Name: Telefon Privat:
Vorname: Mobiltelefon:
Adresse:
PLZ Ort:
E-Mail: @
Kostenträger:
mitversichert bei:Rezept liegt vor: Ja Nein
Information Patient / Auftraggeber:
kann hier vor Zusendung des Auftrags umgefaltet werden
Information Patient / Regnier: Zur Ausführung des Auftrags bitte
alle grauen Felder unbedingt ausfüllen!Geburtsdatum:
Beginn Menarche:
Gewicht: kg
Stehgröße: cm
Sitzgröße: cm
Entdeckung Skoliose:
Schroth Therapie: Ja Nein
sonstige Therapie:
betroff. Geschwister: Ja Nein
treibt Sport: Ja Nein
Sportart:
Compliance: 1 2 3 4 5 6
Information Skoliose:
Cobb Winkel thorakal: ° Grad
Cobb Winkel thor-lum: ° Grad
Cobb Winkel lumbal ° Grad
Scheitelwirbel thorakal: 10 9 8 7
Scheitelwirbel thor-lum: L1 12 11
Scheitelwirbel lumbal: L3 L2 L1
Arztbericht vorhanden: Ja Nein
Rotation n. Pedriolle thor.:
Rotation n. Pedriolle lumb.:
Risserzeichen: 1 2 3 4 5
Röntgenbild(er) vorhanden: Ja Nein
Datum Röntgenbild(er):
Information Bestellung:
Neuversorgung: Ja Nein
Folgeversorgung Regnier: Ja Nein
Folgeversorgung Fremd: Ja Nein
Ausführung als Schaumr.* Ja Nein
Ausführung als PE-Schale: Ja Nein
Ausführung als PE-Korsett: Ja Nein
Ausführung in Farbe Weiß: Ja Nein
Ausführung in Bunt:**
Auftrag sofort ausführen: Ja Nein
auf Genehmigung warten: Ja Nein
Gipsnegativ folgt (option.): Ja Nein
Maßblatt gesendet: Ja Nein
Patientenbilder gesendet: Ja Nein
Röntgenbild(er) gesendet: Ja Nein
Scannerdaten gesendet: Ja Nein
Arztbericht gesendet: Ja Nein*Nur möglich für personalisierte
Bibliotheken. | **Siehe bitte unser Papiersortiment auf unserer
Homepage.
Maßnahme und Kontrolltermine:
geplante Anprobe am:
Kontrolle nach 14 Tagen:
Kontrolle 6 Wochen (vor Rö):
Kontrolle 6 Wochen (nach Rö):
Kontrolle nach 5 Monaten:
Kontrolle nach 9 Monaten:
Kontrolle nach 12 Monaten:
Kontrolle nach
Bemerkungen: Tel.: +49 7841 50 88 190 Fax: +49 7841 50 88
199
E-Mail: [email protected] Web: www.regnier-gmbh.com
Copyright: ©Regnier Orthopädie GmbH Blatt 2 von 2
Maßblatt
Skoliose Korsett
Alle Maße bitte auf Kontakt und locker messen (Maßband und
Messschieber)
unter Axillar (Umfang & Breite) bitte stramm messen
MB Regnier GmbH V3.06
Blatt von
Rezept liegt vor:
Information Patient / Auftraggeber:
kann hier vor Zusendung des Auftrags umgefaltet werden
Information Patient / Regnier:
Zur Ausführung des Auftrags bitte alle grauen Felder unbedingt
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Beginn Menarche:
Gewicht:
kg
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cm
Sitzgröße:
cm
Entdeckung Skoliose:
Schroth Therapie:
sonstige Therapie:
betroff. Geschwister:
treibt Sport:
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Information Skoliose:
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° Grad
Cobb Winkel thor-lum:
° Grad
Cobb Winkel lumbal
° Grad
Scheitelwirbel thorakal:
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Rotation n. Pedriolle lumb.:
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Datum Röntgenbild(er):
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Neuversorgung:
Folgeversorgung Regnier:
Folgeversorgung Fremd:
Ausführung als Schaumr.*
Ausführung als PE-Schale:
Ausführung als PE-Korsett:
Ausführung in Farbe Weiß:
Ausführung in Bunt:**
Auftrag sofort ausführen:
auf Genehmigung warten:
Gipsnegativ folgt (option.):
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*Nur möglich für personalisierte Bibliotheken. | **Siehe bitte
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Maßnahme und Kontrolltermine:
geplante Anprobe am:
Kontrolle nach 14 Tagen:
Kontrolle 6 Wochen (vor Rö):
Kontrolle 6 Wochen (nach Rö):
Kontrolle nach 5 Monaten:
Kontrolle nach 9 Monaten:
Kontrolle nach 12 Monaten:
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Tel.: +49 7841 50 88 190
Fax: +49 7841 50 88 199
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Blatt von
8.2.1.3144.1.471865.466488
Absender: Datum-Maßnahme: Maßnahme-durch: Ansprechpartner:
Ansp-Tel: Mail: at: Pat-Name: N01: N02: N03: N04: N05: N10: N09:
N08: N07: N06: N19: N18: N17: N16: N15: N12: N14: N13: N11: N21:
N20: N22: N23: AktuellesBlatt: 2.00000000Blattanzahl:
2.00000000Name: Tel-Privat: Vorname: Mobiltel: Adresse: PLZ-Ort:
Mail-1: Mail-2: Krankenkasse: Fam-vers: RLVj: 0RLVn: 0Geb_Datum:
Beg_Mena: Gewicht: Steh_Gr: Sitz_Gr: Ent_Skolio: Schj: 0Schn:
0sonst_Thera: Gesj: 0Gesn: 0Spj: 0Spn: 0Sportart: C1: 0C2: 0C3:
0C4: 0C5: 0C6: 0CW_t: CW_tl: CW_l: SW10: 0SW9: 0SW8: 0SW7: 0SWtll1:
0SWtl12: 0SWtl11: 0SWl3: 0SWl2: 0SWl1: 0ARj: 0ARn: 0Rota_ped_tho:
Rota_ped_lum: Ri1: 0Ri2: 0Ri3: 0Ri4: 0Ri5: 0Roj: 0Ron: 0Roe_Datum:
NVj: 0NVn: 0FRj: 0FRn: 0FFj: 0FFn: 0ASRj: 0ASRn: 0PEj: 0PEn: 0PKj:
0PKn: 0COLj: 0COLn: 0Farbe_Bunt: ASj: 0ASn: 0GEj: 0GEn: 0Gij: 0Gin:
0MBj: 0MBn: 0PBj: 0PBn: 0RBj: 0RBn: 0SCj: 0SCn: 0ABj: 0ABn:
0gepl_Anprobe: Kontrolle_14: Kontrolle_6_v: Kontrolle_6_n:
Kontrolle_5: Kontrolle_9: Kontrolle_12: Kontrolle_vari:
Bemerkungen: ZurücksetzenSchaltfläche1: EMailSendenSchaltfläche1:
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