Síndrome Sjögren Criterios Clasificación SICCA-ACRairemb.es/.../uploads/2016/01/...criterios-clasificacion-sicca-acr.pdf · Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia

Síndrome Sjögren Criterios Clasificación SICCA-ACR

Dr. José Rosas

Sección Reumatología

H. Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Ponencia presentada en el Simposium de enfermedades sistémicas de la SER. Alicante. Febrero 2014

Agenda

• Histórico Criterios de Clasificación Sdme Sjögren

- Preliminares Europeos 1993

- Consenso Americanos-Europeos 2002

• Nuevos Criterios SICCA-ACR 2012

- Revisión

- ¿Son necesarios?

- ¿Qué aportan?

- ¿Durarán….?

• Comentarios

Enf sistémica infiltración linfocítica destrucción glds exocrinas

• Glándulas exocrinas: manifestaciones glandulares (90%)

- Sdme seco

• Órganos: manifestaciones extraglandulares o sistémicas (40%)

- Serológicas: anticuerpos, reactantes, hiperproteinemia, etc

- Órganos: articular, piel, pulmón, SN, etc

- Riesgo linfoma

S. Sjögren: Definición

S. Sjögren: Criterios Clasificación

Desde los años 60…….Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más

criterios publicados…. 11 desde 1965

Criterios Clasificación • Ayudan a la clasificación de pacientes de forma correcta Estudios

• Pero….se usan con frecuencia con fines diagnósticos

• Problemas en etapas precoces de la enfermedad


Desde los años 60…….Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más

criterios publicados…. 11 desde 1965

• Copenhague

• Japón

• San Francisco

• Griegos

1993: Criterios Preliminares Europeos (Vitali C, et al. Arthritis Rheum;36:340)

2002: Criterios Consenso Europeo-Americano (Vitali C, et al. Ann Rheum Dis;61:554)

2012: Criterios SICCA-ACR (Shiboski SC, et al. Arthritis Care Res;64:475) SICCA: Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance

20……

S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993

1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla

- Uso de lágrimas artificiales

2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia

- Precisa beber para tomar alimentos secos

4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min

- Sialografía parotídea con sialectasias

- Gammagrafía salival

3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld

5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivo

- FR, ANA: positivo

6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)

Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=c6Kl4U9pT4DXqM&tbnid=dJ0PEcq5DE68eM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fmonde.ccdmd.qc.ca%2Fressource%2F%3Fid%3D54125%26demande%3Ddesc&ei=gmVEUY_OJYiA0AXJtYH4AQ&bvm=bv.43828540,d.ZG4&psig=AFQjCNHv8yYFcguBT2IFXH1Szzc4rcO84w&ust=1363523233034253











- FR, ANA: positivo














- FR, ANA: positivo














- FR, ANA: positivo


Diagnóstico: 4 de 6 criterios


Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped










3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld


- FR, ANA: positivo


Diagnóstico: 4 de 6 criterios


Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped

CRÍTICAS: • Muy centrados en afectación glandular

• Dos de cuatro criterios pueden ser subjetivos

• Se puede diagnosticar de S. Sjögren en pacientes sin Ac y/o Biopsia positiva

• Se puede clasificar mal y tratar a pacientes sin enfermedad autoinmune


Ojo seco

• Prevalencia en España: 11% (población >40 años)

• Aumenta con la edad

• 40% visitas al Oftalmólogo relacionado con ojo seco

Dry eye workshop. Ocul Surg 2007

Ojo seco Factores/Causas:

• Edad

• Disfunción glándulas de Meibomio (58%)

• Cambios hormonales

• Lentes de contacto, Ordenador

• Fármacos: antidepresivos, antihistamínicos, etc

• Sdme de Sjögren

Xerostomía

• Se manifiesta con pérdidas >50% del volumen salival

• Prevalencia población general: 30%

• Aumenta con la edad

Dry eye workshop. Ocul Surg 2007

S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002






- Sialografía parotídea con sialectasias (sin obstrucción)

- Gammagrafía salival: captación, concentración,

o secreción retrasada (Schall, et al)

3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min (sin anestesia)

- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld

(Fluoresceína o verde Lisamina)

5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivos

- FR, ANA


(con acini mucoso de aspecto normal adyacente)

Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554

Exclusión: VHC, VIH, Linfoma, Sarcoidosis, Enf. injerto-huésped, Radioterapia cuello, Anticolinérgicos









o secreción retrasada





Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva










o secreción retrasada





Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva

3 de los 4 criterios objetivos



• Gold estándar desde publicación

• Usados en más de 1500 trabajos publicados

• Ensayos clínicos en terapia biológica

• Desarrollo de índices de actividad para S. Sjögren (ESSDAI) y daño (SSDDI)


Sensibilidad Especificidad

4 de 6 criterios (obligado Anti/Ro-La o Biopsia)

89.5%

95.2%

3 de 4 criterios objetivos

84.2%

95.2%

Dominio Nivel Actividad Exclusiones

1. Afect. glandular/Parotiditis

2. Sdme constitucional

3. Linfadenopatía

4. Artralgia/Artritis

5. Muscular

6. Cutánea

7. Pulmonar

8. Renal

9. SN Central

10. SN Periférico

11. Hematológica

12. Afect. Biológica

S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI

Dominio Nivel Actividad Exclusiones

Afect. Hematológica 0: no; 1: bajo; 2: moderado; 3: alto excluir otras causas: vits, Fe

S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI

0. No. Ausencia citopenia autoinmune

1. Bajo. Citopenia origen autoinmune: neutropenia (1000-1500/mm3) y/o

anemia (10-12 g/dl) y/o trombocitopenia (100.000-150.000/mm3) o

linfopenia (500-1000/mm3)

2. Moderado. Neutropenia (500-1000)/mm3), y/o anemia (8-10 g/dl) y/o

trombocitopenia (50,000-100,000/mm3) o linfopenia ≤500/mm3)

3. Alto. Neutropenia (<500/mm3), y/o anemia (<8 g/dl) y/o trombocitopenia

(<50,000/mm3)

Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97

S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI

ITEM SUBITEM DEFINICIÓN PUNTUACIÓN

Daño oral/salival

Daño ocular

Daño neurológico

Daño pleuropulmonar

Daño renal

Enf. linfoproliferativa


S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI

ITEM SUBITEM DEFINICIÓN PUNTUACIÓN

Daño oral/salival

Disminución Flujo salival Pérdida dientes

FS Basal < 1.5 mL/15 min Completa o casi completa

1 1

Daño ocular

Disminución Flujo lagrimal Anomalías estructurales

T. Schirmer< 5 mmm / 5 min Úlcera corneal, cataratas, blefaritis crónica

1

1

Daño pleuropulmonar (cualquiera de)

Fibrosis pleural Fibrosis intersticial Daño fcional irreversible

Confirmado por imagen Confirmado por imagen Confirmado por espirometría

2

Daño renal (cualquiera de)

Aumento creatinina sérica Acidosis tubular renal Nefrocalcinosis

Estable o GFR disminuido pH orina >6 y bicarbonato sérico <15 mmol/l, en 2 tests Confirmado por imagen

2



CRÍTICAS:

• Mujer de 61 años

• Xeroftalmia y xerostomía subjetiva

• T. Schirmer: 4 mm OI / 2 mm OD

• Flujo salival basal 0.9 ml/15 min

• FR: 40, ANA 1/320

• Anti-Ro, La: (-)

• Rechaza Biopsia labial


No cumple criterios EU-USA 2002

Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475

S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012

Corriente para Nuevos Criterios Clasificación

• Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos

• Solo criterios Objetivos

• Alta especificidad

• Que tenga en cuenta pacientes con FR + ANA

• Por tanto, nueva estandarización



Corriente para Nuevos Criterios Clasificación

• Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos

• Solo criterios Objetivos

• Que tenga en cuenta pacientes con FR y ANA


Cohorte SICCA: 1.107 pacientes

Inclusión: al menos 1:

• Ojo o boca seca

• Sospecha previa SS

• FR

• ANA

• anti-Ro o La

• Parotidomegalia bilateral (contexto SS)

• Caries de inicio reciente

Exclusión:

• VHC, VIH, TBC activa

• Amiloidosis, sarcoidosis

• Enf. Injerto-huésped

• Radioterapia cabeza-cuello

• Tratto tópico para glaucoma

• Cirugía corneal o de párpados (5 años)

• Sdme IgG4 y otras enfs. autoinmune


Al menos 2 de los siguientes:

1. Anti-Ro y/o anti-La o Factor Reumatoide + ANA ≥ 320

2. Biopsia labial positiva

3. Queratoconjuntivitis seca: índice tinción ocular (OSS) ≥ 3

Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=v5CJrtrf4ewMDM&tbnid=xdwNFCRvf_WSUM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fes.wikipedia.org%2Fwiki%2FAnticuerpo_antinuclear&ei=kAiBUa-SHovI0AX014GwCg&bvm=bv.45921128,d.ZGU&psig=AFQjCNG6OlPo2Po2WyS7o0RVE4gnH8D1uw&ust=1367497222717730


Queratoconjuntivitis seca, con un índice tinción ocular (OSS) ≥3

Indice tinción ocular Fluoresceína

(solo córnea)

Verde Lisamina

(solo conjuntiva)

Indice tinción ocular total Adaptado de JP Whitcher, et al. Am J Ophtalmol 2010;149:405




• Xeroftalmia: 85%

• Xerostomía: 90%

• Parotidomegalia: 15%

• T Schirmer: 32%

• Flujo salival bajo: 56%

• Rotura lágrima<10 seg: 82%




• Xeroftalmia: 85%

• Xerostomía: 90%

• Parotidomegalia: 15%

• FR: 38%

• ANA (>1/320): 39%

• anti-Ro: 37%

• Anti-La: 24%

• Biopsia labial: 69%

• OSS > 3: 72%

• T Schirmer: 32%

• Flujo salival: 56%

• Rotura lágrima<10 seg: 82%

S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR

EU-USA vs SICCA-ACR (2002) (2012)

Índice K

Shiboski SC (Arthritis care Res 2012)

0.88




TBUT: test de rotura de la lágrima

OSS: índice de tinción ocular





TBUT: test de rotura de la lágrima

OSS: índice de tinción ocular


Rasmussen A, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:31

• Compararon Criterios EU-USA vs SICCA-ACR

• N: 629 pacientes

EU-USA SICCA-ACR

Sensibilidad 0.91 (0.87-0.94) 0.87 (0.83-0.91)

Especificidad 0.91 (0.87-0.93) 0.93 (0.90-0.96)

Valor predictivo (+) 0.87 (0.83-0.91) 0.91 (0.87-0.94)

Valor predictivo (-) 0.93 (0.90-0.96) 0.90 (0.87-0.93)


EU-USA vs SICCA-ACR Índice K

Shiboski SC (Arthritis care Res 2012)

0.88

Rasmussen A (Ann Rheum Dis 2014)

0.81

Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475 Rasmussen A. Ann Rheum Dis 2014; 73:31

Comentarios

• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por

grupo SICCA en USA….)

• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes

FR+ANA, con anti-Ro/la (-)

Comentarios

• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en

USA….)

• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-)

• Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren

• Hay probable consenso en:

- Introducir la Ecografía parotídea

- Retirar Sialografía y Gammagrafía

- Excluir Sdme IgG4

Comentarios

• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en

USA….)

• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-)

• Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren

• Hay probable consenso en:

- Introducir la Ecografía parotídea

- Retirar Sialografía y Gammagrafía

- Excluir Pacientes Sdme IgG4

• Evitar duplicidades de criterios…. Estudios y Ensayos clínicos

• Oportunidad para ponerse de acuerdo EULAR – ACR


Inicio de acuerdo de colaboración

20…….nuevos Criterios EULAR-ACR Clasificación S. Sjögren

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