PRIPREMILA:DR SELMA KADIĆ-DEKOVIĆ

Smjernice za primjenu Klopidogrela

Preporuke za primjenu Klopidogrela

1. Akutni koronarni sindrom ( NSTEMI ACS) - Kod akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije uz povišene vrijednosti enzima tretirati 12 mjeseci u kombinaciji sa Aspirinom , potom samo Aspirin

Tretman sa Klopidrogelom i Aspirinom može

biti nastavljen i poslije 12 mjeseci ako je pacijent u visokom riziku za infarkt miokarda ili smrt i kardiolog indicira kao neophodan tretman

2. IM sa ST elevacijom ( STEMI ACS) - U kombinaciji sa Aspirinom i standardnim fibrinolitičkim režimom tretirati 28 dana, jer su ovi pacijenti u visokom riziku od drugog srčanog udara, moždanog infarkta ili smrti

3. KV bolesti – Za pacijente sa koronarnom srčanom bolesti, ishemičnim cerebralnim infarktom, TIA ili perifernom arterijskom bolesti, gdje nije moguće da se uzima Aspirin jer je kontraindiciran ili kod poznate alergije

( bronhospazam ili osip)

4. Ugrađeni stent- za pacijente koji su prošli proceduru sa stentom u kombinaciji sa Aspirinom dužina tretmana ne može trajati više od 12 mjeseci

5. CVI ili TIA –Dipyridamol i mala doza Aspirina tokom dvije godine kod većine ovih pacijenata omogućava bolju toleranciju nego monoterapija sa malom dozom aspirina

6. Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovni cerebralnim infarktom ili TIA-om, uprkos kombinovanoj terapiji sa aspirinom /dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti korišten samo po preporuci specijaliste

Antikoagulanti propisani kod pacijenata koji su imali TIA ili CVI trebaju biti razmotreni u kombinaciji sa drugim mjerama kao što su prestanak pušenja, korekcija krvnog pritiska i smanjenje holesterola

Klopidogrel nema antidot i može uzrokovati velike probleme ako pacijent treba hitan hirurški zahvat na srcu

Da li je Klopidogrel bolji od Aspirina?

200 pacijenata tretiranih godinu dana Klopidogrelom umjesto aspirinom prevenirat će jedan naredni veći ishemični atak

Rizik od novog ishemičnog događaja u CAPRIE studiji za pacijente kojima je propisan Aspirin bio je 5,8%, a za one kojima je propisan Klopidogrel  5,3%

Da li je Klopidogrel sigurniji od aspirina?

Aspirin i Klopidogrel uzrokuju jednak broj neželjenih efekata

Studija je pokazala da je Klopidogrel 75mg imao neznatno manje iritacije nego Aspirin od 325 mg i smanjenjem doze aspirina rizik od GI će biti reduciran

GI iritacija aspirinom ne predstavlja kontraindikaciju za malu dozu aspirina

Prava intolerancija aspirina je definirana kao hipersensitivna reakcija ili teška dispepsija - viđa se u oko 6% ljudi;razlikuje se od ostalih dispeptičnih simptoma koji se mogu takođe javiti i kod Klopidogrela

Mjere u slučaju javljanja blage dispepsije

Uzimati aspirin sa hranomReducirati dozu aspirina na efektivan i

tolerantan nivoIstovremeno uzimati antacide, H2 antagonist

ili inhibitor protonske pumpe (PPI) Aspirin i PPI koštaju manje nego Klopidogrel!Oba lijeka mogu izazvati krvarenje i oba

moraju biti ordinirana sa oprezom kod pacijenata koji su prethodno imali rizik od krvarenja

Mjere u slučaju javljanja blage dispepsije

Prethodna GI intolerancija na NSAIL nije kontraindikacija za malu dozu Aspirina

Klopidogrel je asociran sa većom incidencom kožnog osipa nego Aspirin

Istovremeno propisivanje IPP sa Klopidogrelom nije opravdano. Pacijenti koji trebaju IPP mogu sigurno uzeti antikoagulatnu dozu aspirina sa IPP-om

Klopidogrel je indiciran za sekundarnu prevenciju KV incidenta

samo u slučaju:

Akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI ACS)-započeti nekoliko dana nakon infarkta, najviše do 35 dana nakon IM

Ishemijskog moždanog infarkta - započeti 7 dana nakon događaja, najviše do 6 mjeseci

Ustanovljene periferna arterijska bolest (PAD)

Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom bez elavacije ST segmenta (non-STEMI ACS, nestabilna angina pectoris, non-Q wave IM) u kombinaciji sa Aspirinom (ASA)

Izbjegavati Klopidrogel:

Za primarnu prevencijuKod akutnih patoloških krvarenja kao što su

akutni peptični ulkus ili intrakranijalna hemoragija

( kontraindicirano!!)Kod nekih oboljenja jetreKod dojenja

Ako pacijent već uzima propisani Aspirin, kod ponovnog cerebrovaskularnog događaja Aspirin može biti nastavljen u kombinaciji sa Dipyridamolom kao prva linija ili Klopidrogel samo kao druga linija nakon analiziranja prisutnih riziko faktora ( npr. HTA i dijabetes)

Nema publikovanih dokaza za podršku kombinaciji Aspirina sa Klopidrogelom u ovoj indikaciji

Stabilna angina pectoris – nema sigurnih dokaza niti vodiča za primjenu Klopidogrela za stabilnu AP

Klopidrogel bi se mogao uzeti u razmatranje kod intolerancije na Aspirin

Sedam tačaka TIMI rizik skora kod infarkta miokarda:

1. Starost > 65 godina2. Tri ili više koronarno-arterijskih faktora bolesti (povišen holesterol, DM, pušenja, porodična

istorija)3. > 50% koronarna stenoza na angiografiji4. Više od 0,5 mm devijacija ST segmenta na EKG5. Dvije ili više epizoda anginoznih napada u zadnjih

24 sata6. Povišeni biohemijski markeri za nekrozu miokarda ( CKMB, Troponin I i T)7. Upotreba Aspirina zadnjih sedam dana

Rezime preporučenog propisivanja

NSTEMI ACS - uključujući i slučajeve sa perkutanom koronarnom intervencijom PCI ( sa ili bez stenta) ili hirurški ugrađenim koronarno-arterijskim bypassom ( CABG) = Aspirin i Klopidogrel tokom 12 mjeseci, potom monoterapija Aspirinom (ASA)

  STEMI ACS - kao alternativa primarnoj angioplastici Aspirin,

Clopidogrel i standardna fibrinolitička terapija tokom 28 dana, potom monoterapija Aspirinom (ASA)

Koronarno srčano oboljenje ili PAD sa nepodnošenjem ASA i bez atrijalne fibrilacije = Klopidogel u monoterapiji

Ugrađen stent - Aspirin i Clopidrogrel tokom 12 mjeseci, a potom monoterapija Aspirinom (ASA)

Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovnim CVI ili TIA uprkos kombinovanom tretmanu sa Aspirinom /Dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti uključen samo po preporuci specijaliste

Koronarno srčano oboljenje sa atrijalnom fibrilacijom

IM, Angina pektoris, Perif.art.bolest, bez AF

ASA kontraindicirana zbog alergije, ulkusa ili ranije

epizode krvarenja

DA NE

Clopidogrel 75 mg doživotno

Nepodnošljiva dispepsija

DA NE

Aspirin 75 mg

doživotno

Savjetovati uzimanje sa hranom , H2 antagonisti,

IPPNepodnošjiva

dispepsija

Clopidogrel 75 mg

doživotno

Cerebrovaskularna bolest (CVI, TIA) sa ili bez AF

CVI /TIA

AtriJalna fibrilacijaAtriJalna fibrilacija

Bez atrijalne fibrilacije

Bez atrijalne fibrilacije

WarfarinAlergija na aspirin,

peptički ulcer, ranije epizode kravrenja

DADA NENE

Clopidogrel 75 mg

ASA 75mg od+Dipyridamol 200mg bd tokom dvije

godine,zatim ASA 75 mg doživotno

Uzimati sa hranom, H2

antagonisti, IPPASA 75 mg doživotno

Dispepsija

Alergija na dipyridamol

Dispepsija

Clopidogrel 75 mg

Koronarna srčana bolest ili drugi faktori rizika sa AF

Bez CVI /TIA ali sa drugim faktorima

rizika( tireotoksikoza, >65 g,

sa HSI, DM ili drugi RF prema TIMI*)

ATRIJALNA FIBRILACIJA

WARFARIN

Da li liječiti asimtomatsku bakteriuriju?

Rezultati studije provedena na mladim, zdravim ženama sugeriše daa liječenje asimptomatske bakteriurije samo može dovesti do komplikacija

Veliki broj ljekara tretira asimptomatsku bakteriuriju , ali studije potvrđuju da tretman AB ne dovodi do benefita u mnogim grupama, uključujući i starije osobe, osobe sa diabetesom , te osobe sa povredama kičmene moždine.

Slični dokazi su i za zdrave mlade žene sa rekurentnom bakterurijom

U Italiji je provedena studija na gotovo 700 mladih, seksualno aktivnih, premenopauzalnih žena koje su imale AB

Sve učesnice u studiji su imale bar jednu epizodu IUT u prethodnoj godini.Pacijentice su podjeljene u dvije grupe-jedna koja je bila tretirana antibioticima, prema antibiogramu, a druga skupina nije bila tretirana antibioticima

Nakon tri mjeseca, kod 3.5% netretiranih žena i kod 8.8% tretiranih žena se javila nova simptomatska IUT

Tokom jednogodišnjeg praćenja, broj rekurentnih IUT je bio znatno veći kod tretiranih, nego kod netretiranih pacijentica:

24% žena iz skupine netretiranih i83% iz skupine tretiranih žena je imalo ponovnu IUT

unutar godinu danaStopa javljanja pijelonefritisa među skupinama je

približno jednakaNa početku praćenja većinu izoliranih bakterija su činile

Escherichia coli (39%) ili Enterococcus faecalis (33%)Godinu dana kasnije, kod većine netretiranih žena je

izoliran E. faecalis, dok je u grupi tretiranih žena došlo do porasta broja izolata sa E. coli

Rezultati ove studije dodaju na listu onih kod kojih ne treba tretirati AB i mlade, seksualno aktivne žene

Rezultati studije sugerišu da tretman antibioticima, ne samo da nije koristan, nego je i štetan

Studije za sada podržavaju samo liječenje AB tokom trudnoće ili prije instrumentarnih manipulacija na urinarnom traktu

Istraživači to povezuju sa razvojem interferencije među patogenim i nepatogenim bakterijama , te da kolonizacija nepatogenim bakterijama često brani od lokalne infekcije mnogo bolje nego antibiotici

Published in Journal Watch General Medicine October 11, 2012

Reference:http://www.oscarmanual.org/mydrugref/practice-guide

lines/Clopidogrel_Guideline_East_Lancs_Nov_06.pdfCAPRIE Steering Committee.A randomised blinded

trial of Clopidogrel vs aspirin in patients at risk of ischaemic events.Lanacet 1996;348(9038):1329-39

Cai T et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012 Sep 15; 55:771. (http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis534)

Wagenlehner FME and Naber KG. Asymptomatic bacteriuria — Shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012 Sep 15; 55:778. (http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis541)

Hvala na pažnji!