Sémiologie du rachis...Sémiologie du rachis – Marhadour - DFGSM3 06/11/14!! 3! Vue supérieure : on distingue les pédicules, les articulaires postérieurs avec l’isthme qui

Sémiologie du rachis – Marhadour - DFGSM3 06/11/14

1

Sémiologie du rachis

Plan du cours

I.Rappels anatomiques et physiologiques..................................................................................... 2 A.Anatomie du rachis......................................................................................................... 2 B.Disque et corps vertébral............................................................................................... 2 C.Physiologie discale......................................................................................................... 3

II.Examen du rachis....................................................................................................................... 4 A.Antécédents et anamnèse.............................................................................................. 4 B.Signes fonctionnels........................................................................................................ 4 1)Douleurs rachidiennes........................................................................................ 4 a)Cervicalgie............................................................................................... 5 b)Dorsalgie................................................................................................. 5 c)Lombalgie................................................................................................ 5 2)Douleurs irradiées............................................................................................... 6 a)La douleur radiculaire ............................................................................. 6 b)La douleur cordonale............................................................................... 7 3)Raideur rachidienne............................................................................................ 8 C.Examen.......................................................................................................................... 8 1)Inspection............................................................................................................ 8 2)Palpation............................................................................................................. 9 3)Mobilisation....................................................................................................... 10 4)Examen des sciatiques et cruralgies................................................................ 12 5)Examen sacro-iliaque....................................................................................... 13 6)Examen cervical et dorsal : mobilisation........................................................... 14 7)Examen neurologique....................................................................................... 14 III.Imagerie.................................................................................................................................. 16 A.Radiographies lombaires.............................................................................................. 16 B.Radiographies dorsales................................................................................................ 17 C.Radiographies cervicales............................................................................................. 17 D.Scanner et IRM............................................................................................................ 17 E.Autres examens........................................................................................................... 18 IV.Principales affections du rachis.............................................................................................. 18 A.Les anomalies de courbure.......................................................................................... 19 B.Pathologie discale........................................................................................................ 19 1)Le lumbago....................................................................................................... 20 2)La sciatique vertébrale commune..................................................................... 20 3)Lombosciatique................................................................................................. 20 4)La cruralgie ...................................................................................................... 21 a)La radiculalgie L4 ................................................................................. 21 b)La radiculalgie L3.................................................................................. 21 c)Mécanismes de compression discale.................................................... 22 d)Origine discale ou non d’une radiculalgie.............................................. 22 e)Signes de gravité +++ .......................................................................... 22 f)Dg différentiels des radiculalgies des membres inférieurs......................23 5)Lombalgie chronique ........................................................................................ 23


2

6)La cervicalgie aiguë : torticolis ......................................................................... 23 7)La névralgie cervico-brachiale.......................................................................... 23 8)Autres mécanismes de compression des racines..............................................24 9)Hernies intraspongieuses................................................................................. 24 C.Affections du corps vertébral........................................................................................ 24 1)L'atteinte tumorale vertébrale............................................................................ 24 2)L'infection du corps ou du disque inter-vertébral ............................................. 24 3)L'ostéoporose.................................................................................................... 25 D.Les spondyloarthrites axiales....................................................................................... 25 1)SPA : examen radiographique.......................................................................... 25 a)Atteinte des sacro-iliaques ....................................................................25 b)Atteinte rachidienne............................................................................... 25 E.Arthrose rachidienne ................................................................................................... 26 1)Discarthrose (usure discale)............................................................................. 26 2)Arthrose postérieure ou zygapophysaire en scanner........................................26 3)Cervicarthrose................................................................................................... 27 F.Spondylolyses et listhésis............................................................................................. 27

I- Rappels anatomiques et physiologiques

A. Anatomie du rachis

Le rachis comprend trois segments : - le rachis cervical (en lordose) de C1 à C7 - le rachis dorsal (en cyphose) de D1 à D12 - le rachis lombaire (en lordose) de L1 à L5 B. Disque et corps vertébral - le corps vertébral, les plateaux (partie antérieur) - le disque : formé du nucléus pulposus (partie centrale) et de l'annulus fibrosus (enveloppe qui maintient le nucléus). Il est concave en arrière et derrière lui on retrouve les structures neurologiques telles que la moelle au niveau de C1 à L1 et la queue de cheval en dessous de L1. - Arc postérieur : avec les pédicules les apophysaires postérieures supérieure et inférieure les processus tranverses les lames les épineuses.


3

Vue supérieure : on distingue les pédicules, les articulaires postérieurs avec l’isthme qui joint la partie entre l’articulaire sup et l’articulaire inf, les processus transverses, les lames et les épineuses. Les structures neurologiques telles que la moelle et la queue de cheval se retrouvent dans le canal vertébral avec en avant les corps vertébraux et les disques, sur les côtés les pédicules et en arrière l’arc postérieur. Il est important de faire la distinction entre la moelle épinière qui correspond au système nerveux central et la queue de cheval qui appartient au système nerveux périphérique.

C. Physiologie discale

Le nucléus pulposus absorbe les contraintes mécaniques. L'articulation entre les vertèbres et le disque permet de répartir les pressions. Lors d'un mouvement en antéflexion il y a un recul du disque. Si le mouvement se fait violemment, le risque est l’expulsion du nucléus qui va venir comprimer les structures neurologiques qui sont en arrière. En revanche les parties articulaires postérieurs vont être en distraction, de même que les épineuses, par conséquence, ces structures ne souffrent pas lors des mouvements de flexion.

En cas d'hyperextension il y a un avancement du disque. Si mouvement d’extension répétés et si surpoids, il y a une contrainte sur les articulaires postérieur pouvant mener à terme à de l’arthrose.

Le disque est avasculaire et se nourrit par diffusion à travers les corps vertébraux et la partie périphérique de l'anneau fibreux.

II. Examen du rachis

A. Antécédents et anamnèse

• Antécédents généraux : - néoplasie, perte de poids inexpliquée - immunosuppression (par corticothérapie, par immunothérapie, lors HIV, d'une utilisation prolongée de corticoïdes), d'antécédents d'infection cutanée (furoncle), d'antécédents de toxicomanie, d'infection urinaire ou autre


4

- traumatisme (chez le jeune : chute importante, manipulation vertébrale, chez le sujet âgé : traumatisme minime voire simple effort de toux)

• Antécédents rachidiens : - lombalgies et de lombosciatique - réponses aux traitements antérieurs

• Évaluation psychologique et sociale : - nature et condition de travail - niveau socio-économique - litiges socio-professionnels - demande de reconnaissance de handicap - abus de médications - état dépressif

B. Signes fonctionnels 4 signes fonctionels important à dépister à l’interrogatoire :

• Douleur rachidienne = rachialgie • Douleur irradiée = radiculalgie • Raideur rachidienne • Claudication

1) Douleurs rachidiennes

• Douleur mécanique :

- déclenchée par un effort ou un traumatisme - exagérée par la fatigue, le port de charges ou certaines positions longtemps maintenues - calmée par le repos ex : arthrose,...

• Douleur inflammatoire : - incomplètement soulagée par le repos - maximale durant le deuxième moitié de la nuit - cédant plus ou moins complètement avec le dérouillage matinal ex : infection, tumeur,...

On distingue 3 douleurs rachidiennes :

a) Cervicalgie

Douleur cervicale : - haute : C1-C3 - moyenne : C4-C5 - basse : C6-C7


5

Autres modes d'expression : - céphalées - manifestations neurosensorielles : vertiges,... - douleur irradiée d'épaule/scapulaire b) Dorsalgie Plus rare, souvent les dorsalgies hautes sont d'origine cervicale, et les basses d'origine lombaire. Attention aux diagnostics différentiels : - origine cardiaque ou vasculaire - origine pulmonaire - origine digestive c) Lombalgie Douleur entre le diaphragme et le sacrum, avec là aussi des diagnostics différentiels : - pathologie de hanche ou bassin - origine vasculaire (anévrisme de l’aorte) - origine urologique (colique néphrétique, pyélonéphrite…) - origine digestive La physiopathologie des douleurs rachidiennes et notamment lombaires est complexe et ne se résume pas à la hernie discale. Il y a une intrication avec des structures adjacentes vertébrales et non vertébrales (comme la graisse, les ligaments, etc...).

2) Douleurs irradiées

a) La douleur radiculaire Douleur correspondant à la souffrance d'une racine nerveuse qui est due à l'irritation ou à la compression de la racine nerveuse dans le défilé interdisco-apophysaire ou le trou de conjugaison. Elle est parfois exagérée par la toux, l'éternuement ou la défécation. On en distingue 3 : - névralgie cervico-brachiale (NCB) en cas d'atteinte du rachis cervical (C5, C6, C7, C8) - sciatique (L5 ou S1) ou de cruralgie (L3 ou L4) en cas d'atteinte du rachis lombaire - douleur intercostale lorsque le rachis dorsal est atteint

• Physiopathologie radiculalgie discale Il existe une corrélation anatomo-pathologique qui intéressant à dépister à l’interrogatoire et à l’examen clinique. La cause la plus fréquente de pathologie radiculaire chez le jeune est la pathologie discale qui correspond à l’expulsion du nucléus. En fonction de l’intensité de cette expulsion, il peut avoir un contact avec les structures nerveuses : si minime et médiane, pas de symptomatologie radiculaire, en revanche si la symptomatologie est latéralisée, il va avoir un


6

conflit sur la racine donc compression du nerf ce qui va expliquer la douleur qui va descendre tout le long du trajet du nerf. Par définition la hernie discale est focale, ce qui implique une douleur dans un territoire.

• Dermatomes (important à connaître) Membre supérieur

- dermatome C5 : moignon de l'épaule - dermatome C6 : partie externe du bras et de l'avant-bras jusqu'au pouce - dermatome C7 : partie postérieure du bras et de l'avant-bras jusqu'aux doigts médians - dermatome C8 : partie interne du bras et de l'avant-bras jusqu'au Ve doigt

Tronc

- dermatome T4 : mammelon - dermatome T7 : xyphoide - dermatome T10 : ombilic


7

Membre inférieur - dermatome S1 : face postérieur de la fesse, de la cuisse et du mollet ainsi que le bord latéral du pied - dermatome L5 : face postéro-externe de la cuisse, de la jambe et la région en avant de la malléole interne jusqu'à l'hallux - dermatome L4 : face antéro-externe de la cuisse, le genou et la face antéro-interne de la jambe - dermatome L3 : face antérieure et interne de la cuisse

b) La douleur cordonale Atteinte du cordon postérieur de la moelle qui réalise une algie en éclair à type de décharges électriques, une sensation de bracelet au dessus des chevilles. La douleur débute de façon spontanée et se manifeste au repos, souvent calmée par la marche et exacerbée par le décubitus. On décrit un élancement, une brûlure avec sensation de courant électrique ou de paresthésie de type ruissellement. Cette atteinte se recherche cliniquement par le signe de Lhermitte qui correspond à une sensation de décharge électrique parcourant le rachis et les jambes lors de la flexion de la colonne cervicale. C'est le reflet d'une atteinte centrale des voies proprioceptives. Ce signe se retrouve dans la sclérose en plaque et dans les atteintes rachidiennes.

3) Raideur rachidienne C'est une gêne fonctionnelle nette au niveau du rachis cervical, mais qui est souvent ignorée au niveau du rachis lombaire.


8

4) Claudication = diminution du périmètre de marche 3 types à connaître : • Radiculaire : survient plutôt chez un sujet âgé polyarthrosique, survient progressivement, douleur lombaire qui descend jusqu’au membre inférieur • Artéritique : survient plutôt chez le sujet âgé polyvasculaire (recherche tabagisme, d’ATCD cardio-vasculaire), donne des douleurs en chaussette qui cède au repos • Médullaire : non douloureuse qui se manifeste par une symptomatologie neurologique centrale

C. Examen

1) Inspection Le malade est examiné nu, debout, de face, de profil, en position couchée sur le ventre et assis. De dos, la ligne des épineuses est verticale dans le prolongement du pli fessier. Les épaules sont au même niveau, de même que les pointes des omoplates, les crêtes iliaques et les plis fessiers. La déviation des corps vertébraux correspond à une scoliose, elle se recherche avec un fil à plomb. De profil, la colonne vertébrale présente deux concavités (lordose cervicale et lombaire) et deux convexités (cyphose dorsale et sacrée). Les patients âgés ont souvent un affaissement avec une hypercyphose dorsale et une hyperlordose cervicale. A l'inspection il faut recherche des attitudes antalgiques, comme ici un aspect en baïonnette chez une patiente ayant une hernie discale. De dos De profil Attitude antalgique


9

2) Palpation On repère et on percute les épineuses de C7 (qui est saillante) à L5. On recherche la saillie anormale d'une épineuse et des points douloureux qui peuvent siéger : au niveau d'une épineuse, dans l'espace interépineux, dans les gouttières paravertébrales. La palpation recherche également une contracture des muscles paravertébraux. Il faut également chercher le signe de la sonnette, qui évoque une origine discale pour une lombo- radiculalgie : palpation de l'espace paravertébral adjacent à une hernie déclenchant une douleur irradiée à type de radiculalgie, suivant donc un dermatome bien systématisé. Recherche de contractures paravertébrales par palpation de la gouttière paravertébrale.

Déclenchement de radiculalgie lors d’une percussion paravertébrale

Signe de la sonnette Le palper rouler permet de rechercher un syndrome cellulalgique (= induration de la peau en regard d'un segment de rachis douloureux), la peau perdant en souplesse. Lorsqu'un syndrome cellulalgique est très étendu on parle de syndrome de Meigne.


10

3) Mobilisation Il y a 6 directions à évaluer lors de la mobilisation : - la flexion - l'extension - les rotations (= latéro-flexion LF) - les inclinaisons latérales Sur le schéma en étoile chaque flèche correspond à la mobilisation dans une direction. Les traits évaluent l'intensité de la raideur (entre 1 et 3 traits). La flexion est étudiée en demandant au malade de toucher le sol avec les doigts. Une grande partie du mouvement s'effectue avec la coxo-fémorale. On mesure ensuite la distance main -sol (qui doit être inférieure à 20 cm). Pour l'extension le patient est mis en lordose forcée avec le bassin bloqué. Pour les inclinaisons on note le caractère harmonieux ou non de la courbure vertébrale, la cassure traduisant l'absence de mobilité du segment rachidien. On demande au patient de faire glisser sa main le long de la cuisse pour mesurer ensuite la distance main-sol.


11

L'étude des rotations se fait en immobilisant le bassin. Le problème de la mesure de la distance main-sol est qu'elle dépend de la raideur des ischio-jambiers (notamment les sportifs qui sont parfois très raides). A l'inverse certaines personnes compensent leur manque de mobilité du rachis lombaire par une hyperflexion des hanches et ont une distance main-sol très faible bien qu'ayant une raideur du rachis lombaire. La raideur du rachis lombaire peut être étudiée par la manœuvre de Schöber : on mesure en flexion l'écart entre deux points situés à 10 cm l'un de l'autre, sur la ligne des épineuses, tracés en position debout, le point inférieur étant situé au niveau des crêtes illiaques ou des fossettes iléo-lombaires (à utiliser préférentiellement). La normale correspond à un écart supérieur ou égal à 10+3 cm.

4) Examen des sciatiques et cruralgies • Signe de Lasègue Le patient est en décubitus dorsal et l’on élève le membre inférieur en essayant de monter le pied à 90° et on observe si l’on crée une douleur et à combien de degré par rapport à l’horizontale on l’a provoquée. Positif si déclenche la radiculalgie : - Lasègue « lombaire » si ne déclenche qu’une lombalgie - Lasègue « croisé » si radiculalgie controlatérale - Lasègue serré si positif pour un angle < 20° (attention aux personnes très sensible lorsque l’on réalise la manœuvre) Le signe de Lasègue est un bon témoin de conflit disco-radiculaire, à l'origine d'une radiculalgie. Au dessus de 70° le signe de Lasègue ne peut pas être considéré comme pathologique. • Signe de Léri = Lasègue inversé (utilisé pour les cruralgies) Le patient est en décubitus ventral on soulève le pied avec un genou à 90° le signe est positif si l’on déclenche une douleur au niveau de la cuisse (attention à ne pas confondre avec douleur provoquée par une coxopathie) Le signe de Léri témoigne d'une cruralgie discale.


12

5) Examen sacro-iliaque Les douleurs sacro-iliaques se manifestent par des douleurs fessières. II doit toujours compléter l'examen rachidien en recherchant : - une douleur à la pression de l'interligne - une douleur au sautillement en appui monopodal - le signe du trépied : la pression du sacrum, le malade étant en décubitus ventral sur plan dur, ��réveille une douleur sacro-iliaque - une douleur lors du rapprochement ou de l'écartement des ailes iliaques - le signe du piston (pas à connaître): appréciation de la mobilité des sacro-iliaques avec les deux pouces placés au ��niveau de l'interligne lorsque le malade marque le pas sur place. Ces signes ne sont pas spécifiques à 100%. Si tous ces signes sont positifs, on peut alors dire qu’il y a une douleur sacro-illiaque. Signe du trépied : le patient est en décubitus ventral, on exerce une pression avec le talon de la main à la partie supérieure du sacrum. Cela entraîne une mobilisation des 2 sacro-iliaques et du disque L5-S1 et si il y a reproduction de la douleur le signe est positif. En décubitus dorsal on peut croiser la jambe sur la cuisse controlatérale pour reproduire une douleur fessière. On bloque la hanche et on appuie sur le genou. Si douleur fessière, alors souffrance sacro-illiaque. Saut/appui monopodal qui peut être compléter par le test de Rotes-Querol: On peut sensibiliser le test en appuyant sur les épaules du patient et on demande au patient de sauter sur un pied. C'est positif si cela déclenche une douleur fessière.


13

5) Examen cervical et dorsal : mobilisation Le rachis cervical permet de faire des mouvements de flexion, d'extension et de rotation. Pour tester la flexion on mesure la distance menton-sternum (bouche fermée) en flexion maximale. Pour l'extension on mesure la distance occiput-mur. On soulève la tête par le menton. Pour la rotation on bloque les épaules et on demande au patient de tourner la tête à gauche puis à droite. Pour l'inclinaison latérale, on peut mesurer la distance entre le tragus et l'épaule mais cliniquement on demande juste au patient d'incliner la tête au maximum. Le rachis dorsal permet de faire des mouvements d'ampliation thoracique, qui nous permettent de respirer. On mesure avec un mètre ruban le diamètre pré et post-respiratoire à la hauteur des mamelons chez l'homme et pour la femme sous les seins. La normale est de 7 à 10 cm mais dans les spondyloarthrites on peut retrouver des valeurs très faibles de l'ordre de 3cm.

6) Examen neurologique Il recherche des signes périphériques (en dessous de L1, au dessus de L1 on à des signes centraux) : - anesthésie en bande dans un territoire - abolition des réflexes ostéo-tendineux - de la force musculaire. Il recherche aussi des signes médullaires : essentiellement syndrome pyramidal, parfois associé à des troubles sensitifs, superficiels ou profonds et à des troubles sphinctériens.


14

• Réflexes ostéotendineux Pour le membre inférieur : - Reflexe rotulien : correspondant à une atteinte de L4, provoque une extension de la jambe - Reflexe achiléen : atteinte de S1, provoque une flexion plantaire Pour le membre supérieur, on recherche le reflexe stylo-radial qui correspond à une atteinte C6, le cubito-pronoteur qui correpond à C8, le tricipital pour une atteinte C7 et le bicipital pour une atteinte C6.

• Testing moteur membres inférieurs A la suite de l’examen des reflexes, on fait un examen moteur, en regardant le patent marcher. Il faut penser systématiquement à faire le test de marche talons/pointes. La marche sur le talon correspond à une action du releveur du pied (L5) et la marche sur la permet de tester les fléchisseurs plantaires. Il faut ensuite faire un examen segmentaire c’est-à-dire muscle par muscle. Puis il faut tester les muscles en décubitus dorsal : • Dorsiflexion : releveur du pied (L5) : demander au patient de relever le pied et tester la force. • Fibulaires (L5) : écarter le pied sur le côté contre résistance pour mesurer la force. • Flexion plantaire = les triceps suraux (S1) : mettre la main sous le pied du patient et demande

d'appuyer sur votre main comme sur un accélérateur. • Extension genou (L4) = quadriceps, pour le tester il faut demander au patient de lever la

jambe contre résistance. Résumé :

• L3 : - psoas (flexion de la hanche)

• L4 : - quadriceps (extension du genou) - releveur pied - +/- psoas

• L5 : - releveur du gros orteil - fibulaires - releveur du pied, si touché donne un steppage (= pied qui se ne relève pas quand on marche) - moyen fessier (abduction de la hanche) - +/- ischio jambiers (flexion du genou)


15

• S1 : - fléchisseur du pied - grand fessier (extenseur de la hanche) - +/- ischio-jambiers

• Testing moteur des membres supérieurs : Il faut aussi rechercher les signes de gravité : • déficit moteur: permet de définir si c'est une sciatique parésiante ou paralysante -> Testing : - 5 / 5 : force normale, symétrique - 4 / 5 : résistance présente mais asymétrique - 3 / 5 : peut vaincre la pesanteur mais pas la résistance - 2 / 5 : ne peut lutter contre pesanteur - 1 / 5 : contraction sans déplacement - 0 / 5 : aucun mouvement Une sciatique non grave correspond à un stade 5/5. Les stades 3/5 et 4/5 correspondent à une parésie et en dessous du stade 3/3 on a une paralysie. III. Imagerie

A. Radiographies lombaires

Les differents cliches demandes sont des radiographies de profil et de face, bassin de face. Il existe également un cliché de De Sèze qui permet de voir la charnière thoraco lombaire, le rachis lombaire et les hanches. De face, les corps vertebraux apparaissent rectangulaires avec des bords lateraux concaves. Sur les corps vertebraux se projettent l'image ronde des pedicules (= les yeux des vertèbrs), les apophyses articulaires superieures et inferieures, les processus transverses, les lames qui se terminent par la projection de l'epineuse qui est mediane. Entre les corps vertebraux se situe le disque.


16

De profil, les corps vertebraux apparaissent rectangulaires, separes par une bande radio-transparente : le disque. La hauteur des disques augmente de D12-L1 a L4-L5. On verifie a la radio les structures anatomiques, on compte les vertebres a partir des cotes (attention aux variations individuelles) une vertebre sans pedicule est un pedicule borgne (attention peut etre un signe de cancer), verifier aussi les epineuses, les processus transverses et les processus articulaires superieurs et inferieurs. Eliminer les tumeurs et les infections. On verifie que l’on a toutes les structures on peut deviner les disques intervertebraux les foramens de conjugaison et observer le sacrum.

Quand on regarde des radiographies du rachis : de face on regarde la statique (scoliose ?) ; sur le plan saggital, on regarde si il y a une hyperlordose lombaire ou au contraire si il y a une rectitude (dos plûtot plat ou arrondi) ; enfin on regarde les corsp vertébraux (sont ils bien homogènes en terme de minéralisation ?) Les disques entre chaque vertèbres sont des structures radiotransparentes et d’épaisseurs croissantes en allant vers le bas.

B. Radiographies dorsales (utile surtout pour rechercher les fractures vertébrales).

La cyphose dorsale physiologique gene l'examen des disque intervertebraux. L'aspect d'ensemble est analogue a celui des vertebres lombaires mais les lames sont plus hautes, les epineuses plus longues.

De profil, les corps vertebraux sont bien visibles et les disques peuvent etre mieux etudies surtout si le cliche est pris pendant que le malade respire (les cotes s'effacent). Les premieres vertebres dorsales et les arcs posterieurs sont mal visibles.

C. Radiographies cervicales

Les differents cliches demandes sont : des cliches de face, de profil, de trois quarts droit et gauche des incidences speciales pour analyser les deux vertebres superieures et la charniere occipito-atloidienne = cliche C1 C2


17

Les resultats:

De face, la vertebre presente a son bord superieur de chaque cote, la saillie de l'incus (spécifique du rachis cervical il peut exister un processus d’arthrose l’uncarthrose) qui s'articule avec une facette situee au bord inferieur de la vertebre sus-jacente. L'epineuse se projette au niveau du bord inferieur de la vertebre.

De profil, les corps vertebraux sont plus hauts que larges, les disques sont bien visibles, les apophyses articulaires apparaissent comme des quadrilateres obliques en bas et en arriere. Les racines des epineuses sont bien visibles, situees sur une meme ligne concave en arriere. De plus, bien regarder si il y a une cassure au niveau des parties molles au niveau du cou. Jusque C4 parties molles minimes vraiment accolées au rachis cervical, à partir de C4 carrefour oropharyngé : les parties molles sont plus épaisses. Or si absence de rupture dans les lignes : peut témoigner d’une infection, d’une maladie tumorale.

De trois quarts, on voit les trous de conjugaison limites en avant par la fente unco-vertebrale, en haut et en bas par les pedicules, en arriere par l'articulation interapophysaire.


18

Les cliches de la charniere cervico-occipitale et de l'articulation C1-C2 (clichés bouche ouverte) mettent egalement en evidence l'apophyse odontoide.

D. Scanner et IRM

Permettent une imagerie axiale Scanner : irradiant ++ Fenetre parenchymateuse pour voir les hernies discales


19

Fenetre osseuse pour voir l’arthrose, les lesionsvertebrales (tumeur, etc…)

Scanner du rachis en vue axiale, fenètre parenchymateuse, on peut observer une hernie discale sur le scanner (bombement du disque) En effet, on remarque que le disque est bombé. Normalement, le disque doit être concave en arrière.

IRM: plus performant pour les parties molles, detection precoce des infections.

IRM du rachis avec hernie paramédiane (bombement du disque)

E. Autres examens

• Saccoradiculographie

Examen invasif car on fait une ponction lombaire et on injecte un produit de contraste qui diffuse dans les espaces peri-duraux. C'est utilise pour la recherche d'une hernie non visible au scanner. C'est un examen dynamique qu'on peut realiser en flexion, extension et en position assise ou debout.


20

• EOS (technique physique avec peu d’irradiance et permet d'avoir une image totale du patient: permet de calculer des angles articulaires.

Il n'y a pas de deformation du au cone d'incidence (contrairement aux autres examens)

• EMG (electromyogramme)

IV. Principales affections du rachis

Principales pathologies :

• Les anomalies de courbure • La degenerescence discale • Les affections du corps vertebral • La Spondylarthrite ankylosante (SPA) • Les lesions arthrosiques du rachis • Spondylolys et listhesis (glissement de vertèbres)

A. Les anomalies de courbure

• Scoliose : s'accompagne d'une rotation des corps vertébraux ayant pour effet de creer une voussure, appelee gibbosité (une epaule plus haute que l’autre), du cote de la scoliose. Quand le sujet est penche en avant, la gibbosité due a la scoliose devient particulierement evidente, ce qui n'est pas retrouve lors des attitudes scoliotiques ou n'existe pas de rotation des corps vertebraux.

• Il peut s'agir egalement de desequilibre rachidien dans le plan sagittal : cyphose dorsale, qui est souvent due chez le vieillard a un tassement anterieur des disques deteriores et des vertebres osteoporotiques.

B. Pathologie discale

Favorisee par l'age, par des facteurs genetiques, par l'obesite, par les traumatismes professionnels ou sportifs, par les troubles statiques du rachis, par des maladies metaboliques.

• Les consequences de la degenerescence discale : • La fissuration de l'anneau fibreux et la degenerescence du nucleus exposent a la


21

migration de la substance nucleaire a travers les fissures. • Les hernies anterieures et laterales sont peu douloureuses et jouent un role dans

l'apparition de l'osteophytose disco- vertebrale. • Les hernies posterieures sont, au contraire, douloureuses, car le ligament vertebral

posterieur est richement innerve.

Au cours d'un effort de soulevement, l'incarceration d'un fragment de nucleus au contact du ligament vertebral posterieur est responsable du lumbago.

La hernie posterieure, qui comprime et irrite la racine, est responsable de la sciatique vertébrale commune.

1) Le lumbago

C'est l'incarceration posterieure du disque. Le debut est brutal, a l'occasion d'un effort de soulevement ou d'un « faux mouvement ». La douleur siege dans la region lombaire basse ; intense, elle empeche le patient de se redresser. Partiellement calmee par le repos ( elle ne reveille pas la nuit), la douleur est impulsive a la toux et a l'eternuement.

L'examen clinique montre une attitude antalgique, une importante raideur lombaire avec contracture des muscles paravertebraux, une augmentation de la distance main-sol et une diminution de l’indice de Schober, une douleur a la pression de la charniere lombo-sacree, un signe de Lasègue lombaire (signe plus présent lors d’une sciatique). Il se voit surtout chez les patients jeunes, lors de ports de charges lourdes.

2) La sciatique vertébrale commune (complication du lumbago).

Radiculalgie unilaterale qui parcourt la totalite du membre inferieur de la region lombaire basse jusqu'au pied.

Le debut est generalement brutal, les circonstances declenchantes etant les memes que pour le lumbago.

Sequence stereotypee : effort de soulevement, lombalgie aigue puis lombosciatique correspondant a la migration de la hernie nucleaire au contact puis a travers le ligament vertebral posterieur avant de comprimer la racine.

La douleur est mecanique, aggravee par la marche, les efforts, la station debout prolongee, calmee par le repos. Elle est impulsive a la toux, a la defecation ou lors de l'eternuement.


22

Dermatomes

Voir precedemment les dermatomes cites. Ils sont importants a connaitre!

3) Lombosciatique

• Dans la sciatique S1 , la douleur siege au niveau de la fesse, parcourt la face posterieure de la cuisse et de la jambe jusqu'au pied ou elle interesse le talon, la plante du pied au niveau du bord externe, jusqu'au cinquieme orteil.

• Dans la sciatique L5, la douleur siege au niveau de la fesse, parcourt la face postero-externe de la cuisse et de la jambe jusqu'au pied en passant en avant de la malleole externe, vers le dos du pied et le premier orteil (ce sont des douleurs qui peuvent reveiller la nuit).

Trajet à connaître par cœur !

4) La cruralgie La douleur debute dans la region lombaire et parcourt le membre inferieur selon un trajet different en cas d'atteinte L3 ou L4.Il faut bien differencier la cruralgie qui est anterieure a la sciatique qui est posterieure.


23

a) La radiculalgie L4 La douleur siege a la face anterieure de la cuisse, atteint le genou et parcourt la face anterieure de la jambe le long de la crete tibiale jusqu'a la face dorsale du pied

b) La radiculalgie L3 la douleur siege a la face interne de la cuisse et s'arrete au genou.

c) La radiculalgie L1 et L2 Douleur inguino crurale, peut faire penser à une pathologie urologique. Beaucoup plus rare.

d) Mécanismes de compression discale

Hernie paramédiane : Conflit avec l’emergence de la racine

(Ex : hernie L4 L5 paramediane gauche donnant un conflit avec la racine L5)

Hernie foraminale : Conflit sur la racine sus-jacente

(Ex : hernie L4 L5 foraminale gauche donnant un conflit avec la racine L4)


24

e) Origine discale ou non d’une radiculalgie A CONNAITRE Discale

- Adulte moins de 50 ans - Impulsivite(toux, défécation) - debut brutal - chronique - Syndrome rachidien dissocie - Hyperextension - Trajet monoradiculaire - Attitude antalgique, contractures - Attitude antalgique, contractures - Signe de Lasegue ou de Leri - Signe de la sonnette

Arthrose - Debut insidieux - Antecedents de lombalgie chronique - Douleur/ syndrome rachidienben - hyperlordose - Surcharge ponderale - Hypersensibilite au palper/rouler - Signes negatifs : pas d’impulsivite - Pas de Lasegue -

f) Signes de gravité +++

• Sciatique paralysante (=déficit moteur en dessous de L5) • Syndrome de la queue de cheval (en dessous de L1)

! Atteinte neurologique pluriradiculaire du périnée et des membres inférieurs sans atteinte médullaire

! Troubles sensitifs : o douleurs, paresthésies, anesthésie en selle

! troubles moteurs : o topographie radiculaire ou pluriradiculaire, abolition des

réflexes ! troubles génito-sphinctériens :

o dysurie (pseudo incontinence par regorgement),rétention urinaire, atonie ou hypotonie du sphincter anal (incontinence), impuissance avec perte de l'éjaculation.

• Sciatique hyperalgique : rebelle a la morphine

Ce sont des urgences medicales ou chirurgicales

f) Dg différentiels des radiculalgies des membres inférieurs • Douleur sacro-iliaque • Douleur de hanche • Douleur d’arterite. Le plus frequent, elle se retrouve surtout chez les fumeurs, il ne faut

pas passer à côté car le premier signe d’atteinte c’est la douleur avant les signes cutanés de nécrose.

• Syndrome canalaire du bassin


25

5) Lombalgie chronique Douleur lombo-sacree a hauteur des cretes iliaques ou plus bas, mediane ou lateralisee avec possibilite d'irradiation ne depassant pas le genou mais avec predominance de la douleur lombo sacree pendant au moins trois mois, quasi quotidienne, sans tendance a l'amelioration. Fréquente dans les pays industrialisés. Principale cause : sédentarité excessive.

6) La cervicalgie aiguë : torticolis II s'agit d'une douleur du cou, médiane ou latéralisée, irradiant vers l'épaule ou

dans la région interscapulovertébrale. La raideur peut entrainer l'impossibilite de tourner la tete ou au contraire etre plus moderee, genant de rares activites (marche arriere en voiture).

7) La névralgie cervico – brachiale (= lombosciatique du mb sup)

La cervicalgie est completee par une irradiation radiculaire de topographie variable :

C5 : douleur de l’epaule.

C6 : face externe du bras et de l'avant-bras vers le pouce.

C7 : face posterieure du bras et de l'avant-bras vers les deuxieme et troisieme doigts.

C8- D1 : face postero-interne du bras et de l'avant-bras vers les quatrieme et cinquieme doigts.

Se méfier des radiculalgies C8 qui peuvent se voir dans des cancers du poumon= syndrôme de Pancoast Tobias, atteinte cancéreuse de l’apex pulmonaire avec envahissement du plexus brachial ce qui touche la 1ere racine du plexus C8.


26

8) Autres mécanismes de compression des racines

Mécanique : • Arthrose des articulations posterieures • Retrecissement du canal (CLE : canal lombaire étroit) • Hernie exclue • Fibrose post operatoire

• Autres : metastases, abces, SPA, Paget

En aval de la racine :

• Sciatiques tronculaires ou plexiques : Hematomes du psoas Abces de fesse Tumeur de la fesse ou region Tumeurs pelviennes

9) Hernies intraspongieuses Elles sont asymptomatiques, a ne pas confondre avec une fracture vertebrale retromarginale quand elle se site sur la partie anterieure. Cela se decouvre de maniere fortuite.

Maladie de Scheuermann : épiphysite de croissance des plateaux vertébraux (aspect feuilleté) associées à des hernies intraspongieuses. Localisation fréquente à la charnière thoracolombaire. Atteinte masculine prédominant.


27

C. Affections du corps vertébral

1) L’atteinte tumorale vertébrale Myelome, metastase et cancer. Le tissu osseux est remplace par du tissu tumoral moins solide ; il se produit alors des fractures vertebrales bien visibles sur la radiographie qui montre, par contre, l'integrite du disque intervertebral.

2) L’infection du corps ou du disque inter-vertébral L'origine de cette infection, ou spondylodiscite, peut etre un germe banal staphylocoque) ou le BK (le mal de Pott).

L'infection du corps vertebral debute en general au niveau des plateaux et se propage alors au disque par contiguite : en effet, le disque n'est pas vascularise. L'os est fragilise par l'infection et le disque penetre dans les plateaux, realisant a la radiographie un pincement discal avec lesions destructives des plateaux vertebraux adjacents.

Les douleurs rachidiennes sont de type inflammatoire et il existe des signes infectieux cliniques et biologiques.

Diagnostic principalement par IRM.

3) L'ostéoporose L'osteoporose et autres osteopathies fragilisantes : fractures, tassement

D. Les spondyloarthrites axiales

Rhumatisme inflammatoire chronique qui atteint les articulations axiales, caracterise par sa tendance ossifiante avec evolution vers l'ankylose osseuse. La spondylarthriste ankylosante est de moins en moins frequente.

• Homme dans plus de deux tiers des cas, terrain genetique particulier HLA-B27 • Les signes fonctionnels : douleurs de rythme inflammatoire, interessant le rachis et les

sacro-iliaques (douleur au niveau des fesses) ; sensation de raideur qui peut persister entre les poussees douloureuses.

• L'examen clinique met en evidence des signes d'atteinte des sacro-iliaques. (= sacro-ilite)

• L'examen du rachis lombaire et cervical met en evidence une diminution d'amplitude des mouvements dans toutes les directions (blocage en flexion extension etc).

• Il existe, en outre, une reduction de l'ampliation thoracique en rapport avec une atteinte du rachis dorsal et des articulations costo-vertebrales, costo-transversales et chondro-sternales.

• L'evolution se fait sur plusieurs annees, aboutissant, en l'absence de reeducation, a un stade d'ankylose.

• Les arthrites des membres peuvent etre precoces, de meme que des manifestations extra-articulaires (en particulier oculaires, a type d’uveite).


28

1) SPA : examen radiographique

a) Atteinte des sacro – iliaques

4 stades de décrit : stade O normal

pseudo-elargissement des berges (stade 1)

berges irregulieres dechiquetees (stade 2)

condensation cicatricielle prédominant sur la berge iliaque (stade 3)

a un stade ultime, effacement de l'interligne par ankylose osseuse (stade 4).

b) Atteinte rachidienne

• les syndesmophytes realisent des ponts osseux entre les vertebres ; l'ossification est fine, verticale, naissant a un ou deux millimetres au-dela de l'angle vertebral ; lorsque les syndesmophytes siegent a tous les etages, l'aspect est celui d'une « tige de bambou »

Attention : Les syndesmophytes sont tres fins, tres harmonieux, ils sont a bien differencier de la calcification du disque vertebral.

• l'arthrite interapophysaire posterieure aboutit a l'ankylose


29

E. Arthrose rachidienne

• L'arthrose rachidienne est tres frequente chez le sujet âgé, atteignant le rachis lombaire, dorsal et cervical bas

• Elle se manifeste cliniquement par des douleurs mécaniques de la colonne vertébrale, le plus souvent sans irradiation radiculaire

• L'examen clinique met en evidence un enraidissement generalement modere du rachis.

Syndrome rachidien en extension.

• L'examen radiographique confirme le diagnostic en revelant le pincement des espaces intersomatiques, la condensation des plateaux et l'ostéophytose anterieure de profil, laterale de face.

1) Discarthrose (usure discale) Discarthrose : Usure naturel du disque, c'est ce qu'on appelle une discopathie, avec osteophytes (ce sont les becs de perroquet).

Diminution de l'espace intervertebral. Ici cela se situe au niveau L5-S1.

Des becs de perroquet au niveau de l'interligne zygapophysaire.

Cela entraine des douleurs. Vient petit a petit diminuer le canal vertebral, ce qui peut amener a des signes neurologiques.


30

2) Arthrose postérieure ou zygapophysaire en scanner. C'est une arthrose au niveau des arcs posterieurs qui va donc comprimer les racines nerveuses et entrainer des douleurs.

3) Uncarthrose

Arthrose des articulations uncovertébrales.

Par définition, atteinte spécifique du rachis cervical.

4) Myélopathie cervicarthrosique (stade ultime)

C'est un retrecissement du canal de la moelle, et l'on voit ici qu'elle est comprime, ce qui peut entrainer a terme des paralysies, tetraplegies (compression médullaire lente cervicale).


31

Le syndrome sous-lésionnel comporte – un syndrome pyramidal spastique progressif – des troubles sensitifs subjectifs dont le classique signe de Lhermitte • Le syndrome lésionnel comprend des signes sensitifs et moteurs avec abolition des réflexes ostéotendineux, une amyotrophie sur un ou sur les deux membres supérieurs. • L’IRM confirme la cervicathrose avec une étroitesse du canal cervical et une arthrose préférentiellement sur la partie inférieure du rachis cervical. Un hypersignal T2 intramédullaire est fréquemment observé F. Spondylolyses et listhésis

La spondylolyse est une lyse de la partie isthmique de la vertebre (isthme = entre l'articulaire anterieur et l'articulaire posterieur). On peut avoir une rupture de cette portion, c'est une spondylolyse, ce qui entraine une bascule de la vertebre soit en arriere soit en avant.

En arriere, c'est un retrolisthesis.

En avant, c'est un antelisthesis.

Ces listhesis peuvent egalement etre responsables de compressions des racines au niveau des foramens et donc donner des douleurs (ici lombalgies)

Le traitement n'est pas toujours chirurgical, on les respecte tant qu'elles ne sont pas trop genantes.

Documents

Sémiologie du rachis...Sémiologie du rachis – Marhadour - DFGSM3 06/11/14!! 3! Vue supérieure : on distingue les pédicules, les articulaires postérieurs avec l’isthme qui