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Berufsbedingte Hauterkrankungen
Diagnose und Therapie mit allen geeigneten Mitteln
Priv.Priv. --Doz. Dr. med. C. SkudlikDoz. Dr. med. C. Skudlik
2
3
Epidemiologie von Handekzemen
1-Jahresprävalenz (arbeitende Bevölkerung)zwischen 6 und 11%
- unabhängig von einer beruflichen Verursachung
Funke, Diepgen, Fartasch 1995
Funke, Fartasch, Diepgen 2001
Meding und Järvholm 2002
4
BK 5101 Verdachtsmeldungen
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
1970 1980 1985 1990 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Ca. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 20 % verlieren den ArbeitsplatzCa. 20 % verlieren den ArbeitsplatzCa. 20 % verlieren den ArbeitsplatzCa. 20 % verlieren den Arbeitsplatz
Quelle: DGUV (2007)
Haut (Inzidenz)
5
Epidemiologie von Berufsdermatosenin Pflegeberufen
• Meldungen/J an BGW in D: 2.2 / 1.000 (Nienhaus 2005)
• D: Inzidenz/J „Nurses, PhysicianAssistent“: 12.6 / 10.000 (Dickel 2002)
6
• Geschätzte Dunkelziffer berufsbedingter Dermatosen:
• Faktor 30-50(Diepgen 2002, Taylor 1988)
KRreuzInterventionsSTudieAltenpflege: KRISTA
Phase I
Dulon M, Kromark K, Skudlik C, Nienhaus A. Prevalence of skin and back diseases in geriatric care nurses. Int Arch Occup Environ Health 2008: 81:983-92
Skudlik C, Dulon M, Wendeler D, John SM, Nienhaus A. Hand Eczema in Geriatric Nurses in Germany – Prevalence and Risk Factors. Contact Dermatitis, accepted 22. Oct. 2008
� n = 1.375 n = 1.375 n = 1.375 n = 1.375 � 68 Altenpflegeheime; 18 68 Altenpflegeheime; 18 68 Altenpflegeheime; 18 68 Altenpflegeheime; 18
ambulante Altenpflege ambulante Altenpflege ambulante Altenpflege ambulante Altenpflege EinrichtungenEinrichtungenEinrichtungenEinrichtungen
� 41 Betriebs41 Betriebs41 Betriebs41 Betriebsäääärzterzterzterzte� Standardisierte Standardisierte Standardisierte Standardisierte
Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente inkl. Befundinkl. Befundinkl. Befundinkl. Befund----Score (OHSI)Score (OHSI)Score (OHSI)Score (OHSI)
KRISTA
� Prävalenz Hautveränderungen der Hände: 18%
� Korea: 23% (Smith 2006)
� USA: 26% (Larson 1997)
� NL: 32% (Smith 1993)
� Italien: 39% (Stingeni 1995)
KRISTA
HandekzemeHandekzeme
kumulativ subtoxisch
allergisch
atopisch(beruflich erstmanifestiert / verschlimmert)
11
Berufsbedingte Kontaktekzeme
irritativ > allergisch
80:20
häufig Kombinationsdiagnosen
Allergie „Zweitdiagnose“(sekundär aufgepfropft)
Belsito (2005): Occupational contact dermatitis: Etiology, prevalence, and resultant impairment/disab ility.J Am Acad Dermatol 53: 303-313
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• Feuchtarbeit• Hautreinigung• mechanisch-irritative
Einwirkungen• Handschuhokklusion
Irritative Noxen
13
16
17
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21
22
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„2-Phasen-Ekzem“„2-Phasen-Ekzem“
1. kumulativ-subtoxisches Handekzem
2. allergisches Handekzem
31
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33CourtesyKevin Kelly
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Allmers H, Schmengler J, Skudlik C: J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 318-23Allmers H, Schmengler J, John SM: J Allergy Clin Immun ol 2004; 114: 347-351
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Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)
Stadienadaptierte Präventionsempfehlungen durch Hautarzt (mittels Hautarztbericht)
Verwaltung veranlasst stadienadaptiert Präventionsmaßnahmen
Technisch-organisatorische Maßnahmen am Arbeitsplatz
Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)
Hautschutz-Schulung (SIP)
Stationäres Heilverfahren (TIP)
Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5
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Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)
Stadienadaptierte Präventionsempfehlungen durch Hautarzt (mittels Hautarztbericht)
Verwaltung veranlasst stadienadaptiert Präventionsmaßnahmen
Technisch-organisatorische Maßnahmen am Arbeitsplatz
Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)
Hautschutz-Schulung (SIP)
Stationäres Heilverfahren (TIP)
Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5
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Indikation:„…wenn bei krankhaften Hautveränderungen
die Möglichkeit besteht, daß durch eine berufliche Tätigkeit eine Hauterkrankung entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert.“
42
Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5
Versicherter mit möglicherweiseberuflich bedingter Hauterkrankung
Hausarzt,sowie Ärzte aller anderen Fachrichtungen
BetriebsarztHautarztF 2900 F 2900
Unfallversicherungsträger• prüft gemäß Stufenverfahren Haut
• entscheidet über Heilverfahrensauftragund weiteres Prozedere
F 6050F 6050
Behandlungsauftrag gemäß § 3 BKV
Hautarzt
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Einleitung durch Hautärzte, Arbeitsmediziner oder Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“
Formtext F6050Formtext F6050Formtext F6050Formtext F6050
www.hvbg.dewww.dguv.de
www.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uni----osnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.de
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www.hvbg.dewww.dguv.de
www.hvbg.dewww.dguv.de
www.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uni----osnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.de
�Wahrung von gesetzlichen Ansprüchen an UVT�keine Praxisgebühr�keine Medikamenten-Zuzahlung (Rezeptgebühr)� > 3 Medikamente / pro Rezept verordnungsfähig�Verordnung möglich von
- OTC-Präparaten) - blanden Externa, med. Hautpflegemit Einschränkungen (zB. als Starterset), BG-Rückspr. empfohlen:
- Hautschutzsalben, Handschuhe�ggf. Vermerk: „keine Einbeziehung/Information an Arbeitgeber!“
Zustimmungspflicht §201 SGB VII
Argumente fArgumente füürr denden HautarztberichtHautarztbericht
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!! Kein Gutachten!!
Anhaltspunkte:z.B.:
„Befall beruflich exponierter Areale (Hände)“„arbeitskongruenter Verlauf“
„berufstypische Sensibilisierung“ etc…
48
Diagnostik
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Vergleich: SensibilisierungsspektrumAltenpflegerinnen - IVDK-Gesamtkollektiv (Frauen)
Sensibilisierungen in % Proske et al. 2002
Altenpflegerinnenmit BD, n = 114
IVDK-Gesamtkollektiv,Frauen, 1992-98
Duftstoff-Mix 26,9 12,3
Methyldibromoglutaronitril 6,3 3,1
Thiuram-Mix 12,0 2,9
Glutaraldehyd 5,1 1,6
MCI/MI 5,7 2,5
Nickel 20,3 23,4
Schnelle Informationen über Typ-IV Allergene:
www.hautstadt.dewww.hermal.de/hs/pages/infozentrum_allergie/kontaktallergene.php
Allergen-Meidung
CI 77000Aluminium
Eugenia CaryophyllusNelkenoel
Myroxylon pereiraePerubalsam
Cocamidopropyl BetaineCocamidopropylbetain
Methylchloroisothiazolinone(and) Methylisothiazolinone
(Chlor)Methylisothiazolon
INCIAllergen (Beispiel)
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TherapieTherapieTherapieTherapie zu Lasten UVT erst nach Erteilung Behandlungsauftrag
� alle geeigneten therapeutischen Mitteln (§3 BKV !)� im Zweifel Abstimmung mit UVT
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Therapie von Handekzemen
Fehlen Evidenz-basierter Studien zur
Therapie von Handekzemen!
Coevorden v AM et al. (2004) Overview of studies of treatments for hand eczema -
the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 151: 446-451,
Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ (2005) Therapie von Handekzemen – Was können wir von
publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt 56 : 224-231
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Therapie von Handekzemen
Fehlen Evidenz-basierter Studien zur
Therapie von Handekzemen!
Coevorden v AM et al. (2004) Overview of studies of treatments for hand eczema -
the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 151: 446-451,
Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ (2005) Therapie von Handekzemen – Was können wir von
publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt 56 : 224-231
Bislang keine Leitlinie zur Behandlung
des (berufsbedingten) Handekzems!
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Therapie von Handekzemen
• ABD-AG ( Diepgen TL, Elsner P, Fartasch M, John SM,
Schliemann S, Skudlik C, Worm M ) • Leitlinie: Management des Handekzems
Vorstellung und Diskussion:
Mittwoch, 08.10.2008, Heidelberg
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Barriereschädigung durch Steroide
– Epidermale Lipidsynthese
– Str. corneum-Integrität– Epidermale Proliferation
– Persistierende TEWL-Erhöhung– Barriere-Reparatur
– Permeation von Irritantien/Allergenen�Kao JS, Fluhr JW, Man M-Q, Fowler AJ, Hachem J-P, Crumrine D, Ahn SK, Brown BE, Elias PM, Feingold KR (2003) Short-Term Glucocorticoid Treatment Compromises Both Permeability Barrier Homeostasis and Stratum Corneum Integrity: Inhibition of Epidermal LipidSynthesis Accounts for Functional Abnormalities. J Invest Dermatol 120:456-464�Kolbe L, Kligman AM, Schreiner V, Stoudemayer T (2001) Corticosteroid-induced atrophy and barrier impairment measured by non-invasive methods in human skin. Skin research and technology 7: 73-77�Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ (2006) Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol; 54: 1-15
SchluSchlu ßßfolgerung: Unter Therapie keine Exposition gegen folgerung: Unter Therapie keine Exposition gegen dermaledermale Noxen !Noxen !
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58
AG Frühintervention
Anforderungen an ambulante Heilverfahren aus medizinischer Sicht
• Therapie: – Nicht-steroidale Lokaltherapie– physikalische Therapieformen (z. B. lokale PUVA-Therapie, Iontophorese usw.)
– Barriereschädigung bei Corticosteroiden: AU-Phase (Barriere-Rekonstitution)
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EmpowermentEmpowerment……
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Sekundäre Individualprävention
Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“
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Sekundäre Individualprävention
Dermatologische Therapie� Behandlungsauftrag zu
Lasten der BG
Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“
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Sekundäre Individualprävention
Dermatologische Therapie� Behandlungsauftrag zu
Lasten der BG
Verhaltensprävention� Gesundheitspädago-
sches Seminar �Ergänzungsbaustein
„Stress“
Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“
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Sekundäre Individualprävention
Dermatologische Therapie� Behandlungsauftrag zu
Lasten der BG
Verhaltensprävention� Gesundheitspädago-
sches Seminar �Ergänzungsbaustein
„Stress“
Verhältnisprävention�Betriebsberatung
Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“
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REINIGUNG
Wofacutan – Medicinal Waschgelfür empfindliche Haut, ohne Duft- und Farbstoffe, Konservierungsstoff: ZitronensäureHersteller- und Bezugsadresse: Kesla Hygiene AG, Salegaster Chaussee 4, 06803 Greppin Tel: 03494/6995-0, Fax: 03494/6995-29 www.kesla.de\hygiene
DESINFEKTION
Descodermalkoholisches Hände- und Hautdesinfektionsmittel, ohne Farb- und DuftstoffeHersteller- und Bezugsadresse: Dr. Schumacher GmbH, PF 11 62, 34201 Melsungen Tel: 5664/94960, Fax: 5664/8444 www.schumacher-online.com
Hautschutz
Excipial ProtectHautschutzcreme – O/W – Lipidgehalt 26 % mitAluminiumhydroxychlorid, ohne Duft- und KonservierungsstoffeHersteller: Spirig Pharma AG, Bezugsadresse: Hans Karrer GmbH, Messerschmittring 54, 86343 Königsbrunn, Tel: 08231/9643-0, Fax: 08231/9643-20 www.hans-karrer.de
PFLEGE
Physiogel CremeHautpflegecreme für die empfindliche Haut ohne Konservierungsmittel, Parfüm, Farbstoffund konventionelle Emulgatoren, SilikonfreiHersteller: Stiefel Laboratorium GmbH www.physiogel.deBezugsadresse: Buchrain-Apotheke, Isenburgring 42, 63069 OffenbachTel: 069/98340125, Fax: 069/98340124
HANDSCHUHE
MaxiMo Baumwollhandschuh Größe 7mehrfach waschbar – verwendbar als Unterziehhandschuhe, Bezugsadresse: MaxiMo Strickmoden B. Bartel GmbH & Co. KG, Clemens-Winkler-Str. 6a, 09116 Chemnitz,
Tel: 0371/81551-0, Fax: 0371/81551-11www.maximo-strickmoden.de
Sempersoft Größe 8Mehrweg-Chemikalienschutzhandschuh aus PVC mit Baumwoll-Innenbeflockung, latexfrei, puderfrei, AQL 1,5; Wanddicke 1,1 mm, für den Umgang mitLebensmitteln geeignetHersteller- und Bezugsadresse: Semperit technische Produkte Deutschland, Mühlenstr.25, 58285 Gevelsberg, Tel: 02332/7009-0, Fax: 02332/7009-22 www.semperit.de
Augustus Vinyl-Handschuh Größe MVinyl- Untersuchungshandschuh –unsteril- latexfrei, puderfrei, AQL 1,5 Länge/Stärke300mm/0,08-0,15mmBezugsadresse: Augustus Vertriebs GmbH, Friedberger Str. 71, 86161 Augsburg, Tel. 0821/560990, Fax: 0821/5609925Ansprechpartner: Marianne Fußwww.augustus-vertrieb.de
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Stationäre Phase• TIP: interdisziplinär 3 Wochen
Ambulantes Heilverfahren I• niedergel. Dermatologe 3 Wochen
Ambulantes Heilverfahren II• niedergel. Dermatologe
Beratung und Therapie während Wiederbeginn d. berufl. Exposition
6 Wochenohne ExpositionzurBarriere-Regeneration
> 3 Monate> 3 Monate
MedizinischMedizinisch --berufliches berufliches RRehabilitationsverfahren Haut ehabilitationsverfahren Haut --
OOptimierung und ptimierung und QQualitualit äätssicherung des tssicherung des
Heilverfahrens Heilverfahrens (ROQ)(ROQ)
70
B eru fsverb leib , n = 1162
58%
70% 69% 68% 70% 67%59%
66%62%
0%
20%
40%
60%
80%
Bau
Fris
eur
Ges
undh
eit
Met
all
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rung
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Pfle
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Rei
nigu
ng
Son
stig
e
Ges
amt
Berufsgruppen
46134
231 102 46 11244
48
763
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QualitQualit äätssicherung und tssicherung und EvaEva luation des optimierten luation des optimierten HautHaut arztverfahrens und des Stufenverfahrens arztverfahrens und des Stufenverfahrens HautHaut
(EVA_Haut)(EVA_Haut)
Prof. Dr. med. S. M. JohnPriv.-Doz. Dr. med. C. Skudlik
DGUV Rundschreiben011/2007 vom 23.5.2007
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QualitQualit äätssicherung und tssicherung und EvaEva luation des optimierten luation des optimierten HautHaut arztverfahrens und des Stufenverfahren arztverfahrens und des Stufenverfahren HautHaut
(EVA_Haut)(EVA_Haut)
Hauptziele:
� Qualitätsprüfung der Hautarztberichte Handhabung des optimierten HAV durch meldende Ärzte
� Qualitätsprüfung des „Stufenverfahren Haut“Handhabung der Verfahrensabläufe durch die Verwaltungen und Interaktion zwischen den Beteiligten
� Evaluation der Einführung zweier komplementär ergänzender Verfahrensarten anhand 20% aller HAV
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QualitQualit äätssicherung und tssicherung und EvaEva luation des optimierten luation des optimierten HautHaut arztverfahrens und des Stufenverfahren arztverfahrens und des Stufenverfahren HautHaut
(EVA_Haut)(EVA_Haut)
� randomisierte Quotenstichprobe
� Fortlaufende Erfassung von n = 1600 Fällen nach Eingang optimierter HAB
� Anteilige Kontingente verschiedener UV-Träger
� Start: 01.09.2007
� follow-up: 12 Monate
� 3 Kontrollgruppen (Meldung außerhalb HAV, Berufsaufgabe vor Meldung, Teilnehmer an bg-lichen SIP-Seminaren)
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optimale Prävention
75
78
79
Evidenz von HautschutzEvidenz von Hautschutz
80
Hautmittel
Produkte, die gemeinsam mit Hautreinigungs- und Hautpflegemitteln als Bestandteil eines integrativen Konzepts zur Prävention beruflich bedingter Hauterkrankungen eingesetzt werden.
Wigger-Alberti et al.: Beruflicher Hautschutz,
Leitlinie der ABD und der GD (2003)
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Hautmittel
Einsatzgebiet:
� Prävention kumulativ-subtoxischer (und darüber indirekt) allergischer Kontaktekzeme
� kritisch: Prävention allergischer Kontaktekzeme bei bereits bestehender Sensibilsierung
� kritisch: Prävention primär mechanisch-irritativ bedingter Berufsdermatosen
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Hautmittel
Anwendung (I):
� Beachtung Einziehvermögen und Kompatibilität mit Werkstück
� möglichst geringe Beeinträchtigung der natürlichen Hautfunktion
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Hautmittel
Anwendung (II):
� Haut: Sauber und Trocken!� sorgfältiges Auftragen (Nagelfalz,
Fingerzwischenräume...)� Anwendung grundsätzlich vor jeder
Exposition mit Irritanzien(je nach Hersteller: Reapplikation nach jeder Pause oder bestimmten Zeitintervallen, z.B. halbe Schicht)
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Beispiel berufsspezifische Untersuchungen: Friseur (II)
� Doppelblind Cross-over: Hautschutzcreme (Al.chlorohydrat) vs. Vehikel: keine statistisch signifikanten Unterschiede (Perrenoud et al. 2001)
� Anwendungsbeobachtung: 2 Hautschutzcremes (Al.chlorohydrat vs. Bienenwachs): Je klinisch und hautphysiologisch positiver Effekt, im Vergleich klinisch keine Unterschiede, hautphysiologisch Vorteil von Al.chlorohydrat(Bock et al. 2001)
Skudlik C, John SM: Skin Protection in Hairdressers. In: Schliemann S, Elsner P (Hrsg) Skin Protection. Karger, Basel, 200 7
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„3-Säulen-Modell“
� Protektion(präexpositionell)
� Reinigung� Pflege/Regeneration
(postexpositionell)
86
90
� 2m2
� 1/6 des Körpergewichtes� Epidermis: Ø 0,1 mm
Gesicht 0,02 mm, Fußsohlen 1 – 5 mm
� ¼ Körperflüssigkeit
� cm3: 600.000 Zellen 5000 Sinneszellen 150.000 Pigmentzellen
HAUT - Funktion und Aufbau
91
92
Schutz� vor Kälte, Hitze und Strahlung � gegenüber Druck, Stößen und
Reibung � bei chemischen Schädigungen � vor dem Eindringen von
Mikroorganismen � vor dem Verlust von Wasser
und Wärme
HAUT - Funktion und Aufbau