PROBLEMATIKA DJEČJEG I ADOLESCENTNOG STOPALA

Skup u spomen na Božidara Špišića

Medicinski fakultet, Šalata 3b, Zagreb

Subota, 5. svibnja 2012. u 9:30 sa

Svrha Skupa u spomen na Božidara Špišića 2012. pod naslovom „Problema ka dječjeg i adolescentnog stopala“ je prikaza u kratkoj formi današnje stanje i shvaćanje liječenja boles i deformacija dječjeg i adolescentnog stopala.

Stopalo u djece i adolescenata je važan dio sustava za kretanje, jedinstveni organ s kojim smo u do caju s tlom i posebno važan čimbenik kinema čkog lanca. Evolucijski je stopalo prošlo veliku preobrazbu od organa za hvatanje do važnog organa za kretanje a posebna promjena se zbila pri prelasku na dvonožni način kretanja. Ljudsko stopalo je i dalje u evolucijskoj preobrazbi jer smo korijenito promijenili način života od dugotrajnog dnevnog kretanja bez obuća, do dugotrajnog sjedenja u obući. Stopalo populacije koja živi u toplijim krajevima i ne nosi obuća se razlikuje od stopala populacije u hladnijom krajevima koje nosi obuću. Stopala novijih generacija su sve veća bar za jedan do dva konfekcijska broja.

U zadnjim desetljećima je napravljen velik napredak u razumijevanju biomehanike i biologije stopala. Razvoj novijih dijagnos čkih metoda prenatalnog ultrazvuka i magnetske rezonancije, metode analize hoda-kinema ka i kinologija i pedobarografi je je poboljšao pravodobno i točno postavljanje dijagnoze čija je osnova i dalje ostala dobar klinički pregled.

Više prospek vnih studija ishoda liječenih i neliječenih deformacija stopala je povećalo naše razumijevanje“ prirodnog“ jeka boles i deformacija stopala. Brojna istraživanja biomehanike stopala i novijih materijala je značajno poboljšala kvalitetu obuće i pridonijela shvaćanju važnos stopala kao „trouporišne“ elas čne opruge. Uvođenje metode korekcije po Ponse ju je revolucioniralo liječenje prirođenog ekvinovarusa stopala sa izrazito boljim kratkoročnim i dugoročnim rezulta ma. Bolje razumijevanje prirodnog jeka „ravnih stopala“ je rezul ralo u značajnim uštedama i smanjenju broja nepotrebno liječene djece. Uvođenje artroskopsko – endoskopskih metoda, novijih generacija osteosintetskih sredstava i vanjskih fi ksatora je poboljšalo liječenje boles i deformacija dječjeg i adolescentnog stopala.

UVODNA RIJEČ

Skup u spomen na Božidara Špišića

Mjesto i vrijeme skupa

Medicinski fakultet Zagreb, dvorana Miroslav Čačković Subota, 5. svibnja 2012. godine

Organizator

Klinika za ortopediju Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatsko društvo za dječju ortopediju Hrvatskog liječničkog zbora i Hrvatsko udruženje ortopeda i traumatologa

Voditelji skupa

prof. dr. sc. Domagoj Delimar prof. dr. sc. Darko An čević doc. dr. sc. Tomislav Đapić

Organizacijski odbor

prim. dr. sc. Ivan Bojanić, dr. sc. Goran Bićanić, dr. Ozren Kubat, dr. Alan Mahnik, dr. sc. Tomislav Smoljanović, dr. Igor Šmigovec, Zdravka Mihaljević, vms

Kontakt

e-mail: ortopedija@kbc-zagreb.hr web: www.mef.hr/ortopedija tajnice: Božica Brežni Petković i Gordana Harmina

OPĆE INFORMACIJE

PROBLEMATIKADJEČJEG

IADOLESCENTNOG

STOPALA

09:30 Domagoj Delimar Uvodna riječ i pozdravi

09:40 “Lege ar s”, pjevački zbor studenata Medicinskog fakulteta u Zagrebu Glazbeni trenutak

09:50 Ozren Kubat, Tomislav Đapić, Igor Šmigovec, Darko An čević Osnove anatomije, biomehanike i razvoj dječjeg stopala

10:00 Tomislav Đapić , Igor Šmigovec, Darko An čević Najčešće prirođene deformacije dječjeg stopala

10:20 Darko An čević, Igor Šmigovec Stečene i prirođene deformacije prs ju i prednjeg dijela stopala

10:40 Igor Šmigovec, Tomislav Đapić, Darko An čević Ravna stopala

11:00 PAUZA

11:30 Tomislav Đapić, Igor Šmigovec Deformacije stopala u djece i adolescenata sa neuromuskularnim boles ma i oštećenjima

11:50 Tomislav Smoljanović, Igor Šmigovec, Ivan Bojanić Razvojne boles i sindromi prenaprezana dječjeg i adolescentnog stopala

12:10 Ivan Bojanić, Tomislav Smoljanović, Alan Mahnik Artroskopsko- endoskopske procedure u liječenje ozljeda i boles dječjeg i adolescentnog stopala

12:30 Okrugli stol i diskusija

13:00 DOMIJENAK

PROGRAM

OSNOVE ANATOMIJE, BIOMEHANIKE I RAZVOJ DJEČJEG STOPALA

Ozren Kubat

Tomislav Đapić

Igor Šmigovec

Darko Antičević

Razvoj stopala započinje rano u embrionalnoj fazi. Prve naznake donjeg uda javljaju se u obliku zadebljanja s ventrolateralne strane 3 tjedna starog embrija. Krajem 4. tjedna iz zadebljanja embrija diferenciraju se 3 regije, od kojih jednu čini osnova budućeg stopala. Fetalni razvoj stopala završava u četvrtom mjesecu trudnoće. Stopalo u svom razvoju prolazi tri faze skeletogeneze, tzv. mezenhimalnu kondenzaciju, hondrogenezu te osifi kaciju. Osifi kacijske jezgre stopala obično prisutne pri rođenju djeteta su one talusa, kalkaneusa i kuboidne kos .

Ljudsko stopalo sastoji se od 26 kos ju, ne uključujući 2 sezamoidne kos koje se nalaze ispod glavice I. metatarzalne kos . To su talus, kalkaneus, navikularna kost, tri kuneiformne kos , kuboidna kost, 5 metatarzalnih kos ju sa pripadajuće tri falange, proksimalnom, srednjom i distalnom, za svaki nožni prst osim palca koji je građen samo od proksimalne i distalne falange. Morfološki, stopalo se dijeli na preaksijalnu i postaksijalnu regiju. Preaksijalnu čine talus, navikularna kost, kuneiformne kos te I. i II. metatarzalna kost s pripadajućim kos ma prs ju. Postaksijalna regija sastoji se od kalkaneusa, kuboidne kos te III., IV. i V. metatarzalne kos sa pripadajućim kos ma prs ju.

Kos stopala nemaju veliku međusobnu pokretljivost. Njihova glavna funkcija je da svojom konstrukcijom i položajem omogućuju vrlo veliku izdržljivost na opterećenje kojem su stopala svakodnevno izložena. Stopalo funkcionira po principu tronošca, čije su “noge” glavica I. i V. metatarzalne kos , te kalkaneus. Ove tri točke najvećeg opterećenja omeđuju svodovi stopala. Najveći, medijalni uzdužni svod sačinjavaju talus, navikularna kost, kuneiformne kos te prve tri metatarzalne kos sa pripadajućim prs ma. Lateralni uzdužni svod znatno je manji, a čine ga kalkaneus, kuboidna kost te IV. i V. metatarzalna kost sa pripadajućim prs ma. Poprečni, odnosno transverzalni svod čine glavice svih pet metatarzalnih kos ju. Mobilnost, odnosno elas čnost svodova stopala u opterećenju omogućava znatno manji utrošak energije prilikom kretanja.

Stopalo sadrži 33 zgloba, od kojih je 20 pokretno. Samo tri zgloba odgovorna su za najveći dio pokretljivos stopala. To su talokruralni, subtalarni tj. talokalkaneonavikularni te transverzalni talarni. U ostalim zglobovima stopala pokre su zanemarivi. Plantarna i dorzalna fl eksija odvijaju se u talokruralnom zglobu, dok su inverzija i everzija stopala produkt sinergije svih zglobova stražnjeg i srednjeg dijela stopala.

Zglobove stopala pokreću mišići koje dijelimo u ekstrinzične i intrinzične, ovisno o njihovoj anatomskoj lokalizaciji. Ekstrinzični mišići polaze sa potkoljenice a intrinzični sa plantarnog odnosno dorzalnog aspekta stopala. Ekstrinzični mišići dijele se u prednju i stražnju skupinu, u odnosu prema biofi bularnoj interosealnoj membrani. U prednju skupinu spadaju ekstenzori i peronealni mišići, dok stražnja ima površinski i duboki sloj.

NAJČEŠĆE PRIROĐENE DEFORMACIJE DJEČJEG STOPALA

Tomislav Đapić

Igor Šmigovec

Darko Antičević

Četri su najčešća prirođena iskrivljena stopala: kongenitalni ekvinovarus ili prirođeno uvrnuto stopalo, ver kalni talus ili prirođeno valjkasto stopalo, metatarzus aduktus i kalkaneovalgus. Metatarzus aduktus i kalkaneovalgus su u pravilu potpuno ispravljiva prirođena iskrivljenja odnosno predstavljaju malpozicije. Sva prirođena iskrivljenja stopala nose povećanu incidenciju razvojnog poremećaja kukova i preporuča se obavezni ultrazvučni probir, što ranije.

Prirođeno uvrnuto stopalo ili u medicinskoj terminologiji pes equinovarus congenitus- kongenitalni ekvinovarus je jedno od najčešćih iskrivljenja dječjeg stopala koje se zamjećuje po rođenju, a kod kojeg je stopalo je uvrnuto prema unutra (varus), usmjereno prema dolje (ekvinus), udubljeno u sredini (kavus), a prednji dio je primaknut prema sredini jela (metatarzus aduktus), a ponekad je i cijela potkoljenica uvrnuta prema unutra uz slabiji obujam mišića. Stopala s težim oblicima ekvinovarusa i kada se isprave su u pravilu kraća. Značenje kongenitalnog ekvinovarusa je da dovodi do invaliditeta, bolova i bolnih na saka zbog hodanja po vanjskom rubu stopala, te do nemogućnos nošenja konfekcijske obuće. Ova prirođena bolest se javlja s učestalošću od 1 do 2 slučaja na 1000 živorođene djece i oko 2 puta je češća u muške djece. Uzrok nije poznat, a deformacija se javlja u drugom trimestru trudnoće, te se smatra da su važni maternični faktori, kao manjak plodne vode i naslijeđe. Kod ekvinovarusa poremećen je odnos kos ju stopala, poglavito odnos kos ju stražnjeg dijela, skraćeni su mišići koji uvrću stopalo i povlače ga prema dolje, te su skvrčene zglobne ovojnice s unutrašnje i stražnje strane stopala. Sa unutrašnje i stražnje strane stopala i potkoljenice nalazi se nezrelo vezivno tkivo sa puno miofi broblasta koji izlučuju ekstracelularni matriks s puno vimen na te cijelo abnormalo vezivo ima veliku sposobnost sažimanja. Navedeno nezrelo vezivno tkivo gubi se nakon četvrte godine.

Vodeća metoda danas, kojom se započinje liječenje kongenitalnog ekvinovarusa je metoda po Ponse ju. Metodu je razvio američki ortoped španjolskog porijekla Igancio Ponse , a u primjeni je više od pola stoljeća. Metoda se krajem devedese h prošlog stoljeća i prvih godina 21. stoljeća proširila zahvaljujući internetu u Sjevernoj Americi i Zapadnoj Europi. U novije vrijeme zahvaljujući global-help organizaciji metoda se proširila i diljem Južne Amerike, Afrike i Azije. U Hrvatskoj metoda se primjenjuje od 2003. godine na Klinici za ortopediju Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Metoda je prikazana na stručnom kolegiju Klinike koji ju je odobrio za primjenu. Osnova Ponse jeve metode je da se liječenje započne što ranije, te da se iskrivljenje postupno ispravlja visokim sadrenim (gipsanim) čizmama koje se mijenjaju svakih 7 dana. Nakon korekcije sadrenim čizmama koja traje do dva mjeseca, dijete nosi cipelice povezane šipkomDenis-Brownovu ortozu

do kraja treće godine života. Prvim gipsom se ispravlja udubljenost ( kavus) stopala, a u narednih 3 do 4 tjedana postupno se ispravlja uvrnutost stopala prema unutra (varus) i primaknutost prednjeg dijela stopala prema sredini jela (metatarzus aduktus). Gležanjska kost (talus) i petna kost (calcaneus) su kod prirođeno uvrnutog stopala poravnani, a kod normalnog stopala nalaze se pod određenim kutom i dok se u liječenju ne pos gne fi ziološka divergencija talusa i kalkaneusa, nema učinkovitog ispravljanja usmjerenos stopala prema dolje- ekvinusa. Stopalo se u položaju usmjerenos prema dolje postupno dovodi u vanjsku rotaciju u odnosu na potkoljenicu, kada se pos gne vanjska rotacija stopala od 70 stupnjeva ispravlja se usmjerenost stopala prema dolje( ekvinus). Ako je Ahilova te va koja povlači stopalo prema dolje izrazito skraćena ona se presjeca. Presjecanje Ahilove te ve može se učin ambulantno ili u bolnici, bez anestezije , u lokalnoj ili općoj anesteziji. Nakon presjecanja Ahilove te ve postavlja se zadnja visoka sadrena čizma na 3-4 tjedna. Ahilova te va u pravilu zaraste u produženom položaju Stopalo je u zadnjoj sadrenoj čizmi u položaju vanjske rotacije od 700 te usmjereno prema gore pod kutem od 200. Nakon 3 do 4 tjedna skida se zadnja sadrena čizma, započinje se s vježbama i postavlja se Denis-Brownova ortoza, koja se nosi 3 mjeseca stalno, a nakon toga po noći i za vrijeme dnevnog spavanja do kraja treće godine. Redovita primjena Denis – Brownove ortoze je važna jer spriječava povratak uvrnutos stopala.

Jedan od problema u primjeni Ponse jeve metode je nošenje ortoze, ako se ortoza ne nosi dolazi do relapsa, dosta djece, pogotovo nakon godinu dana staros ne podnosi ortozu i odbacuje ju je. Ovaj problem se nastoji riješi ortozama novije generacije koje imaju zglobove na šipci koja ih povezuje. Postoji više modela ortoza sa zglobovima: Dobbsova ortoza, Mitchellova ortoza za zglobovima, plas čne ortoze za gležanj i stopalo povezane šipkom, ortoze za gležanj, stopalo i koljeno iz jednog dijela u kojima je stopalo u vanjskoj rotaciji i dorzifl eksiji. Ponse jeva metoda se počela primjenjiva s očekivano manjim uspjehom i na djecu stariju od godinu dana u slučajevima zapuštenih ekvinovarusa u nerzavijenim zemljama, te na slučjeve sekundarnih i teratogenih ekvinovarusa.

Novos u primjeni Ponse jeve metode je razvoj tehnike korekcije u slučajevima rezistentnih i kompleksnijih ekvinovarusa koji je započeo sam Ponse a razvio njegov nasljednik iz Iowa centra Jose Morcuende. Incidencija kompleksnijih ekvinovarusa je 1 na 10 pičnih ekvinovarusa a prepoznajemo ih po tome što su stopala vrlo kratka, dominira komponenta ekvinusa i kavusa, palac je kratak i dorzifl ek ran, poprečna brazda je duboka. Ako je nakon 4. gipsa po klasičnoj Ponse jevoj metodi stopalo kratko, otečeno, poprečna brazda duboka radi se vjerovatno o rezistentnom kompleksnijem stopalu. Rentgenogram pokazuje izrazitu plantarnu fl eksiju metatarzalnih kos ju. Tehnika korekcije se tada mijenja, u neutralnom položaju se postepeno podiže prednji dio stopala pri skom palčeva na glavice 1. i 5. metatarzalne kos uz istovremeno povlačenje talusa prema dolje pri skom oba kažiprsta. Po pos zanju plan gradne pozicije perkutano se tenotomira Ahilova te va. Nakon 3 do 4 tjedna završne visoke sadrene čizme postavljau se modifi cirane Denis Brownove ortoze po Mitchellu s vanjskom rotacijom stopala od 30 stupnjeva.

Talus ver kalis je rjeđa prirođena deformacija stopala kod koje je talus luksiran iz zgloba s navikularnom kos te usmjeren prema plan stopala. Za razliku od pes ekvinovarusa stopalo je u položaju ekstremnog kalkaneovalgusa odnosno usmjereno prema van i prema gore. Planta stopala je konveksna pa se talus ver kalis naziva i prirođeno valjkasto stopalo. Sekundarna e ologija je puno češće u pozdini valjkastog

stopala, on je češći u sklopu mijelomeningokela, artrogripotskih sindroma, trisomija. Neki autori preporučavaju kod ver kalnog talusa genetsku obradu. Talus ver kalis je puno rjeđi od pes ekvinovarusa i na deset pes ekvinovarus dolazi jedan ver kalni talus.Dobbs Ma hew, američki ortoped je razvio metodu minimalno invazivne korekcije ver kalnog talusa , putem najmanje 6 visokih sadrenih čizmi koje se mijenjaju svakih tjedan dana te stopalo dovodi u poziciju ekvinovarusa pa se metoda naziva obrnuta Ponse jeva metoda, pri tome se talus postepeno reponira na navikularnu kost. Završno se kroz malu inciziju talus u potpunos reponira u talonavikualrnom zglobu i fi ksira Kirschnerovom žicom a Ahilova te va perkutano tenotomira. Završni gips se postavlja na 3 do 6 tjedana. Nakon skidanja sadrene čizme i vađenja žice, nosi se ortoza za stopalo i gležanj 2 mjeseca a nakon toga najmanje 2 godine.

Pes metatarzus aduktus (sinonimi : metatarzus varus, C ili banana, primaknuto stopalo) stopalo je jedna od češćih deformacija stopala koju karakterizira primaknutost prednjeg dijela stopala središnjoj liniji jela. U ogromnoj većini slučajeva deformacija je lagano ručno ispravljiva i spontano regredira u prvih nekoliko godina života, a ako i zaostane ne predstavlja ugrozu zdravlja, ne smeta nošenje konfekcijske obuće i rijetko izaziva na ske i bolove. Smatra se da je većina metatarzus aduktusa nastala zbog nepravilnog položaja stopala u maternici i neki je nazivaju ”maternična zaležanost” stopala ili malpozicija stopala. Rijetko se radi o anomaliji oblika prve klinaste kos ili drugih kos ju tarzusa i metatarzusa. Incidencija je oko 1:1000 novorođenih u godinu dana. U liječenje se savjetuju vježbe istezanja stopala koje provode roditelji koji predhodno nauče vježbe od fi zioterapeuta. Rijetko je potrebna korekcija visokim sadrenim čizmama te ortoze. Kod vrlo izraženih pes metatsrzus aduktusa u kasnijoj dobi dolazi u obzir i operacijsko liječenje. Najčešće se primjenjuju osteotomije metatarzalnih kos ju ili dvostruka osteotomija tarzusa stopala s osteotomijom zatvaranja kuboidne i ostoetomijom otvaranja prve klinaste kos .

Pes calcaneovalgus je druga najčešća malpozicija stopala a karakterizira je stopalo u položaju dorzifl eksije sa ili bez valgusa i može se ručno ispravi . Kao i pes metatarsus aduktus u e ologiji je intrauterina malpozicija ( ”maternična zaležanost”). Pes kalkaneovlagus je češći kod pozicije zatkom. Savjetuje se vježbe istezanja čiji je smjer suprotan od deformacije i stopalo se dovodi u položaj ekvinovarusa , te u njemu zadržava dvadesetak sekundi uz desetak ponavljanja kod svakog previjanja. Kao i kod drugih defromacija stopala povećana je incidencija razvojnog poremećaja kuka pa se savjetuje što ranije ultrazvuk kukova.

PRIROĐENE I STEČENE DEFORMACIJE PRSTIJU I PREDNJEG DIJELA STOPALA

Darko Antičević

Igor Šmigovec

U ovom kratkom prikazu u središtu zanimanja bit će deformacije prs ju i prednjeg dijela stopala, tj. one deformacije koje uključuju zglobno-koštane anatomske strukture distalno od Lisfrancovog zgloba. Promijene prs ju stopala mogu se podijeli na pre-aksijalne i postaksijalne. Preaksijalne promjene se odnose na palac stopala koji može bi u položaju a) valgusa (hallux valgus); b) varusa (hallux varus congenitus); c) dvostruki palac (hallux duplex ili preaksijalna polisindak lija). Postaksijalne promjene se odnose na četvr i pe prst. Pozna

su problemi kao: a) polisindak lija četvrtog, petog odnosno šestog prsta; b) varus/ekstenzijska kontraktura petog prsta (digitus quintus superductus); c) digi fl exi; d) oligodak lija ili smanjeni broj prs ju; e) polidak lija ili prekobrojni prs . Od ostalih problema na prs ma stopala valja upozori na mikrodak liju i makrodak liju, a svaku od gore navedenih promjena i deformacija valja sustavno obradi . A ne treba zaboravi i deformacije metatarzusa dječjeg stopala, primjerice: metatarsus adductus; hipoplazija IV metatarzalne kos (brachimetatarsia) te boles sezamoidnih kos ju palca stopala.

1. Juvenilni Hallux valgus (JHVL) je deformacija koju određuje varusni otklon prve metatarzalne kos i valgusni otklon proksimalne falange palca stopala u dijeteta koje nije dos glo koštanu zrelost. Točna učestalost, uzroci, rizični činitelji i prirodni jek deformacije nisu precizno defi nirani, a progresivnost JHVL jekom rasta nije sa sigurnošću utvrđena. Iz h razloga obično se odgađa kirurška korekcija nakon zavštek adolescencije tj. pos zanja

koštane zrelos . Pored toga valja zna da operacije koje uključuju meka tkiva i kos u juvenilno doba su povezane s visokim stupnjem recidiva. Kao alterna va konzerva vnom pristupu i nepopularnim kirurškim postupcima prije nekoliko godina opisana je metoda lateralne epifi zeodeze prve metatarzalne kos . Indikacije za spomenu potupka su neuspjeh konzerva vnog liječenja te simptomi i smetnje u dijeteta kod kojeg je preostalo još najmanje dvije godine do završetka rasta (Davids i sur, JPO:2007).

2. Hallux varus (HV) može bi prirođena i stečena deformacija. Prirođeni HV je rijetka mana palca stopala kod koje je palac u varusnom položaju uz napetu i skraćenu te vu mišića adduktora palca. HV može bi udružen s deformacijom prve metatarzalne kos koja je skraćena i ovalno oblikovana i poznata je pod nazivom „bracke epiphysis“. Druga važna promjena HV je skraćenje duljine palca (mikrodak lija) što je jasno vidljiv znak da dijete može ima tešku bolest okoštavanja skeletnih mišića, tj. „fi brodysplasia ossifi cans progressiva“ (FOP). Dijagnos čki kriteriji za FOP su obostrano smanjeni i varusno deformirani palac stopala, pojava osifi kacije skeletnih mišića po pičnom temporo-spacijalnom obrascu, tj. od dorzalno prema ventralno, od kranijalno prema kaudalno, od proksimalno prema distalno. Liječenje prirođenog HV je operacijsko jer ometa nošenje normalne obuće.

3. Digi fl exi. Savijeni prs u novorođenčadi i male djece su česta, ali benigna pojava. Obično se radi o malpozicijskom položaju prs ju koji se pasivnim vježbama, ekstenzijom, može doves u normalni položaj. Izuzetno, u nekim slučajevima je potrebna operacijska

korekcija presijecanjem skraćene te ve fl eksora prsta. 4. Digitus quintus superductus je deformacija petog prsta stopala kod koje je distalna

falanga i sam prst ro ran medijalno, ekstendiran je u metatarzo-falangealnom zglobu i postavljen preko dorzuma četvrtog prsta. RTG slika ne pokazuje promjene na skeletu, osim u ekstremnim slučajevima subluksaciju metatarzo-falangealnog zgloba. Deformacija se ne može korigira pasivnim vježbama i obično u četvrtoj ili petoj godini života mora se operacijski korigira postupkom na mekim tkivima po Butleru. Glavni problem i indikacija za operaciju su nemogućnost nošenja normalne obuće i kozmetski razlozi.

5. Sindak lija. Srašteni prs mogu bi potpuno i nepotpuno, tj. djelomično srašteni. Sraštenje može bi samo mekih tkiva (simplex-jednostavno), a može uz to uključiva i koštane dijelove prs ju (complex-složeno). Najteži oblici sindak lije su potpuni i složeni oblici. Liječenje sindak lije ponekad nije potrebno, posebno u slučaju lakših oblika. Potrebno je napomenu da je liječenje složene polisindak lije, uz polimetatarziju, posebno otežano jer je teško u ranoj dobi odredi koji anatomsko prekobrojni dio valja operacijski ukloni . Zato je prema nekim istraživanjima bolje odgodi operaciju za kasnije (6-7 godina).

6. Polidak lija. Prekobrojni prs stopala mogu bi izolirana pojava ili u sklopu koštane displazije/sindroma. E ologija pojave izoliranih prekobrojnih prs ju stopala je nasljedna zbog mutacije u skupini HOX-gena. Kod izolirane polidak lije provodi se operacijsko liječenje zbog kozmetskih razloga i problema zbog nošenja obuće. Prije operacije uvijek je potrebno učini RTG sliku da se isključi postojanje kompleksne polisindak lije. Pojava sindromskih prekobrojnih prs ju stopala traži pomniju obradu bolesnika uz suradnju pedijatra – kliničkog gene čara. Prekobrojni prs su obično obostrani, a mogu bi nazočni i na stopalima i na šakama. Česta su pojava kod Ellis-VanCreveled-ovog sindroma, Down-ovog sindroma, „Short Rib-Polydactyly“ sindroma p I, II i III i drugih sindroma.

7. Oligodak lija. Manjak broja prs ju na stopalu je najčešće znak hipoplazije ili aplazije jedne ili više kos ju proksimalno od prsta koji nedostaje. Manjak petog ili četvrtog i petog prsta znak je redukcijskog deformiteta fi bule, a ponekad i femura, dok je manjak palca stopala obično znak aplazije ili hipoplazije bije. U svakog bolesnika s oligodak lijom obavezno je učini RTG sliku oba donja ekstremiteta od stopala do kukova. Ponekad, promjene vezane uz redukcije kos ju mogu bi vrlo sup lno klinički izražene. Među m, potpunu dijagnozu valja postavi što prije i upozori roditelje na moguće buduće probleme s rastom/razvojem djetetove noge.

8. Brahimetatarsia je abnormalno kratka metatarzalna kost zbog kongenitalnih ili stečenih uzroka najčešće zahvaća četvrtu metatarzalnu kost. I prva metatarzalna kost može bi kratka, zbog deformacije „longitudinal epiphyseal bracket“ (LEB) Mubarak et al. JPO, 1993.

Brachimetatarsia može bi udružena sa sistemskim boles ma: Albright-ov sindrom; Down-ov sindrom; Turner-ov sindrom; Pseudohiperpara reoidizam; Mul ple epipizealna displazija. Prevalencija: 1 to 1820-4580 (Wada et al. 2004); Odnos učestalost je: Ž:M = 25:1. Kliničku sliku označava dorzalno ekstendiran prst stopala s metatarsalgijom i/ili formacijom loma, a zbog svega toga nastaje iritacija i bol kod nošenja obuće.

Liječenje se satstoji od postupnog produženja četvrta metatarzalne kos distrakcijom kalusa (ne valja teži produžavanju većem od 50% od izvorne duljine metatarzalne kos ). Komplikacije: suženje zglobnog prostora, zglobna ukočenost, subluksacija metatarzo-falangealnog zgloba, komplikacije su rijeđe u dobi bolesnika od 14 do 21 godine.

Zaključno se može istaknu da iza patoloških promjena oblika, izgleda i broja prs ju na stopalima djeteta mogu se skriva ozbiljni, teški i trajni problemi!

RAVNA STOPALA

Igor Šmigovec

Tomislav Đapić

Darko Antičević

Briga oko ravnih stopala jedan je od najčešćih povoda za posjet roditelja sa djetetom pedijatru ili ortopedu. Strah od nega vnih posljedica spuštenih svodova na zdravlje u budućnos kao i činjenica da su u prošlos mladići sa spuštenim svodovima bili pošteđeni vojne obveze dodatno po če nemir i zabrinutost roditelja za svoje dijete. Estetski dojam stopala vrlo je važan ljudima osobito u toplijim krajevima gdje su stopala češće izložena pogledu kao i u nekim kulturama kao što je Japanska ili Indijska gdje stopala zauzimaju

važnu ulogu u emo vnom i duhovnom životu. Proizvodnja korek vnih uložaka i cipela kao i operacijski zahva češći su u m podnebljima.

Da bi dali odgovor na pitanje da li stopalo treba liječi potrebno je poznava razvoj stopala te normalan izgled i funkciju u raznim životnim dobima kao i povezanost raznih oblika stopala sa tegobama u daljnjem životu. Pupoljci donjih ekstremiteta javljaju se oko 4.tjedna gestacije a stopalo se razvija kroz slijedeća 4 tjedna. Konačnu duljinu stopalo pos že ranije od ostalih dijelova jela pa tako polovicu duljine dos že između 12 i 18 mjeseci staros djeteta. Za usporedbu polovica visine čovjeka pos že se sa 2.godine života a polovica duljine donjih ekstremiteta sa 3-4 godine života. Ubrzan rast i razvoj stopala zah jeva učestale promjene obuće jekom dje njstva. Vidljivije formiranje stopala primjećujemo oko 6.godine života no razvoj svodova stopala traje sve do 11 godine života. U formiranju svoda sudjeluju mišići potkoljenice i stopala kao i kos , zglobne čahure i sveze stopala . U početnim godinama života ravna stopala posljedica su veće količine potkožne mas osobito s medijalne strane stopala kao i laksiteta zglobnih čahura i sveza te slabije kontrole muskulature od strane još nezrelog mozga. Do treće godine života, osim u slučaju rijetkog rigidnog oblika spuštenog stopala koji se javlja od rođenja o ravnim stopalima ne bi trebali govori . Tijekom dje njstva sve do prosječno 11 godine života dolazi do učvršćivanja zglobnih čahura i sveza, okoštavanja i formiranja kos ju te bolje koordinacije i tonusa muskulature. Sve navedene promjene rezul raju formiranjem svodova stopala od koji je najvidljiviji medijalni. Formiranje svodova češće izostaje u djece kod koje zaostaje hipermobilnost odnosno laksitas zglobova kao i u deblje djece. Formirano stopalo daje karakteris čan o sak na podlozi a opterećenje je koncentrirano na petu, prednji i lateralni dio stopala. Visina svodova a posebice najvidljivijeg medijalnog vrlo je varijabilna a granice normalnih vrijednos su široke. Primijećeno je da u zajednicama gdje ljudi rijetko nose obuću velika većina stopala ima formirane svodove. Ta činjenica navela je na zaključak da hod bez obuće po neravnom terenu pomaže formiranju svodova.

Iz do sada navedenog jasno je što sve formira svodove i kako pomoći u formaciji svodova no da li je formiran svod nužan za urednu funkciju čovjeka?

Razlikujemo benigne forme spuštenih svodova u koje ubrajamo fi ziološki spuštena stopala i fl eksibilno spuštena stopala te ozbiljnija rigidno spuštena stopala. Najčešća spuštena stopala su fi ziološki spuštena stopala. U djece postoji fi ziološki pojačana anteverzija vrata bedrene kos koja uzrokuje simetričan hod sa stopalima prema unutra. Da bi dijete izbjeglo udaranje prednjih dijelova stopala te pad refl eksno iskreće stopalo u vanjsku rotaciju te postavlja petu u valgus položaj a prednji dio stopala u hiperpronaciju koja uzrokuje spuštanje medijalnog svoda. Korekcijom bilo koje od navedenih komponen svod se javlja. Najjednostavniji test je test podizanja na prste kojim se prikazuje svod a peta se vraća u neutralan položaj ili varus. Drugi jednostavan test je „Jack“ test. Sa stopalom na podlozi povuče se palac u hipereksenziju te se svod formira. Korištenje korek vnih uložaka u gotovo svim dugoročnim studijama pokazalo se neučinkovito u formiranju svoda štoviše radi pasivne potpore muskulatura koja sudjeluje u formiranju svodova se „ulijeni“ te je formiranje svoda slabije nego bez uloška. Preporuke za takav oblik spuštenih svodova su: češći hod bez obuće po neravnoj podlozi, podizanje na prste u obliku svakodnevne vježbe koju djeca lako uče te strpljenje da se razvojem stopalo formira samo. Ukoliko zaostaju tako spušteni svodovi radi laksiteta zglobova a često u kombinaciji s debljinom treba se koncentrira na dijetetske mjere budući da za laksitas zglobova terapija ne postoji. Fiziološki spuštena stopala osim estetskih, posljedica po zdravlje nemaju. Drugi benigni oblik spuštenih stopala su fl eksibilno spuštena stopala koja se klinički razlikuju od fi zioloških jedino po slabijoj dorzalnoj fl eksiji stopala koja je posljedica skraćenja tricepsa surae. Radiloški postoji povečan talokalkanearni kut (>60°) na lateralnom rendgenogramu stopala pod opterećenjem. Sinonim za fl eksibilno spušteno stopalo je Talipes planovalgus. Budući da je granica između fl eksibilnih i fi ziološki spuštenih stopala često nejasna učestalost fl eksibilnih teško je odredi osobito kad ubrojimo i ranu dob sa još izraženim medijalnim masnim jastučićem koji otežava dijagnozu. Svakako radi se o rijetkom obliku spuštenih stopala a učestalos se procjenjuje na 1:1000 djece ako gledamo školarce sa potpuno ispunjenim plantogramom. Uzrok takvog oblika stopala je u gotovo svih ranije spomenut laksitet zglobova uz vrlo često pre lost a izuzetno rijetko uzrok može bi paraliza ili ozlijeda m. bijalis posteriora. U nekih sindroma kao Down , Ehlers Danlos ili Marfan koji su karakterizirani laksitasom fl eksibilno spuštena stopala su česta. Djeca sa fl eksibilno spuštenim stopalima ne navode bolove sve do adolescencije kada se u težim slučajevima nalaze i na sci sa medijalne strane tabana. I kod ovakvih stopala podizanje na prste ili“Jack“ test stvara svod. Blaži oblici ovakvih stopaal ne zah jevaju liječenja a sport i istezanje stražnje lože potkoljenice se po če, večina ih neće ima tegoba ni u odrasloj dobi. U teških oblika sa medijalnim opterećenjem i na scima može se očekiva problemi u odrasloj dobi i takvi oblici zah jevaju liječenje. Na raspolaganju su nam konzerva vne i operacijske metode. Serijsko sadrenje, ortopedski ulošci i cipele kao i ortoze se koriste no učinkovitost nije znanstveno dokazana. Operacijski tretman uključuje produljenje skraćenih te va ili mišića, umetanje implantanata između kos ju (artroereiza), produljenje kalkaneusa te ukočenje zglobova u povoljnijem položaju. Operacijsko liječenje se rijetko primjenjuje a svakako nije indicirano prije 8-10 godine života.

Za razliku od benignih formi spuštenih stopala rigidno spuštena stopala gotovo uvijek zah jevaju liječenje. Kod rigidno spuštenih stopala nemoguće je manualno

korigira stopalo, svod se ne može formira stajanjem na prs ma ili „Jack“ testom. Dva najčešće spominjana uzroka ovakvih stopala su talus ver kalis i tarzalna koalicija. Prirođeno rigidno spušteno stopalo ili talus ver calis vidljivo je od rođenja, stopalo ne samo da ne pokazuje svod već umjesto svoda ima izbočenje stoga naziv valjkasto stopalo. Ovaj oblik stopala nespojiv je sa bezbolnim dugotrajnijim hodom te zah jeva žurno liječenje. Radi se o rijetkom deformitetu, za usporedbu u Hrvatskoj godišnje imamo oko 30-40 equinovarus deformiteta a 1-2 talus ver kalisa. U polovice slučajeva radi se o izoliranom deformitetu a u ostalih postoje udružene boles i stanja kao što su meningomijelokela, artrogripoza, Trisomija 18, neurofi bromatoza itd. Uzroci deformiteta su nepozna no pronađen je hereditet i u izoliranim slučajevima. Dijagnoza se postavlja klinički: vidljivo je nekorek bilno valjkasto stopalo, skraćen je triceps sure kao i ekstenzori stopala i prs ju čineći prominentnu glavu talusa koja se pipa na tabanu a navikularna kost je dorzalno dislocirana u odnosu na talus. Rendgenogram stopala u lateralnoj projekciji pokazuje ver kalno položen talus koji se ne korigira u odnosu na kalkaneus ni u jakoj plantarnoj fl eksiji prednjeg dijela stopala. Vidljiv je equinus kalkaneusa i dorzalna luksacija talonavikularnog zgloba. Većina dječjih ortopeda ne smatra da se konzerva vnim metodama pos že dugoročnije zadovoljavajuč rezultat. Obično se preporuča operacijsko liječenje a savjetuje se zahvat učini do 3.godine života. Ovaj složeni deformitet sklon je recidivima i u slučaju obavljenog operacijskog zahvata. Drugi ,češći uzrok rigidnog spuštenog stopala je tarzalna koalicija. Riječ je o neprirodnom spoju dviju kos stopala. Premda su opisane koalicije na brojnim mjes ma dvije su daleko najčešće a to su kalkaneonavikularna i talokalkanearna. Uzrok nastanka koalicije nije poznat, smatra se da se radi o poremećaju segmentacije fetalnih tarzalnih kos ju. Opisane su obitelji koje imaju koalicije kroz 3 generacije a oba stopala su zahvaćena u oko polovice djece. Samo postojanje spoja između kos ju ne znači da su takva stopala bolna, naime velika većina koalicija je asimptomatska. Tijekom sazrijevanja djeteta ovisno o naravi spoja kao i mjestu gdje se spoj nalazi mogu se pojavi bolovi. Spoj između kos ju po naravi može bi fi brozan, hrskavičan ili koštan. Okoštavanje fi broznog ili hrskavičnog spoja, prenaprezanje inkompletnog spoja ili fraktura kroz kompletan koštani spoj uzrokuju pojavu boli. Iako se opisuju bolne koalicije i u dobi od 6 godina pično se ipak radi o adolescen ma u dobi od 12 do 16 godina. Bol obično nastupa nakon prenaprezanja ( sport ili trčanje). Kliničkim pregledom nalazimo spušten medijalni svod koji se ne formira podizanjem na prste a još važnije ne nalazimo normalnu subtalarnu pokretljivost. Koštani spoj može se prikaza na rendgenogramu gdje za bolji prikaz koris mo osim standardnih projekcija (anteroposteriorne i lateralne snimke) i kose projekcije. Mjesto i veličinu spoja među kos ma najbolje prikazuje CT. Fibrozni spojevi vide se samo magnetskom rezonancijom. Liječenje tarzalnih koalicija treba uvijek započe konzerva vno. Koristeći ortoze, modifi kacijom obuće, a ukoliko simptomi zaostaju sadrenom imobilizacijom kroz 4-6 tjedana. Operacijsko liječenje u smislu ekcizije spoja među kos ma rezervirano je za rijetke bolesnike koji i nakon 6 mjeseci konzerva vnog liječenja osjećaju bolove koji ih onesposobljavaju u dnevnim ak vnos ma ili rekreaciji.

DEFORMACIJE STOPALA U DJECE I ADOLESCENATA S NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA I OŠTEĆENJIMA

Tomislav Đapić

Igor Šmigovec

Stopalo je vrlo često deformirano u djece i adolescenata sa neuromuskularnim boles ma i oštećenjima (u daljnjem tekstu NMBO).Deformacije stopala u NMBO –a se može podijeli prema ravnini deformacije, prisustvu ili odsustvu strukturalnih promjena, pu klijenu i disbalansa muskulature koja kontrolira stopala. Stopalo je samo dio kinema čkog lanca tako da se deformacije koljena kukova i kralježnice mogu odrazi na na funkciju i morfologiju stopala. Deformacije stopala mogu oteža hod pa čak vrlo

rijetko doves do prestanka hoda u starijoj dobi. Deformacije stopala u NMBO dijelimo prema ravninama u kojima su deformacije:

a. Deformacije u sagitalnoj ravnini: pes ekvinus i pes kalkaneusb. Deformacije u frontalnoj ravnini: pes varus i pes valgusc. Deformacije u transverzalnoj ravnini: pes aduktus i pes abduktus d. Deformacije bije koje utječu na položaj stopala - medijalna i lateralna

torzija bijee. Deformacije prednjeg dijela stopala: haluks valgus, haluks fl eksus,

fl eksijske deformacije prs ju f. Razne kombinacije gore navedenih deformacijaPrema pu mišičnih klijenu deformacije stopala u NMBO dijelimo na deformacije

parali čnog i spas čnog pa, moguće su i kombinacije. Od NMBO koje izazivaju deformacije stopala najčešće su: cerebralna paraliza, hereditarne senzomotorne neuropa je, mijelomeningokele , mišićne distrofi je, postraumatske pareze,tumori medule spinalis i druge neurološke boles i oštećenja.

NMBO u pravilu dovode do disbalansa muskulature koji pak dovodi do funkcionalnih deformacija a one s vremenom do strukturalnih deformacija. Funkcionalne deformacije stopala se najčešće liječe konzerva vno : ortopedskom obućom, ortozama za gležanj i stopala, ponekad aplikacijom botulinum toksina u spas čne mišiće. U koliko je mišićni disbalans izražen on se uspostavlja elongacijama i transpozicijama mišića, deformacije koštanih dijelova se ispravljaju osteotomijama, nestabilni zglobovi se stabiliziraju artroerezama i artrodezama ako stabilizacija ortozama nije dostatna.

Cerebralna paraliza je neprogresivna lezija mozga s progresivnom patologijom na periferiji. Uzrok promjena normalnog oblika i funkcije te razvoj deformacija stopala je neadekvatna kontrola mišića. Po rođenju djeca sa cerebralnim poremetnjama kretanja imaju stopala iden čna vršnjacima. Postepeni razvoj disbalansa muskulature dovodi do deformacija stopala različitog pa po morfologiji . funkcionalnih i dinamičkih ispočetka a u kasnijoj dobi dje njstva i do strukturalnih deformacija. Djeca sa hemiparetskim formama sklonija su razvoju ekvinusa i ekvinovarusa a djeca sa diparetskim (bilaterlanim) formama do ekvinoplanovalgusa. Jedna od najčešćih

deformacija stopala u CP-i je ekvinus čije je značenje da u u fazi oslonca smanjuje površina oslonca i me smanjuje stabilnost hoda, povećava utrošak energije, javljaju se bolovi, a češći su padovi. Tijelo kompenzira ekvinus ili rekurvatumom koljena ili fl eksijskom kontrakturom u koljenima pa i kukovima. Strukturalnost ekvinusa i da li je skraćen samo gastroknemijus ili soleus ispituje se testom po Silferskiöldu. Ispituje se opseg dorzifl eksije stopala pri ekstendiranom i fl ek ranom koljenu, polako i brzo a pri tome položaj pete mora bi neutralan, test treba ponovi i u anesteziji prije operacije. U koliko ekvinus perzis ra pri ekstendiranom koljenu a gubi se pri fl ek ranom skraćen je samo gastroknemijus a ako ekvinus perzis ra i pri fl ek ranom i ekstendiranom koljenu skraćene je i gastroknemijus i soleus. Liječenje dinamičkog pes ekvinusa je dominantno konzerva vno a koris se botulin toksin, botulin toksin+ sadrena čizma, te ortoza za stopalo i gležanj. Operacijsko liječenje ekvinusa je indicirano kod fi ksiranih ekvinusa sa skraćenim komponentama tricepsa sure koji ometaju kontakt punom plantom u fazi oslonca stopala. U liječenju izraženijih fi skiranih formi ekvinus deformacije u hemiparetskih formi CP prepručavaju se otvorene elongacije Ahilovih te va dok se u diparetskih formi CP trebaju primjenjiva aponeurotske elongacije kada je to moguće. Nakon operacijske korekcije ekvinusa u djece sa hemiparezom čes su recidivi a kod djece sa diparetskom formom CP razvoj kalakneusa deformacije stopala zbog prirodnog jeka navedenih oblika CP-e. Kod diparetskih formi CP-e često se zbog disbalansa muskulature razvijaju teški oblici ekvinoplanovalgusa, s divergencijom talusa i kalakaneusa, subluksacijom talusa što dovodi do bolnih na saka medijalno, slabe stabilnos stopala pri hodu, Planovalgus pogoršava često pridružena vanjska rotacija potkoljenice.

Konzerva vno liječenje se sastoji u primjeni ortopedskih cipela i odgovarajućih ortoza za stopalo i gležanj. Operacijsko liječenje se indicira u slučajevima planovalgusa kada ugrožava hod, izaziva na ske i bolove. Uz uravnoteženje mišićnih sila važno je korigira divergenciju talusa i kalkaneusa što se najčešće pos že elongacijom kalkaneusa po Evans –Mosci u srednje teških slučajeva, te otvorenom repozicijom talusa uz subtalarnu ekstraar kualrnu artrodezu u teškim slučajevima. Ostale vrste zahvata kao što su artroereza, druge vrste osteotomija kos ju stopala se rjeđe primjenjuju u liječenju planovalgusa u djece i adolesceneta sa CP-om.

U hedreditarnim senzomotornim neuropa jama( HSMN) od kojih je najpozna ja Charcot-Marie –Toothova bolest se u pravilu razvija deformacija stopala u smislu ekvinokavovarusa zbog mišićnog disbalansa izazavanog nejednolikom atrofi jom mišića koji kontroliraju stopalo. Voluminozniji mišići kao što su triceps sure i bijalis posterioris i peroneus longus propadaju kasnije, prva slabi intrinzična muskulatura. Kavus stopala izaziva plantarna fl eksija metatarzalnih kos ju uz skraćenje plantarne fascije i kratkih fl eksora stopala, a varus pete pojačan vlak bijalis posteriorisa. Konzerva vno liječenje nošenjem ortopedske obuće ne mijenja jek boles ali olakšava tegobe. Kada je ugrožena stabilnost stopala, prisutni izrazi na sci pristupa se operacijskom liječenju uravnoteženjem mišićnih sila uz korekciju anatomskih odnosa što se pos že elongacijom ili transpozicijam bijalis posteriorisa, presjeca se plantarna fascija, kratki fl eksori prs ju uz abduktor palca, te po potrebi aponeuroza gastroknemijusa ili se elongira Ahilova te va, fi ksirani kavus stopala se može korigira osteotomijama metatarzalnih i tarzalnih kos ju a fi ksirani varus pete osteotomijom kalkaneusa. Artrodeze posebice trostruku artrodezu stopala treba izbjegava u bolesnika sa HSMN kada je to moguće jer su dugoročni rezulta loši.

Mijelomeningokela (MMC) je kongenitalna bolest izazvana poremećajem

zatvaranja neuralne cijevi. U velikom broju bolesnika stopalo je deformirano i parali čno ili pare čno po mlohavom- fl akcidnom pu. Najčešća deformacija u bolesnika sa MMC je pes ekvinovarus, za m pes kalkaneovalgus i ver kalni talus. U novorođenčadi i dojenčadi sa MMC i navedenim deformacijama liječenje se započinje po principima idiopatsikh deformacija, pes ekvinovarusa metodom po Ponse ju a talusa ver kalisa metodom po Dobbsu uz postupnu korekciju sadrenim čizmama. Zbog poremećenog osjeta povećana je mogućnost na saka. Ako djete sa MMC hoda li ima potencijal hoda stopala se stabiliziraju ortozama a kasnije artrodezama a deformacije ispravljaju uravnoteženjem mišićnih sila i osteotomijama.

RAZVOJNE BOLESTI I SINDROMI PRENAPREZANJA DJEČJEG I ADOLESCENTNOG STOPALA

Među najučestalije ozlijeđenim dijelovima sustava za kretanje mladih sportaša, a i druge djece kad se uzme u obzir njihova svakodnevna tjelesna ak vnost, nalaze se stopalo i gležanj čije ozljede i oštećenja imaju i do 30% udjela u uzrocima posjeta sportskim klinikama. Većina h ozljeda su akutne distorzije gležnja, no mladi

sportaši oboljevaju i od sindroma prenaprezanja. Pritome je bitno napomenu i da različi sportovi mogu uzrokova i pojedine specifi čne ozljede i oštećenja.

Općenito se ozljede i oštećenja kod djece i mladih mogu razvrsta u tri skupine: a) ozljede povezane s rastom i razvojem; b) sindromi prenaprezanja te c) akutne ozljede.

U ozljede i oštećenja povezana s rastom i razvojem ubrajaju se koštana, hrskavična ili vezivna sraštavanja, koalicije kos ju stopala te razvoj simptomatskih akscesornih kos ju stopala. Najčešće su koalicije između talusa i kalkaneusa te između kalkaneusa i navikularne kos , dok su najčešće siptomatske akscesorne kos os trigonum te os navikulare externum.

Sindromi prenaprezanja gležnja i stopala se u toj dobi prezen raju na tri lokalizacije. Na hva š ma te va za kost, apofi zama, javljaju se sindromi prenaprezanja pod nazivom u području tubera kalkaneusa morbus Sever, u području baze pete metatarzalne kos morbus Iselin. Ostohondroze su sindromi prenaprezanja (iako ih neki ubrajaju i u osteonekroze) koji se javljaju u području zglobne hrskavice od kojih su najpozna ji osteohondroza navikularne kos kao morbus Kohler te osteohondroza glave 2. ili 3. metatrzalne kos kao morbus Freiberg. Neki u sindrome prenaprezanja hrskavice ubrajaju i osteohondri s disekans talusa, dok ga drugi ipak smatraju posljedicom distorzije gležnja. Na kraju, sindromi prenaprezanja u području stopala i gležnja u djece i mladih pogađaju i samu kost u razvoju uzrokujući tako prijelome zamora koji mogu zahva svaku kost u stopalu i gležnju. Iako su prijelomima zamora u toj dobi jednako kao i kod odraslih najčešće zahvaćene metatarzalne kos , potrebno je istaknu prijelom zamora navikularne kos čija incidencija je između 0 i 29% kod mladih atle čara.

Kad se spominju akutne ozljede gležnja i stopala u djece i mladih, uz već spomenute distorzije gležnja, prvo se pomisli zbog locus minoris resisten ae na ozljede ploče rasta. Takve ozljede najčešće se u toj dobnoj skupini javljaju u području distalne potkoljenice te falangi prs ju stopala. Unatoč pravilnom, bilo operacijskom, bilo neoperacijskom, liječenju ozljede ploče rasta mogu doves do kasnijih znatnih poremećaja rasta koji će zah jeva daljnje operacijsko liječenje.

Lliječnik koji skrbi o zdravlju djece i mladih mora uvijek ima na umu anatomske razlike u razvijenos između zglobno-koštano zrelih i nezrelih stopala i gležnja, a me i potrebu različitog pristupa u dijagnos ci, liječenju i prognozi njihovih ozljeda

i oštećenja stopala i gležnja.

Tomislav Smoljanović

Igor Šmigovec

Ivan Bojanić

ARTROSKOPSKO- ENDOSKOPSKE PROCEDURE U LIJEČENJU OZLJEDA I BOLESTI DJEČJEG I ADOLESCENTNOG STOPALA

Ivan Bojanić

Tomislav Smoljanović

Alan Mahnik

Posljednjih smo desetak godina svjedoci velikog zamaha u razvoju artroskopsko-endoskopske kirurgije gležnja i stopala što je logičan slijed kako tehnološkog napretka tako i upornog rada artroskopičara i iznalaženja novih pristupa od kojih u prvom redu valja spomenu Van Dijkov pristup u stražnji dio gležnja koji je omogućio artroskopsko-endoskopsko rješavanje brojnih problema u tom području. Usporedno s m razvojem sve se više rabi takav način kirurgije i u liječenju ozljeda i oštećenja u dječoj i adolescentoj populaciji. Osnovni razlog sve veće

primjene artroskopske kirurgije u djece i adolescenata jest is kao i u odraslih, a to je stoga što tako načinjeni zahva uzrokuju manji poslijeoperacijski morbiditet od otvorenih zahvata na zglobu, potom zato što je brža rehabilitacija i me povratak u svakodnevne ak vnos te što je značajno manje estetsko nagrđivanje ožiljkom. Naravno da valja istaknu i prednos te kirurgije za operatera, a to je izvanredan prikaz unutarzglobnih struktura i mogućnost izvođenja kompletnog zahvata bez otvaranja zgloba ili osteotomija maleola. Ključne specifi čnos dječjih zglobova jesu blizina ploče rasta i veličina. No, dok je za adolescente uvijek moguće rabi standardni 4,5 mm 30° artroskop, kao i standardne artroskopske instrumente, za djecu mlađu od 7 godina katkad se mora rabi artroskop manjeg promjera (2,7mm) i samim m manji instrumen . U toj dobnoj skupini bolesnika postoje i neke specifi čnos vezane uz postupak anestezije pa se ne može uvijek čini zahvat u spinalnoj anesteziji, a lokalna se anestezija za tu skupinu bolesnika ne savjetuje. Osim toga, valja naglasi i potrebu dobre suradnje s bolesnikovim roditeljima kako u prijeoperacijskoj pripremi bolesnika tako još i više jekom rehabilitacijskog razdoblja. Najčešće indikacije u ovoj dobnoj skupini su prema našem iskustvu, kao i prema rezulta ma objavljenim u literaturi, osteohondralna oštećenja talusa te anterolateralni sindrom sraza. Kao posebnost ove dobne skupine bolesnika valja istaknu i artroskopsko-endoskopske zahvate kojima se odstranjuju akcesorne kos (os trigonum, os subfi bulare, os sub biale) te fragmen kos koji nastaju kao posljedica avulzijskih otrgnuća ligamenata i to u prvom redu lateralnog ligamentarnog kompleksa. U novije se doba opisuju zahva pomoću kojih se može artroskopsko-endoskopski liječi različite koalicije između kos ju tarsusa, rekonstruira prednju talofi bularnu svezu i/ili kalkaneofi bularnu svezu, rekonstruira gornji peronealni re nakul te izdubi retromaleolarni žlijeb.

Prof. dr. Božidar ŠpišićUtemeljitelj ortopedije i rehabilitacije u HrvatskojOsnivač Klinike i Katedre za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Rođen je 1879. godine u Sisku, završio je školovanje u Zagrebu, a studij medicine u Grazu i diplomirao 1904. godine. Potom se posvećuje ortopediji koju specijalizira kod vodećih ortopeda u Austriji i Njemačkoj, pa se 1908. godine vraća u domovinu. Ortopedija je, kao grana medicine, tada bila u

nas nepoznata pa mu vlas nisu odobrile prostora ni u jednoj javnoj zdravstvenoj ustanovi. Tako je otvorio privatni ortopedski zavod (u Zagrebu, u Palmo ćevoj ulici br. 22) koji se sastojao od kirurškog odjela, malog stacionara, prostora za radiološku dijagnos ku i fi zikalnu terapiju. Osobito je razvijao ortopedsku gimnas ku koju mu je vodila supruga Ema budući da je kod prof. Spitzyja, u svojem rodnom Grazu, bila izučila i fi zioterapiju i tako postala naš prvi fi zioterapeut. Osobita se pažnja obraćala ak vnim kretnjama - dakle temeljima današnje kineziterapije. Kad je nedugo nakon izbijanja Prvoga svjetskoga rata Hrvatsku preplavio velik broj ranjenika s teškim ozljedama udova, zdravstvene su i vojne vlas povjerile Špišiću da osnuje ortopedsku bolnicu s 800 kreveta. U njoj je Špišić uredio i fi zikalnu terapiju, invalidske radionice te školu i tečajeve za invalide gdje su oni pod vodstvom majstora-instruktora izrađivali sve vrste ortopedskih pomagala i proteza, a uz to - ovisno o naravi svog tjelesnog oštećenja - izučili određeni zanat, odnosno djelatnost pa su napuštali bolnicu ne samo medicinski, nego i profesionalno rehabili rani. Tu, u 1915. godini, leži iskon naše rehabilitacijske medicine.

Godine 1921. Špišić osniva Ortopedsku bolnicu na Sv. Duhu, 1930. godine prvu Ortopedsku kliniku u zgradi Dječje klinike na Šala te napokon gradi na Šala novu Ortopedsku kliniku koja se otvara 1940. godine. Godine 1922. Špišić postaje privatni docent i osniva Katedru za ortopediju pa tada počinje organizirana nastava iz ortopedije na zagrebačkome Medicinskom fakultetu. Godine 1929. postaje izvanrednim, a 1933. redovi m profesorom iz ortopedije. Školskih godina 1937/38. i 1941/42. obnaša dužnost dekana Medicinskog fakulteta, a 1943/44. rektora zagrebačkog sveučilišta. Nakon Drugoga svjetskog rata, po nalogu Ministarstva narodnog zdravlja NR Hrvatske organizira Zavod za invalidnu djecu na Goljaku (koji i danas radi), a 1946. odlazi u mirovinu. Godine 1952. izdao je svoj udžbenik „Ortopedija”, prvi udžbenik ortopedije na hrvatskom jeziku. Objavio je preko 110 znanstvenih i stručnih radova, bio je poznat i cijenjen u nas i u Europi, počasni član više inozemnih ortopedskih društava i dopisni član Jugoslavenske (danas Hrvatske) akademije znanos i umjetnos . Umro je u Zagrebu 1957. godine.

Osim medicine, odnosno ortopedije, Špišić je imao urođeni talent za još dvije ak vnos : za tjelovježbu i za glazbu. Još kao dječak, izvodio je trikove s održavanjem ravnoteže, promatrajući predstave putujućeg cirkusa. Atletske građe, bio je vrstan plivač: znao je podroni Savu s jedne obale na drugu i natrag bez predaha - na veliko odobravanje ostalih kupača, a osobito kupačica. Nadarenost za glazbu pokazala se također već rano. Kao „osnovac” u Sisku naučio je svira tamburicu i vremenom postao vrlo vješt svirač na „braču”. Na studiju u Grazuo kupio je naše studente te ustrojio tamburaški orkestar. Pjevanje mu je za cijeloga života ostala omiljena razonoda i veliko zadovoljstvo: u njegovoj se kući i obitelji stalno muziciralo.

Pavao Dürrigl i Theodor Dürrigl

Endoproteze kuka, koljena i ramena

Implantati za operaciju kralje nice

Intramedularna fiksacija

Osteosintetski materijal

Bušilice, pile, freze

Vanjska fiksacija

Koštani cement +385 1 2361 740 +385 1 2361 745

lima-oi@lima-oi.hr www.lima-oi.hr