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Sémiologie des métastases hépatiques
PJ Valette
Métastases hépatiques
• Temps diagnostique
– Détecter la maladie métastatique
– Caractériser les nodules détectés
• Temps décisionnel
– Bilan d’extension
– Projet thérapeutique
CHC HNF Angiome
Tumeurs primitives du foie
– Nécrose, stéatose
– Capsule, cicatrice centrale
– Rehaussement, wash-out
– Signal T2
Métastases hépatiques
– Hypoéchogène
– Hypodense
– Hypointense T1Gd
– Hyperintense T2
US CT T2 T1Gd
Diagnostic des lésions focales hépatiques
• Détection – Echographie
– Scanner
– IRM
• Caractérisation – Suspicion de tumeur primitive
(T. bénigne, CHC [Barcelone])
– Suspicion de tumeur secondaire
(métastases)
Imagerie
CT, MR +++
Ponction dirigée
Cytoponction, μ-biopsie
Sémiologie • Cas particuliers
– Métastases hyperintenses T1 (mélanome)
– Métastases colloïdes et microcalcifications (psammoKc)
– Hepar Lobatum Carcinomatosis (sein)
– Métastases kystiques (ovaire)
– Métastases nécrotiques (endocrine, GIST)
– Métastases ADK mucosecrétant (colon)
– Métastases hypervasculaires (endocrine, rein, sein, GIST)
– Métastases fibreuses
– Métastases avec halo stéatosique (insulinome)
– …
Sémiologie • Métastases hyperintenses T1
• Métastase colloïde et PsammoKc
CT T1 T2
CT T1 T2
Mélanome
Colon
Sémiologie • Hepar lobatum carcinomatosis
• Métastases kystiques
J0 J60 J180 Sein
Ovaire
Sémiologie • Métastase nécrotique
• Métastase d’Adk mucosecrétant
CT T2 T1 T1Gd
CT T2 T1 T1Gd
GIST
Appendice
Sémiologie • Métastases hypervasculaires
Tps artériel Temps tardif
Endocrine
Wash-out
Sémiologie
• Métastases hypervasculaires Sein
Thyroïde
T1 T2 Gd Art T1Gd Port T2
T1 T2 Gd Art T1Gd Port T2
Sémiologie
• Métastases fibreuses Colon
T1 T2
T1 Gd Art T1 Gd Tard
Sémiologie
• Métastase avec stéatose péri-lésionnelle Insulinome
US CT Art CT Port T2
In Out T1 Gd Art T1 Gd Tard
Sémiologie
• Problèmes difficiles – Micronodules hypodenses (au scanner) : métastases ?
– Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel) : tumeur ? foie adjacent ?
– Métastases masquées : anomalies de perfusion, stéatose
Sémiologie
• Micronodules – IRM +++ pour identifier les microkystes
T1 Gd Port T2 Colon
Sémiologie • Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel)
– Dynamique d’opacification HNF
Endocrine
T1 Gd Art T1 Gd Port
T1 Gd Art T1 Gd Port
Wash-out
Sémiologie
• Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel) – Dynamique d’opacification
Mai 2012 Juillet 2012
Temps artériel Temps portal Temps portal Colon
Sémiologie • Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel)
– Temps artériel +++
– Détection des petites
lésions
– Plus sensible en IRM Gd
Endocrine
Sémiologie • Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel)
– Variable
Pas de Wash-out
Pas de rehaussement
Endocrine
Sémiologie
• Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel) – Fréquent même avec
les métastases en principe
hypovasculaires
– Problème des petites
lésions
Colon
Colon
Avt inj. Temps art.
Avt inj. Temps art.
Sémiologie
• Métastase et stéatose
Sémiologie • Stéatose pseudo-tumorale
In Out
T2 T2FS T1 Gd
Sémiologie
• Métastases et anomalies de perfusion
Sémiologie morphologique
Caractérisation des micronodules
Diagnostic de la stéatose
Dynamique d’opacification
Imagerie fonctionnelle des lésions focales hépatiques
• IRM de diffusion
• Echographie de perfusion
• Perfusion CT ou MR
• Elastographie
• TEP
• Scintigraphie
• Scanner spectral
b0 b800
Tissu sain Tissu tumoral
IRM de diffusion
• Détecte la liberté de mouvements de l’eau qui est conditionnée par la cellularité tissulaire (restriction de la diffusion)
• Double effet : – 1) à b0 : signal T2 (eau)
– 2) à b>200 : signal de diff. (tumeur)
• Compromis sensibilité rapport S/B
b0 b500 b1000
• Pente de la courbe de décroissance du signal de diffusion
– Au moins 2 valeurs de b
– Un b suffisamment élevé
– Un b intermédiaire si possible
• Carte ADC
Coefficient Apparent de Diffusion : ADC
ADC b0-b400 ADC b0-b800 ADC b200-b800
IVIM Perfusion
Restriction Cellularité
Signal Diff. ADC Interprétation
+ - Restriction de la diffusion :
hypercellularité, tumeurs, …
+ + Effet T2 shinethrough :
nécrose, angiomes, …
- ++ Tissus à basse cellularité, liquides (LCR)
- - Fibrose b0 (T2) b1000 ADC
Quantification de l’ADC
• Mesures (ROI) à partir de la carte ADC
Nanimoto Kim Taouli Bruegel Gourtsoyian
ni Parikh Miller Sandrasegar
an Moy
Nb pat/nod 51/89 126/79 66/52 102/204 38/37 53/211 382/542 76/59
b values 30-1200 <820 <500 50-300-600 0-20-500-1000 0-50-500 0-500 0-50-400
ADC
Mets 1,15 1,09 0,94 1,22 0,99 1,5 1,5 1,43 1,23
HCCs 0,99 1,13 1,33 1,05 1,38 1,31 1,54 1,05 1,22
FNH/Aden 1,75 1,4 1,49 1,64 1,05 1,47
Hemang 1,95 2,07 2,95 1,92 1,9 2,04 2,26 1,45 2,07
Cyst 3,05 2,97 3,63 3,02 2,55 2,54 3,4 1,9 2,88
Benign 1,95 2,49 2,45 2,55 2,19 2,5 2,36
Malignant 1,04 1,01 1,08 1,04 1,39 1,52 1,18
Cutoff B/M 1,6 1,5 1,63 1,47 1,6 1,5 1,6 1,56
Se (%) 98 84 90 100 74 57 64
Sp (%) 80 89 86 100 77 91 86
Angiome HNF Métastase
IRM de diffusion en pratique
3 niveaux d’utilisation
• T1 in/out • T1 GdA/P/T • T2 • T2FS, …
b élevé (>600) Hypersignal de diffusion (acquisition)
b 0 b élevé (>600)
Carte ADC (post-traitement à l’acquisition)
b 0 b intermédiaire b élevé (>600)
Mesure sur ROI (logiciel spécifique)
Diffusion en pratique • Détection lésionnelle
– Petites métastases
IRM T2 IRM Diff
Scanner IRM T1 Gd
Diffusion en pratique • Caractérisation lésionnelle
– Petites métastases
M
M
K
M K
b1000 T2
b1000 T2
Carte ADC en pratique • Caractérisation lésionnelle
– Diffusion b élevé ambiguë
CT DWI b 1200
Carte ADC
T2 DWI b0
Angiome Métastase Kyste
Colon
Angiome Métastase HNF
Quantification de l’ADC en pratique T2 T1GdArt T1GdTard
Les limites de la diffusion
• Métastases fibreuses (pas de signal de diffusion)
• Métastases colloïdes (effet T2 shine-through)
T1Gd T2 b1200 ADC
T1Gd T2 b1200 ADC
Diffusion et métastases hépatiques
• Ne fait pas tout – Compromis multiples et machine dépendants
– Limites techniques (foie gauche)
– Effet T2 shine-through n’élimine pas le diagnostic
– Pas de valeur absolue de la quantification ADC
• Néanmoins souvent utile pour – Détecter les micro-métastases +++ (pré-opéeratoire)
– Régler le problème des micro-nodules hypodenses
– Apporter des arguments supplémentaires de caractérisation en complément de l’imagerie T1/T2
Echographie de contraste
• Technique d’opacification dynamique
Echographie de contraste • Caractérisation des HNF et angiomes +++
• Détection des métastases
Elastographie
• Caractériser une lésion hépatique par son élasticité
Park H, World J Gastroenterol 2013 Kim JE, Korean J Radiol 2013
Perfusion • Acquisition dynamique centrée sur le foie
• Multiple paramètres :
– BF, BV, MTT, PS
– Hepatic Arterial Perfusion Index
• Scanner ou IRM
Blood flow Blood volume Blood extract. Permeab. surf.
Perfusion • Métastases hépatiques
– Pas de standardisation des modèles
– Intérêt diagnostic ?
– Suivi sous traitement ciblé +++
Scanner spectral • Contraste tumeur / foie
Temps artériel Temps veineux
Image normale polychromatique
Image 70 kV
Image iode
TEP • Fixation du 18 FDG
– Dépendant de l’activité métabolique tumorale
– Détection des métastases hépatiques
– Mesure du SUV
– Localisations extra-hépatiques +++
Quizz Février 2012
Novembre 2013
Novembre 2012