Sémiologie de l’appareil locomoteur

Année universitaire 2020-2021

Dr I. BENCHARIF ; Responsable du module ostéo-articulaire 3ème Année Médecine ;

Service de Médecine Interne ; CHUC Dr BENBADIS

I- L’INTRODUCTION :

- Les maladies ostéo-articulaires mettent rarement en jeu le pronostic vital. En revanche, elles compromettent le pronostic fonctionnel et retentissent sur l’activité professionnelle, et sur l’activité quotidienne des malades.

- L'histoire de la maladie et des antécédents, l'examen clinique et quelques examens complémentaires de base assurent un diagnostic correct dans 90 % des cas.

II- QUELQUES DEFINITIONS :

- Une algie = une douleur ; - Une arthralgie = une douleur articulaire : gonalgie, scapulalgie, métatarsalgie ; - Une rachialgie = une douleur rachidienne : cervicalgie, dorsalgie, lombalgie ; - Une arthrite = synovite = atteinte inflammatoire d’une articulation : rougeur, chaleur, raideur,

tuméfaction ; o Monoarthrite = une seule articulation touchée ; o Oligoarthrite = < 4 articulations touchées ; o Polyarthrite = >4 articulations touchées.

III- QUELQUES NOTIONS : - Les pathologies fréquemment rencontrées : (Fig.1)

Figure 1

- Une fracture : une rupture de la continuité d’un segment osseux (solution de continuité) qui entraine la perte des propriétés mécaniques de l’os. Elle résulte d’un impact supérieur à la solidité de l’os (traumatisme à haute énergie), mais elle peut être la conséquence d’un traumatisme minime sur un os fragilisé (fracture ostéoporotique, fracture pathologique) ; (Fig.2)

- Une fissure : une fracture incomplète (strie de Looser-Milkman, fracture de fatigue ou de stress) ; (Fig.3)

- Une luxation : une perte totale de contact des surfaces articulaires, souvent causée par un traumatisme, parfois consécutive d’une hyperlaxité ligamentaire (épaule, coude, rotule, hanche) ; (Fig.4)

- Une subluxation : est une luxation incomplète caractérisée par le déplacement d'un seul des deux os composant une articulation ; (Fig.5)

- Une entorse : Lésion capsulo-ligamentaire d’une articulation sans déplacement des surfaces articulaires (Fig.6) o Bénigne : simple élongation = guérison, traitement simple o Grave : rupture ligamentaire +/- capsulaire +/- arrachement osseux o Récidivante : instabilité => chirurgie (cheville)

Figure 2

Figure 3

Stries de Looser-Milkman

IV- LA SEMIOLOGIE OSTEOARTICULAIRE : Elle repose sur un examen clinique rigoureux qui comporte deux parties : l'interrogatoire qui recueille les signes fonctionnels ou symptômes, et l'examen clinique proprement dit qui cherche les signes physiques de la pathologie en cause.

1- L’INTERROGATOIRE : On demandera initialement au malade : - Son âge ; - La profession qu’il exerce, en détaillant l’activité physique qu’elle nécessite ; - Les sports pratiqués ; - Un traumatisme subi ; - Les antécédents rhumatologiques et médicaux personnels et familiaux qui pourraient aider au diagnostic ou contre-indiquer un éventuel traitement ; - Les traitements suivis et les médicaments pris. LES SIGNES FONCTIONNELS : • LA DOULEUR : est le principal motif de consultation dans les pathologies de l’appareil locomoteur

(96 % des cas ). L'interrogatoire soigneux permet de relever les caractéristiques de la douleur et d’apprécier l'impotence fonctionnelle. Il faut distinguer, selon les mécanismes à l'origine de la douleur, « la nociceptive » de « la neuropathique » (Tab.1)

Figure 4 et 5

Figure 6

Douleur articulaire (=arthralgie) Elle est le plus souvent nociceptive. Il faut en préciser les différents caractères à la fois dans un but diagnostique et thérapeutique : Siège : Préciser si elle siège sur les faces antérieure, latérales ou postérieure de l'articulation, ce qui peut avoir une valeur diagnostique importante. Le meilleur moyen est de demander au malade de montrer avec un seul doigt la zone douloureuse. Type : Classiquement, on oppose deux types de douleurs articulaires : § La douleur « mécanique » est typiquement une douleur d'effort, de mise en charge. Elle se produit après

un certain temps d'utilisation de l'articulation et donc se manifeste plus volontiers en fin de journée que le matin. Elle est calmée par le repos. Elle ne réveille pas le malade endormi.

§ La douleur « inflammatoire » est typique par deux aspects. Elle réveille le malade dans la seconde partie de la nuit et s'accompagne d'un dérouillage matinal variable, mais qui peut durer plusieurs heures.

En pratique La douleur articulaire nociceptive selon le type « mécanique » ou « inflammatoire » est d'une importance majeure car les maladies articulaires peuvent être groupées en deux grands chapitres : les affections articulaires « mécaniques » ou « dégénératives » (au premier rang desquelles l'arthrose) qui donnent une douleur mécanique et les affections articulaires « inflammatoires » (au premier rang desquelles la polyarthrite rhumatoïde) qui donnent une douleur inflammatoire Intensité : Difficile à évaluer car subjective, elle peut s'apprécier indirectement par la quantité de comprimés d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires que prend le malade pour être soulagé. Mais l'autoévaluation, même imparfaite, est la meilleure méthode. On utilise l’échelle visuelle analogique (EVA) de 10 cm : échelle numérique allant de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur insupportable). Circonstances déclenchantes : Un traumatisme important est facilement identifiable et rapporté spontanément par le malade. Le début a-t-il été aigu et brutal – en quelques heures ou quelques jours – ou progressif et insidieux – en quelques semaines, voire en plusieurs mois ?

Tableau 1

Ancienneté : Récente, cette douleur est volontiers intense puisqu'elle amène le malade à consulter rapidement. Ancienne au contraire, elle est souvent moins intense. Dans ces cas, le motif de la première consultation est souvent une aggravation de cette douleur ancienne. (Tab.2)

Évolution : D'une seule tenue ou par poussées ? La douleur évolue par poussées entrecoupées de périodes d'accalmie. Ou encore, cette douleur est transitoire dans la journée, n'apparaissant qu'après des efforts importants, calmée par le repos et donc intermittente. Facteurs qui calment la douleur et facteurs qui l'aggravent : Le repos est un facteur calmant fréquent ; certaines positions aussi. Interroger le malade sur les traitements antérieurs éventuels (et pas seulement pharmacologiques), leur efficacité, leur tolérance. Douleur osseuse Nociceptive, due à une affection osseuse localisée (fracture, fracture de fatigue, tumeur, infection), elle est fixe, mais d'intensité variable. Au niveau diaphysaire, la douleur est profonde, fixe, peu irradiante. Douleur rachidienne (=rachialgie) Dans un volume réduit coexistent des éléments anatomiques divers : os des vertèbres, disque intervertébral, cartilage et synoviale des articulaires postérieures, nombreux ligaments et tendons, moelle épinière puis racines nerveuses, le tout recouvert de muscles puissants. La douleur de l'un de ces composants diffuse dans la région et n'a donc guère de valeur localisatrice. Le caractère « mécanique » ou « inflammatoire » garde une valeur diagnostique, mais qu'il faut interpréter . • Seule ou associée aux signes suivants :

o La déformation, qu'il s'agisse d'un épanchement articulaire (bien visible sur une articulation superficielle), d'un trouble de l'axe d'un membre inférieur (genu varum ou valgum), d'un pied plat ;

o La boiterie ; o La sensation d'instabilité (d'une épaule par exemple), de dérobement (d'un genou par exemple).

Tableau 2

• L’IMPOTENCE FONCTIONNELLE

On évalue cette impotence par l'interrogatoire, à la recherche des limitations fonctionnelles que la pathologie articulaire impose au malade. La limitation peut porter sur les activités courantes (périmètre de marche, monter et descendre un escalier, s'accroupir et se relever, se servir des aides à la marche), sur les activités plus soutenues (sportives notamment). Il existe un certain nombre de questions standardisées pour apprécier cette impotence.

2- LES SIGNES PHYSIQUES : Malade dévêtu, on examine d'abord l'articulation douloureuse et son homologue controlatéral. On doit aussi toujours examiner les articulations sus et sous-jacentes à l'articulation douloureuse pour éviter les pièges diagnostiques dus à une douleur rapportée. • L’inspection : Elle apprécie : - L'appareil musculo-squelettique et sa symétrie, de face et de profil, les articulations et les os pairs et symétriques, une déformation vertébrale (cyphose, scoliose, hyperlordose), La boiterie, l'esquive du pas, lors de la marche. - La coloration des téguments, normale, rosée ou franchement rouge - D'éventuelles cicatrices (traumatiques, chirurgicales), une dermatose, un hématome ; - La morphologie globale de la jointure : un épanchement articulaire abondant fait disparaître les reliefs anatomiques lorsqu'il siège sur une articulation superficielle (doigts, poignet, genou) ; • La palpation : Elle peut détecter : - Une chaleur anormale d'une articulation par rapport à l'autre ; - La distension de l’articulation par un épanchement intra-articulaire (hydarthrose) ; - Les régions spontanément douloureuses à la recherche de points douloureux provoqués qui ont une valeur localisatrice ; - Des ganglions lymphatiques superficiels à rechercher systématiquement, lors de l'examen de la hanche (triangle fémoral), de l'épaule (creux axillaire), du coude (ganglion rétro-olécranien), de la colonne cervicale (aires ganglionnaires jugulo-carotidiennes, sous-occipitaless, sus-claviculaires). • La mobilisation. On différencie la mobilisation active (effectuée par le malade) de la mobilité passive (effectué par l’examinateur), on recherchera l’existence d’une douleur à la mobilisation, la limitation par la douleur ou par l’ankylose. (Tab.3)

Tableau 3

De nombreuses manœuvres existent pour dépister des mouvements anormaux, notamment pour l’épaule et le genou • On complètera par :

- Un examen régional vasculaire : palpation des pouls de la région : - Au cou : pouls carotidien ; - Au membre supérieur : pouls axillaire, huméral, radial, cubital ; - Au membre inférieur : pouls fémoral, poplité, tibial postérieur, pédieux ;

- Un examen neurologique : étude de la motricité et de la force musculaire segmentaire, étude de la sensibilité superficielle au « piquer-toucher », Étude des réflexes ostéo-tendineux ;

- Un examen général : il est important de resituer cette pathologie articulaire dans son cadre

V- PATHOLOGIES : 1. PATHOLOGIES ARTICULAIRES : (Tab.4, Fig.7,8)

PATHOLOGIE MECANIQUE

(ARTHROSE)

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE (ARTHRITE)

Personnes touchée Personne âgée Adulte jeune Douleur Mécanique Inflammatoire

Symptômes - Examen local normal - Parfois épanchement

- Signes locaux d’inflammation : rougeur, chaleur, tuméfaction

Signes généraux 0 Fièvre (à rechercher), asthénie Tissus touchés Altération du cartilage La membrane synoviale (pannus)

Biologie Normal Syndrome inflammatoire biologique Liquide si ponction Mécanique inflammatoire

Radiologie - Pincement articulaire électif, asymétrique, localisé

- Ostéophytes - Condensation sous

chondrale - Géodes sous chondrales

- Pincement articulaire global tardivement

- Erosion sans ostéophyte - Déminéralisation de l’os sous-

Chondral - Petites géodes - Tuméfaction des parties molles

(au début)

Tableau 4

- L’arthrose est le rhumatisme dégénératif chronique le plus fréquent qui entraine une dégradation du cartilage articulaire mettant à nu l’os sous-chondral. Selon le siège touché, on distingue : la cervicarthrose, la lombarthrose, la coxarthrose, la gonarthrose, l’omarthrose, l’arthrose digitale

- La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent qui entraine une hyperplasie synoviale avec inflammation (synovite) responsable de la destruction ostéocartilagineuse

- La spondyloarthrite est un rhumatisme inflammatoire chronique qui entraine une inflammation des enthèses (enthésite) responsable d’une ankylose

2. PATHOLOGIES OSSEUSES : (Tab.5)

Ostéoporose Ostéomalacie Définition Perte de la masse osseuse

Altérations de la microarchitecture Trouble de minéralisation sans diminution de la quantité

Clinique Asymptomatique sauf fractures Douleurs osseuses (et musculaires) Radiologie Déminéralisation diffuse

+/- fractures (Fig. 9) Stries de Looser-Milkman (Fig. 3)

Biologie Normale Anormale (↘ calcémie, ↘ phosphorémie, ↗ des phosphatases alcalines)

Figure 7

Déminéralisation Pincement globale

Genou normal Gonarthrose Polyarthrite rhumatoïde

Figure 8

Fracture vertébrale cunéiforme sévère Fracture vertébrale cunéiforme sévère Fracture en galette Fracture vertébrale biconcave

ostéoporose Ostéoporose Rachis lombaire normal Rachis lombaire normal

Figure 9

Tableau 5

Sémiologie du genou A- PREREQUIS ANATOMIQUE ET REPERES : - Le genou est une articulation superficielle et portante. - Il est constitué de deux articulations : la fémoro-tibiale et la fémoro-patellaire.

B- INTERROGATOIRE :

- Age, sexe ; - Contexte professionnel et sportif - Antécédents pathologiques, généraux et articulaires ; - Effet d’éventuels traitements pris - Douleur : maître symptôme, nécessite une analyse fine :

o Caractère mécanique ou inflammatoire ; o Mode d’apparition : brutal ou progressif ; o Circonstances de survenue : effort, traumatisme... ; o Facteurs déclenchant (position, marche...) et les facteurs la soulageant (décharge...) ; o Intensité : à évaluer par l’EVA (échelle visuelle analogique) ; o Siège : à faire préciser par le doigt du patient ; (interne, externe, antérieur, postérieur, diffus …) ; o Irradiation : rare au niveau du genou ; surtout se méfier d’une douleur projetée (cruralgie ou origine

coxo-fémorale). D’où la règle d’examiner systématiquement la hanche devant toute douleur du genou ;

o L’importance du handicap dans la vie quotidienne o Signes accompagnateurs :

• Blocage : - Vrai : (en flexion) impossibilité d’étendre complètement le genou pendant quelques minutes (témoin d’une lésion méniscale) ; - Pseudo blocage : accrochage au cours des mouvements de flexion/extension et qui bloque le genou de durée brève (témoin d’une lésion cartilagineuse) ; • Dérobement : genou qui lâche en particulier : en escaliers ou sur terrain accidenté. • Gonflement : épanchement intra-articulaire

- Distinguer entre la douleur d’origine fémoro-tibiale et fémoro-patellaire Douleur fémoro-tibiale Douleur fémoro-patellaire Siège - Face latérale du genou ++

interne ++ ou externe - Postérieure poplitée diffuse

Antérieure ++

Facteurs aggravants Marche en terrain plat - Marche en terrain accidenté - Montée et descente +++des escaliers. - Position assise prolongée, accroupissement

C- Examen d’un genou : de façon bilatérale et comparative 1) - Position debout : Rechercher un trouble statique : o Plan frontal : - Genu varum (1) : genoux écartés, mesure de la distance inter condylienne interne. - Genu valgum (2) : genoux qui se touchent, mesure de la distance intermalléolaire interne des 2 chevilles. (1) (2) (4) (3)

o Plan sagittal :

- Genu flexum (3) : impossibilité d’étendre complètement le genou. - Genu recurvatum (4) : hyperextension du genou - Etude de la marche : normale, boiterie ….

2) - Position couchée : o Inspection (5) : peut mettre en évidence d’un gros genou : comblement des culs de sac quadricipitaux et

disparition des méplats latéraux et sus-rotuliens ; o Palpation : permet de rechercher d’un épanchement intra-articulaire Technique (6) : Patient en décubitus dorsal, genou en extension : avec les deux mains on exerce une pression sur les culs de sac latéro-rotuliens et sous-quadricipital de façon à concentrer la plus grande quantité du liquide sous la rotule ; on imprime avec l’index de la main une pression sur la face antérieure de la rotule qui vient buter sur la trochlée fémorale créant un choc comme un glaçon dans l’eau, c’est le choc rotulien. La palpation du creux poplité (mieux en décubitus ventral genou fléchi à 90°) à la recherche d’un kyste poplité.

(5) (6) (7) o Recherche de points douloureux électifs :

- Antérieur : ligament patellaire (tendon rotulien). - Interligne articulaire : dégagé en plaçant le genou en légère flexion. - Touchers rotuliens interne et externe (7). - Face antéro-interne (8) : insertion des muscles de la patte d’oie (sartorius, semi-tendineux, gracile)

(8) (9)

o Étude de la mobilité : - Passive et active : flexion et extension (140°-0°, distance talon-fesse). - Mobilité rotulienne, recherche du signe du rabot (9) : sensation de craquement perçue en mobilisant

la rotule sur la trochlée

o Mesures :

- Recherche d’une amyotrophie quadricipitale (chiffrer par rapport au côté sain). - Recherche d’une inégalité des deux membres inférieurs. o Recherche de mouvements anormaux : - Tiroirs (10) : antérieur et postérieur, test de Lachman (11) ; si la manoeuvre est positive elle

témoigne d’une lésion du LCA ou LCP (ligament croisé antérieur ou postérieur). - Mouvements de latéralité (12) : interne ou externe. - Lésions méniscales : Manœuvres méniscales (Grinding test d’Apley (13)…)

(10) (11)

(12) (13)

D- Ponction Articulaire : (14) - Complément de l’examen clinique ; - Systématique devant tout épanchement (sauf hémophilie et troubles de la coagulation) ; - Nécessité des mesures d’asepsie rigoureuse : se laver les mains, matériel stérile à usage unique, badigeonnage par un produit iodé (Bétadine)….

(14) - analyse du liquide articulaire : o Aspect macroscopique o Analyse cytologique (numération et typage des cellules) o Analyse bactériologique (examen direct et culture) o Recherche de microcristaux (urates de Na+, Pyrophosphate de Ca+, hydroxyapatite)

Liquide mécanique Liquide inflammatoire - Clair, jaune citrin - Visqueux - Pauvre en cellules <1000 GB/mm3 (<50% PNN)

- Jaune foncé, trouble, parfois purulent - Fluide - Riche en cellules >2000 GB/mm3 (> 50% PNN)

Sémiologie de la hanche A- PRE-REQUIS ANATOMIQUE ET REPERES :

L’articulation coxofémorale est une articulation congruente portante

B- INTERROGATOIRE :

- Age, Antécédents : pathologie médicale ou chirurgicale, notion de traumatisme, prise médicamenteuse, infiltration… ;

- Douleur : o Siège et irradiation : • Antérieure : siège inguinal, peut irradier à la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou ; • Postérieure : fessière, peut faire évoquer une sciatalgie ; • Rarement, externe : trochantérienne, interne : génito-crurale, haute : crête iliaque ;

☛ Il faut systématiquement examiner la hanche devant une douleur isolée du genou o Intensité et rythme ; o Facteurs aggravants et déclenchants ; o Horaires : On distingue la douleur mécanique (cartilage ou os atteint) de la douleur inflammatoire (un

processus tumoral) ; - Impotence fonctionnelle, elle peut être :

o Absolue : le patient est alors dans l’impossibilité de marcher, le talon ne peut pas être décollé du plan du lit (fracture).

o Relative : le degré de gêne fonctionnelle doit être évalué (périmètre de marche, enfiler les chaussettes, lacer les chaussures...)

C- EXAMEN CLINIQUE : Patient dévêtu en position debout puis en décubitus sur un plan dur. Il doit être méthodique et comparatif, en commençant par la hanche non douloureuse. Position debout : apprécier : - La douleur à l’appui monopodal, l’accroupissement ; - La marche à la recherche d’une boiterie :

o D’esquive : on évite l’appuie sur le membre douloureux o De Trendelenburg : elle correspond à une insuffisance du moyen fessier,

qui est le muscle le plus puissant de l’organisme. S’il est affaibli, lors d’un appui monopodal, le bassin va basculer du coté controlatéral pour compenser tandis que le tronc, lui bascule du côté de l’appui.

o De Duchenne : c’est l’inverse de Trendelenburg, le moyen fessier se verrouille donc lorsque l’on s’appuie sur le côté verrouillé, le bassin bascule du côté homolatéral.

- La morphologie des pieds : à différencier du pied bot ( malformation congénitale)

- Une amyotrophie quadricipitale ou des fessiers ; - Des attitudes vicieuses : un flessum. Position couchée : - Les périmètres des quadriceps sont mesurés à l'aide d'un mètre-ruban 10 ou 15 centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule. - L’inégalité de la longueur des membres inférieurs - Une déformation avec raccourcissement de la jambe, une rotation externe et une adduction est faveur d’une d’une fracture du col cervical - La mobilité (mouvements passifs) : rechercher une limitation des amplitudes En raison de la profondeur de l'articulation coxo-fémorale, l'examen clinique ne permet pas d'objectiver un épanchement ou des signes inflammatoires locaux - Les manœuvres actives : - La manœuvre du salut coxal : patient en décubitus dorsal, élève le membre inférieur en extension 30° au-dessus du plan du lit. Si douleur ⇨coxopathie - L’impossibilité pour le patient de décoller le membre inférieur tendu du plan du lit traduit une pathologie du cotyle (syndrome clinostatique) Compléter par : - Manœuvre contrariée visant à mettre en tension un tendon (tendinite du moyen fessier) ; - Rechercher des points douloureux exquis des structures articulaires et osseuses voisines qui peuvent être le siège d'une fissure ou fracture, d'une tumeur bénigne ou maligne, d'une infection… ; - Examen complet du rachis lombaire pour éliminer une lombo-radiculalgie secondaire à une atteinte des racines L2, L3 ou L4 ; - Palpation des pouls, des orifices herniaires, la recherche d'adénopathies inguinales et les touchers pelviens.

Sémiologie de l’épaule : A- PRE-REQUIS ANATOMIQUE ET REPERES :

B- INTERROGATOIRE :

L’interrogatoire est un temps capital, il doit préciser : • Antécédents : pathologie médicale ou chirurgicale ; • Terrain : profession, sport, épaule dominante ; • Prise médicamenteuse, infiltration ; • Le caractère de la douleur : Le début, siège, rythme de la douleur, circonstances d’apparition (traumatisme…), les mouvements responsables de la douleur et le retentissement fonctionnel.

C- EXAMEN CLINIQUE : Il est réalisé patient torse nu et sera toujours comparatif par rapport au côté opposé. • Inspection et la palpation : Il faut regarder le malade se déshabiller. L’inspection peut révéler une asymétrie des 2 moignons de l’épaule et préciser une éventuelle attitude antalgique. La palpation recherche des points douloureux. • Étude de la mobilité passive : Étudier les différentes amplitudes articulaires. Les mouvements simples : antépulsion ou élévation antérieure (160-180°), extension (rétropulsion), abduction ou élévation latérale (180°), adduction, rotation interne ou médiane (90°), rotation externe ou latérale (80°). Ces 2 derniers mouvements peuvent être réalisés coude au corps ou bras à 90° d’abduction. • Mobilité active globale Les mouvements combinés : possibilité de gestes usuels : main-nuque, main-dos L’arc douloureux éventuel • Mobilité contrariée : Permet une analyse fine des lésions tendineuses intéressées. Le déclenchement d’une douleur par ces manœuvres oriente vers une tendinite alors que l’absence de résistance aux mouvements contrariés oriente plutôt vers une rupture du tendon examiné. Si ces manœuvres ne provoquent aucune douleur : le tendon est intact. La manœuvre de Jobe (1) : teste le muscle supra-épineux. L’examinateur est face au patient, ce dernier place les bras à 90° d’abduction, 30° de flexion antérieur et pouce dirigé vers le bas de telle sorte que l’épaule soit en rotation interne. L’examinateur tente alors de baisser le bras du patient contre résistance. La manoeuvre de Patte (2) : teste les muscles infra-épineux et petit rond qui sont tous les 2 rotateurs latéraux. L’examinateur soutient le coude du patient à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et demande au sujet d’effectuer une rotation externe contre résistance. Le lift off test (3) : teste le sous scapulaire. On demande au patient de placer le dos de la main dans le dos, au niveau de la ceinture, l’examinateur décolle la main en tenant le coude pour éviter son extension lorsque la main est à 5 à 10 cm de la ceinture, il demande au patient de tenir position. Lorsque le test est positif la main part comme un ressort et va frapper le dos.

Le palm up test (4) : explore la longue portion du biceps. Le patient effectue une élévation antérieure du bras contre extension du coude. En cas de rupture de ce muscle, il existe une boule à la face antérieure du bras juste au-dessus du pli du coude visible lors de la flexion contrariée du coude

(1) (2) (3) (4) • Manœuvres spécifiques étudiant le conflit sous acromial : C’est un conflit entre la partie antérieure de la coiffe des rotateurs et la voûte ostéofibreuse constituée de la face inférieure de l’acromion et du ligament acromio-coracoïdien. Différentes manœuvres cherchent à reproduire le conflit sous acromial. Le test est dit positif quand on reproduit la douleur du patient. Test de Neer (5) : l’examinateur se place derrière le patient qui est debout. L’élévation de l’omoplate et prévenue par une main tandis que l’autre élève passivement le bras du sujet en avant traduisant à la fois une abduction et une élévation antérieure. Test de Hawkins (6) : l’examinateur est devant le patient. Il élève le bras du sujet jusqu’à 90° de flexion antérieure stricte, coude fléchi à 90°, et il imprime alors un mouvement de rotation interne. Test de Yocum (7) : la main de l’épaule examinée est sur l’épaule controlatérale et on demande au sujet de lever le coude sans lever l’épaule.

(5) (6) (7) Il est important de terminer l’examen par un examen locorégional et général. A l’issue de l’examen, peut être reconnu un des tableaux cliniques suivants :

1. Epaule douloureuse simple 2. Epaule Hyperalgique 3. Epaule Bloquée 4. Epaule Pseudoparalytique 5. Epaule Instable

Sémiologie du rachis A- PRE-REQUIS ANATOMIQUE : (Figure 1)

B- INTRODUCTION :

Deux principaux types de signes amènent le malade à consulter : 1- Signes rachidiens :

- Douleurs : lombaire, cervicale ou dorsale ; - Raideur segmentaire ou globale ; - Déformation : scoliose, cyphose ou autre déformation.

2- Signes radiculaires ou Syndrome radiculaire : en rapport avec la souffrance d’une racine nerveuse : douleur de type névralgique, troubles de la sensibilité, troubles moteurs ou de réflexes ostéo tendineux de topographie systématisé (Névralgie cervico-brachiale, intercostale, crurale ou sciatique)

Il est important de mener un interrogatoire minutieux et un examen méthodique : examen de toute la colonne vertébrale, un examen neurologique, un examen général.

C- INTERROGATOIRE : temps essentiel 1- La douleur rachidienne : préciser :

- Âge, profession, activités physiques et sportives - Antécédents : rachidiens (lumbago), de spondyloarthrite ou néoplasique - Début brutal/progressif ou lent - Circonstances déclenchantes - Siège et irradiation - Intensité - Horaire : mécanique ou inflammatoire, impulsivité à la toux, l’éternuement et à la défécation - Évolution : intermittente, aggravation progressive - Facteurs positionnels aggravant la douleur - Retentissement sur les activités quotidiennes

2- Le syndrome radiculaire : préciser le caractère, l’intensité de la douleur et surtout sa topographie :

o Aux membres inférieurs : • Sciatique L5 : fesse, postéro-externe de cuisse, externe du genou, externe ou antéro-externe

de jambe, malléole externe ou gouttière pré-malléolaire, dos du pied, gros orteil (B) • Sciatique S1 : fesse, postérieure de cuisse, creux poplité, postérieure de jambe, tendon

d’Achille ou rétro-malléolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au 5ème orteil (A)

• Cruralgie L3 ou L4 : face antérieure de la cuisse, genou, face interne de la jambe (C, D) • Méralgie paresthésique L1-L2 : zone douloureuse en « raquette » à la face antéro-externe de

la cuisse

o Névralgies intercostales : Douleur en hémi-ceinture ou en ceinture, surtout d’origine symptomatique.

Il faut examiner toutes les structures: rachis, éléments nerveux intrarachidiens, paroi costale, viscères o Membres supérieurs : Névralgies cervico-brachiales

D- EXAMEN CLINIQUE :

Malade dévêtu, l’examen clinique du rachis doit comporter les étapes suivantes : • Inspection - Modification de la courbure physiologique dans le plan frontal et sagittal (figure 3) - Attitude antalgique : déplacement latéral du tronc /bassin • Palpation - Recherche de points douloureux (des épineuses, inter-épineux, paravertébraux) - Contracture des muscles paravertébraux - Tests pour réveiller la douleur radiculaire • Mobilité - Étude des mobilités des différents segments du rachis : flexion, extension, rotation, inflexions

latérales • Examen locorégional et général

Figure 2

Figure 3 Figure 4

Scoliose vraie : Courbure fixée, non réductible que l'on appelle aussi courbure structurale (associée à une rotation des corps vertébraux). Attitude scoliotique : courbure qui n'est pas fixée, donc réductible, lorsque la cause est supprimée. (Sans rotation des corps vertébraux). Lorsque le sujet se penche en avant jambes jointes et tendues, la scoliose vraie persiste alors qu’une attitude scoliotique se corrige. (Figure 4) Le rachis lombaire :

• Inspection : courbure • Palpation

- Recherche de points douloureux - Signe de la sonnette : reproduction de la douleur sciatique à la pression paravertébrale en L4-L5 et L5-S1 - Lasègue vrai ou lombaire : élévation progressive du membre inférieur en extension déclenche à partir d'un certain angle la radiculalgie (sciatique). (Figure 5) - Signe de Léri : Le patient est en décubitus ventral, la flexion du mollet sur la cuisse entraîne alors la douleur (cruralgie). (Figure 6)

• Mobilisation : § La flexion

Le patient debout, jambes tendues jointes, on demande au malade de se pencher en avant, les membres supérieurs tendus. On apprécie :

- Le déroulement harmonieux du rachis ; - La persistance ou la disparition d’une scoliose ; - L’indice de Schöber : mesure en flexion de l’écart entre deux points situés sur les épineuses

lombaires, l’un situé sur L5, l’autre 10cm plus haut, la valeur normale est > à 4 cm. (Figure 7) - Distance doigts-sol : mesure en cm entre l’extrémité des doigts et le sol lors de la flexion du tronc. § L’extension : le patient effectue un renversement du tronc) § Les inclinaisons latérales (flexions latérales)

On apprécie : - Le caractère symétrique et harmonieux de la courbure - L’existence de raideurs segmentaires ou signe de la cassure (Figure 8) § Les rotations

Figure 5 Figure 6

Figure 7 Figure 8

E- EXAMEN NEUROLOGIQUE :

- L’examen du rachis doit toujours s’associer à un examen neurologique soigneux, membres supérieurs ou membres inférieurs selon la localisation.

- Il recherche un déficit radiculaire des membres inférieurs grâce à l’étude de la sensibilité, de la motricité et des réflexes ostéo-tendineux correspondants aux différentes racines.

- Le syndrome sous lésionnel : témoin d’une atteinte médullaire (compression au-dessus du cône terminal)

- Le syndrome de la queue de cheval : sa recherche comporte : · A l’interrogatoire : rechercher des troubles sphinctériens et génitaux urinaires ; · Étude de la sensibilités périnéales · Perte du réflexe cutané anal et tonus du sphincter anal

F- EXAMEN GENERAL :

Recherche d’une altération de l’état général, d’une fièvre (prise de la température) REFERENCES :

· www.lecofer.org ; · Rhumatologie pour le praticien, B.Mazières, Elsevier Masson, 14/11/2018 ;