LAPORAN KASUS

SENSORINEURAL HEARING LOSS (SNHL)

Dokter Pembimbing :

dr. Agus Sudarwie Sp.THT-KLDisusun Oleh :

M. Aditya. MDB112014207KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 25 MEI- 26 JUNI 2015

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSLAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Tn. HJenis kelamin : laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Kudus, 10 juni 1958Suku bangsa : Jawa

Usia : 55 tahunAgama : Islam

Pendidikan: SMPPekerjaan : kontraktor

Status Pernikahan : Sudah menikahAlamat : cranggang, dawe , kudus

Nomor RM : 412xxx

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 20 juni 2015 pukul 12.30 WIB di Klinik THT RS. Mardi Rahayu Kudus

Keluhan Utama : pendengaran berkurangRiwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke Poli THT RS Mardi Rahayu dengan keluhan telinga kanan pendengaran berkurang mendadak sejak 6 bulan lalu. Os mengeluh kepala sering pusing, dan telinga kanan berengung. Os mengaku kerja di tempat proyek yang bising . OS ada riwayat pusing berputar dan muntah. OS tidak demam dan tidak pernah ada trauma telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri Os. Os menyangkal kebiasaan mengorek-ngorek telinga, maupun kemasukan benda asing pada telinga. Tidak ada keluhan nyeri kepala dan nyeri di belakang telinga.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi diakui Riwayat ISPA diakui Riwayat DM disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat DM disangkal

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupaRiwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta.Kesan : Ekonomi cukup.III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status PresentTanggal Pemeriksaan

:20-06-2015

Jam : 12.30 WIBKeadaan Umum

: Tampak Sakit RinganKesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: BaikTanda Vital

Tekanan Darah: 150 / 100 mmHg

Nadi

: 88 x / menitFrekuensi Napas: 20 x / menitSuhu

: 36,9OC

Berat badan

: 65 Kg

Status Lokalis Kepala dan Leher

Kepala

: NormocephaliWajah

: Simetris

Leher

: Anterior: KGB tidak tampak membesar, nyeri tekan (-)

Posterior: KGB tidak tampak membesar, nyeri tekan (-)Lain-lain

: Tidak ada

Telinga

Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEDischarge (+) coklat, purulen, bauhiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Discharge (-) hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Membran Timpani

- Perforasi Perforasi total(-), MT intak

- Cone of Light(-)(+) ke arah jam 7

-Warna(-)Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

-Bentuk(-)Cekung

Kesan : fungsi membran timpani tergangguPemeriksaan rutin khusus telinga : Toyn Bee Test: AD (-), AS (+) Valsava Test: AD (-), AS (+) Rinne : (+) aurikula dekstra BC>AC Weber : lateralisasi ketelinga yang kiri Swabach : memendek Kesan: tuli sensorineural Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung

DextraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaPucatPucat

Konka mediaMerah mudaEdema (-)Merah muda Edema (-)

Konka inferiorMerah muda Edema (-)Merah muda Edema (-)

Meatus mediaSekret mukopurulen (-)Massa (-)Sekret mukopurulen (-)Massa (-)

Meatus inferiorSekret (-)Massa (-)Sekret (-)Massa (-)

SeptumDeviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tidak dilakukanPemeriksaan Sinus paranasal Tes proyeksi nyeri SPN: tidak dilakukan Diafanoskopi : tidak dilakukan Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

Oral

: Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal

: Merah muda

Ginggiva

: Merah muda Gigi geligi

: Dalam batas normal, Caries (-) Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Arkus faring

: Simetris

Palatum durum: Merah muda Palatum molle

: Merah muda

Tonsil

DextraSinistra

UkuranT1T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRataRata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

Fixative(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Orofaring :

Arkus faring : simetris kanan dan kiri

Palatum : Merah muda sama dengan sekitarnya

Dinding posterior orofaring : Granulasi (-) , Post nasal drip (-) , Hiperemis daerah sekitar post nasal drip (-).

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Pemeriksaan Rhiniskopi posterior : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosa penyakit:1. Audiometri khusus : tes SISI ( short increment sensitivity index) dan tes tone decay.2. Audiometri tutur (speech audiometry) : SDS (speech discrimination score)3. Audiometri impedans

4. BERA (brainstem evolved responce audiometry)V. RESUME

Pemeriksaan subyektif

Keluhan utama: gangguan pendengaran RPS

: Gangguan pendengaran sejak 6 bulan lalu headache(-)

Tinitus + Otore + nyeri di belakang telinga (-), gangguan keseimbangan (-), vertigo (+) RPD

: Hipertensi (+), DM (-) RPK

: alergi (-), asma (-), ISPA (-), hipertensi (-),DM(-),

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

Sama. Riwayat sosial ekonomi: cukup

Pemeriksaan obyektif

Pemeriksaan rutin umum kepala leher : dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum telinga: Pemeriksaan Rutin Umum

Telinga AD:

CAE ( Discharge (+)

Membran Timpani : Perforasi total

Telinga AS: dalam batas normal

Pemeriksaan rutin khusus telinga : Valsava Test: AD (-), AS (+)

Toyn Bee

: AD (-), AS (+)

Test Penala: kesan SNHL AD

Kesan : tuli sensorineural Pemeriksaan rutin umum hidung (dextra sinistra) :

Dalam batas normal Pemeriksaan rutin khusus hidung:Tidak dilakukan.

Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal: tidak dilakukan Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Dinding posterior orofaring : granulasi (-) , post nasal drip (-) , hiperemis daerah sekitar post nasal drip (-).

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Pemeriksaan Rhiniskopi posterior : (-)

V. DIAGNOSIS BANDINGSensorineural hearing loss (SNHL) karena pajanan bising ADSensorineural hearing loss (SNHL) karena obat-obatan ototoksik ADSensorineural hearing loss (SNHL) akibat infeksiSensorineural hearing loss (SNHL) akibat trauma

Sensorineural hearing loss (SNHL) akibat neoplasmaVI. DIAGNOSIS SEMENTARASensorineural Hearing Loss (SNHL) karena pajanan bising ADVII. DIAGNOSIS PASTI

Belum adaVIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonamIX. PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring sempurna2. Vasodilatansia injeksi yang cukup kuat

3. Prednison

4. Vitamin C 500 mg 1x1

5. Neurobion 3x1

6. Diit rendah garam dan rendah kolesterol

7. Inhalasi oksigen 4 x 15 menit

8. Hiperbarik oksigen terapi

KOMPLIKASI Tuli konduksi Kehilangan pendengaran total Paralisis fasialis, Fistula labyrinitis Abses periosteal Meningitis Abses otak Hidrosefalus otitis