AM -skrypt

I. DEFINICJA REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ

Rehabilitacja pneumonologiczna dotd nie w peni doceniana spotyka si z coraz to wikszym zainteresowaniem. Spowodowane to jest zapewne wzrostem liczby chorych na przewleke schorzenia ukadu oddechowego.

Pierwsz definicj rehabilitacji oddechowej opracowano w 1942 roku w Stanach Zjednoczonych.

Najnowsza definicja okrela rehabilitacj pneumonologiczn jako:

,,Wielowymiarowy zakres usug dla chorych z chorobami ukadu oddechowego i ich rodzin, realizowany zwykle przez wielospecjalistyczny zesp, majcy na celu osignicie i utrzymanie maksymalnego dla danego chorego poziomu niezalenoci i aktywnoci w spoecznoci.( National Institute of Health w USA) [7,14]

Obecnie rehabilitacja pneumonologiczna jest dziedzin wielodyscyplinarn. Skadaj si na ni: badanie, edukacja, postpowanie fizjoterapeutyczne, oddziaywanie psychospoeczne oraz obserwacja. Wszystkie te elementy powinny uwzgldnia problem prewencji.

Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest dostosowanie jej programu do indywidualnych potrzeb chorego oraz pena wiadomo pacjenta, rodziny oraz zespou terapeutycznego co do przesanek przemawiajcych za jej stosowaniem. [5,7]

Rehabilitacja pneumonologiczna jest programem przeznaczonym nie tylko dla pacjenta ale rwnie dla jego rodziny, ktra powinna aktywnie uczestniczy w procesie terapeutycznym motywujc i wspierajc chorego, pomagajc mu w wiczeniach, a take kontrolujc ich przebieg.

Interdyscyplinarny zesp rehabilitacyjny moe obejmowa zalenie od potrzeb: lekarza pneumonologa, neurologa, fizjoterapeut, pielgniark, dietetyka, pracownika spoecznego, psychiatr i(lub) psychologa, czonka rodziny. [5,7]

Rehabilitacja oddechowa ma bardzo szerokie zastosowanie. Stosuje si j zarwno w przewlekych schorzeniach ukadu oddechowego, jak i w chorobach o przebiegu ostrym, na kadym poziomie zaawansowania.

Fizjoterapia pneumonologiczna zalecana jest rwnie w chorobach innych ukadw, gdzie ma na celu popraw lub utrzymanie prawidowej funkcji ukadu oddechowego. [47]

Korzyci wynikajce z rehabilitacji pneumonologicznej:

Zmniejszenie nasilenia objaww (np. dusznoci);

Zwikszenie wydolnoci fizycznej;

Poprawa efektywnoci oddychania;

Poszerzenie zakresu wykonywanych czynnoci ycia codziennego;

Zmniejszenie zaburze psychospoecznych (np. niepokoju, depresji);

Poprawa jakoci ycia;

Zmniejszenie liczby hospitalizacji i zapotrzebowania na pomoc medyczn;

Wyduenie czasu przeycia;

Zapobieganie powikaniom i nastpstwom w obrbie ukadu oddechowego w przebiegu innych schorze. [7,47]

II. WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ

WSKAZANIA DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ

1. CHOROBY OBTURACYJNE

Przewleka obturacyjna choroba puc (POChP);

Astma;

Rozstrzenie oskrzeli;

Mukowiscydoza.

2. CHOROBY RESTRYKCYJNE

Choroby rdmiszowe (wknienie puc, sarkoidoza);

Choroby ciany klatki piersiowej (kifoskolioza, klatka lejkowata);

Choroby nerwowo-miniowe (SM, SLA, choroba Parkinsona, zaburzenia czynnoci przepony).

3. INNE

Stan przed i po operacji torakochirurgicznej;

Przed i po przeszczepie puc/puca;

Przed i po operacyjnym zmniejszeniu objtoci puc (OZOP);

Stan uzalenienia od respiratora;

Znaczna otyo;

Zesp bezdechu w czasie snu.

PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ

1. Ostra posta choroby niedokrwiennej serca;

2. Zastoinowa niewydolno krenia;

3. Ostre serce pucne;

4. Ciki nadcinienie pucne;

5. Ostra niewydolno wtroby;

6. Choroba nowotworowa z przerzutami;

7. Rozlegy udar mzgu;

8. Uzalenienie od narkotykw (lekw);

9. Nasilone zaburzenia czynnoci poznawczych;

10. Zaawansowana choroba psychiczna. [7,8]III. KWALIFIKACJA PACJENTW DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ

Planowanie procesu rehabilitacji poprzedza wstpna ocena chorego. Obejmuje ona rozmow z pacjentem i jego rodzin. Jest to niezbdne dla waciwego badania i wyznaczenia celw rehabilitacji. Chorego kwalifikuje si do rehabilitacji pneumonologicznej na podstawie badania fizykalnego oraz szeregu bada diagnostycznych. Ocenia si te nasilenie objaww, stan odywienia, zdolno do wykonywania codziennych czynnoci oraz wicze, stan psychospoeczny, wyksztacenie.

Kocowym etapem procesu kwalifikacyjnego jest ustalenie celw programu rehabilitacji pneumonologicznej.[7]

Badanie podmiotowe (wywiady)

wywiad dotyczcy zmian w ukadzie oddechowym;

rodzinne wystpowanie chorb ukadu oddechowego;

aktualnie wystpujce dolegliwoci;

korzystanie z usug medycznych;

wszystkie leki przyjmowane przez chorego;

alergie i nietolerancja lekw;

palenie tytoniu;

naraenie zawodowe na czynniki rodowiskowe;

wywiad dotyczcy naduywania alkoholu i innych substancji;

wspistniejce choroby;

wywiad socjalny.

Dogbny wywiad zebrany od pacjenta i jego rodziny stanowi pierwszy etap oceny chorego. Wywiad dostarcza cennych informacji na podstawie ktrych powstaje wstpna ocena pacjenta i formuj si cele rehabilitacji. [7,40]

Badanie przedmiotowe (fizykalne)

Ogldanie

Ogldajc klatk piersiow zwracamy uwag na:

ilo oddechw na minut;

stosunek wdechu do wydechu;

miarowo oddechw ( rwne przerwy midzy oddechami);

gboko oddechw;

symetri ruchw prawej i lewej poowy klatki piersiowej;

ksztat klatki piersiowej;

synchroniczno ruchw klatki piersiowej i powok brzusznych.Opukiwanie

Wypuk jawny wystpuje nad obszarem zdrowych puc; ton opukowy jest niski, gony, dugi.

Wypuk stumiony wystpuje nad obszarem bezpowietrznej tkanki pucnej; ton opukowy jest wysoki, krtki. [7, 27, 40, 50]

Osuchiwanie

Szmer oddechowy pcherzykowy nad zdrowymi pucami.

Szmer oskrzelowy puco bezpowietrzne lub z naciekiem zapalnym.

Brak szmerw oddechowych np. przy odmie, duej iloci pynu w jamie opucnej.

Szmery dodatkowe trzeszczenia, furczenia. [7, 27, 40, 50]

Osuchiwanie puc jest pomocne w lokalizacji wydzieliny zalegajcej w drzewie oskrzelowym. [40,45]]

Badanie fizykalne obejmuje rwnie pomiary i ocen wzrostu, wagi ciaa, cinienia ttniczego, czstoci akcji serca na minut, temperatury ciaa w stopniach Celsjusza.

Ocena objaww choroby

Najczstsze objawy wystpujce u chorych z chorobami ukadu oddechowego to:

duszno (wysikowa, napadowa, nocna, spoczynkowa);

kaszel;

odksztuszanie;

krwioplucie;

zmczenie;

bl w klatce piersiowej;

obrzki: stp, podudzi.

Przy kwalifikacji pacjentw do rehabilitacji pneumonologicznej istotna jest ocena wyej wymienionych objaww. W dokumentacji chorego naley zarejestrowa ich wystpowanie, podajc pocztek, umiejscowienie, rodzaj, nasilenie, czsto i czas trwania. Wane znaczenie ma uzyskanie informacji od pacjenta na temat czynnikw dranicych i zmniejszajcych dolegliwoci.Jednym z najczstszych objaww wystpujcych u osb z chorobami ukadu oddechowego jest duszno. Trudno jest ustali jednoznaczn definicj dusznoci. Najczciej okrela si j jako uczucie utrudnionego oddychania. Jest to subiektywne odczucie pacjenta. Duszno wyraa si podmiotowo uczuciem braku powietrza, a przedmiotowo przyspieszeniem oddychania, z rwnoczesnym pogbieniem lub spyceniem oddechw, lub nieregularnym rytmem oddechowym.

Duszno moe by oceniana przy uyciu specjalnie stworzonych do tego celu skal. Najwczeniej wprowadzon i do dzi stosowan jest czterostopniowa skala nasilenia dusznoci zaproponowana przez Brytyjsk Medyczn Rad Naukow (MRC).Duszno 1 stopnia duszno wystpujca podczas szybkiego marszu po terenie

paskim lub w marszu pod gr, albo wchodzeniu na pierwsze pitro normalnym krokiem.

Duszno 2 stopnia duszno przy dotrzymaniu kroku w marszu po terenie paskim

osobie zdrowej w tym samym wieku.

Duszno 3 stopnia duszno podczas marszu po terenie paskim we wasnym

tempie.

Duszno 4 stopnie duszno w spoczynku.

Tabela I. Skala okrelenia dusznoci wg MRC. [49]

Wyej zaprezentowana skala zostaa zmodyfikowana przez Amerykaskie Towarzystwo Chorb Puc (ATS), ktre dodao do niej jeden stopie i zmienio okrelenia cechujce pozostae stopnie dusznoci. [49]Stopie 0 - duszno tylko podczas nasilonego wysiku,

Stopie 1 duszno podczas szybkiego marszu po paskim terenie lub podczas

wchodzenia na niewielkie wzniesienie,

Stopie 2 niemono dotrzymania kroku (z powodu dusznoci) osobie zdrowej w

tym samy wieku, podczas marszu po paskim terenie lub konieczno

zatrzymania si z powodu dusznoci podczas marszu wasnym tempem,

Stopie 3 - duszno powodujca zatrzymanie si po przejciu ok. 100 metrw lub

co kilka minut podczas marszu po terenie paskim,

Stopie 4 duszno uniemoliwiajca opuszczenie domu lub podczas ubierania i

rozbierania si.

Tabela II. Skala nasilenia dusznoci zmodyfikowana przez ATS. [49]Najczciej stosowan skal do oceny odczucia dusznoci jest skala zaproponowana przez Borga. [13]DUSZNO WEDUG BORGA

Nie ma wcale 0

Bardzo, bardzo saba 0,5

Bardzo saba 1

Saba 2

rednia 3

Raczej silna 4

Silna 5

6

Bardzo silna 7

8

Bardzo, bardzo silna 9

Nie do wytrzymania 10

Tabela III. Skala oceny dusznoci wedug Borga.

Jedn z czsto uywanych metod oceny dusznoci jest rwnie analogowa skala wzrokowa (visual analogue scale ,VAS). Najczciej jest to pozioma linia prosta, ktra na obu kocach posiada okrelenia stopnia dusznoci. Lewy koniec odcinka oznacza brak dusznoci, prawy maksymaln duszno. W celu oceny dusznoci polecamy choremu wskaza na linii punkt, ktry w danej chwili odpowiada stopniowi nasilenia dusznoci.

Skala Borga oraz skala analogowo wizualna mog rwnie suy do oceny wysiku czy blu wiecowego. [42]

Ocena wydolnoci fizycznej

Badania oceny wydolnoci fizycznej u chorych z przewlek chorob puc maj na celu:

ocen wydolnoci wysikowej przed rozpoczciem programu;

ustalenie jej wyjciowego poziomu dla oceny wynikw leczenia;

okrelenie wysiku zalecanego dla chorego w ramach programu;

wykrycie hipoksemii wysikowej i ustalenie zapotrzebowania na tlenoterapi;

wykrycie pozapucnych ogranicze dla podejmowania wysiku fizycznego;

wykrycie zaburze w ukadzie krenia;

ocen wystpowania powysikowego skurczu oskrzeli;

monitorowanie postpu schorzenia;

ocen ryzyka zwizanego z resekcj tkanki pucnej.[7]

Wrd najwaniejszych wskaza do wykonania badania wysikowego naley wymieni: zgaszane przez chorego upoledzenie tolerancji wysiku, duszno wysikowa, ocen stopnia zaawansowania schorzenia oraz stopnia ryzyka zabiegu operacyjnego, postpy w procesie rehabilitacyjnym.

Przed przystpieniem do testu wysikowego naley rozway wzgldne i bezwzgldne przeciwwskazania do jego wykonania. [7]

Powszechn i prost metod oceny wydolnoci wysikowej jest 6- lub12-minutowy testy chodu. Obecnie czciej wykonuje si prb trwajc 6 minut (6MWT). W celu wyznaczenia prawidowego poziomu wyjciowego naley choremu umoliwi wielokrotne wykonanie testu.

Badanie polega na przejciu przez chorego jak najwikszego dystansu w cigu 6 minut, w obecnoci asysty (fizjoterapeuta, pielgniarka). Zwykle test przeprowadza si na bieni lub odpowiednio dugim, wczeniej zmierzonym korytarzu. Do przeprowadzenia prby potrzebne s: urzdzenie pomiarowe (do okrelenia przebytej drogi), stoper, pulsoksymetr, cinieniomierz, kopia 10-stopniowej skali Borga w powikszeniu, krzesa wzdu trasy chodu do wykorzystania w razie potrzeby oraz chodzik bd wzek dla chorych wymagajcych podparcia w czasie chodu. [7]

Przed przystpieniem do badania naley zarejestrowa ttno, saturacj, cinienie ttnicze krwi, ilo oddechw na minut, nasilenie dusznoci (wg.Borga), ewentualnie wielko przepywu tlenu, jakim pacjent bdzie oddycha.

Jeli choremu w czasie wykonywania prby towarzyszy fizjoterapeuta, powinien on i za chorym, tak aby nie narzuca mu swojego tempa. W czasie caej prby naley monitorowa czsto akcji serca i wysycenie hemoglobiny tlenem, zapisujc dane co minut. Jeli u chorego dojdzie do spadku saturacji poniej 88%, moe on kontynuowa prb tylko wtedy, jeli nie wystpi u niego znaczce zmiany (np. nasilona duszno, bl w klatce piersiowej). Rejestruje si take czsto i dugo przerw na odpoczynek. Nie zatrzymuje si czasu na okres postojw . Podczas kadej przerwy mierzy si ttno, saturacj i czsto oddechw. Po zakoczeniu prby naley zanotowa monitorowane parametry oraz drog jak pacjent przeby w trakcie testu.

Czasami cznie z 6MWT wykonywana jest gazometria. W badaniach kwalifikujcych chorych do zabiegu operacyjnego wykazano korelacj midzy zwikszon miertelnoci pooperacyjn a prb 6MWT poniej 200 metrw oraz cinieniem parcjalnym CO2 we krwi ttniczej powyej 45 mmHg. [9]

Nie ma konkretnych danych dotyczcych norm 6MWT. W badaniach na osobach zdrowych stwierdzono, e z wynikiem testu jest nierozerwalnie zwizany wiek, wysoko ciaa i pe. [46]

Warszawa ...................................

Nazwisko i imi....................................................... Wiek.............

6MWT

DUSZNO wg BORGA

Przed

Po

nie ma wcale

0

0

bardzo, bardzo saba

0,5

0,5

bardzo saba

1

1

saba

2

2

rednia

3

3

raczej silna

4

4

silna

5

5

6

6

bardzo silna

7

7

8

8

bardzo, bardzo silna

9

9

nie do wytrzymania

10

10

O2 ................................ dystans................................... odpoczynek...........................

przed po 1 po 2 po3 po 4 po 5 po 6 po

Puls

SaO2

RR

f

Podpis wykonujcego

Ryc. 1. Przykadowy formularz 6 MWT.

Najpeniejszym badaniem wysikowym jest test, ktry pozwala na jednoczesn ocen ukadu sercowo-naczyniowego i oddechowego. W trakcie takiego testu monitorowane s nastpujce parametry:

elektokardiogram;

cinienie krwi;

wielko wykonanej pracy;

wzorzec oddechowy;

stenie gazw oddechowych;

wysycenie krwi ttniczej tlenem;

duszno;

bl w klatce piersiowej;

zmczenie ng.

Do wykonania zoonych testw wysikowych suy ruchoma bienia i ergometr rowerowy. Wybr protokou badania oraz urzdzenia zaley od dostpnego sprztu oraz stanu pacjenta.[7, 15, 35, 42, 49]

Badania diagnostyczne

W celu kompleksowej oceny stanu ukadu oddechowego przed rozpoczciem rehabilitacji pulmonologicznej naley wykona szereg bada i testw.

Podstawowe badania wykonywane przy wstpnej ocenie kandydata do rehabilitacji pulmonologicznej:

spirometria przed i po leku rozszerzajcym oskrzela;

objtoci i pojemnoci puc;

oznaczenie wysycenia krwi ttniczej tlenem ;

zdjcie rtg klatki piersiowej;

spoczynkowy elektrokardiogram;

prba wysikowa ;

morfologia krwi;

podstawowe badania biochemiczne. [7, 38]

Ocena stanu odywienia

U osb z chorob puc stan odywienia ma znaczcy wpyw na zdolno do podejmowania wysikw fizycznych. Zmiana ciaru ciaa, zarwno jego obnienie jak i wzrost, moe znaczco wpyn na podejmowanie wicze i wykonywanie czynnoci dnia codziennego. Istotna jest zatem ocena stanu odywienia, ktra powinna obejmowa przynajmniej pomiary wzrostu i ciaru ciaa, rejestracj zmian ciaru ciaa w ostatnim okresie czasu, a take ilo przyjmowanych pynw. [7]

Ocena czynnociowaOcen czynnociow wykorzystuje si w rehabilitacji pneumonologicznej do wykrywania zaburze, ktre wpywaj na zdolno chorego do podejmowania rnych zada ruchowych.Zaburzenia wpywajce na sprawno czynnociow:

zmniejszenie siy mini i ich wytrzymaoci;

bl w stawach i/lub ograniczenie zakresu ruchw;

niezrozumienie znaczenia wydolnoci i wicze fizycznych;

duszno w czasie podejmowania czynnoci fizycznych;

brak umiejtnoci walki ze stresem i radzenia sobie z chorob;

zmniejszenie aktywnoci ruchowej;

niezdolno do podstawowej samoobsugi;

zmniejszenie tolerancji wysiku;

obawa przed zmczeniem. [7]

Jednym z elementw diagnostyki rehabilitacyjnej powinna by ocen siy mini w pracy dynamicznej (izotoniczna metoda dynamometryczna, skala Lovetta) bd w warunkach statyki. [1, 38]

Ryc. 2. Przyrzd do pomiaru siy miniowej.

Ocena psychospoeczna

Badanie zaburze psychospoecznych jest istotnym elementem kwalifikacji chorych do rehabilitacji pneumonologicznej, gdy od ich obecnoci uzalenione s wyniki caego procesu fizjoterapeutycznego. Protok badania powinien by opracowany pod nadzorem psychologa lub lekarza psychiatry. Zadawane w trakcie wywiadu pytania musz dotyczy nastpujcych kwestii: postrzegania jakoci ycia;

konfliktu interpersonalnego;

psychopatologii (np. depresji, lku);

naduywania rodkw chemicznych;

zaburze neuropsychologicznych;

zaburze seksualnych;

motywacji do rehabilitacji pneumonologicznej. [7]IV. ELEMENTY FIZJOTERAPII PNEUMONOLOGICZNEJ

4.1. WICZENIA ODDECHOWE

Dobr odpowiedniego rodzaju wicze uzaleniony jest przede wszystkim od stanu pacjenta oraz od efektu jaki chcemy osign. wiczenia oddechowe mog by stosowane w odpowiednich pozycjach ciaa. Dziki przyjciu danej pozycji, uoenia, moemy np.: utrudnia wdech, wydech, prac prawej, bd lewej kopuy przepony, mini midzyebrowych; stabilizowa jedn cz klatki piersiowej, zwikszajc ruchomo drugiej; uatwia ewakuacj zalegajcej wydzieliny; uzyska rozprenie puca.

Prawidowe wykonanie wicze oddechowych warunkuje ich efektywno. Dlatego istotne jest aby nauczy chorego ich poprawnego wykonania. W trakcie wicze oddechowych pacjent powinien wykonywa wdech nosem a wydech przez pprzymknite usta. Wdech nosem ogrzewa, oczyszcza i nawila powietrze. Wydech ustami uatwia przede wszystkim kontrol czasu jego trwania i zwiksza jego efektywno. Prawidowy stosunek czasu trwania wdechu do wydechu wynosi 2:3. W czasie wicze naley dy do uzyskania maksymalnie wyduonego wydechu. Zaleca si stosowanie krtkich serii wicze oddechowych, po 4 do 6 powtrze, gdy zbyt intensywne ich stosowanie moe doprowadzi do hiperwentylacji. Korzystne jest czste powtarzanie wicze z mniejszym ich nateniem. [20, 40, 47]

4.2. TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO

Jednym z podstawowych problemw pacjentw pneumonologicznych jest gsta i lepka wydzielina zalegajca w drzewie oskrzelowym, ktra stanowi rdo czstych zakae ukadu oddechowego. W celu lepszego oddzielenia si wydzieliny od cian oskrzeli oraz atwiejszego jej przemieszczania si w drogach oddechowych stosuje si zabiegi toalety drzewa oskrzelowego.

Wyrniamy:

drena uoeniowy;

wiczenia efektywnego kaszlu;

techniki ewakuacji wydzieliny; terapi dodatnim cinieniem wydechowym.DRENA UOENIOWYDrena uoeniowy polega na przyjmowaniu przez pacjenta odpowiednich pozycji, ktre sprzyjaj ewakuacji zalegajcej wydzieliny przy wykorzystaniu siy grawitacji. Podstawow zasad drenau jest takie uoenie chorego, aby drenowana cz puca znajdowaa si powyej wnki. Odpowiedni pozycj mona uzyska stosujc specjalne ko drenaowe. Jeli go nie ma zaleca si 20 30 centymetrowe podkadki pod nogi ka lub sztywny waek podkadany pod biodra pacjenta. Czas trwania drenau musi by dostosowany do iloci zalegajcej wydzieliny i stanu pacjenta. Drena uoeniowy naley stosowa kilkakrotnie w cigu dnia. Jednorazowo powinien on trwa przynajmniej 15 20 minut. Zabieg ten powinien by poprzedzony zayciem przez chorego leku rozrzedzajcego wydzielin. [6, 12, 15, 20, 40]

Drenau uoeniowy moe by wspomagany przez:

oklepywanie;

wibracj;

wstrzsanie.

Ryc. 3. Drena uoeniowy wspomagany wibracj.

Stosujc metody wspomagania drenau uoeniowego omija naley krgosup, okolic przedsercow oraz dolne ebra. [36] Planujc zabiegi toalety drzewa oskrzelowego naley pamita o ewentualnych przeciwwskazaniach do ich stosowania.

Przeciwwskazania do pozycji Trndelenburga

stany, gdzie przeciwwskazany jest wzrost cinienia rdczaszkowego (niektre choroby neurologiczne i okulistyczne);

refluks odkowo przeykowy;

krwawienie z ukadu oddechowego, pokarmowego;

wiey zawa serca;

zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca;

le kontrolowane nadcinienie ttnicze;

padaczka;

podeszy wiek.Przeciwwskazania do oklepywania

bl w klatce piersiowej o nieznanej etiologii;

znaczna osteoporoza;

zamania eber, krgosupa;

wysikowe zapalenie opucnej (okres ostry);

odma opucnowa niezdrenowana;

zator ttnicy pucnej;

wiey zawa serca;

ttniaki w obszarach klatki piersiowej;

ttniaki pnia mzgu.

Czsto mimo duych wysikw pacjent nie jest w stanie odkrztusi zalegajcej wydzielin. Przyczyn tego moe by kilka. W niektrych przypadkach konieczna jest ewakuacja zalegajcej wydzieliny przy uyciu cewnika czy bronchoskopu.Przyczyny nieefektywnego kaszlu:

gsta wydzielina (odwodnienie organizmu, osabienie mini wydechowych );

skrajne osabienie mini oddechowych;

neurogenny brak odruchu kaszlowego;

poraenie aparatu rzskowego;

bl;

obawa o ran pooperacyjn.WICZENIA EFEKTYWNEGO KASZLU

Gboki wdech nosem i dugi wydech przez usta skadajcy si z kilku etapw kaszlu.

Gboki wdech nosem i dugi wydech przez usta, w czasie ktrego chory wymawia liter ,,r.

Technika natonego wydechu wykonywanie natonych wydechw przez usta z wymawianiem litery ,,H (tzw. huff).

Przy wiczeniach efektywnego kaszlu szybkie zmiany cinienia powietrza w oskrzelach przenosz si na ich ciany. Wywoane drgania powoduj rozrzedzenie wydzieliny i atwiejsze przesuwanie si jej w kierunku tchawicy i jamy ustnej. [15, 31, 40]

TECHNIKI EWAKUACJI WYDZIELINY

W celu uatwienia ewakuacji zalegajcej w oskrzelach wydzieliny zastosowa mona technik aktywnego cyklu oddechowego, ktra jest wykonywana w tzw. pozycjach zmodyfikowanego drenau uoeniowego. Technika ta skada si z nastpujcych elementw: oddychanie kontrolowane - spokojne oddychanie z uyciem przepony przy rozlunieniu grnej czci klatki piersiowej;

wiczenia rozszerzajce klatk piersiow poczone z oklepywaniem i /lub wstrzsanie klatki piersiowej;

techniki natonego wydechu. [10]Innym sposobem uatwienia ewakuacji wydzieliny z drzewa oskrzelowego jest trening autogeniczny, w czasie ktrego pacjent oddycha rnymi objtociami powietrza;

Faza I objto niska chory kontynuuje wydech do osignicia zapasowej objtoci wydechowej;

Faza II objto rednia chory oddycha w granicach pogbionej objtoci oddechowej;

Faza III objto wysoka chory wykonuje szybki wydech, po ktrym nastpuje odkrztuszenie wydzieliny. [31]

TERAPIA DODATNIM CINIENIEM WYDECHOWY

Do terapii dodatnim cinieniem wydechowym wykorzystywane s rnorodne aparaty, np. Cornet, Flutter. W czasie wykonywania przez pacjenta wydechu do danego aparatu powstaje wibracja. Drgania przenoszone s na drzewo oskrzelowe oraz na znajdujc si tam wydzielin. Chory wykonuje 8-15 wydechw, nastpnie stara si odkrztusi zalegajc wydzielin, moe do tego celu zastosowa techniki efektywnego kaszlu. Cykl kontynuowany jest przez 10-15 minut. Czsto i czas drenau powinny by dostosowane indywidualnie do kadego pacjenta.

Rycina 4. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym-

Cornet.

Rycina 5. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym -

Flutter.4.3. TRENING MINI ODDECHOWYCH

W chorobach ukadu oddechowego czsto dochodzi do osabienia mini oddechowych, ktre w warunkach patologicznych, w wyniku wzrostw oporw, musz zwikszy swoj prac. Nadmierne obcienie prac mini oddechowych prowadzi do ich zmczenia, co wpywa na nasilenie dusznoci oraz ograniczenie tolerancji wysiku. Osabienie mini oddechowych objawia si: gwatownymi, szybkimi ruchami oddechowymi; paradoksalnymi ruchami oddechowymi powok jamy brzusznej oraz naprzemiennym oddychaniem przeponowym i ebrowym.

MINIE WDECHOWE

MINIE WYDECHOWE

Sternokleidomastoideus C1-C3

Trapezius C3-C4

Diaphragma C3-C5

Levator scapulae C3-C5

Scaleni C3-C8

Pectoralis C5-T1

Serratus posterior superior T1-T4

Intercostales parasternales T1-T5

Levator costarum T1-T11

Serratus anterior (?) C5-C7

Latissimus dorsi C6-C8

Pectoralis C5-T1

Transversus thoracis T1-T6

Intercostales interni T1-T11

Subcostales T1-T12

Externi obliqui abdominis T6-T12 Interni obliqui abdominis T6-L1

Rectus abdominis T7-T12

Transversus abdominis T7-L1

Serratus posterior inferior T9-T12

Quadratus lumborum T12-L4

Tabela IV. Minie oddechowe i ich unerwienie ruchowe. [43]

W przeprowadzonych badaniach udowodniono, e si i wytrzymao mini oddechowych mona zwikszy stosujc oporowy ich trening. Minimalne obcienie konieczne do uzyskania efektu powinno stanowi 30% wartoci maksymalnego cinienia wdechowego (Pimax). Sesje wicze zazwyczaj trwaj 15 minut , dwa razy dziennie, 5-7 razy w tygodniu. Cay program treningowy powinien trwa okoo 8 tygodni. Do treningu mini wdechowych wykorzystywany jest aparat Treshold IMT. [7, 16, 41]

Ryc. 6. Aparat do treningu mini wdechowych.

We wstpnej kwalifikacji chorych do rehabilitacji oddechowej naley dokona pomiaru siy mini wdechowych i wydechowych, i na ich podstawie ustali obcienie treningowe, ktre pozwoli na osignicie optymalnych wynikw. Pomiary siy mini oddechowych, czyli maksymalnego cinienia wdechowego (MIP) i wydechowego (MEP), wykonuje si zwykle przy pomocy prostych aparatw mechanicznych np. manometru typu Houston lub aparatury elektronicznej. [43]

Dodanie treningu mini oddechowych do wicze podnoszcych ogln sprawno moe w wikszym stopniu zwikszy wydolno chorego.

Stosowanie treningu mini oddechowych w torakochirurgii moe zapobiega powikaniom pooperacyjnym. [30]

Systematyczny trening mini oddechowych z optymalnym oporem powoduje: wzrost siy i wytrzymaoci tych mini, zmniejszenie dusznoci, zwikszenie tolerancji wysiku oraz popraw jakoci ycia. [3 ,7, 16, 17, 26, 37, 44, 49]

4.4. TRENING FIZYCZNY

Wielu przewlekym chorobom ukadu oddechowego towarzyszy zmniejszenie tolerancji wysiku.

U osb zdrowych efektem treningu wytrzymaociowego jest zwikszenie pojemnoci dyfuzyjnej puc, w wyniku poprawy stosunku wentylacji do przepywu krwi oraz zwikszenia przepywu przez szczytowe czci puc. Dochodzi te do zmniejszenia czstoci oddechw, przy jednoczesnym ich pogbieniu, co prowadzi do obnienia pracy mini oddechowych i redukcji ich zmczenia. W wyniku treningu mniejsze jest stenie mleczanw we krwi . [21, 22, 29, 48]

W przypadku patologii ukadu oddechowego nie do koca wyjanione s korzyci pynce z treningu fizycznego. Rzadko wystpuj u osb z przewlekymi chorobami puc efekty treningowe opisywane u osb zdrowych. [40,63] Pomimo to, u tych chorych zwiksza si tolerancja na wysiek. Wyniki prb wysikowych s znacznie lepsze. [40] Wielu naukowcw dowiodo korzystnego wpywu treningu fizycznego u osb ze schorzeniami ukadu oddechowego

(badania gwnie dotyczyy pacjentw z POChP). [3]W przypadku chorych z przewlekymi chorobami ukadu oddechowego najkorzystniejsze s wiczenia mini niezbdnych do wykonywania codziennych czynnoci yciowych, gwnie mini koczyn grnych i dolnych. Najlepsz form treningu dla tych pacjentw jest trening wytrzymaociowy lub wytrzymaociowo-siowy. [3, 7, 18, 23, 41, 44] Wzrost wydolnoci fizycznej nastpuje pod wpywem systematycznie wykonywanych wysikw dynamicznych o dugim czasie trwania i angaujcych due grupy miniowe. Warunkiem uzyskania korzystnych zmian w organizmie w wyniku treningu wytrzymaociowego jest systematyczno w wykonywaniu wicze, dua ich intensywno oraz odpowiednio dugi czas ich trwania. Istotnym elementem jest stopniowe zwikszanie obcie.

Do rozwoju siy mini dochodzi w wyniku wysikw statycznych, podczas ktrych minie s systematycznie obciane.

wiczenia siowe mog rwnie polega na obcianiu koczyn dolnych i grnych przy wykonywaniu marszu, jazdy na rowerze czy chodzeniu po schodach.

Trening wytrzymaociowo-siowy obejmuje :

wiczenia z oporem koczyn dolnych i grnych;

wiczenia na ergometrze nonym i rcznym;

trening na bieni;

chodzenie po schodach. [7, 34]

Rys. 7. Przykadowe wiczenie koczyn dolnych z oporem.

Trening wtrzymalociowo-siowy wymaga specjalistycznego sprztu, mog to by np. :

spryny i tamy elastyczne;

hantle;

sztangi;

kolumny przycienne;

ergometr rczny i nony;

specjalne urzdzenia do treningu oporowego. [7, 34]

Rys. 8. wiczenie koczyn grnych na cykloergometrze.

Przed treningiem naley przeprowadzi testy, ktre pozwol okreli wydolno pacjenta oraz wyznaczy obcienia treningowe. Konieczne jest wykonanie:

testu wysikowego;

szeciominutowego testu marszu;

oceny siy miniowej;

pomiaru jednorazowego maksymalnego dwignicia.

Program treningowy powinien by zaplanowany w zalenoci od tego, czego oczekujemy. Jeli chcemy uzyska zwikszon si mini stosujemy wiksze obcienie z niewielk liczb powtrze. Wzrastajc liczb powtrze zastosujemy, gdy dymy do wzrostu wytrzymaoci. [3, 7, 34]

Parametry wysiku naley okreli indywidualnie w oparciu o ciko choroby, poziom wytrenowania oraz wyniki prb wysikowych. U chorych ze schorzeniami ukadu oddechowego zalecany jest wysiek duej trwajcy o mniejszym nasileniu ni krtkotrway o wikszym nateniu.

Trening fizyczny moe by stosowany u osb w zaawansowanych stadiach choroby. U takich pacjentw wskazany jest trening metod interwaow. [18, 34]

Najczciej program treningowy prowadzony jest przez 8 tygodni, z czstotliwoci 3-5 razy w tygodniu. Sesje wicze trwaj od 30 do 90 minut. [18]

Kady trening musi zawiera rozgrzewk, a po zakoczeniu wysiku pacjent powinien by pod kontrol fizjoterapeuty do momentu powrotu parametrw do wartoci spoczynkowych.

W trakcie wysiku fizycznego zalecana jest kontrola ttna i wysycenia hemoglobiny tlenem . Saturacja powinna utrzymywa si powyej 90%.

Osignite w wyniku treningu fizycznego efekty nie s trwae. Dlatego naley zapozna pacjenta z wiczeniami, ktre mgby samodzielnie wykonywa w domu, tak aby utrzyma optymaln dla siebie wydolno fizyczn jak najduej.

4.5. FIZYKOTERAPIA I MASA LECZNICZY

Zabiegi fizykoterapetyczne i masa speniaj rol czynnika pomocniczego w leczeniu chorb ukadu oddechowego.

Najczciej stosowane s:

1. inhalacje (aerozoloterapia);

substancje stosowane w inhalacjach:

rozszerzajce oskrzela;

rozrzedzajce wydzielin;

przeciwzapalne;

przeciwgrzybicze;

antybiotyki.

Inhalacje naturalne;

oddychanie aerozolem morskim;

oddychanie w mikroklimacie sztolni;

oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych.

2. wiatlolecznictwo.

3. Elektroterapia.

4. Ultradwiki.

5. Laseroterapia.

6. Masa leczniczy (klasyczny, segmentarny, cznotkankowy).

Czynniki fizykalne stosujemy w celu uzyskania rozlunienia mini klatki piersiowej, rozszerzenia drg oddechowych, rozrzedzenia wydzieliny. Znajduj one rwnie zastosowanie w terapii przeciwblowej i przeciwzapalnej.

W przypadku poraenia przepony stosuje si stymulacj nerwu przeponowego.

Nawietlania promieniami ultrafioletowymi oraz laseroterapia wykorzystywane s do leczenia trudnogajcych si ran po zabiegach torakochirurgicznych.

Due zastosowanie w fizjoterapii chorb ukadu oddechowego maj techniki masau: oklepywanie i wibracja. Wspomagaj one toalet drzewa oskrzelowego. Wibracje mog by wykonywane rcznie lub przy uyciu specjalnych aparatw. [2, 12, 19, 23, 36, 40, 47]V. REHABILITACJA W WYBRANYCH JEDNOSTKACH CHOROBOWYCH

PRZEWLEKA OBTURACYJNA CHOROBA PUC (POChP)

1. Trening fizyczny

marsz (np. na bieni, przy oparciu na chodziku lub wzku inwalidzkim, w pomieszczeniu zamknitym lub na otwartej przestrzeni);

jazda na zwykym lub stacjonarnym rowerze;

wiczenia koczyn grnych na cykloergometrze;

chodzenie po schodach;

wiczenia siowe koczyn grnych i dolnych;

wiosowanie;

wiczenia w wodzie;

pywanie. [3, 7, 18]

2. wiczenia oglnokondycyjne (zwikszenie ruchomoci w obrbie staww obrczy barkowej, staww krgosupa; zwikszenie siy mini: brzucha, klatki piersiowej i krgosupa). [47]

3. Trening mini oddechowych

opornik wdechowy np. aparat Threshold;

opornik wydechowy, np. rurka i butelka z wod;

aparaty do wicze zarwno wdechu jak i wydechu.

4. Toaleta drzewa oskrzelowego

drena uoeniowy;

wiczenia efektywnego kaszlu;

techniki ewakuacji wydzieliny;

terapia dodatnim cinieniem wydechowym.

5. Techniki kontrolowanego oddychania

oddychanie przez zwone usta;

oddychanie torem przeponowym w rnych pozycjach ciaa;

wiczenia relaksacyjne;

pochylenie ciaa do przodu ( poprawia funkcjonowanie przepony, zmniejsza aktywacj mini klatki piersiowej, zwiksza udzia pomocniczych mini oddechowych we wdechu dziki stabilizacji ramion i gowy, zmniejsza duszno). [3, 4, 16, 25]

6. Edukacja pacjenta.

ASTMA OSKRZELOWA

1. Trening siowo wytrzymaociowy.

2. Zalecane formy wysiku fizycznego:

pywanie;

gry sportowe (pika nona, koszykowa, rczna, siatkowa);

biegi krtkie;

turystyka piesza (marszu nie naley rozpoczyna zbyt intensywnie, zaleca si robienie czstych, krtkich przerw).

3. Nauka prawidowego oddychania torem przeponowym.

4. Toaleta drzewa oskrzelowego.

5. wiczenia oglnokondycyjne.

6. Masa klatki piersiowej.

7. Edukacja pacjenta:

metody unikania kontaktu z alergenem;

szkolenie w zakresie rehabilitacji;

kontrolne pomiary szczytowego przepywu wydechowego PEF;

nauczenie chorego postpowania podczas ataku dusznoci.

7. Psychoterapia.

Dugotrway wysiek wytrzymaociowy (kolarstwo, dugie biegi) u osb z astm oskrzelow jest przeciwwskazany. [7, 11, 12, 24, 47]

ROZSTRZENIE OSKRZELI

1. Toaleta drzewa oskrzelowego stosowana kilka razy dziennie w

korelacji z leczeniem inhalacyjnym:

drena uoeniowy;

wiczenia efektywnego kaszlu;

techniki ewakuacji wydzieliny;

terapia dodatnim cinieniem wydechowym.

2. wiczenia oddychania torem przeponowym.

3. wiczenia oglnokondycyjne (korekcja postawy ciaa, czynny

drena).

4. Gry i zabawy sportowe (nie wymagajce zbyt duego wysiku

fizycznego).

5. Edukacja pacjenta. [40,47]

CHOROBY RDMISZOWE UKADU ODDECHOWEGO

1. Drena uoeniowy.

2. Nauka efektywnego kaszlu.

3. Masa klatki piersiowej.

4. wiczenia oglnokondycyjne (zapobieganie zanikom mini,

utrzymanie sprawnoci fizycznej jak najduej na optymalnym dla

danego pacjenta poziomie).

5. wiczenia relaksacyjne.

6. Edukacja pacjenta.

WYSIKOWE ZAPALENIE OPUCNEJCel fizjoterapii:

Zapobieganie zrostom opucnowym.

Poprawa wentylacji puca po stronie chorej.

Zwikszenie ruchomoci klatki piersiowej po stronie wysikowego zapalenia opucnej.

Nauka efektywnego kaszlu.

Poprawa oglnej sprawnoci chorego.

Korekcja nieprawidowej postawy ciaa.

1. Pozycje uoeniowe.

Prawidowa pozycja, zalecana w przypadku wysikowego zapalenia opucnej to pozycja leenia na zdrowym boku klatki piersiowej z pooonym pod ten bok wakiem. Chory powinien pozostawa w tej pozycji moliwie jak najduej w cigu dnia. Wskazane jest rwnie aby pacjent lec w tej pozycji wykonywa rotacj tuowia do przodu i do tyu pozostajc w tych uoeniach przez 30 40 minut. Wyej opisana pozycja minimalizuje ryzyko powstania zrostw oraz powoduje rozcignicie ciany klatki piersiowej zapobiegajc jej znieksztaceniom.

2. wiczenia caej przepony lub jej poowy po stronie chorej, ktre mog

by prowadzone w uoeniu na boku chorym, co zwiksza prac czci przepony bliej podoa.

3. wiczenia oddychania torem ebrowym chorej poowy klatki

piersiowej przy wspudziale terapeuty, ktry domi stwarza opr

podczas wdechu.

4. wiczenia zwikszajce ruchomo klatki piersiowej po stronie

wysikowego zapalenia opucnej.

5. Nauka efektywnego kaszlu.

6. wiczenia oglnokondycyjne..

7. Trening wytrzymaociowy.

8. Edukacja pacjenta. [12, 20, 40, 47]

ODMA OPUCNOWA

Odm (pneumothorax) nazywamy obecno powietrza w przestrzeni opucnej, pomidzy opucn pucn a opucn cienn.

1. wiczenia oddechowe.

2. wiczenia natonego wdechu przy wykorzystaniu specjalnych

aparatw.

3. Odpowiednie pozycje uoeniowe sprzyjajce rozpreniu puca.

4. wiczenia efektywnego kaszlu.

5. Wczesne uruchomienie pacjenta.

W przypadku odmy opucnowej niezwykle istotne jest jak najszybsze rozpoczcie fizjoterapii. Korzystne jest czste powtarzanie wicze z mniejszym ich nateniem. W midzyczasie chory powinien przyjmowa pozycj lec na boku zdrowym . W tym uoeniu puco po stronie chorej zmuszone jest do wikszej wentylacji, co prowadzi do jego szybszego rozprenia. Wskazane s spacery.

Wanym elementem fizjoterapii w przypadku odmy opucnowej jest nauczenie chorego technik efektywnego kaszlu, gdy trudnoci w odksztuszaniu zalegajcej wydzieliny prowadzi mog do niedodmy, stanu zapalnego i niemonoci rozprenia puca. Warunkiem prowadzenia fizjoterapii oddechowej w przypadku odmy opucnowej jest skuteczne leczenie przeciwblowe. [32, 33]

CHIRURGIA KLATKI PIERSIOWEJ (TORAKOCHIRURGIA)

Rodzaje zabiegw torakochirurgicznych:

1. resekcja klinowa;

2. resekcja brzena ;

3. segmentektomia;

4. lobektomia;

5. bilobektomia;

6. pneumonektomia;

7. OZOP (operacyjne zmniejszenie objtoci puc);

8. resekcje pcherzy rozedmowych (pojedynczych lub mnogich;)

9. resekcje ciany klatki piersiowej;

10. operacje plastyczne klatki piersiowej ( klatka piersiowa szewska, lejkowata);

11. operacje wytwrcze przeyku (rekonstrukcje);

12. operacje i protezowanie tchawicy.

FIZJOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

Cele

Optymalizacja czynnoci ukadu oddechowego.

Zmniejszenie ryzyka okoooperacyjnych powika.

Korekcja istniejcych zaburze wzoru oddechowego.

Instrukta i nauka wicze wykonywanych bezporednio po zabiegu.

Program fizjoterapii przedoperacyjnej powinien obejmowa:

a) Nauk wicze, ktre pacjent bdzie wykonywa bezporednio po zabiegu:

wiczenia oddechowe;

wiczenia z dodatnim cinieniem wydechowym;

techniki rozprajce tkank pucn;

wiczenia przeciwzakrzepowe.

b) Nauk technik efektywnego kaszlu.

c) Nauk stabilizacji rany pooperacyjnej.

d) Nauk prawidowego oddychania torem przeponowym i piersiowym.

e) Trening fizyczny.

f) Trening mini oddechowych.

g) wiczenia oglnokondycyjne.

h) Psychoterapi.

Przed interwencj chirurgiczn naley chorego nauczy kilku prostych wicze oddechowych, ktre bdzie wykonywa po zabiegu na sali pooperacyjnej. Ich celem jest przeciwdziaanie powikaniom.

FIZJOTERAPIA POOPERACYJNA

Cele:

Zapobieganie powikaniom.

Przywrcenie prawidowego wzoru oddechowego.

Przyspieszenie penego uruchomienia pacjenta.

Program fizjoterapii pooperacyjnej obejmuje:

a) Rozprenie puca:

wiczenia oddechowe;

wiczenia natonego wdechu;

wiczenia z dodatnim cinieniem wdechowym.;

b) Ewakuacj wydzieliny z drzewa oskrzelowego:

wiczenia efektywnego kaszlu;

drena uoeniowy;

oklepywanie i wibracja;

odsysanie za pomoc cewnika.

c) wiczenia zwikszajce ruchomo klatki piersiowej.

d) wiczenia przeciwzakrzepowe.

e) wiczenia oddychania przeponowego.

f) wiczenia bierne i czynne obrczy barkowej strony operowanej.

g) Wczesn pionizacj.

Faza szpitalna.

Usprawnianie rozpoczyna si w pierwszej dobie po operacji i prowadzi, a do wypisania chorego ze szpitala. wiczenia naley powtarza kilkanacie razy w cigu doby.

Najwaniejszym zadaniem we wczesnym okresie pooperacyjnym jest osuszenie drzewa oskrzelowego. Zalegajca wydzielina moe sta si powodem niebezpiecznych powika (niedodma, zapalenie puc), a nawet doprowadzi do zgonu. Oprcz wicze efektywnego kaszlu w celu ewakuacji wydzieliny stosuje si drena uoeniowy, oklepywanie, wibracj. Prby usunicia wydzieliny naley powtarza w cigu 1 3 doby po zabiegu, co godzin, zwaszcza gdy utrzymuje si zaleganie. Gdy wyej opisane postpowanie nie daje rezultatu konieczne jest odessanie wydzieliny przez cewnik lub bronchoskop.

Kolejnym istotnym zadaniem u chorych po resekcji tkanki pucnej jest rozprenie puca. Aby to osign oprcz wicze oddechowych stosuje si wiczenia natonego wdechu przy uyciu specjalnych aparatw trenaerw, np. Triflo II, Tri-Gym. Metodyka wiczenia natonego wdechu jest nastpujca: wydech woenie ustnika gboki wdech przytrzymanie wydech z wyjciem ustnika rozlunienie. wiczenie to pacjent powinien powtarza kilkanacie razy w cigu dnia. Aparat Tri-Gym posiada moliwo regulowania oporu zarwno w trakcie wdechu, jak i wydechu. Omawiane wiczenia stanowi te pewn form treningu mini oddechowych.

Ryc. 9. wiczenia natonego wdechu przy uyciu trenaera

oddechowego (Try-Gym).

Ryc. 10. wiczenia natonego wdechu przy uyciu trenaera

oddechowego (Triflo II).

U osb po resekcji tkanki pucnej stosuje si rwnie wiczenia natonego wydechu przy uyciu butelki z wod i rurki .

Celem wyej wymienionych wicze jest:

utrzymanie wentylacji puc na odpowiednim poziomie;

prowokowanie kaszlu;

przyspieszenie rozprenia puca.

U pacjentw po zabiegach resekcji tkanki pucnej wana jest odpowiednia pozycja uoeniowa, ktra przyspiesza rozprenie puca. Przy czciowej resekcji miszu pucnego wskazane jest uoenie na boku zdrowym (zwikszenie wentylacji w pucu chorym), po pneumonektomii na boku chorym.

W zapobieganiu pooperacyjnym powikaniom du rol odgrywa wczesna pionizacja. Uatwia ona odkrztuszanie zalegajcej wydzieliny oraz poprawia czynno ukadu oddechowego poprzez stworzenie lepszych warunkw do jego pracy. Wczesna pionizacja jest te elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej.

W okresie pooperacyjnym wane jest stosowanie wicze oddychania torem przeponowym.

W celu zapobiegania ograniczeniom ruchomoci barku po stronie operowanej jego usprawnianie naley rozpocz ju w pierwszych dniach po zabiegu.

Wraz z popraw stanu pacjenta fizjoterapi oddechow uzupenia naley w coraz wikszym stopniu wiczeniami oglnie usprawniajcymi oraz treningiem wytrzymaociowym i siowym .

Faza poszpitalna.

Celem rehabilitacji poszpitalnej jest podniesienie oglnej sprawnoci fizycznej i utrzymanie jej na odpowiednim poziomie mimo powstaych ogranicze. Fizjoterapia w tym okresie powinna obejmowa wiczenia stosowane bezporednio po zabiegu operacyjnym, ale ju o zwikszonej intensywnoci, wiczenia oglnokondycyjne, jak rwnie trening wytrzymaociowy i siowy.

Pacjent po wyjciu ze szpitala powinien systematycznie wykonywa wiczenia wedug instruktau udzielanego przez rehabilitanta w domu lub pod kierunkiem zespou fizjoterapeutw w specjalistycznej poradni pneumonologicznej.PIMIENNICTWO

1. Adach Z., Jasklski A. Testy czynnociowe przydatne w ocenie wydolnoci fizycznej [w] Podstawy fizjologii wysiku fizycznego (red.) Jasklski A., Wydawnictwo AWF we Wrocawiu, Wrocaw 2002;293-308.

2. Aerozoloterapia i rehabilitacja ukadu oddechowego u dzieci (red.) Alkiewicz J., Pozna 1995, Wydawnictwo Uczelniane AM.

3. Celli B. R., MD, Rehabilitacja oddechowa chorych na POChP, Med. Po Dyp 1999, 8(5); 39-48.

4. Chodosowska E. Nowoczesna rehabilitacja w przewlekej obturacyjnej chorobie puc, Nowa Klin 1994, 8; 43-48.

5. Clark C.J., Decramer M. The definition and rationale for pulmonary rehabilitation, Eur Respir Monogr 2000, 5(13); 1-5.

6. Clarke S. Oczyszczanie drg oddechowych, Med Prak 1991, 6; 41-42.

7. Connors G., Hilling L. Planowanie i stosowanie programw rehabilitacji pulmonologicznej wedug zalece Amerykaskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej, Rehabilitacja Medyczna, 1999, 3, wyd. spec.

8. Doboszyska A. Rehabilitacja pulmonologiczna [w] Rehabilitacja (red.) Kiwerski J. E., Warszawa 2002, Wydawnictw AM;108-116.

9. Doboszyska A., Wrotek K. Badania czynnociowe ukadu oddechowego, Warszawa 1999, PZWL.

10. Dolecki W., Rongies W. Rehabilitacja w chorobach obturacyjnych drg oddechowych, Terapia 2003, 2(133); 39-42.

11. Droszcz W. Astma oskrzelowa PZWL, Warszawa 1995.

12. Droszcz W. Rehabilitacja w chorobach ukadu oddechowego [w] Rehabilitacja-podrcznik dla studentw medycyny (red.) Kuch J., Warszawa 1989, PZWL; 66-97.

13. Europen Society of Cardiology Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology, and Electrocardiography: Guideliers for cardiac exercise testing. Eur. Hemart J. 1993, 14; 969.

14. Fishman A. P. NIH workshop summary: plmonary rehabilitation research, Am J Respir Cri Care Med., 1994, 149: 825-833.

15. Farnik-Brodziska M., Trzaska M., Pierzchaa W. Rehabilitacja w chorobach ukadu oddechowego, Katowice 2002, Wydawnictwo lskiej Akademii Medycznej.

16. Gosselink R. Kontrolowane oddychanie a duszno u pacjentw z przewlek obturacyjn chorob puc, Rehabilitacja Medyczna, 2004, 8; 60-66.

17. Gosselink R., Decramer M. Muscule training in pulmonary rehabilitation, Eur Respir Monogr 2000, 5(13).

18. Kamiski D. liwiski P. Leczenie wspomagajce POChP: antybiotykoterapia i rehabilitacja Pneumonol i Alergolog, 2003, 10; 324-329.

19. Kinalski R. Kompendium rehabilitacji i fizjoterapii, Wrocaw 2002, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.

20. Kochanowicz J. Lecznicza rehabilitacja oddechowa w chorobach puc, Warszawa 1976, PZWL.

21. Kozowski S., Nazar K., Kaciuba-Uciko H. Fizjologia wysikw fizycznych [w] Wprowadzenie do fizjologii klinicznej (red.) Kozowski S., Nazar K., Warszawa 1999, PZWL ; 169-341.

22. Kozowski S., Zikowsli L., Wjcik-Zikowska E., Nazar K. Wysiki fizyczne a choroby wewntrzne [w] Wprowadzenie do fizjologii klinicznej (red.) Kozowski S., Nazar K., Warszawa 1999, PZWL; 411-500.

23. Kuliski W. Leczenie fizykalno usprawniajce w chorobach ukadu oddechowego [w] Leczenie wybranych chorb ukadu oddechowego (red.) Pusa T., Warszawa 1992, Sanmedia; 107-111.

24. Kuski H. Aktywno ruchowa w astmie oskrzelowej, Magazyn Medyczny 7 (47), t.5, 1994.

25. Lewczuk J., Piszko P. Rehabilitacja chorych na przewlek obturacyjn chorob puc, Pneumonol Arelgol Pol 1997, 65; 691-699.

26. Mahler D. A. i in. Ventilatory muscle training [w] Hodkin J.E., Celli B.R., Connors G.L. USA 2000, Lippincott Williams and Wilkins; 165-172.

27. Maitre B.i in. Badanie fizykalne w chorobach ukadu oddechowego u dorosych-ogldanie i badanie palpacyjne, Med Prakt 1997, 3; 49-64.

28. Mraz M. Usprawnianie chorych przed i po zabiegach torakochirurgicznych, Fizjoterapia 1994, 2(2); 33-34.

29. Nazar K. Czynno ukadu oddechowego podczas wysiku [w] Fizjologiczne podstawy wysiku fizycznego (red.) Grski J., Warszawa 2001, PZWL; 261-268.

30. Nomori H., Kobayashi R., Fuyuno G. Preoperative respiratory muscle training, Chest 1994, 105; 1782-1788.

31. Orlik T. Fizjoterapia [w] Choroby ukadu oddechowego (red.) Malinowski A., Warszawa 2002, PZWL; 329-351.

32. Pawlak I. Pourazowa odma opucnowa [w] Urazy klatki piersiowej (red.) Koodziej J., Warszawa 2004, PZWL; str. 53 59.

33. Piorunek T. Stany naglce w pulmonologii [w] Zarys pulmonologii z elementami alergologii (red.) H. Batura-Gabryel, W. Mynarczyk, Pozna 2004, Wydawnictwo AM w Poznaniu; 188-197.

34. Planowanie i stosowanie programw rehabilitacji kardiologicznej wedug zalece Amerykaskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej, Rehabilitacja Medyczna 1998, 2, wyd. spec..

35. Przybyowski T. Badania wysikowe w diagnostyce chorb ukadu oddechowego, Standardy Med 2002, 3; 485-491.

36. Reifland-Kabata A. I in. Znaczenie fizjoterapii ukadu oddechowego w leczeniu proteinozy pcherzykw pucnych, Rehabilitacja Medyczna 2004, 8; 51-56.

37. Riera H.S. i in Inspiratory muscle training in patients with COPD. Effect on dyspnea, exercise perfonmance and quality of life, Chest 2001, 120; 748-756.

38. Ronikier A. Badanie i ocena funkcjonowania ukadu oddechowego[w] Rehabilitacja medyczna (red.) Kwolek A., Wrocaw 2003, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, t. I; 237-242.

39. Ronikier A. Metody klinimetryczne [w] Rehabilitacja medyczna (red.) Kwolek A., Wrocaw 2003, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, t.I; 281-288.

40. Rosawski A., Woniewski M. Fizjoterapia oddechowa, Wrocaw 1997, AWF Wrocaw.

41. liwiski P. Perspektywy leczenia przewlekej obturacyjnej choroby puc, Pol. Merk. Lek., 2004, XVI, Sup. 1; 57-61.

42. liwiski P. Prby wysikowe w chorobach puc, Nowa Klin, 2003, 10 (3/4); 378-385.

43. liwiski P., Walczak J. Minie oddechowe [w] Ocena czynnoci puc w chorobach oddechowych (red.) Kowalski J., Koziorowski A., Radwan L., Warszawa 2004, Wydawnictwo Medyczne Borgis; 94-128.

44. wiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekej obturacyjnej choroby puc, Med. Prakt 2002, 1, wyd. spec.

45. Tato J., Czech A. Oglna diagnostyka internistyczna, Warszawa 1991, PZWL; 273-289.

46. Troosters T., Gosselink R., Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subject, Eur Respir J 1999, 14; 270-274.

47. Woniewski M. Rehabilitacja w chorobach ukadu oddechowego [w] Rehabilitacja medyczna (red.) Kwolek A., Wrocaw 2003, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, t. II; 337-361.

48. Zasady prowadzenia treningu fizycznego, Med Prak 2002, 4(134).

49. Zieliski J. Badania wysikowe w ocenie czynnoci puc, Warszawa 1992, PZWL.

50. Zieliski J. Rehabilitacja [w] Zieliski J., Grecka D., liwiski P. Przewleka obturacyjna choroba puc, Warszawa 1998, PZWL; 335-356.

ANEKS

Spis tabel.

1. Tabela I. Skala okrelenia dusznoci wg MRC. [49]

2. Tabela II. Skala nasilenia dusznoci zmodyfikowana przez ATS. [49]

3. Tabela III. Skala oceny dusznoci wg Borga.

4. Tabela IV. Minie oddechowe i ich unerwienie ruchowe. [43]

Spis rysunkw

1. Rycina 1. Przykadowy formularz 6MWT.

2. Rycina 2. Przyrzd do pomiaru siy miniowej.

3. Rycina 3. Drena uoeniowy wspomagany wibracj.

4. Rycina 4. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym Cornet.

5. Rycina 5. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym Flutter.

6. Rycina 6. Aparat do treningu mini wdechowych.

7. Rycina 7. Przykadowe wiczenie koczyn dolnych z oporem.

8. Rycina 8. wiczenie koczyn grnych na cykloergometrze.

9. Rycina 9. wiczenia natonego wdechu przy uyciu trenaera

oddechowego (Try-Gym).

10. Rycina 10. wiczenia natonego wdechu przy uyciu

trenaera oddechowego (Triflo II).

EMBED Word.Picture.8

PAGE 4

_1179512688.doc