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TRASTORNOS VESTIBULARES PSIQUIÁTRICOS Y
FUNCIONALESJosé Mario Jalil Hincapié
Profesor Titular Otorrinolaringología Universidad de Antioquia
Otorrinolaringólogo Clínica ORLANT
Declaración de ausencia de conflictos de interés
• Imágenes y Videos tomados de:• Google Imágenes• pxhere.com• youtube.com• Vertigo and Dizziness de Tomas Brandt, Mariane Dieterich y Michael
Strupp• Cummings Otolaryngology 6 ed.• Pearsons Education Inc.
• cd Anatomía Netter• Neuroscience• Balance Function Assessment and Management, Segunda Edición,
2016, Gary P. Jacobson y Neil T. Shepard• Master Class GN Otometrics, noviembre 2015, Madrid, España,
conferencias profesores Ian Curthoys, Michael Halmagyi• Functional and psychiatric vestibular disorders, J.P. STAAB en
Handbook of Clinical Neurology, Vol. 137 (3rd series). Neuro-Otology, J.M. Furman and T. Lempert, Editors
Contenido• Introducción• Historia• Fundamentos anatomo-fisiológicos• Hallazgos estudios clínicos• Factores psicológicos relacionados• Evolución• Clasificación• Diagnóstico• Tratamiento• Conclusiones
Introducción
• Experiencia con pacientes propios• Contacto con algunos especialistas en Psiquiatría
Psiquiátrico Funcional
Estructural
• VPPB• Asociado a ansiedad, depresión, PPPD • Migraña Vestibular• Enfermedad de Ménière• Otros
• Vértigo asociado a vestibulosupresores
Estructural
FuncionalPsiquiátrico
Historia
• Moriz Benedikt (4 de julio1835, Eisenstadt, SoponCounty, 12 abril 1920, Vienna)
• Neurólogo del imperioaustrohúngaro nativo de Eisenstadt
• Platzschwindel: vértigo en espacios abiertos, Benedikt, 1870
• “Las personas se sienten bien en sus cuartos o en callejones estrechos; sin embargo, tan pronto llegan a una calle más ancha o especialmente a una plaza abierta son abrumados por vértigo, de tal forma que sienten miedo porque pueden caerse o desarrollar tanto miedo que no logren pasar por ese lugar”
Resumido de una traducción por Balaban y Jacob (2001)
• Carl Friedrich Otto Westphal(23 de marzo 1833, 27 de enero 1890)
• Neurólogo y psiquiatra alemán
• Acuño el término agorafobia
• Die Agorapohobie: agorafobia, miedo a las plazas abiertas o miedo a la plaza de mercado, Westphal, 1871
• “Los pacientes encuentran imposible cruzar plazas abiertas y caminar por ciertas calles. El miedo restringe su movilidad pero insisten en que no son conscientes de alguna razón para su ansiedad. Parece generarse una fuerza extraña tan pronto se aproximan a la plaza o la cruzan. Con la ansiedad, como parte del proceso aparece el pensamiento de no ser capaz de cruzar y una imagen o percepción de una enorme extensión del espacio”
Resumido de una traducción por Kuch y Swinson (1992)
• Jochim Emil Cordes (20 de agosto 1829 en Lübeck, 11 de octubre 1900 en Münich)
• Realizó una de las más tempranas descripciones de los ataques de pánico encontradas en la literatura médica
• Platzsangst, Platzsfurcht: miedo o pavor a los espacios abiertos, Cordes, 1872
• “Este miedo ahora escala, parcialmente por vía de una ruta cognitivo-intelectual y parcialmente por una vía somática, de tal forma que una imagen temible da nacimiento a la próxima. A esto se adicionan palpitaciones severas, una ansiedad precordial indescriptible, opresión torácica, una lucha por respirar y sensaciones alternantes de calor, frío y temblor. Estas sensaciones van caóticamente de una a otra y desencadenan secuencias de pensamientos pobremente definidos”
Resumido de una traducción por Balaban y Jacob (2001)
• Legrande du Saulle• Describió el “miedo al miedo”• Concepto fundamental en las teorías modernas cognitivas y
comportamentales de los trastornos de ansiedad
• Lanois y Tournier notaron que la agorafobia ocurría en individuos con ansiedad preexistente y que era desencadenada por trastornos otológicos que producían vértigo, observaciones confirmadas en años recientes
• Perroud defendió el tratamiento por auto exposición a plazas aparentemente infranqueables, un precursor de la terapia comportamental
• A comienzos del siglo XX los fundadores de la Neurotologíaclínica (Barany, Hallpike) y de la Psiquiatría clínica (Freud y otros psicoanalistas) se alejan de sus predecesores desarrollando los procedimientos del examen neurotológico y el psicoanálisis respectivamente
• Vértigo fue claramente identificado con alteraciones en la función vestibular
• Ansiedad y los síntomas psicosomáticos (incluyendo el mareo psicógeno) fueron considerados manifestaciones de conflictos inconscientes
• Más de un siglo después de su descripción original, los ataques de pánico y la agorafobia reaparecen como trastornos independientes en la nomenclatura psiquiátrica oficial con la publicación de la tercera edición del Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (DSM-III) en 1980 y posterior revisión (DSM-III-R) en 1987 (American Psychiatric Association, 1980, 1987)
• Esto promovió una serie de estudios que reexaminaban la relación entre los síntomas vestibulares y la ansiedad a la luz del conocimiento del siglo XX sobre ambos tópicos
• Estos estudios sugirieron que los pacientes con trastorno de pánico tenían tasas más altas de déficits vestibulares que los esperados y que los pacientes con disfunción vestibular tenían tasas más altas de trastorno de pánico que los esperados
• La relación entre mareo y ansiedad era bidireccional, es decir psicosomática y somatopsiquica
• Alemania Brandt y Dieterich (1986): PPV phobic postural vértigo, vértigo postural fóbico
• Estados Unidos Jacob et al (1993): SMD space-motiondiscomfort, incomodidad espacial asociada al movimiento
• Reino Unido Bronstein (1995): VV visual vértigo, vértigo visual (ahora VID visually-induced dizziness)
• Siglo XXI• Múltiples autores: Furman, Jacob, Staab, Ruckenstein y
muchos más reformularon PPV, SMD y VID en el concepto de chronic subjective dizziness (CSD)
• Evolucionó más hacia el diagnóstico de persistent postural-perceptual dizziness PPPD
• Añadido a la versión beta de la 11a edición de la International Classification of Diseases (ICD-11 beta draft) de la WHO (2014)
• Godeman y varios autores más publicaron estudios prospectivos de los desenlaces médicos y comportamentales en pacientes luego de neuritis vestibular y VPPB iluminando las interacciones longitudinales de los factores médicos y psicológicos que determinan el curso clínico de los síntomas vestibulares persistentes, observaciones que soportan las características principales del PPPD
• Finalmente en el siglo XXI aparecieron los primeros estudios de terapias exitosas para los síntomas vestibulares y la ansiedad
Fundamentos anatomo-fisiológicos
• Locomoción segura requiere evaluación continua de riesgos y amenazas
• Conexiones en cerebro entre la vías relacionadas con amenazas y ansiedad y las que procesan información del espacio y movimiento
• Conexiones entre los núcleos vestibulares - núcleo parabraquial
• Conexiones entre núcleo parabraquial - núcleo central de la amígdala
• Información de la posición y rotación corporal a áreas que instintivamente evalúan amenazas
• Formación reticular• Tálamo
• Conexiones del colículo superior y tálamo a la amígdala favorecen que la información visual y somatosensorial se conecte igualmente con la información de la posición y rotación corporal en áreas que instintivamente evalúan amenazas
• Información del espacio - movimiento y de evaluación de amenazas también converge en hipocampo y en la corteza vestibular en la unión del lóbulo parietal y la ínsula posterior
• Estas dos áreas se conectan con la ínsula anterior, el cíngulo anterior y con la corteza prefrontal dorsolateral
• Así, la memoria espacial y la integración cortical de la información vestibular, visual y somatosensorial están ligadas a áreas corticales que regulan las respuestas emocionales
Hallazgos estudios clínicos
• Numerosos estudios fisiológicos han demostrado la ubicuidad de la influencia de la amenaza y la ansiedad en el control postural, tanto en sanos como en enfermos
• Dadas las estrechas conexiones anatómicas entre los sistemas cerebrales que controlan la amenaza-ansiedad y el sistema visual-vestibular-somatosensorial, no es sorpresivo que la ansiedad y la depresión afecten la presentación clínica y los resultados del tratamiento en pacientes con alteraciones vestibulares estructurales
Equilibrio en trastorno de ansiedad
• Hallazgos de varios estudios• En pacientes con trastorno de pánico es más probable
encontrar alguna anormalidad en la pruebas calóricas, optoquinéticas o rotacionales que en los controles normales
• Hallazgos con patrón variable no consistente entre sujetos e investigaciones
• Aumento leve en las ganancias del VOR y VEMP• Anomalías inespecíficas de causa no clara
• Evolución desde la alteración vestibular aguda a la sensibilidad crónica al movimiento y dependencia visual persistente en pacientes con ansiedad
• Posturografía: mayor oscilación y mayor tendencia a desestabilizarse por estímulos adicionales
• La severidad de la inestabilidad se correlaciona con la severidad de los comportamientos agorafóbicos y de ansiedad
• En los pacientes con ansiedad hay predominio en la información visual, algo menos en la somatosensorial y menos en la vestibular
• En contraste con los trastornos de ansiedad, las causas psiquiátricas de vértigo severo y ataxia son menos comunes
• Trastorno facticio (síndrome de aka Munchhausen’s): producen intencionalmente síntomas físicos o psicológicos por razones inconscientes como necesidad patológica de atención
• Simulación
Neuritis vestibular y VPPB• Diversos estudios han demostrado que la ansiedad afecta
adversamente el curso clínico y la recuperación de estos pacientes a pesar de la recuperación del trastorno primario
• Mayor inestabilidad postural• Mayores síntomas residuales• Aparición de ataques de pánico• Otros
• En resumen, altos niveles de ansiedad y pensamientos catastróficos predicen síntomas persistentes a pesar de la recuperación del trastorno inicial
• Las intervenciones tempranas antiansiedad pueden ser útiles
Ménière
• La enfermedad de Ménière está asociada con altas tasas de depresión y pobre calidad de vida
• Relación entre rasgos de personalidad ansiosa y progresión de la hipoacusia
• La ansiedad afecta la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico (persistencia de mareo crónico) a pesar del adecuado control de los episodios vertiginosos
Migraña
• El mareo crónico se ha asociado con la migraña vestibular• Ansiedad y cefalea pueden estar inseparablemente
interconectados• Como recomendación clínica el tratamiento de ambas
condiciones puede mejorar estos pacientes
Factores psicológicos relacionados
• Factores predisponentes• Factores precipitantes• Factores provocadores• Factores perpetuadores
Factores predisponentes
• Rasgos de personalidad• Neuroticismo o inestabilidad emocional• IntroversiónUn estudio de RMN funcional demostró que el neuroticismo estaba asociado con aumento en la actividad del sistema vestibular central y aumento en la conectividad entre las vías vestibulares y las vías de la ansiedad. Es posible que estos rasgos puedan explicar por qué eventos estresantes pueden provocar recurrencias de la enfermedad de Ménière, migraña vestibular, trastorno de pánico y depresión, al menos en individuos susceptibles
• Historia de trastorno de ansiedad previo al inicio de los síntomas vestibulares
Estudios retrospectivos y prospectivos muestran que los pacientes con trastorno de ansiedad previo pueden ser más propensos a desarrollar mareo crónico como secuela luego de síndromes vestibulares agudos
• Estos factores predisponentes pueden también afectar la respuesta al tratamiento según demuestran algunos estudios
• Así, los desenlaces médicos y psicológicos de los pacientes que presentan síndromes vestibulares agudos pueden ser determinados en parte por ciertos rasgos de personalidad y estado psicopatológico previo
Factores precipitantes
• Eventos psicológicos pueden precipitar mareo en ausencia de problemas médicos
• Ataques de pánico• Como parte de un trastorno de pánico• Como parte de un cuadro de fobia social• Dentro de otras fobias específicas (como el miedo a caer)• En el trastorno de estrés postraumático• En el trastorno obsesivo compulsivo• Dentro de otras condiciones médicas
• Conflictos psicológicos que desencadenan desórdenes funcionales o facticios
Factores provocadores
• Eventos que elevan el estado de ansiedad (por ejemplo otra enfermedad, el estrés de la vida diaria) pueden exacerbar los trastornos vestibulares
Factores perpetuadores
• Algunos síntomas de procesos cognitivos pueden mantener los trastornos comportamentales en pacientes con síntomas vestibulares
• Pensamiento catastrófico: por ejemplo “estrellaré el automóvil” o nunca me voy a mejorar”, los cuales mantienen un alto nivel de preocupación y ansiedad relacionada con el mareo
• Ansiedad anticipatoria y evitamiento fóbico: pueden desarrollar altos niveles de ansiedad antes de afrontar las circunstancias que asocian con los síntomas vestibulares, lo que los lleva a evitar actividades restringiendo actividades laborales, sociales y de la vida familiar
Evolución
• SMD y VID dieron paso al concepto más moderno de Hipersensibilidad al Movimiento
• Ambos fueron originalmente descritos en pacientes con déficits vestibulares y más tarde en pacientes con causas psiquiátricas de mareo
• Esto sugiere que existe un mecanismo fisiopatológico común relacionado con la experiencia de estar mareado, independiente de la causa
• Diversos investigadores han encontrado superposiciones parciales entre SMD, trastorno de pánico, fobia a las alturas, y ligaron SMD con déficits periféricos vestibulares compensados y agorafobia
• SMD predice la sensibilidad a estímulos móviles desestabilizantes mejor que los diagnósticos neurotológicos o psiquiátricos
• Se sugiere que SMD es el vínculo entre la disfunción vestibular y la morbilidad psiquiátrica
• Pacientes crónicamente mareados también experimentan VID• Pacientes con VID presentan más oscilación corporal que los
pacientes con pérdidas vestibulares unilaterales• La severidad en la ansiedad fue similar en ambos grupos,
mayor que en los controles normales• Esto sugiere que VID es una manifestación de la relación entre
mareo y ansiedad
• A través de los trabajos de diversos autores el concepto evolucionó de PPV y VID a CSD (Chronic Subjective Dizziness) introducido por Staab y Ruckenstein en 2004
• En 2010 la Sociedad Bárány comisionó un subcomité para definir los trastornos comportamentales neurotológicos más importantes y reconciliar sus definiciones, completado en mayo 2014. Un solo síndrome que abarca 25 años de investigación y experiencia clínica se definió como Persistent Postural-Perceptual Dizziness PPPD, Mareo Perceptual Postural Persistente
Clasificación
• De acuerdo a la estructura de la Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares (International Classification of Vestibular Disorders, ICVD)
Tomado de Functional and psychiatric vestibular disorders, J.P.STAABHandbook of ClinicalNeurology, Vol. 137 (3rd series)Neuro-OtologyJ.M. Furman and T. Lempert, Editors
Trastorno de ansiedad
• Diagnóstico primario en 8-10% de pacientes con síntomas vestibulares
• Causa psiquiátrica más común de síntomas vestibulares• Se manifiesta como:
• Ataques de pánico• Ansiedad generalizada• Comportamientos fóbicos
Ataques de pánico• Aislados pueden afectar hasta 10% de la población, no enfermedad• Recurrentes: episodios agudos de síntomas físicos y psicológicos
que pueden ocurrir espontáneamente o en respuesta a desencadenantes a los que se teme, tienen comienzo súbito, pico en 10 a 15 minutos y luego van disminuyendo, aunque pueden presentarse efectos persistentes por horas
• Los síntomas cardiopulmonares encabezan la lista de manifestaciones
• Dolor en tórax• Palpitaciones• Disnea
• Los síntomas vestibulares son la segunda manifestación en frecuencia
• Mareo no vertiginoso• Aturdimiento• Inestabilidad
• Otros síntomas• Diaforesis• Temblor• Náuseas• “Sofocos”, “oleadas” de calor o frío, agitación• Entumecimiento, parestesias, estremecimiento
• Vértigo: infrecuente, menos intenso que las sensaciones de rotación o inclinación causadas por alteraciones estructurales laberínticas o cerebrales
• Síntomas psicológicos acompañantes• Ansiedad intensa• Miedo a morir• Miedo a perder el control• Despersonalización• Desrealización
• Recurrentes pueden ser causados por:• Trastorno de pánico primario• Fobia social• Trastorno de estrés postraumático• Trastorno obsesivo compulsivo
• Otros síndromes vestibulares pueden desencadenar• Trastorno de pánico secundario• Fobia social• Trastorno de estrés postraumático• Pueden exacerbar un trastorno obsesivo compulsivo preexistente
Ansiedad generalizada• Síntomas que produce
• Mareo crónico• Aturdimiento• Inestabilidad• No vértigo
• Puede ser causada por• Trastorno generalizado de ansiedad• Agorafobia• Fobia social• Trastorno de estrés postraumático• Trastorno obsesivo compulsivo
Fobias específicas
• Miedo o temor a caídas• Acrofobia, miedo a las alturas
• Pueden ser• Primarias: de toda la vida• Secundarias: a caídas, casi caídas o eventos de exposición a alturas
provocadoras de ansiedad
• Los trastornos primarios o secundarios de ansiedad pueden producir anormalidades aisladas menores
• Pruebas vestibulares• Reflejos oculomotores
• Más frecuente alteración en pruebas de equilibrio• Posturografía• Test de organización sensorial
Trastornos depresivos
• Los trastornos depresivos mayores y menores no causan tan frecuentemente síntomas vestibulares como los trastornos de ansiedad
• La prevalencia de depresión en pacientes con síndromes vestibulares crónicos o episódicos excede la de la población general por un factor de al menos 2
Trastornos Vestibulares Funcionales
• En los siglo XX y XXI renace el interés por describir los síndromes funcionales por criterios positivos (más por lo que son que por lo que no son)
• Resurgimiento del concepto de que la enfermedad puede resultar no solo de defectos estructurales o celulares en órganos y tejidos, sino del funcionamiento anormal de sistemas estructuralmente intactos, incluidas las redes neuronales cerebrales (“funcional”)
• Mareo Perceptual Postural Persistente, (Persistent Postural Perceptual Dizziness, PPPD)
• Formalmente definido• Soportado por 30 años de investigación• ICD-11 beta draft WHO (World Health Organization) 2014
• Los orígenes se pueden rastrear hasta la primera descripcióndel Vértigo Postural Fóbico en 1986 (Brandt and Dieterich, 1986), pasando por el space-motion discomfort (Jacob et al., 1993), vértigo visual (Bronstein, 1995) al mareo subjetivo crónico (Staab y Ruckenstein, 2007)
Mareo Perceptual Postural Persistente, PPPD • Mareo persistente no vertiginoso, inestabilidad o ambos de 3 meses
o más de duración. Los síntomas están presentes la mayoría de los días, a menudo incrementándose a través del día, pero pueden aumentar y disminuir o desaparecer y reaparecer. Momentáneas exacerbaciones pueden ocurrir espontáneamente o con movimientos súbitos. Los individuos afectados se sienten peor al ponerse de pie, exponerse a movimiento o a estímulos visuales complejos y durante movimientos de cabeza activos o pasivos: estas situaciones pueden no ser igualmente provocativas. Típicamente el trastorno sigue a trastornos vestibulares agudos o episódicos o a problemas relacionados con el balance. Los síntomas pueden comenzar intermitentemente y luego consolidarse. El inicio gradual es poco frecuente
• Clasificado como un trastorno vestibular funcional crónico, no es un trastorno vestibular estructural o psiquiátrico
• Siglo XIX: funcional, originado en cambio de modo de funcionamiento de un órgano no relacionado con déficits estructurales o celulares
• No es sinónimo de psicógeno o psicosomático• Fisiopatología no completamente conocida
• Puede generarse por cambios funcionales en los mecanismos de control postural, el procesamiento de la información multisensorial o la integración cortical de la orientación espacial y la evaluación de las amenazas
• Solo o acompañado de otros trastornos• Puede precipitarse por condiciones que alteran el equilibrio o
causan vértigo, inestabilidad o mareo, incluyendo trastornos vestibulares periféricos o centrales, otras enfermedades o estrés psicológico
• PPPD es la causa más común de síntomas vestibularescrónicos
• La incidencia y prevalencia estimadas derivadas de las investigaciones mencionadas sugiere que es el segundodiagnóstico más frecuente después del VPPB, en pacientesque consultan en centros Neurotológicos de nivel terciario
• Es el diagnóstico más frecuente en pacientes de edad media• Puede desarrollarse hasta en 25% de pacientes que presentan
trastornos vestibulares agudos o episódicos, aún si están biencompensados de la alteración inicial
• Segundo trastorno vestibular funcional aún no formalmente definido
• Vértigo, inestabilidad o mareo presente constante y crónicamente, sin variación en respuesta a cambios de postura, posición, nivel de actividad o exposición a estímulos externos de movimiento
• Tercero:• Vértigo que involucra sensaciones de movimiento simultáneo en
múltiples planos, alrededor de múltiples ejes rotacionales o movimiento en remolino o caleidoscópico del entorno visual
• Cuarto: nistagmo voluntario
• En ausencia de estudios formales las observaciones clínicas sugieren que estos trastornos están presentes en pacientes con múltiples síntomas somáticos, especialmente dolor crónico y fatiga
• Pueden por tanto ser presentaciones vestibulares de trastornos psiquiátricos que se manifiestan primariamente con una carga de síntomas somáticos
• Desorden de angustia corporal (bodily distress disorder) en el ICD-11 beta draft (World Health Organization, 2015) y Trastorno de Síntomas Somáticos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
Diagnóstico
• Personal de salud de otorrinolaringología, neurología, cuidado primario, terapia física y audiología tiene la responsabilidad de detectar la morbilidad psiquiátrica en los pacientes con mareo, ya que estos pacientes muy rara vez consultan un psiquiatra o psicólogo por sus síntomas
• Historia clínica es lo principal, ya que los diagnósticos están fundamentados en los síntomas
• Examen físico y estudios paraclínicos están dirigidos a descartar condiciones que puedan coexistir o superponerse
• Cuestionarios disponibles para ansiedad y depresión• Generalized Anxiety Disorders Scale (GAD-7)• Patient Health Questionnaire (PHQ-9)• PHQ-4, con aproximadamente misma sensibilidad y especificidad• www.phqscreeners.com
Desarrollado por los Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas a través de una beca educativa de Pfizer Inc. No se requiere autorización para reproducir, traducir, exhibir o distribuir este material.
Desarrollado por los Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas a través de una beca educativa de Pfizer Inc. No se requiere autorización para reproducir, traducir, exhibir o distribuir este material.
• GAD-7• 5-9 leve• 10-14 moderada• >15 severa
• PHQ-9• 5-9 leve• 10-14 moderada• 15-19 moderada severa• >20 severa
Tratamiento
• Tratamiento farmacológico• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Paroxetina• Sertralina• Fluoxetina• Fluvoxamina
• Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina• Milnacipran• Venlafaxina• Desvenlafaxina
• Terapia de rehabilitación vestibular• Terapia cognitivo-conductual
Conclusiones
• Cambio de paradigma• Enfoque fragmentario• Enfoque integracionista en el que los límites de las diferentes
entidades fisiopatológicas no están claramente definidos y pueden superponerse
• Abundancia de información acerca de las conexiones cerebrales entre las vías del equilibrio y las vías que evalúan amenazas
• Trabajo en contacto y equipo con especialidades relacionadas (Psiquiatría, Psicología, Neurología, Audiología, Terapia Vestibular, Fisiatría, Fisioterapia y otras)
• Trastornos vestibulares Psiquiátricos frecuentes (hasta 25%)• Trastorno de ansiedad
• Ataques de pánico• Ansiedad generalizada• Fobias específicas
• Depresión• Afectan la recuperación de trastornos neurotológicos como
neuritis vestibular, VPPB, Ménière y migraña• Trastorno vestibular funcional: Mareo Perceptual Postural
Persistente (PPPD)
• Diagnóstico clínico• GAD-7• PHQ-9
• Tratamiento• Tratamiento farmacológico
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina• Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
• Terapia de rehabilitación vestibular• Terapia cognitivo-conductual
