JOURNAL READING

Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score as A Predictive Tool of Dengue Shock Syndrome

Outcomes

Pembimbing:

Dr. Abdul Hakam, M.Si Med, Sp.A

Disusun oleh:

Cynthia Camelia

406117049

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

2012

Skor PELOD sebagai Alat Prediksi Hasil Akhir Dengue Shock Syndrome

Lola Purnama Dewi, Eka Nurfitri

Pediatrica Indonesiana, Volume 52, No. 2, Maret 2012

ABSTRAK

Latar Belakang Skor PELOD telah dipakai sebagai alat prediksi hasil akhir pasien di PICU, termasuk pasien DSS. Kami telah mengevaluasi nilai prediksi skor PELOD pada pasien DSS yang diambil dalam jam-jam pertama setelah masuk PICU.

Tujuan Mengevaluasi kegunaan skor PELOD yang diambil pada hari pertama masuk PICU untuk memprediksi hasil akhir pasien DSS.

Metode Kami menyertakan 81 pasien DSS yang masuk PICU antara April 2006 – Oktober 2009 dengan sampel konsekutif. Terdapat 12 anak di bawah usia 12 bulan, 48 anak usia 1 – 5 tahun dan 21 anak usia di atas 5 tahun yang tergabung dalam penelitian ini. Kalkulasi PELOD telah dilaksanakan seperti artikel original, menggunakan formula yang telah dipublikasikan.

Hasil Dari 81 pasien PICU, 15 (18,5 %) meninggal. Mortalitas yang diperkirakan menggunakan skor PELOD adalah 43 % untuk anak di bawah usia 12 bulan, 12 % untuk anak usia 1 – 5 tahun dan 10 % untuk anak usia di atas 5 tahun. Mortalitas sesungguhnya adalah 58,3 % (7 subjek) untuk bayi usia di bawah 12 bulan, 10,4 % (5 subjek) untuk anak usia 1 – 5 tahun dan 14,3 % (3 subjek) untuk anak usia di atas 5 tahun. Pada pasien yang meninggal, PELOD menunjukkan masalah organ paling sering adalah gangguan hepar (SGOT / SGPT > 950 IU/L) dan gangguan hematologi (PT, INR >1,65) pada 8 (53,3 %) subjek dan 9 (60 %) subjek.

Kesimpulan Skor PELOD yang diambil pada hari pertama pada pasien yang masuk PICU dapat digunakan untuk memprediksi hasil akhir kematian.

Hampir semua pasien di ICU memiliki (beberapa) disfungsi organ. Berbagai penelitian pada dewasa maupun anak-anak telah menunjukkan bahwa mortalitas meningkat sebanding dengan jumlah organ yang terlibat. Maka dari itu, MOD syndrome (abnormalitas yang melibatkan 2 atau lebih organ) dapat berhubungann dengan mortalitas yang lebih tinggi. Primary MOD syndrome (ditemukan saat masuk atau 1 minggu pertama setelah masuk ICU) ada pada 88 % anak. Secondary MOD syndrome lebih jarang (12 %) namun berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi.

Berdasarkan observasi klinis, definisi dan penanda disfungsi organ, beberapa sistem skor telah dikembangkan, bervariasi dan diterapkan dalam bentuk klinis multipel, dengan tujuan menghitung keparahan MOD. Pada pasien dewasa, sistem skor utama adalah MODS, LODS, dan skor SOFA. Masing-masing menentukan keparahan MOD dalam bentuk skor tunggal dan menghubungkan skor ini menjadi hasil akhir.

Wilkinson dkk. mengajukan kriteria diagnostik kegagalan organ pada anak sakit kritis dan menyatakan bahwa kegagalan organ multipel sebagai kejadian simultan pada minimal 2 sistem organ. Hubungan yang ditemukan antara meningkatnya jumlah kegagalan organ dan mortalitas PICU, telah berulang kali dikonfirmasikan. Beberapa kelompok melaporkan bahwa jumlah anak yang meninggal di PICU tanpa memenuhi kriteris MOD syndrome adalah rendah.

Figure 1 PELOD score

Leuteutre dkk. telah mengembangkan skor PELOD yang terdiri dari 6 sistem organ. Mereka menemukan bahwa sistem PELOD lebih bisa membedakan, dengan memiliki keuntungan yaitu

hubungan keparahan disfungsi antara organ-organ dan derajat keparahan masing-masing disfungsi organ.

Tiga skor prognostik telah digunakan pada pasien pediatri: PRISM III, PIM dan PELOD. Dua skor pertama menggunakan data yang didapat pada saat masuk PICU, sedangkan skor ketiga adalah skor nilai akhir berdasarkan data yang diperoleh dari masuk sampai keluar PICU atau dari masuk sampai 2 jam sebelum kematian.

Skor PELOD dihitung dari data yang didapat selama di PICU telah divalidasi (menggunakan nilai paling abnormal pada setiap variabel selama di PICU). Namun, skor PELOD selama di PICU tidak bisa dihitung sebelum keluar, maka dari itu, tidak bisa digunakan untuk karakterisasi dan pemantauan keparahan disfungsi organ pada keadaan sehari-hari. Penilaian berulang sehari-hari dapat memberikan informasi lebih. Periode optimal untuk penilaian nilai sehari-hari untuk MOD pada dewasa telah diteliti. Dan skor SOFA lebih dari 48 jam pertama di ICU ternyata merupakan indikator sensitif terhadap hasil akhir, dengan penurunann skor berhubungan dengan penurunan mortalitas dari 50 % sampai 27 %. Data yang serupa untuk anak sakit kritis sangatlah kurang.

Pada penelitian ini, kami mengevaluasi kinerja PELOD untuk memprediksi hasil akhir pada pasien DSS yang diambil pada jam-jam pertama masuk PICU.

METODE

Subjek adalah pasien DSS yang masuk PICU setelah dipindah dari bagian gawat darurat atau bangsal anak pada April 2006 – Oktober 2009. Diagnosis DSS dibuat berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 dan dikonfirmasi dengan hasil serologi dengue positif yang diambil antara hari ke 5 – 7 demam. Skor PELOD diambil pada jam pertama masuk PICU. Untuk skor PELOD, 6 sistem organ (neurologis, kardiovaskular, renal, respirasi, hematologi dan hepar) dinilai, dengan masing-masing 1 sampai 3 variabel (total 12 variabel). Setiap variabel memiliki nilai (0, 1, 10 atau 20) berdasarkan tingkat keparahan. Tingkat keparahan dan berat pada setiap disfungsi organ ditentukan dengan regresi logistik. Untuk setiap variabel, nilai paling abnormal untuk setiap harinya yang digunakan untuk penghitungan skor PELOD harian. Kami mengecualikan pasien DSS dengan gagal jantung kongestif dan kelainan darah yang tidak berhubungan dengan dengue. Peneliti menilai skor PELOD pada jam – jam pertama masuk PICU, dengan waktu rerata 4 jam. Pemerikasaan laboratorium juga dilakukan pada jam-jam pertama masuk PICU.

HASIL

Dari 81 pasien DSS yang masuk PICU RS Fatmawati, hampir 60% berusia 1-5 tahun. Seperti yang diperlihatkan pada tabel 1, dengan menggunakan skor PELOD (median 11, antara 2 – 44) yang diambil pada hari pertama masuk PICU, kami memprediksi kematian 14 subjek (17,3%).

Gangguan hepar dan hematologi merupakan masalah utama sistem organ yang ditemukan pada kasus kematian berdasarkan skor PELOD (tabel 1). Kami menemukan bahwa skor PELOD dapat membantu memprediksi mortalitas pasien DSS (tabel 2 dan gambar 2).

Mortalitas sesungguhnya adalah 7 (58,3 %) bayi, 5 (10,4 %) anak usia 1-5 tahun dan 3 (14,3%) anak usia di atas 5 tahun. Tabel 3 menunjukkan adanya sedikit perbedaan antara prediksi PELOD dan mortalitas sesungguhnya pada subjek DSS kami.

DISKUSI

Data yang tersedia untuk hasil jangka panjang pasien yang selamat dan keluar PICU terbatas. Kualitas hidup yang normal dengan masalah kesehatan minimal ditemukan pada 60 % anak dengan MOD, dan 32% menunjukkan kualitas hidup yang baik dengan masalah kesehatan, emosional, sosial, fisik, atau kognitif yang memerlukan intervensi atau perawatan RS. Kualitas hidup yang buruk dilaporkan pada 2 %. Kembalinya fungsi organ pada pasien MOD pediatri belum diperiksa secara sistematik.

Pada penilitian ini, kami menemukan skor PELOD yang dinilai pada hari pertama masuk PICU adalah prediktor yang baik untuk hasil akhir, tanpa melakukan penilaian harian. Iskandar dkk, melaporkan bahwa penilaian PELOD pada hari pertama masuk PICU secara akurat memprediksi mortalitas pasien DSS di RS Harapan Kita Jakarta. Dengan tambahan, Typpo dkk, menemukan bahwa anak dengan MOD pada hari pertama masuk ICU memiliki fungsi akhir lebih buruk, mortalitas lebih tinggi dan dirawat di PICU lebih lama dibandingkan dengan anak tanpa MOD di hari pertama masuk ICU. Lacroix dkk, juga menemukan bahwa skor PELOD berguna untuk menjelaskan hasil klinis pasien selama dirawat di PICU.

Disfungsi hepar (SGOT/SGPT >950 IU/L) sebagai salah satu komponen PELOD telah ditemukan pada 8 (53,3 %) pasien yang meninggal pada penelitian ini. Wiwankit dkk, di Thailand menemukan disfungsi hepar pada 34,6 % pasien pediatri dengan infeksi dengue (66/191 pasien). Beratnya gangguan hepar pada pasien tanpa syok tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan disertai syok. Sebagai tambahan, sekitar 8% (5/66) pasien mengalami perkembangan menjadi ensefalopati hepatik.

Kami menemukan gangguan hematologi (PT, INR > 1,65) pada 9 (60%) pasien yang meninggal, menunjukkan ini dapat menjadi faktor prediksi untuk pasien DSS. Namun, Wiwankit dkk, dalam penilitiannya mengenai DHF tanpa syok di bangsal anak menemukan tidak adanya korelasi signifikan antara data laboratorium darah yang diteliti dan hasil akhir dengan analisis regresi. Penemuan ini berarti bahwa pemantauan ketat pasien DHF diperlukan. Kontrasnya, dengan analisis regresi logistik, Gando dkk, menemukan skor JAAM DIC dan rasio PT di hari diagnosis DIC dapat dijadikan prediktor untuk hasil akhir pasien.

Meskipun banyak penelitian yang melaporkan beberapa kegunaan PELOD, Qureshi dkk, menemukan bahwa PELOD kurang baik diterapkan di RS Anak, Institut Kesehatan Anak, Lahore, Pakistan dibandingkan alat prediksi lainnya, seperti PRISM dan PIM II.

Pembatasan pada penelitian ini adalah kami tidak mengulang penelitian PELOD setelah jam-jam pertama masuk PICU. Fase kritis DHF biasanya berlangsung 48 jam atau kurang, dengann periode paling kritis kurang dari 24 jam. Oleh karena kami tidak memiliki skor PELOD setelah hari pertama, kami tidak dapat membandingkan kegunaan skor hari pertama dan hari-hari selanjutnya.

Kesimpulannya, kami menemukan bahwa skor PELOD pada hari pertama masuk PICU untuk pasien DHF dengan syok berguna untuk memprediksi angka kematian. Sebagai tambahan, semua subjek dengan PaCO2 rendah, meninggal, sehingga disarankan pemantauan PaCO2 dapat menambah nilai untuk memprediksi hasil akhir.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------