÜTF İç Hastalıkları ABD

Romatoloji BD

Tanı ???

Sistemik skleroz ile ilgili çalışmamıza bu

hastayı dahil edelim mi?

Sistemik skleroz Klasifikasyon Kriterleri

Majör Kriter

Parmaklarda ve metakarpofalingeal ya da

metatarsofalingeal eklemlerin proksimalinde ciltte

simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunması.

Bu değişikler ekstremitelerin tümünü, yüz -boyun ve

gövdeyi etkileyebilir.

Minör kriterler

Sklerodaktili

Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi

Bibaziller pulmoner fibrozis

Bir major kriter veya iki ya da daha fazla minör kriterin varlığı

97% duyarlılık, 98% özgüllükle tanı konmasını sağlar.

Masi AT ve ark. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.

Sistemik skleroz Klasifikasyon Kriterleri

Majör Kriter

Parmaklarda ve metakarpofalingeal ya da

metatarsofalingeal eklemlerin proksimalinde ciltte

simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunması.

Bu değişikler ekstremitelerin tümünü, yüz -boyun ve

gövdeyi etkileyebilir.

Minör kriterler

Sklerodaktili

Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi

Bibaziller pulmoner fibrozis

Bir major kriter veya iki ya da daha fazla minör kriterin varlığı

97% duyarlılık, 98% özgüllükle tanı konmasını sağlar.

Masi AT ve ark. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.

Erken dönemdeki SSc hastalarıda yetersiz…

Limitli SSc hastalarında yetersiz kalıyor…

Leroy ve Medsger sistemik skleroz tanı kriterleri

Limitli SSc Raynaud fenomeni (Objektif olarak

dokümente edilmiş) ve

Skleroderma tipi kapilleroskopik

değişiklikler veya SSc otoantikorları*

veya

Raynaud fenomeni (subjektif) ve

Skleroderma tipi kapilleroskopik

değişiklikler ve SSc otoantikorları*

Limitli kutanöz SSc Limitli SSc kriterleri + dirsek, diz,

klavikula distalinde deri değişiklikleri

Diffüz kutanöz SSc Limitli SSc kriterleri ve proksimal deri

değişiklikleri (dirsek, diz proksimali,

göğüs, abdomen ve /veya sırt)

* Anti-CNEP, anti-topo I, anti-fibrillarin, anti-PM-Scl, anti-fibrilin veya anti-

RNAp I antikorlar (≥1:100 titrede)

LeRoy EC, Medsger Jr TA. J Rheumatol 2001

Sistemik Skleroz Klasifikasyon

Kriterleri 2013

• Amaç: Romatologlar, araştırmacılar, ulusal ve uluslar

arası ilaçlar ile ilgili kurumlar, ilaç şirketleri ve diğer SSc

çalışmalarına katılanlarca kullanılmak üzere klasifiksyon

kriterleri oluşturmak.

– Erken dönemdeki SSc hastalarını kapsanması

– Daha fazla geç dönemdeki hastayı kapsaması

– Vasküler, immünolojik ve fibrotik hastalık özelliklerini

içeren

– Klinikte uygulanabilir

– SSc tanısı için klinikte kullanılan kriterler ile uyumlu

Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47


Kriterleri 2013

• I. Basamak

– Aday kriterlerin belirlenmesi

• Delphi metodu: 168 aday özellik 23’e düşüyor

• Aday 23 kriterin SSc ve SSc benzeri hastalıklar ayrımında kullanılmasının değerlendirilmesi

783 SSc hastası – 1071 SSc benzeri hastalık

• II. Basamak

– Kriterlerin hangi hasta grubuna uygulanacağının belirlenmesi, aday kriterlerin ön ağırlık

değerlerinin saptanması (14 aday kriter / 8 uzman)

• Multicriteria desicion analysis

– Aday kriterlerin sayısının azaltılması ve ağırlıklarının belirlenmesi

• Taslak hastaların uzmanlarca değerlendirilmesi

• Prospektif toplanan hasta grubunda aday kriterlerin değerlendirilmesi (100 SSc hastası, 100 kontrol)

• Az görülen ve birbirini tekrarlayan gereksiz kriterlerin çıkarılması

• III. Basamak

– Prospektif toplanan SSc hasta grubunda kriterlerin validasyonu

• 268 SSc hastası, 137 kontrol



Kriterleri 2013

• Çıkarılan aday kriterler (sensitivite ve spesifitede belirgin

değişikliğe neden olnuyor)

– Parmaklarda fleksiyon kontraktürü varlığı

– Kalsinozis

– Tendon sürtünme sesi “ friction rub”

– SSc renal kriz

– Ösefagus dilatasyonu

• Şiş “puffy” parmaklar / sklerodaktili ve PAH / ILD varlığı aynı

başlık altında birleştiriliyor. Kriter sayısı 7’ye düşüyor

• Klasifikasyon kriterlerinin spesifitesinin arttırılması için bir

dışlama kriteri ekleniyor

– Skleroderma benzeri hastalık varlığı


ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013

Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin

proksimalinde deri kalınlaşması

(yeterli kriter)

9

Parmaklarda deri kalınlaşması

(yanlızca yüksek olanı skorlayın)

Şiş (puffy) parmaklar

Sklerodaktili

2

4

Parmakuçu lezyonları


Parmakuçu ülserleri

Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2

Anormal tırnak yatağı kapilleri 2

PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı

(maksimum skor 2)

PAH

İnterstisyel Akciğer Hastalığı

2

2

Raynaud fenomeni 3

Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar

(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak

Anti-RNA polimeraz III Ak

3

Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda

veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun

değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Travmaya sekonder gelişmeyen deri kalınlaşması veya sertleşmesi

YETERLİ KRİTER


Kriterleri 2013

Kriterlerin kullanılmaması gereken durumlar:

1) Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan

hastalar

2) Skleroderma benzeri hastalık

– Örneğin: Nefrojenik sklerozan fibrozis, generalize

morfea, eosinofilik fasiit, skleroderma diabetikorum,

skleromikstedema, eritromeralji, porfiria, liken

sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diabetik şeriopati





(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




“Puffy fingers”: İnflamatuar daktilite sekonder olmayan. Eklem kapsülü

sınırlarını aşan, parmak kemik konturlarını silen, diffüz yumuşak doku

kitlesinde artış




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Ülser: Travmaya sekonder gelişmemiş PIF eklemi veya distalinde olan ülser

veya skar

“Pitting scar”:Travma veya eksojen nedenlerden çok iskemi sonucu gelişen

parnak uçlarında çökük alanlar




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Basmakla solan ve bası kaldırılınca yavaşça dolan, maküler, dilate, yüzeyel kan

damarları. Yuvarlak ve sınırları belirlidir. Ellerde, yüzde, dudaklarda, ağız içinde

bulunabilir. Büyük donuk telenjektaziler . Dilate yüzeyel damarlardan ve spider

anjiomlardan ayırt edilmelidir.




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Tırnak yatağında genişlemiş kapiller ve/veya kanamların eşlik ettiği veya

etmediği kapiller kayıp varlığı




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




PAH: Sağ kalp kateterizasyonu ile tanımlanmalı

İAH: PAAC grafisi veya HRCT ile daha belirgin olarak AC bazallerinde İAH ile

uyumlu görünüm veya başka bir nedene bağlı olmayan rallerin varlığı




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Hasta tarafından veya doktor tarafından bildirilen genellikle bir fazı solukluk

olan el ve ayak parmaklaında en az iki fazlı renk değişimi




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




ACA pozitifliği veya ANA testi sırasında sentromer paterninin varlığı. Lokal lab.

Standartlarına uygun olarak anti-Scl70 veya anti RNA pol III aktikor pozitifliği


Kriterleri 2013


Yeni kriterler 1980 klasifikasyon kriterleri ile SSc

olarak tanımlanan tüm hastaları kapsıyor


Kriterleri 2013

• GIS tutulumu hiç yer almıyor oysa çok sık görülüyor?

• PAH erken bir komplikasyon değil?

• Diğer kollajen doku hastalarıda bu kriterlere sahip olabilir?


Kriterleri 2013

• GIS tutulumu hiç yer almıyor oysa çok sık görülüyor?

• PAH erken bir tutulum mu?

• Diğer kollajen doku hastalıklarıda bu kriterlere sahip olabilir?

Klasifikasyon kriteri ≠ Tanı kriteri

Organ fonksiyon kaybı gelişmeden tanı

konulmasını amaçlamıyor

Daha fazla overlap sendromlu hasta

tanımlanmasına neden olabilir

Sistemik Skleroz Tanı

• Sistemik skleroz tanısında geçikme

(Kanada):

– Raynaud fenomeni ortaya çıktıktan ortalama

5.0 ± 6.3 yıl sonra,

– Raynaud fenomeni dışı ilk bulgu ortaya

çıkışından ortalama 2.6 ± 4.5 yıl sonra SSc

tanısı konuluyor

Hudson M ve ark. Arthritis Rheum 2009

Sistemik sklerozis hastalarında Raynaud fenomeni dışı ilk

semptom veya bulguların dağılımı (122 hasta)

Raynaud fenomeninin ortaya çıkışı ile diğer semptom ve bulgular

arası zamansal ilişki (n=118)

•122 hasta (%39 dSSc)

•Hastalarda ortalama 39±13 yaşta

RF–dışı ilk semptom veya bulgu

ortaya çıkıyor

•Hastaların %53’ünde RF- dışı ilk

semptom ve bulgu ortaya çıkışı ile

aynı yıl içinde tanı konuluyor

•SSc tanısında (%47 hasta) median 2

(1-18) yıl geçikme var.

Sistemik Skleroz

Tanısında Geçikme

(HÜTF / 2007)

J Avouac et al. Ann Rheum Dis 2011;70:476–481

VEDOSS




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Yaygınlaştırılmalı

Eğitimi verilmeli




(yeterli kriter)

9




Sklerodaktili

2

4




Pitting skar

2

3

Telenjektazi 2



(maksimum skor 2)

PAH


2

2

Raynaud fenomeni 3


(maksimum skor 3)

Anti-sentromer Ak

Anti-Scl 70 Ak


3




Ülkemizde sıklığı??

Yaygınlaştırılmalı??

Ann Rheum Dis 2009;68:620–628. doi:10.1136/ard.2008.096677

EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009

Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28



I- SSc ilişkli dijital vaskülopati (Raynaud fenomeni, dijital ülser)

Öneri

1.Raynaud fenomeni

Dihidropridin grubu Kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin) A

Ciddi RF: İntravenöz prostanoidler (iloprost)

2. Aktif dijital ülser

İntravenöz prostanoidler (iloprost) A

3. Dijital ülser gelişimini önleme (bosentan)

Tedaviye dirençli, difüz SSc, multiple DÜ’li hasta A

Sistemik Skleroz Dijital Ülser

• 2080 sistemik sklerozlu hasta 10 yıllık takip

• %58 hastada dijital ülser gelişmiş

• %25 hastada tanı anında veya öncesinde digital ülseri oluyor

• %32 hastanın tekrarlayan veya persistan ülser şikayeti var

• Tekrarlayan persistan ülseri olan hastaların %30’unda ciddi

komplikasyon gelişiyor

Gangren

Dijital sempatektomi ihtiyacı

Ampültasyon

Ingraham KM, ve ark. Arthritis Rheum 2006

Meta-analiz: SSc DÜ / İyileşme - koruma

• PDE-5 inh’leri (Sildenafil / Tadalafil) DÜ

iyilrştirmesinde etkili…

• Bosentan (Dual ERA inh) ve IV iloprost DÜ

gelişimini engelleyebilir…

Tingley T ve ark. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, 2013, 460–1471

Meta-analiz: SSc DÜ / İyileşme – koruma

• PDE-5 inh’leri (Sildenafil / Tadalafil) DÜ

iyilrştirmesinde etkili…

• Bosentan (Dual ERA inh) ve IV iloprost DÜ

gelişimini engelleyebilir…

Çalışmalar tam bir yargıya varmak için

yetersiz…

Tingley T ve ark. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, 2013, 460–1471

SSc deri ülserleri tedavi ???

Medsger Disease Severity Scale (1999)

Sistemik Skleroz / DÜ

• PIF eklem üzeri ve distalinde yer alan ülserler

– Fissür, paranoşi, subkutan kalsifikasyon ilşkili ülser,

osteomyelit ve gangrenöz lezyonlar DU olarak kabul

edilmemeli

• DU tanımlanmalı

– Büyüklüğü

– Aktif / Belirlenemeyen / İyileşmiş

Ağrı –duyarlılık aktiviteyi belirlemede kullanılmamalı

– Yeni DU?

Baron M ve ark. Clinical Rheumatology 2013



II- SSc ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyon

Öneri

4. Bosetan (2 RKÇ) A/B

(en fazla deneyim olan ajan)

5. Siteksantan (2 RKÇ) A/B

6. Sildenafil (1 RKÇ) A/B

7. Epoprostenol (1RKÇ) A

(ciddi pulmoner arteriyel hipertansiyon)

1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon

1.1 Idiyopatik PAH

1.2 Kalıtımsal (HPAH)

1.2.1 BMPR 2 mutasyonu

1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

1.2.3 Bilinmeyen

1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH

1.4 İlişkili hastalıklar:

1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları

1.4.2 HIV infeksiyonu

1.4.3 Portal hipertansiyon

1.4.4 Konjenital kalp hastalığı

1.4.5 Şistosomiyazis

1’.PVOH ve/veya PKH

1’’ Yenidoğan persistan pulmoner

hipertansiyonu (PPHN)

2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 2.1 Sistolik bozukluk

2.2 Diastolik bozukluk

2.3 Kapak Hastalıkları

2.4 Konjenital / akkiz sol kalp giriş / çıkış yolu obstürüksiyonu ve konjenital myopatiler

3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH /

hipoksemi

3.1 KOAH

3.2 Interstisyel akciğer hastalığı

3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip

diğer pulmoner hastalıklar

3.4 Uykuda solunum bozukluğu

3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları

3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet

3.7 Gelişme bozuklukları

4. Kronik trombo-embolik pulmoner

hipertansiyon (KTEPH)

5. Sebebi bilinmeyen/Multifaktöriyel PH

5.1 Hematolojik bozukluklar: hemolitik anemi,

MDS, splenektomi

5.2 Sistemik bozukluklar,:sarkoidoz, histiositoa.

5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hast,

Gaucher, tiroid hastalıkları

5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, fibrozis, kronik

renal yetmezlik, segmental PH

Pulmoner Hipertansiyon

Sınıflaması

Simonneau G ve ark. JACC. Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013

Galie N ve ark JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013

PAH Tedavi

Galie N ve ark JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013

Sistemik Skleroz PAH

SSc – PAH mortalitesi azalıyor...

Prostodlandin analogları, ERA ve PDE-5

inhibitörleri kullanımı sonrası

1. yıl sağkalım %68’den %81’e

2. yıl sağkalım %47’den %71’e yükselmiş

Condliffe R ve ark. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:151–157.

Lefevre G ve ark. Arthritis Rheum 2013; 65:2412–2423.

Sistemik Skleroz PAH

SSc – PAH mortalitesi azalıyor...

Prostodlandin analogları, ERA ve PDE-5 inhibitörleri kullanımı sonrası

1. yıl sağkalım %68’den %81’e

2. yıl sağkalım %47’den %71’e yükselmiş

Metaanaliz SSc – PAH 3. yıl sağ kalım %52

Condliffe R ve ark. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:151–157.

Lefevre G ve ark. Arthritis Rheum 2013; 65:2412–2423.

SSc PAH

tanı / ayırıcı tanı ???

• Amaç: SSc hastalarında PAH tarama / tanı algoritmi

oluşturmak (18 ülke, 62 merkez)

• Çalışmaya alınma kriterleri

– > 18 yaş

– SSc > 3 yıl

– DLCO < %60

• Tüm hastalar SKK ile değerlendiriliyor

DETECT

Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1–10

• Amaç: SSc hastalarında PAH tarama / tanı algoritmi

oluşturmak (18 ülke, 62 merkez)

• Çalışmaya alınma kriterleri:

– > 18 yaş

– SSc > 3 yıl

– DLCO < %60

DETECT

145 /466 hastada (%31) PH saptanıyor

%19 PAH (Grup I PH),

%12 Sol kalp ilişkili PH veya İAH ilişkili PHCoghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1–10

1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon

1.1 Idiyopatik PAH

1.2 Kalıtımsal (HPAH)

1.2.1 BMPR 2 mutasyonu

1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

1.2.3 Bilinmeyen

1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH

1.4 İlişkili hastalıklar:

1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları

1.4.2 HIV infeksiyonu

1.4.3 Portal hipertansiyon

1.4.4 Konjenital kalp hastalığı

1.4.5 Şistosomiyazis

1’.PVOH ve/veya PKH

1’’ Yenidoğan persistan pulmoner

hipertansiyonu (PPHN)

2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 2.1 Sistolik bozukluk

2.2 Diastolik bozukluk

2.3 Kapak Hastalıkları

2.4 Konjenital / akkiz sol kalp giriş / çıkış yolu obstürüksiyonu ve konjenital myopatiler

3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH /

hipoksemi

3.1 KOAH

3.2 Interstisyel akciğer hastalığı

3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip

diğer pulmoner hastalıklar

3.4 Uykuda solunum bozukluğu

3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları

3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet

3.7 Gelişme bozuklukları

4. Kronik trombo-embolik pulmoner

hipertansiyon (KTEPH)

5. Sebebi bilinmeyen/Multifaktöriyel PH

5.1 Hematolojik bozukluklar: hemolitik anemi,

MDS, splenektomi

5.2 Sistemik bozukluklar,:sarkoidoz, histiositoa.

5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hast,

Gaucher, tiroid hastalıkları

5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, fibrozis, kronik

renal yetmezlik, segmental PH

Pulmoner Hipertansiyon

Sınıflaması

Simonneau G ve ark. JACC. Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013



III- SSc ilişkili cilt tutulumu

Öneri

8. Metotreksat (2 RKÇ) A

Erken diffüz SSc

Diğer organ tutulumlarına etki?

Sistemik Skleroz Cilt Tutulumu

• 278 hasta, hst. süresi <3 yıl

• Pik cilt skorundan %25 düzelme

gösteren veya yıllık cilt skoru

düzelmesi 5U/yıl olan hastalarda

prognoz daha iyi

• 5-10 yıllık sağ kalım

Düzelme olan %90-%80

Düzelme olmayan %77-%60

• Cilt skorunda düzelme olmayanlarda

organ tutulumları daha ciddi seyirli

Steen VD, ve Medsger TA. Arthritis Rheum 2001;44:2828–35.



IV- SSc ilişkili interstisiyel akciğer hastalığı

Öneri

9. Siklofosfamid (2RKÇ) A

Sistemik skleroz - İAH

Sistemik Skleroz

Martín JE, Bossini-Castillo L,· Martín J Hum Genet 2012

Sistemik skleroz - MFF

Vanthuyne M ve ark Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 287–292.

Koutroumpas A, ve ark. Clin Rheumatol 2010; 29: 1167–1168.

Gerbino AJ ve ark. Chest 2008; 133: 455–460.

Liossis SNC ve ark. Rheumatology 2006; 45: 1005–1008.

Fischer A ve ark. J Rheumatol 2013; 40: 640–646.

Önce Sonra

Hasta 1

Hasta 2

İmatinib - SSc

Spiera RF ve ark. Ann Rheum Dis. 2011;70:1003-9

Tamaki Z ve ark. Mod Rheumatol. 2012;22:94-9

Khanna D ve ark. Arthritis Rheum. 2011;63:3540-6

Prey S ve ark. Br J Dermatol. 2012.

Yan etkilerin görülme sıklığı fazla

Tedaviyi tolere etmek güç

Beklenmeyen yan etkiler

görülebilir

- Proteinüri

- Hemoptizi

Kardiotoksik etki sorun olabilir

Sistemik skleroz - rituximab

Jordan S ve ark. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-20452

RTX kullanımı ile ile cilt skoru geriliyor…

Sistemik skleroz - rituximab

Jordan S ve ark. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-20452

RTX kullanımı ile ile

pulmıner fonksiyonlar

korunuyor…

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0

5

10

15

20

25

30

35

Sistemik skleroz – rituximab

HÜTF Deneyimi (2012-13)

mR

SS

FV

C (

%)

Tdv. Öncesi Tdv. sonrası Tdv. Öncesi Tdv. sonrası

HRCT bulgularında tedavi sonrası farklılık saptanmadı

RTX 15 gün ara ile iv 1000 mg

RTX Tdv- cilt tutulumu RTX Tdv - FVC



V- Skleroderma renal kriz

Öneri

10. ACE inhibitörleri (RKÇ yok) C

11. Steroid kullanımı risk (4 retrospektif çalışma) C

Steroid kullanımında KB ve renal fonk. takibi yapılmalı



V- Skleroderma renal kriz

Öneri

10. ACE inhibitörleri (RKÇ yok) C

11. Steroid kullanımı risk (4 retrospektif çalışma) C

Steroid kullanımında KB ve renal fonk. takibi yapılmalı

ACE inh’leri ile tedavi

1 yıllık sağ kalım %76, 5 yıllık sağ kalım %66

ACE inh kullanılmayanlar

1 yıllık sağ kalım %15, 5 yıllık sağ kalım %10



V- Skleroderma ilişkili gastrointestinal hastalık

Öneri

12. Proton pompa inhibitörleri B

(özefageal reflu, ülser, stiriktür)

13. Prokinetik ajanlar C

14. Malabsorbsiyon-bakteriyel aşırı çoğalma/ D

Antibiotik tedavisi

Sistemik Skleroz GİS Tutulumu

Forbes A and Marie I Rheumatology 2009

Sistemik Skleroz Cilt Tutulumu

•Gastrointestinal sistemin tümü

etkilenebilir

Motilite

Sindirim

Absorbsiyon

Ekskresyon fonksiyonlarında bozulma

•GIS tutulumuna bağlı mortallite %6-12

•Cerrahi tedavi başarısı düşük?

Malnütrisyon

Nazogastrik tüp ile beslenme

Perkutan gastrostomi

Parenteral nütrüsyon

Forbes A and Marie I Rheumatology 2009



RF tedavisinde losartan kullanımı…

Artrit / düşük doz seroid kullanımı…

HSCT tedavisi araştırma konudur

AZA, MMF, siklosporin etkinliği…

Siklosporin kullanımına dikkat!!

Kalsinozis tedavisi ?

NSAİİ kullanımında risk farklı değil…

• Erken diffüz SSc’da Cyc tedavisi?

• SSc tedavisinde MMF ve AZA tedavisi?

• SSc DÜ ve RF’de sildenafil tedavisi?

• ACE inh. Tedavisinin SSc renal kriz önlenmesinde yeri?

• KKB’lerinin SSc ilişkili PAH önlenmesinde yeri?



ASSIST

Burt RK ve ark. Lancet 2011; 378: 498–506

Hasta seçimi

1) Hastalık süresi < 4 yıl

Diffüz Skl, MRSS >15

Majör organ tutulumu

DLCO <%80 İAH veya

Aritmi, KKY veya

Yeni renal yetmezlik, silendirler

hematüri, proteinüri

veya

2) Hastalık süresi < 2yıl

Diffüz Skl, MRSS>20

ESH>25 mm/saat, Hgb < 11g/dl

HSCT

Mobilizasyon: Siklofosfamid 4 g/m2

+ G-CSF

Conditioning: Siklofosfamid 200 mg/kg

+ATG 7.5 mg/kg

Kontrol

Siklofosfamid 750 mg/m2/ay

12 ay süre ile

Birincil Sonlanım Noktası

2 yıl sonunda majör son dönem organ hasarı olmaksızın sağkalım

ASTISThe Autologous Stem cell

Transplantation International

Scleroderma trial

Tydall A, Curr opin Rheumatol 2007;19:604-10

Dışlama Kriterleri

1) oPAB>50 mmHg

2) EF < %45

3) DLCO < %40

4) GFR < 40 ml/dk

5) Siklofosfamid

kullanımı > 5gr veya

>3 ay 150 mg/gün

Hasta seçimi

1) Hastalık süresi < 4 yıl

Diffüz Skl, MRSS >15

Majör organ tutulumu

DLCO <%80 İAH veya

Aritmi, KKY veya

Yeni renal yetmezlik, silendirler

hematüri, proteinüri

veya

2) Hastalık süresi < 2yıl

Diffüz Skl, MRSS>20

ESH>25 mm/saat, Hgb < 11g/dl

HSCT

Mobilizasyon: Siklofosfamid 4 g/m2

+ G-CSF

Conditioning: Siklofosfamid 200 mg/kg

+ATG 7.5 mg/kg

Kontrol

Siklofosfamid 750 mg/m2/ay

12 ay süre ile

Birincil Sonlanım Noktası

2 yıl sonunda majör son dönem organ hasarı olmaksızın sağkalım

ASTISThe Autologous Stem cell

Transplantation International

Scleroderma trial

Tydall A, Curr opin Rheumatol 2007;19:604-10

Dışlama Kriterleri

1) oPAB>50 mmHg

2) EF < %45

3) DLCO < %40

4) GFR < 40 ml/dk

5) Siklofosfamid

kullanımı > 5gr veya

>3 ay 150 mg/gün

156 hasta çalışmaya alınmış (79 hasta HSCT)

•40 ölüm gerçekleşmiş

•16 tane HSCT grubunda, 24 tane kontrol grubuda

•TRM %10 van Laar JM ve ark. Ann Rheum Dis 2012; 71 (Suppl 3):151.

Farge D ve ark. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2012; 120:964.

• Sabrınız için teşekkür ederim…

Documents

Skleroderma: ACR / EULAR Klasifikasyon · sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diabetik eriopati Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47. ACR / EULAR