slide KEGAWAT DARURATAN KARDIOVASKULER

KEGAWAT DARURATAN KARDIOVASKULER

Kegawatdaruratan Kardiovaskuler

• Perlu penanganan awal• Dirawat di ICU

Kegawatdaruratan Kardiovaskuler

• Bradikardi simptomatik• Takikardi simptomatik• ST elevasi miokard infark (STEMI)• Komplikasi akhir dari Imfark Miokard• Temponade jantung• Kegawat daruratan hipertensi emergensi• Syok kardiogenik• Kegagalan pemakaian perangkat jantung

Bradikardi Simptomatik

• Definisi : denyut jantung ketika beristirahat < 60x/menit

• Gejala dengan hipotensi atau sinkop membutuhkan perhatian terhadap sirkulasi, jalan nafas, dan pernafasan

• Pemantauan EKG apakah bradikardi berasal dari nodus atrioventrikular

• Bradikardi ventrikular tidak stabil, dan membutuhkan persiapan untuk kecepatan segera

Terapi :• Atropin : 0,5 – 1,0 mg IV. Dosis bisa diulangi setiap

3-5 menit, pengecualian untuk menggunakan atropin adalah AV blok tipe II tingkat dua yang mungkin diperburuk oleh atropin.

• Dopamine: 2 - 10 μg/kg/menit IV untuk menjaga tekanan darah sistolik >90 mmHg.

• Epinephrine: 2 - 10 μg/menit IV untuk menjaga tekanan darah sistolik >90 mmHg

Bradikardi Simptomatik

Takikardi Simptomatik

• Takikardi QRS sempit – Supraventrikel takikardi dengan kompleks QRS

<120 milidetik pada EKG– Frekuensi yang paling umum adalah : sisnus

takikardi, atrial fibrilasi, atrial flutter, AV nodal reentry tachycardi (AVNRT ), AV reentry tachycardia (AVRT, accessory pathway-mediated), Takikardi atrial ,Atrial takikardi multifokal, Takikardi Junctional, Junctional tachycardia

• Takikardi QRS lebar Durasi QRS ≥120 milidetik :– Ventricular takikardi (VT)– SVT dengan abberant– Pre-excited takikardi ( Wolff - Parkinson -White

syndrome )– Alat pacu jantung ventrikel


• Terapi Klinis tidak stabil :– defibrilasi segera dengan shock energi tinggi yang tidak

terhubung. ( 200 J, 300 J ,360 J ) diikuti oleh perhatian C-A-B yang tepat dari ACLS

– Amiodarone ( 300 mg IV sekali, ulangi 150 mg IV sekali ) harus diberikan untuk VT denyut lemah yang berlanjut.

– Epinefrin 1 mg IV / IO harus diberikan setiap 3 sampai 5 menit.– Vasopresin 40 unit IV / IO juga dapat diberikan.– Shocks output maksimum harus terus dilanjutkan setiap 30-60

detik jika VT/VF (ventrikel fibrilasi) berlanjut.– Kalsium dan bikarbonat harus diberikan jika dicurigai

hiperkalemia


Klinis stabil :• Kompleks takikardi QRS sempit– Perlambatan Nodus AV bisa dicapai dengan

meningkatkan tonus vagal dengan masase sinus karotis; Namun ini harus dihindari pada pasien yang mengalami penyakit arteri karotis (CAD).

– Adenosin IV dapat dengan cepat menekan (6-12mg). Jika memungkinan, sementara adenosin diberikan, idealnya memiliki hasil cetakan 12 lead EKG sebagai “rhythm strip”


Kompleks takikardi QRS melebar

• VT monomorfik : Amiodarone (150mg IV selama 10 menit, di ikuti dengan 1 mg dilanjutkan infus selama 6 jam dan kemudian 0,5 mg/menit dilanjutkan infus untuk 18 jam berikutnya) harus digunakan.

• Dengan tidak adanya kontraindikasi, urutan umum untuk penanganan medis untuk VT berulang (VT badai) adalah (1) Amiodarone IV, (2) β-blocker IV dan oral, (3) Lidokain, (4) Benzodiazepine oral dana IV, dan (5) anastesi umum dan intubasi endotrakeal.

• VT Polimorfik : Ini dapat menjadi tidak stabil dengan cepat. Interval QT berkepanjangan pada irama sinus harus meningkatkan perhatian torsades de pointes. Penanganan segera harus mencakup pemberian 4gr magnesium IV atau isoproterenol IV 5µg/menit IV dalam infus. Amiodarone (150mg IV habis dalam 10 menit) dapat membantu, terutama jika pada awal interval QT normal.

• Torsades de pointes membutuhkan defibrilasi


ST ELEVASI MIOKARD INFARK

• Terdiri dari iskemik, mekanik, aritmia, inflamasi, atau peristiwa trombotik yang terjadi setelah infark miokard sebelumnya.

• Tingkat komplikasi pasca infark telah turun secara drastis setelah muncul strategi reperfusi awal.

• Pasien dengan infark yang luas, infark tersembunyi, manifestasi klinis yang terlambat muncul atau bekas reperfusi tidak lengkap berada pada risiko tinggi untuk komplikasi akhir infark miokard yang mengancam jiwa.

• Failure : Disfungsi ventrikel kiri• Efusi dan Tamponade : Efusi post infark miokard• Aritmia : Infark- aritmia spesifik meliputi :– Accelerated idioventricular rhythm (AIVR)– VT– nonsustained VT– Penyakit konduksi distal (infranodal)

• Ruptur• Aneurisma


• Terapi– Tidak ada obat yang dibenarkan untuk AIVR ketika

dikombinasikan dengan skenario referfusi klinis.– Transient proximal AV block pada umumnya tidak

membenarkan penempatan alat paju jantung sementara. – Distal AV block sering dikaitkan dengan LAD/ infark septal dan

bertahan lebih lama dan berpotensi mengancam jiwa.– Ruptur ventikel memerlukan konsultasi bedah segera.– Biasanya, terapi anti angina (nitrat & β-blocker) dapat

mengontrol gejala dari iskemik berulang.– Infeksi berulang akibat dari stent trombosis memiliki klinis

dengan nyeri angina berat yang sukar sembuh dengan terapi medis dan meningkatkan ST elevasi pada EKG. Temuan ini membenarkan tambahan upaya revaskularisasi


TAMPONADE JANTUNG

• Tamponade jantung adalah penekanan ruang jantung oleh mekanisme efusi perikardium yang menghambat pengisian jantung.

• Adanya efusi perikard tidak berarti akan menimbulkan tamponade jantung secara fisiologis.

• Ditandai dengan parameter berikut :– Tingginya tekanan intrapericardial– Pembatasan pengisian diastolik RV– Penurunan stroke volume LV dan cardiac output.

• Tamponade jantung adalah diagnosis klinik yang terkait dengan hipotensi relatif.

• Riwayat dapat mengungkapkan penyebab potensial dan tingkat akumulasi cairan.

TAMPONADE JANTUNG

• Informasi diagnosa tambahan dapat diperoleh dari hasil evaluasi EKG untuk tegangan rendah dan electrical alternans dan gambaran “water bottle-shaped” pada chest x-ray.

• Ekokardiograpi : yang membedakan pada ekokardiogram transthoracic :– Efusi perikard– RV diastolic collapse– Right atrial notchingVariasi perpindahan katup trikuspid dan

mitral pada kecepatan doppler >40% dan >25%, dengan masing-masing

– Dilatasi vena cava inferior

TAMPONADE JANTUNG

Penatalaksanaan• Penanganan medis awal

– Ekspansi cairan : Penanganan awal terdiri dari peningkatan preload dengan cairan IV

– Tekanan darah : mempertahankan tekanan darah dengan noreponefrin dan dobutamin jika diperlukan.

– Hindari vasodilator dan diuretik• Pericardiocentesis :Pericardiocentesis adalah prosedur

yang berpotensi mengancam jiwa, dimana harus dilakukan oleh tenaga ahli dengan pemantauan hemodinamik dan petunjuk ekokardiografi bila memungkinkan.

TAMPONADE JANTUNG

HIPERTENSI EMERGENSI

• Hipertensi emergensi adalah adanya kerusakan organ target dari peningkatan tekanan darah yang mengharuskan penurunan tekanan darah segera menggunakan obat-obatan IV.

• Peningkatan tekanan darah, sering dengan TD sistolik >200 dan TD diastolik >120mmhg.

• Kerusakan organ target dapat bermanisfestasi dengan temuan pemeriksaan fisis neurologi, edema paru, dan ketidaksesuaian tekananan darah pada masing-masing lengan, diseksi aorta.


• Penanganan yang layak dan aman untuk hipertensi emergensi adalah menurunkan tekanan arteri rata-rata (MAP) sebesar 20-25% dalam beberapa jam.

• Penurunan lebih besar tekanan darah pada beberapa jam pertama mungkin akan memperburuk kerusakan organ target, terutama otak.


• Obat intravena lini pertama yang umumnya digunakan adalah :– Sodium nitroprusside Dosis IV mulai 0,25 µg/kg/menit dan

dititrasi setiap 5 menit sampai maksimum 10 µg/kg/menit.– Labetalol Labetalol dapat diberikan bolus dengan dosis 20-40

mg/menit IV setiap 10-15 menit atau menggunakan infus 0,5-2mg/menit.

– Esmolol– Nitrogliserin (NTG) Dosis awal biasanya 5-15µg/menit dan bisa

dititrasi setiap 5 menit– Hydralazine Dosis awal 10-20mg IV dapat diberikan. Onset kerja

10-30 menit– Fenoldopam Dosis IV 0,1-1µg/kg/menit dimulai dengan 0,025-

0,3 µg/kg/menit, dinaikkan menjadi 0,05-0,1 µg/kg/menit setiap 15 menit.


• Hipertensi Enselopati :– Golongan terpilih adalah nitroprussid atau

labetalol.– Depresan sistem saraf pusat seperti clonidin,

harus dihindari.– Anti epileptik bisa membantu pasien dengan

kejang dan menurunkan tekanan darah


• Preeklampsia dan eklampsia :– Metildopa, sebuah α-blocker kerja sentral, adalah

pilihan obat untuk hipertensi dalam kehamilan – Labetalol IV juga dapat digunakan dengan

pemantauan janin.– ACE inhibitors dikontraindikasikan pada kehamilan


SYOK KARDIOGENIK

• Keadaan output yang rendah dengan tanda dan gejala underperfusi organ.

• Pasien yang dengan kegagalan pompa ventrikel kiri khas sebagai penyebab shock kardiogenik jika tekanan darah sistolik <90 mmHg dan cardiac index adalah <2,2 L/menit/m2.

• Etiologi :– Infark miokard luas– infark ventrikel kanan – komplikasi mekanik, seperti disfungsi atau ruptur

otot papiler , ruptur septal ventrikel, dan freewall ruptur.

SYOK KARDIOGENIK

• Faktor resiko :– usia tua– Diabetes– Infark anterior– Riwayat infark miokard sebelumnya– Penyakit vaskular perifer– Penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri– Infark yang luas.

SYOK KARDIOGENIK

• Presentasi klinis :– Pasien dengan shock kardiogenik dengan hipotensi

mendalam, vasokontriksi perifer (dingin disentuh), anuric, dan sering memiliki perubahan status mental.

– Denyut berkurang dan cepat. Pada pemeriksaan jantung didapatkan takikardi dengan adanya S3 dan/atau S4.

– Adanya murmur sistolik indikasi dari ventrikel septal defect (VSD) atau ruptur otot papiler.

– Tekanan vena jugularis dan pulmonary rales juga dapat ditemukan

SYOK KARDIOGENIK

• Penanganan awal– Oksigen Pertahankan saturasi O2 diatas >90% – Obat-obatan : Hentikan β-blocker dan vasodilator

segera– Cairan IV – Inotropik dan vasopressor – Jika tekanan darah sistolik <70 mmHg, mulai

norepinephrine 2µg/kg/menit dan titrasi 20 µg/menit untuk mencapai MAP 70 mmHg

SYOK KARDIOGENIK

• Penangana awal – Jika tekanan darah sistolik 70-90 mmHg, mulai

dopamin 2-5 µg/kg/menit– Dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg,

dobutamin adalah agen yang disukai. Dobutamin dimulai dengan dosis 2,5 µg/kg/menit, dan dititrasi secara perlahan untuk efek (dosis max bias 10 µg/kg/menit).

SYOK KARDIOGENIK

PERANGKAT CARDIAC EMERGENSI( PACEMAKER DAN DEFRIBILATOR )

• Ada dua jenis kedaruratan jantung untuk pasien dengan perangkat jantung :– Kegagalan pemakaian pacemaker pada pasien

yang tergantung dengan pacemaker, yaitu pada bradikardi simptomatik yang mendasari dan asistol pada ketiadaan kecepatan.

– Beberapa internal cardioventer defribillator (ICD) pada pasien dengan defribillator.

• Identifikasi perangkat• Identifikasi irama. • Hal ini dapat menjadi darurat jika pasien dengan bradikardi

simptomatik yang mendasari atau asistol tanpa kecepatan yang efektif.

• Dua atau lebih ICD shocks dalam rentang waktu 24 jam umumnya dipertimbangkan. Hal ini dapat terjadi karena shock sesuai untuk aritmia ventrikel rekuren, shock untu SVT dengan irama ventrikular yang cepat, ketidaksesuaian ICD, yang paling sering disebabkan oleh fraktur tu mengalami migrasi.


• Pengobatan – Pemeriksaan perangkat dan CXR sering dapat membantu

mengidentifikasi irama jantung dan fungsi alat. Perawatan lebih lanjut disesuaikan terhadap aritmia atau keadaan perangkat.

– Jika pasien memiliki gejala bradikardi simptomatik, penanganan harus fokus pada mempertahankan irama denyut jantung yang layak. (Lihat pembahasan “bradikardi simptomatik”)

– Jika pasien tidak pantas menerima ICD shocks, sebuah medical magnet dapat ditempatkan di atas generator, yang menunda terapi ICD, tetapi tidak kecepatan


Documents

slide KEGAWAT DARURATAN KARDIOVASKULER