Embed Size (px)
Citation preview
CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
PROF. COORDENADOR EDUARDO JOSÉ DE MORAES
ALUNA: THAÍS MIGUENS LABUTO GESUALDI
Síntese: Princípios de Técnica Cirúrgica (Capítulo 3)
Peterson, Ellis, Hupp e Tucker; Cirurgia Oral e Maxilofacial
Anterior ao procedimento cirúrgico é necessário uma avaliação
onde é feita a coleta de dados do paciente. Como anamnese, exames
clínicos, exames físicos, laboratoriais e de imagens; caso haja necessidade
consultas a outros especialistas.
Como necessidade básica para um procedimento cirúrgico há a
visibilidade e um auxílio adequado. Para uma boa visibilidade é preciso
que o paciente possua uma abertura de boca suficiente, para uma
exposição cirúrgica adequada; uma boa iluminação, posicionando a fonte
de luz ao campo cirúrgico quando preciso, ou usar uma fonte de luz
acoplada a cabeça; e o campo cirúrgico livre de fluidos, utilizando um alto
volume de sucção.
Para uma incisão correta tem se alguns princípios, como uma lâmina
afiada e de tamanho ideal, evitando repetidos cortes; um corte firme e
contínuo, diminuindo a quantidade do sangramento e auxiliando na
cicatrização; evitar cortar estruturas vitais, utilizando uma profundidade
mínima para definir a camada de tecido seguinte; empunhar o bisturi em
posição perpendicular a superfície, a fim de dar facilidade na aproximação
das bordas da ferida; e, planejar a incisão para incisar na gengiva inserida
e sobre osso saudável, oferecendo suporte para cicatrização.
O desenho do retalho cirúrgico é de grande importância para o
acesso cirúrgico ou mover tecidos de um sítio a outro. Com ele vêm
também princípios básicos para evitar complicações.
Para evitar a necrose do retalho é necessário que o ápice de um
retalho seja menor que sua base, e seus lados paralelos ou convergentes
da base para o ápice; sua extensão não deve ser mais que duas vezes a
largura da base; possuir um suprimento sanguíneo axial na sua base; e, a
base não deve ser torcida ou distendida.
Com a finalidade de prevenir a deiscência do retalho, suas bordas
devem ser reaproximadas sobre o osso sadio, não submetendo o retalho a
tensão.
Para prevenção da dilaceração do retalho, ele dever ser planejado
para não realizar o procedimento cirúrgico utilizando um retalho de
acesso insuficiente.
O tecido é facilmente deteriorado, portanto sua manipulação deve
ser executada com cuidado, verificando o uso de força e compressão,
extremos de temperatura, dissecção, e uso de substâncias químicas não
fisiológicas.
A hemostasia é de grande utilidade em uma cirurgia, com
sangramento excessivo o paciente perde a capacidade de carrear
oxigênio, promove a formação de hematomas, que diminuem a
vascularização, aumentando a tensão nas bordas da ferida, além de atuar
como meio de cultura para bactérias desenvolvendo uma infecção. Além
da falta de visibilidade que provoca o sangramento.
Como auxiliar os mecanismos hemostáticos naturais usa-se gaze
pressionando sobre os vasos sangrantes; uma pinça hemostática; o uso do
calor por meio de corrente elétrica; ligaduras pela sutura; pressão de um
curativo sobre a ferida; e, uso de vasoconstritores (colágeno, trombina e
adrenalina – deve ser colocada 7 minutos antes do início da cirurgia).
Os pequenos vasos necessitam de 20 a 30 segundos de pressão para
coagulação e os grandes vasos de 5 a 10 minutos de pressão contínua.
O espaço morto (região sem tecido após fechamento da ferida) de
uma ferida deve ser manuseado para não criar hematoma e uma posterior
infecção.
A ferida deve ser suturada por planos, reduzindo assim o espaço
morto pós-operatório; usar um curativo compressivo, unindo os planos
pela fibrina, (leva de 12 a 18 horas); colocar um curativo com um
medicamento antibacteriano dentro do espaço morto e depois removê-lo;
usar drenos isoladamente ou em conjunto com curativos compressivos.
A descontaminação (redução do número de bactérias) de uma
ferida é feita a partir de uma boa irrigação, no trans e pós-operatório.
O debridamento ( remoção de tecidos traumatizados, necrosados,
corpo estranho, áreas isquêmicas prejudicando a cicatrização) é realizado
em casos de feridas expostas traumaticamente ou tecidos lesados
patologicamente.
A sutura é uma importante etapa para cicatrização de uma ferida.
Há dois tipos de material de sutura, os reabsorvíveis e os não-
reabsorvíveis.
Fios de sutura reabsorvíveis:
Categute – é feito da submucosa do intestino do carneiro ou
da serosa do boi, resiste de 5 a 7 dias ( na cavidade oral de 2 a
4 dias);
Categute cromado – tratamento de sais de cromo onde da
uma vida útil maior ao fio de sutura, resiste de 9 a 14 dias (na
cavidade oral de 3 a 5 dias);
Poliglactina 910 – é um copolímero dos ácidos glicólico e
lático em uma proporção 9:1;
Ácido poliglicólico - sofre hidrólise, são reabsorvidos por
macrófagos, como o poliglactina 910, são menos rígidos que
categute, suturas são mais fáceis de atar e permanecem
atados por mais tempo.
Fios de sutura não-reabsorvíveis, podem ser monofilamentados ou
multifilamentados (aumenta a força do material e sua abrasividade,
podendo causar contaminação e posterior infecção).
Seda – multifilamentado, perde sua força tênsil
gradualmente e desaparece em 2 anos se não
removido;
Poliéster – multifilamentado;
Náilon – mono- e multifilamentado;
Polipropileno – monofilamentado.
O número de zeros em um fio de sutura está relacionado ao
diâmetro e resistência do fio. A facilidade de dar o nó e de manter o nó
são importantes, os fios multifilamentados são mais fáceis de manusear,
requer apenas três laçadas para se manter o nó seguro. Os nós com
polipropileno tendem a ficar amarrados, devido o material ser macio,
oferecendo um travamento.
Possui dois tipos básicos de agulhas. A de fundo falso ou do tipo
francês, e as agulhas prensadas ao fio de sutura, que provoca menos dano
ao tecido.
As agulhas se diferem também de acordo com sua ponta cortante
ou circular, sua curvatura, diâmetro e comprimento.
Para se realizar uma boa sutura deve-se prender a agulha na
metade ou a três quartos de distância da ponta pelo porta-agulha,
perpendicularmente a superfície, empurrada no tecido seguindo a
curvatura da agulha e girando apenas o pulso. As extremidades do fio
devem ser puxadas juntas e amarradas aproximando as bordas da ferida,
o número de laçadas é relativo ao tipo de material selecionado e
extremidades cortadas de 2 a 3 mm acima do nó.
A região suturada na cavidade oral deve ser limpa, usando
bochecho com soro fisiológico, água oxigenada diluída, ou água filtrada.
As feridas no vermelhão dos lábios ou face, livres de sangue ou outros
detritos, fazendo a limpeza com água oxigenada por cotonetes.
A remoção da sutura geralmente é efetuada após 5 dias na cavidade
oral e após 4 dias na face substituindo a por fitas adesivas.
O edema pós-cirúrgico pode ser controlado com gelo, diminuindo a
vascularização e assim, transudação. O paciente manter a cabeça mais alta
do que o resto do corpo, e a utilização de corticosteroides sistêmicos,
úteis quando administrados antes do tecido ser lesionado. Quanto maior a
quantidade de tecido lesado, maior será o edema.
A saúde geral do paciente interfere na cicatrização. Como doenças
que induzem um estado catabólico de metabolismo, como diabetemelito,
estágio final de doença renal, hepática e doenças malignas. Doenças que
interferem a liberação de oxigênio ou nutriente, como, doença pulmonar
obstrutiva crônica, deficiência cardíaca e vícios de drogas. E também as
doenças auto-imunes.
REPARAÇÃO DAS FERIDAS (Capítulo 4)
A etiologia dos danos teciduais são as lesões traumáticas causadas
por agressões químicas ou físicas.
Os meios físicos são: incisões, contusões, extremos de
temperaturas, radiação, ressecamento e obstrução sanguínea arterial ou
venosa. As substâncias químicas são aquelas de pH e concentração não-
fisiológicas, as que causam isquemia pela constrição vascular ou
trombose.
A epitelização é a capacidade regenerativa em reestabelecer a
integridade do tecido lesado por meio da migração de uma borda livre do
tecido pelo leito da ferida e inibição de contato. A borda livre do epitélio
migra até que entre em contato com a outra borda livre do epitélio, pelo
leito da ferida.
Os estágios da cicatrização da ferida são três, inflamatório,
fibroblástico e remodelador.
Estágio Inflamatório.
Tem seu início no momento em que o tecido é lesado, tem como
duração de 3 a 5 dias.
Os sinais cardeais da inflamação são: vermelhidão (eritema) e
tumefação (edema), calor e dor, e perda da função. O calor e o eritema
são provenientes da vasodilatação, o edema pela transudação de fluidos,
e a dor e perda de função, pela histamina, cininas e prostaglandinas
liberadas pelos leucócitos, como também pela pressão do edema.
O estágio inflamatório possui uma fase vascular e uma fase celular.
A fase vascular se inicia com uma vasoconstrição inicial, o que
resulta a coagulação sanguínea. Em alguns minutos com a presença da
histamina e prostaglandina E1 e E2, há uma vasodilatação ocasionando
fenestrações vasando o plasma e migrando os leucócitos para dentro do
tecido intersticial. A fibrina que contém no plasma provoca
tamponamento linfático, e o plasma se acumula na ferida, sintetizando os
agentes contaminantes. Essa coleção de fluido se chama edema.
A fase celular é proveniente dos produtos da ativação do
complemento, desencadeado pelo trauma celular, C3 e C5 vão atuar como
fatores quimiotáticos aderindo os neutrófilos na margem dos vasos,
passando pela parede dos vasos (diapedese). Quando em contato com
corpos estranhos, os neutrófilos liberam o conteúdo de seus lisossomas,
essas enzimas lisossomais contituídas de protease tem como função
eliminar os corpos estranhos e fagocitar tecido necrótico, com o auxilio de
monócitos e macrófagos. Assim, os linfócitos se aglomeram e participam
dessa ação. Os linfócitos B reconhecem o material antigênico eliminando
as células estranhas, e os linfócitos T auxiliares estimulam a diferenciação
e proliferação das células B; os linfócitos T supressores regulam a função
dos linfócitos T auxiliares e os linfócitos T cititóxicos, destroem as células
que contém antígenos estranhos.
A principal substância que mantém a ferida unida nessa fase é a
fibrina.
Estágio fibroblástico.
Tem a duração de 2 a 3 semanas.
Os fios de fibrina se entrecruzam formando uma rede, onde os
fibroblastos formam a substância fundamental e tropocolágeno a partir do
4 ou 5 dia. A substância fundamental tem por finalidade manter unidas as
fibras colágenas, e é constituída de mucopolissacarídeos. Os fibroblastos
também secretam a fibronectina (proteína) estabilizando a fibrina auxilia
no reconhecimento de corpos estranhos guiando os macrófagos pelos
seus fios promovendo a fagocitose.
A rede de fibrina também é utilizada por novos vasos capilares.
Assim como ocorre a fibroplastia, ocorre a fibrinólise ocasionada pela
plasmina dos novos capilares.
O tropocolágeno depositado forma o colágeno que é produzido de
forma excessiva e aleatória, dando resistência à ferida.
Estágio de remodelação ou maturação da ferida.
Nesse estágio, há a contração da ferida, suas bordas migram uma
em direção a outra e muitas fibras de colágeno são destruídas e
substituídas por fibras colágenas orientadas, que dão maior resistência as
forças de tensão da ferida. O que não ultrapassa de 80 a 85 da resistência
de um tecido não lesionado. Devido a orientação não é mais necessário a
formação de novas fibras amolecendo a cicatriz. Com a diminuição do
metabolismo é reduzida a vascularização e o eritema da ferida. A elastina
que é encontrada em um tecido normal não é encontrada na cicatrização,
desta forma tem-se a perda da elasticidade na área da cicatriz.
Fatores que prejudicam a cicatrização das feridas:
Corpos estranhos:
É tudo o que o sistema imunológico não reconhece como próprio.
Provocam três problemas básicos:
1. Bactérias, podem se proliferar e causar infecção;
2. Corpos estranhos não bacterianos, servirá de abrigo às
bactérias;
3. Antigênico, estimula uma reação inflamatória crônica
diminuindo a fibroplastia.
Tecido necrótico:
Serve como barreira para o crescimento de células reparadoras,
prolongando o estágio inflamatório, também serve como nicho de
bactéria. Como normalmente possui hematoma, serve de excelente fonte
de nutrientes.
Isquemia:
Provoca a redução do afluxo de anticorpos, glóbulos brancos e
antibióticos, aumentando o risco de infecção e pode induzir a necrose
tecidual.
Tensão da ferida:
Produz a isquemia.
A cicatrização pode ser por primeira ou segunda intenção. A por
primeira intenção, não há perda de tecido, as bordas da ferida são unidas
em sua posição anatômica, sua cicatrização é mais rápida, reduzindo o
risco de infecção e menor cicatriz.
A cicatrização por segunda intenção há laceração do tecido ou um
espaço entre as bordas da ferida, o que provoca uma cicatrização mais
lenta e mais tecido fibroso.
O termo utilizado de cicatrização por terceira intenção, é quando
utiliza-se enxerto de tecido sobre feridas de grande extensão e cicatriza-se
por segunda intenção.
Após uma exodontia, o alvéolo vazio e é composto de osso cortical e
coberto por resquícios das fibras do ligamento periodontal, e uma borda
de epitélio oral na porção coronária. O alvéolo se enche de sangue
coagulado promovendo seu selamento.
As células brancas removem bactérias contaminantes e fragmentos
ósseos, ainda na primeira semana há o crescimento de fibroblastos e
capilares, havendo também a migração do epitélio, como o acumulo de
osteoclastos ao longo da crista óssea.
Na segunda semana, grande quantidade de tecido de granulação
preenche o alvéolo e se inicia a deposição de osteóide. Processo que
continua na terceira e quarta semana (epitelização do alvéolo). O osso
cortical continua a ser reabsorvido e novo osso trabecular depositado. De
4 a 6 meses após a exodontia que a cortical óssea é completamente
absorvida. Conforme o osso vai preenchendo o alvéolo, o epitélio caminha
em direção à crista gengival. Só após 1 ano que o tecido fibroso pouco
vascularizado se posiciona sobre o processo alveolar.
O mesmo que ocorre durante a cicatrização de tecido mole, ocorre
na reparação de um osso lesionado. O que diferencia é a presença dos
osteoblastos e osteoclastos.
As células osteogênicas, que são os osteoblastos, que depositam
osteóides, que quando imóveis se calcificam, são provenientes do
periósteo, endósteo e das células mesenquimais indiferenciadas
circulantes. Os osteoclastos, são provenientes dos monócitos, tem como
função reabsorver osso necrótico e osso que precise de remodelação.
Caso as extremidades ósseas fiquem com 1 mm de separação,
grande quantidade de colágeno é depositada para o preenchimento desse
espaço, esse tecido cicatricial se estende circuferencialmente formando o
que é chamado de calo ósseo.
De grande importância para cicatrização óssea é a vascularização,
uma quantidade normal de oxigênio é necessária para posterior
ossificação, quando o teor é baixo, ocorre a formação de cartilagem ao
invés de osso, se acaso o suprimento for em nível mais baixo não forma
nem osso, nem cartilagem.
O osso precisa de alguma tensão para estimular a formação
osteóide, mas, tensões excessivas, produz mobilidade, comprometendo a
vascularização, favorecendo a formação de cartilagem ou tecido fibroso,
por isso a imobilização é tão importante. O osso se forma
perpendicularmente as linhas de tensão, proporcionando resistência às
forças (conceito de matriz funcional).
Os conceitos tradicionais de cicatrização óssea foram forçados a ser
revisto após a descoberta da osseointegração por Branemark nos anos 60.
Assim sendo, foi observado que ao redor do implante dentário
envolve dois fatores básicos, a cicatrização óssea e a cicatrização do tecido
mole alveolar ao implante.
Para haver a osseintegração, é preciso que a cicatrização óssea
ocorra antes da do tecido mole entre as superfícies do osso e implante.
Para cicatrização óssea ocorrer é necessário:
1. Distância mínima entre o osso e o implante ( vai depender do
preparo do sítio ósseo e do implante se encaixar deforma precisa) ;
2. Presença de osso viável próximo da superfície óssea ao longo do
implante (usar instrumentos de corte bem afiado, velocidade de
corte limitada e manter o osso resfriado por irrigação, preservará a
viabilidade do osso);
3. Imobilidade completa do implante (manter o implante livre de todas
as tensões na fase da cicatrização, cobrindo a parte superior do
implante com gengiva, após uma integração inicial, uma pressão
moderada irá estimular a deposição de osso cortical); e
4. Superfície do implante totalmente livre de contaminações (só pode-
se manipular o implante com instrumentos feitos de metais
diferentes dele, nem com as mãos enluvadas, não usar sabão, nem
óleo para limpar sua superfície).
Para o osseointegração ocorrer, a superfície de titânio puro é recoberta
por uma camada de óxido de titânio, que é recoberta de
glicosaminoglicans secretados pelos osteócitos, onde os osteoblastos
secretam uma nova camada de osteóide, dando início a formação de osso.
Quanto maior for à superfície do implante, maior será quantidade de
osseintegração do implante.
Se o tecido mole chegar antes a qualquer parte da superfície do
implante, o osso nunca irá ocupar esse espaço, e o implante não ficará
osseointegrado o suficiente para o uso de próteses.
A aderência do tecido mole ao implante se dá a partir que o epitélio
alcança a superfície do pilar do titânio, parando de migrar e secretando
substância fundamental, formando a lâmina basal e hemidesmossomas.
Injúria e Reparação do Tecido Nervoso.
Embora o tecido nervoso passe pelos mesmos estágios de inflamação,
fibroplastia e remodelação, passa também por outras mudanças.
Quando um nervo passa por um trauma ou isquemia, (neuropraxia) a
bainha epineural, e oxônios permanecem integros e sua recuperação é
expontânea.
A axonotmese, a bainha epineural continua íntegra e o axônio é
rompido, por esmagamento ou tração, o tempo para regeneração axonial
é de aproximadamente 2 a 6 meses, depende da distância do corpo
celular e o órgão-alvo. Dentro de dois dias começa o processo
regenerativo, o axônio cresce de 1 a 1,5 mm por dia.
Caso haja seccionamento do nervo, ocorre a neurotmese, lesão grave
sem recuperação espontânea. Enquanto o axônio começa sua
regeneração, a fibroplastia do tecidos circunvizinhos costuma obstruir a
extremidade proximal do nervo, impedindo o axônio de chegar ao órgão-
alvo. Ao axônio chegar nessa obstrução, ele tende a se ramificar
aleatoriamente, tentando achar a bainha nervosa ou faz outro caminho
contornando a obstrução, criando uma nova bainha. Se o axônio não
contornar a obstrução, ele forma um nódulo desordenado de tecido
nervoso, o que é chamado de neuroma, o que poderá causar uma
disestesia, que é uma sensação desagradável, com presença de dor.
Os nervos lesados a 2 cm do órgão terminal, não requer aproximação,
pois os axônios acham o órgão terminal por ramificações aleatórias.
PRINCÍPIOS DE ASSEPSIA (Capítulo 5)
Assepsia consiste em evitar a sépsis, sépsia é o colapso dos tecidos
vivos pela ação de microrganismos,e geralmente com inflamação.
No caso de cirurgia oral os organismos patogênicos contaminantes são:
bactérias, micobactérias, vírus e fungos.
Bactérias:
Flora do trato respiratório superior: cocos gram-positivos aeróbios
(principalmente estreptococos), actinomicetos, bactérias anaeróbias e
algumas espécies de cândida. O número de bactérias é mantido pela
renovação celular rápida, fatores imunológicos, diluição pelo fluxo salivar
e competição entre os microrganismos por nutrientes.
A flora do nariz e seios paranasais: estreptococos aeróbios gram-
positivos e anaeróbios. Em criança também podemos encontrar:
Haemophilus influenzae, e em alguns adultos: Staphylococcus aureus. O
número de bactérias é mantido imunoglobulinas e descamação epitelial,
os cílios levam microrganismos aprisionados no muco para o trato
gastrointestinal.
Flora da pele maxilofacial: Staphylococcus epidermidis e
Corynebacterium diphtheriae, Propionibacterium acnes, nos poros e
folículos pilosos. A pele possui poucas bactérias, devido a sua camada
superior ser composta de células ceratinizadas, a união das células
epiteliais não permitir a penetração bacteriana, contínua descamação,
exposição a desidratação, sebo produzido pelas glândulas e quantidade
reduzida de nutrientes.
Flora não-maxilofacial: região abaixo das clavículas, região pélvica e
ponta dos dedos de mãos não lavadas, contém um número sempre
crescente de microrganismos aeróbios gram-negativos e anaeróbios
entéricos.
Vírus: os que causam riscos aos pacientes e equipes de saúde são da
hepatite B e o da imunodeficiência humana (HIV).
Vírus da hepatite B se transmite pelo sangue infectado e em alguns
pacientes infectados secretam grande quantidade pela saliva, que pode
penetrar no indivíduo por qualquer superfície.
Os meios mais eficientes para inativar o vírus é por meio de
desinfetantes contendo halogênios (como iodóforos e hipoclorito),
formaldeído, gás óxido de etileno, todos os tipos de esterilização pelo
calor, e irradiação. A equipe profissional deve utilizar barreiras, como o
uso de luvas, máscara facial e óculos de proteção.
Vírus da imunodeficiência: se transmite com contato direto com o
sangue ou secreções de um organismo infectado. O HIV perde sua
capacidade de infectar quando desidratado, e não existem evidências que
sustentem uma infecção pela saliva, e mesmo o sangue de organismos HIV
positivos contém baixas concentrações de partículas infectantes.
Profissionais de saúde tem pouca probabilidade de contrair a doença
mesmo quando exposto ao sangue e secreções de pacientes HIV positivo,
durante a realização de cirurgias ou quando auto-inoculados. Mesmo
assim, até que seja totalmente compreendido o mecanismo de
transmissão de HIV, os cirurgiões e sua equipe devem tomar as devidas
precauções, que consiste técnicas de assepsia, esterilização e uso de
barreira de proteção.
E os pacientes com a função imune deprimida devem ser atendidos
com cuidados, evitando a exposição de agentes contaminantes, a outros
pacientes com doença clínica contagiosa.
Micobactérias: o único microrganismo significativo aos cirurgiões-
dentistas é o Mycobacterium tuberculosis (Mtb). São altamente
resistentes a desidratação e a maioria dos desinfetantes químicos, e
sensíveis a calor, óxido de etileno e irradiação.
A tuberculose é transmitida por meio de aerossóis expirados de
pulmões que possuem os bacilos (Mtb) e por instrumentos
inadequadamente esterilizados.
Os microrganismos mais resistentes são os endósporos bacterianos,
portanto, qualquer método que os elimine, também é capaz de eliminar
bactérias, vírus, micobactérias, fungo, mofo e parasitas.
Os conceitos de desinfecção e esterilização são empregados
erroneamente. A desinfecção apenas reduz o nível de contaminação e
esterilização elimina qualquer forma de microrganismo.
Anti-séptico e desinfetante são as substâncias que previnem a
multiplicação de microrganismos capazes de produzir sépsis. Os anti-
sépticos são aplicados em tecidos vivos e os desinfetantes são aplicados
em objetos inanimados.
A Sanitização e descontaminação, é a redução do número de
microrganismos, a sanitização está relacionada a níveis seguros pela saúde
pública, e a descontaminação não.
As técnicas de esterilização do instrumental devem ser confiáveis,
práticos e seguros. Três métodos disponíveis são: calor seco, calor úmido e
gás de etileno.
Estudos apresentou que em 6 meses após esterilização, a possibilidade
de contaminação com microrganismos, portanto todos os instrumentos
deverão receber uma etiqueta com a data de sua esterilização.
Calor seco:
A esterilização é feita por um formo equipado por um termostato de
controle e um marcador de tempo. O calor seco oxida as proteínas
celulares, o que se precisa de temperaturas muito altas ( 170ºC – 340ºF
por 1 hora). É utilizado o calor seco para esterilizar itens volumosos e
vidrarias que suportam altas temperaturas e suscetíveis a ferrugem.
Devemos considerar alguns fatores ao usar o calor seco, como o tempo de
aquecimento para o forno e para os materiais, condução do calor pelos
materiais, circulação de ar através do forno.
Vantagens: facilidade de uso, baixo potencial de danos a materiais
resistentes e desvantagens, tempo para o processo e danos aos materiais
não resistentes ao calor.
Calor úmido:
O aparelho usado é conhecido como autoclave, funciona criando vapor
por meio de válvulas aumenta a pressão do vapor que se torna altamente
aquecido (116ºC – 240ºF em 1 hora). Causa rapidamente uma coagulação
proteica destrutiva em temperaturas relativamente baixas. Os
instrumentos devem ser embalados em sacos de papel ou em tecido de
algodão, de modo que permita o fluxo livre do vapor.
Vantagens: eficácia, rapidez. Desvantagens: tendência de tirar o fio e
enferrujar os instrumentos.
Esterilização a gás:
Alguns gases tem um efeito letal às bactérias. Destruindo as enzimas e
outras estruturas bioquímicas essenciais a sua viabilidade. O óxido de
etileno é o mais usado, altamente inflamável, é misturado com Freon, CO2
ou nitrogênio para se tornar mais seguro. Devido sua toxidade, os
instrumentos esterilizados por ele devem ser aerados por 8 a 12 horas em
temperaturas de 50 a 60ºC ou por 4 a 7 dias em temperatura ambiente.
Vantagens: eficácia em materiais porosos, grandes equipamentos e
materiais sensíveis ao calor seco ou úmido. Desvantagens: necessidade de
equipamento especial, longo tempo de esterilização (50ºC em 3 horas) e
tempo de aeração.
Aos instrumentos que a esterilidade não é essencial, os agentes
químicos são utilizados. Eles foram classificados de acordo com sua
atividade, atividade biocida alta (eficaz contra todos os microrganismos),
intermediária (eficaz contra todos os microrganismos, exceto esporos
bacterianos) ou baixa (efetivo contra formas vegetativas de bactérias e
vírus lipídicos).
Utilizamos para desinfecção de nossos instrumentos os: glutaraldeído,
iodóforo, compostos clorados e formaldeído.
A solução deve ser preparada conforme especificação do fabricante, os
instrumentos devem ficar em contato por inteiro com a solução pelo
período determinado, lavados anteriormente e nenhum outro
instrumento contaminado deve ser adicionado à solução. Após a
desinfecção, os instrumentos devem ser enxaguados e usados
imediatamente.
Para manutenção da esterilização dos materiais descartáveis, o
profissional deve manusear a embalagem adequadamente. Muitos
possuem embalagem dupla (exceto as lâminas de bisturi), para
embalagem externa ser utilizada com método não estéril.
Os instrumentos esterilizados ou desinfetados, devem ser arrumados
para o uso durante a cirurgia, limitando a possibilidade de contaminação
por microrganismos estranhos a flora maxilofacial do paciente e
mantendo a esterilização do campo cirúrgico. Se deve evitar que os
campos fiquem úmidos, não permitindo que as bactérias da face inferior
subam e entre em contato com os instrumentos estéreis.
A cadeira odontológica deve ser desinfetada regularmente, com um
desinfetante spray, e o encosto de cabeça encapado com uma cobertura
descartável.
Uma folha retangular de alumínio esterilizada deve ser usada no cabo
do refletor, prevenindo a contaminação.
As torneiras e saboneteiras devem ser ativadas sem o uso das mãos.
Os anti-sépticos devem ser utilizados antes de as luvas serem calçadas
e para desinfecção do sítio cirúrgico.
Os mais usados em odontologia são: iodóforos, clorexidina e
hexaclorofeno.
Iodóforos: são soluções de iodo a 1 , pelo fato de serem menos tóxicos
para os tecidos, contra indicado a pacientes sensíveis ao iodo, com
hipotireoidismo não tratado e em grávidas. A solução deve permanecer
em contato com a superfície durante alguns minutos para obter sua
atividade máxima.
A clorexidina está disponível para uso interno e externo.
O hexaclorofeno possui um potencial de toxidade sistêmica com uso
contínuo, assim seu uso é limitado.
Tanto a clorexidina como hexaclorofeno, são mais eficazes contra
bactérias gram-positivas do que gram-negativas, mais eficientes quando
utilizados repetidas vezes durante o dia, pois possuem efeito cumulativo
na pele e deixam um efeito anti-bacteriano residual após cada lavagem.
Para o preparo da equipe cirúrgica há dois tipos básicos de assepsia
pessoal, a técnica limpa e a técnica estéril.
Técnica limpa: é utilizada em cirurgias realizadas em consultório.
A equipe pode utilizar as roupas de rua limpas, cobertas por um
avental de mangas longas. Brincos fixos são aceitáveis.
As luvas devem ser usadas por todos os profissionais, estéreis e
colocadas com uma técnica apropriada, as mãos lavadas com sabão anti-
séptico e secas com toalhas descartáveis.
As máscaras e protetores oculares devem sempre ser usados quando
sangue ou saliva formem aerossóis ou for feita uma ferida cirúrgica.
A pele perioral e a cavidade oral pode ser descontaminada, por
escovação ou bochecho com gluconato de clorexidina (0,12) ou um anti-
séptico bucal a base de álcool. O paciente pode ser coberto para proteger
suas roupas e evitar que algum objeto atinja o olho.
Em um procedimento cirúrgico oral, apena água estéril ou solução
salina estéril devem ser usadas para irrigar as feridas abertas.
Técnica estéril: utilizadas para em cirurgias de consultório quando se
criam feridas limpas (aquela feita através da pele intacta que tenha sido
tratada com um anti-séptico) ou em cirurgias realizadas em ambiente
cirúrgico.
A escovação das mãos e braços com soluções anti-sépticas em um
esquema padrão, com sabão anti-séptico, escova firme e limpador de
unhas. As mãos e os antebraços são molhados em uma pia de escovação,
e as mãos mantidas acima do nível do cotovelo até o final do
procedimento de escovação. O sabão é mantido sobre os braços,
enquanto as unhas são limpas, inicia-se a escovação com a aplicação de
mais anti-séptico, em movimentos firmes e repetidos da escova por toda
superfície das mãos e braços até 5 cm abaixo do cotovelo. As técnicas de
escovação que se baseiam no número de movimento são mais confiáveis
do que as que tem por base o tempo gasto para escovação.
As feridas devem ser inspecionadas ou cobertas com curativos, por
mãos limpas e enluvadas, quando há muitos pacientes à espera, aqueles
sem problemas de infecção devem ser atendidos primeiro.
Assepsia pós-cirúrgica consiste em descartar os materiais
contaminados de imediato em recipientes rotulados e produzidos
especificamente para tal uso.
Equipamentos e Instrumentos Usados em Cirurgia Oral Básica
(Capítulo 6)
Instrumentos usados para incisão do tecido.
O instrumento usado para uma incisão é o bisturi, que é composto
por um cabo e uma lâmina cortante estéril e descartável.
O cabo mais usado é o de nº3, mas o nº7, mais fino e longo é
também utilizado.
A lâmina mais usada é a nº15: para incisões em volta dos dentes e
através do mucoperiósteo.
Lâmina nº10: utilizada em incisões maiores na pele.
Lâmina nº11: contém a ponta cortante, é usada para pequenas
incisões.
Lâmina nº12: curva, usada para procedimentos mucogengivais ou
na área da tuberosidade maxilar.
A Lâmina do bisturi é segura pelo porta-agulha e pressionada ao
cabo até que haja o estalido, e removida de forma semelhante, o porta-
agulha segura a lâmina na sua porção final e levantado desconecta do
encaixe.
O cirurgião segura o bisturi como uma caneta, possibilitando maior
controle quando a incisão é feita.
Instrumento usado para descolamento do mucoperiósteo.
Depois da incisão, a mucosa e o periósteo devem ser levantados em
um único bloco, para esse fim usamos um instrumento chamado destaca-
periósteo, o mais usado é o Molt nº9. Sua extremidade cortante é usada
para destacar as papilas dentárias entre os dentes, e a mais larga para
destacar o tecido mole do osso.
O destaca-periósteo pode ser usado de três formas:
1. Extremidade pontiaguda usada em movimento de alavanca
(elevar as papilas);
2. Movimento de empurrar com vigor, com a extremidade mais
larga por baixo do retalho(descolamento regular); e
3. Movimento de puxar ou de raspar com vigor (pode rasgar o
tecido).
Instrumentos usados para controlar a hemorragia.
Quando necessário mais que uma compressão para controlar o
sangramento, utilizamos uma pinça hemostática.
Possuem várias formas, em odontologia normalmente usamos as
curvas. Esse instrumento possui uma ponta longa e delicada para
apreender os tecidos, e um cabo que trava, para que mesmo depois de
soltar a pinça, o vaso continuará preso aos tecidos.
A pinça hemostática também é útil em cirurgia oral para remoção
de tecido de granulação em alvéolos dentários e apreensão de pedaços de
raiz, cálculos, fragmentos de amálgama e outras pequenas partículas.
Instrumentos usados para apreensão dos tecidos.
Utilizados para estabilização dos retalhos ao passar agulha para
sutura. As pinça selecionada são as de Adson, são delicadas com pequenos
dentes para segurar os tecidos, levemente, também encontrada sem
dentes.
Para parte posterior da boca é necessário uma pinça mais longa,
nesse caso é usada a pinça de Stillies.
Em alguns casos uma pinça angulada, como a de algodão, é utilizada
para apreensão de pequenos fragmentos, colocar ou remover rolo
degazes.
Para remoção de grande quantidade de tecido fibrosado é usada a
pinça de Allis, só não é usada em tecidos que irão permanecer na boca,
pois causam grande destruição nos tecidos.
A pinça russa de tecido, são largas e com extremidade arredondada,
utilizada para apreensão de dentes elevados dos alvéolos.
Instrumentos usados para remoção óssea.
Pinça-goiva: possui lâminas cortantes, unidas pelo cabo, no meio
uma mola metálica, que quando é pressionada ela se abre. Permite
repetidos cortes sem reabrir o instrumento.
Seus dois principais desenhos são: a pinça com corte lateral e a com
corte lateral e na extremidade final (pinça goiva de Blumenthal).
Cinzel e martelo: o êxito do cinzel vai depender de sua afiação, que
deve ser efetuada antes da esterilização para cada vez que for utiliza-lo.
Cinzel monoangulado: remoção de osso.
Cinzel biangulado: seccionar dentes.
O martelo deve possuir uma faceta de náilon afim de, causar menos
impacto ao paciente, e por ser menos barulhento.
Lima para osso: anterior o reposicionamento e sutura, é utilizada a
lima para osso para o alisamento final. É um instrumento duplo, uma
extremidade pequena e a outra larga. O movimento executado é o de
puxar, o empurrar promove brunimento e esmagamento do osso.
Broca e peça de mão: Peças de mão devem ter alta velocidade de
torque e previamente autoclavada e as brocas tipo carbide removem
eficientemente a cortical óssea.
As brocas mais usadas são: de fissura nº557 ou nº703 e a esférica
nº8. Em maior quantidade é usada uma broca larga parecida com uma
broca para acrílico.
Instrumentos usados para remover tecidos moles de defeitos
ósseos.
É a cureta periapical, um instrumento angulado, com ponta dupla.
Usado para remover granulomas ou pequenos cistos de lesões periapicais,
como também pequena quantidades de tecido de granulação dos
alvéolos.
Instrumentos usados para suturar mucosa.
Porta-agulha: recomendado de 6 polegadas (15 cm). Possui ponta
ativa menor e mais forte que a pinça hemostática. Sua ponta ativa tem
ranhuras de secção cruzadas permitindo apreensão positiva da agulha e
material de sutura.
Ao utiliza-la, o cirurgião precisa segurar o instrumento com os dedos
anular e polegar inseridos nas argolas do cabo, e o dedo indicador
mantido ao longo eixo do instrumento para estabilizá-lo e guia-lo.
Agulha: é usada para o fechamento das incisões da mucosa,
geralmente pequena , em semicírculo ou 3|8 de círculo. Curva para
permitir o manuseio em espaço limitado, onde uma agulha reta não
poderia passar.
Tesouras: a tesoura de sutura possui pontas curtas, a mais utilizada
e a de Dean.
Os tipos de tesoura para tecidos mais comuns são as de Iris, são
pequenas, com ponta cortante aguda, e usadas para procedimentos
delicados; e as tesouras de Metzenbaum, com ponta romba utilizada para
dissecar tecidos moles e cortá-los. As tesouras de tecido não devem ser
usadas para cortar fio pois pode cegar e não cortar tecidos efetivamente.
Instrumentos usados para afastamento dos tecidos moles.
Os afastadores de bochecha mais usados são os de ângulo reto de
Austin e o mais largo e saliente, o de Minnesota, os dois podem afastar a
bochecha e o retalho mucoperiosteal simultaneamente.
Para afastar retalhos de tecido mole temos o afastador de Seldin, se
assemelha ao destacaperiósteo, mas sua ponta ativa é romba.
O afastador lingual de Weider é amplo e em forma de coração, tem
uma superfície rugosa em um dos lados, mas o instrumento mais comum
para promover o afastamento da língua é o espelho bucal.
Instrumentos usados para manter a boca aberta.
Tem como finalidade suportar a mandíbula e prevenir sobrecarga na
articulação temporomandibular.
Bloco de mordida: é um bloco de borracho, no qual o paciente pode
repousar os dentes.
Abridor de boca de Molt: abridor de ação lateral, usado pelo
cirurgião à abrir amplamente a boca, mais usado em pacientes
profundamente sedados.
Instrumentos usados para aspiração.
O aspirador cirúrgico: tem um orifício menor que os usados em
clínica.
Aspirador de Fraser, possui um orifício no cabo, vedado quando
necessário, em irrigação constante é vedado para o líquido ser removido
rapidamente, quando tecido mole está sendo aspirado é destampado para
prevenir injúrias ao tecido.
Instrumentos usados para transferir instrumentos estéreis.
São pinças fortes, de ângulo reto com braços fortes e articulados.
Ela é armazenada em um recipiente com solução bactericida, como
glutaraldeído, o recipiente deve ser lavado e autoclavado no mínimo uma
vez na semana.
Instrumentos usados para prender e manter os campos
cirúrgicos em posição.
Instrumentos tem um cabo com travamento e argolas para os dedos
indicador e polegar, a extremidade ativa da pinça são pontas cortantes e
curvas que penetram nas toalhas e campos.
Instrumentos usados para irrigação.
Uma seringa plástica grande, com uma agulha romba de calibre 18,
lisa e angulada para maior eficiência na direção da corrente de irrigação.
Alavancas dentárias.
Instrumento usado para luxar os dentes do osso adjacente. Com a
luxação antes do uso dos fórceps, minimiza a incidência de fraturas
radiculares. Também usada para expandir o osso alveolar.
Componentes: cabo, haste e lâmina.
O cabo é de tamanho grande, para ser confortável ao aplicar uma
força controlada. O cabo em forma de barra cruzada ou em forma de “T”,
gera uma força muito exagerada.
Haste, conecta o cabo a lâmina, é forte o bastante para transmitir a
força do cabo à lâmina.
Lâmina, é a ponta de trabalho, transmite a força para o dente ou
osso, ou ambos.
Tipos: sua variação de dá na forma e comprimento. São elas:
1. Reta ou tipo goiva: superfície côncava em um dos lados, para
luxar dentes. Reta pequena nº301, usada para iniciar luxação
em dentes erupcionados; reta larga nº34S, nº46 e 77R para
deslocar raízes luxar dentes separados; reta angulada, (de
Miller e Potts) usadas para regiões mais posteriores da boca.
2. Triangular ou em forma de flâmula: fornecida em par, direita
e esquerda, usada quando uma raiz está fraturada e o
alvéolo adjacente está vazio, a Cryer é o tipo mais comum.
3. Apical: usada para remoção de raízes, a versão robusta é a
alavanca de Crane.
Fórceps para extração.
Instrumento usado para remoção de dentes do osso alveolar.
Componentes: cabo, articulação e ponta ativa.
Os cabos são de tamanho adequado para ser seguro
confortavelmente e transferir pressão e força suficiente para extração.
Sua superfície é serrilhada para evitar que escorregue.
A articulação é o mecanismo de conexão do cabo com a ponta ativa.
Ponta ativa, é projetada para se adaptar a raiz dentária e não a
coroa dos dentes.
Fórceps para maxila: são apreendidos com a palma da mão sobre o
cabo.
Nº 150, dentes maxilares unirradiculares;
Nº 150A, ligeira variação do nº 150, útil para pré-molares maxilares;
Reto nº 1, incisivos e caninos superiores.
Nº 53, para molares maxilares, o fórceps deve ter uma superfície
lisa e côncava, para raiz palatina e uma ponta ativa pontiaguda, para
encaixe na bifurcação vestibular. Isso requer que venham em pares.
Nº 88, molares com coroas gravemente destruídas, conhecidos
como chifre de vaca para dentes superiores.
Nº 210S, segundo ou terceiro molares com raiz única e cônica.
Nº 286, para pré-molares com coroas estreitas i incisivos inferiores,
também conhecidos como fórceps para raízes.
Fórceps para mandíbula: são apreendidos com a palma da mão
acima do instrumento.
Nº 151, usado para dentes unirradiculares inferior, universal
inferior.
Nº 151 A, ligeiramente modificado para pré-molares mandibulares.
Nº 17, molares inferiores, são dentes com duas raízes, com
bifurcação vestibular e lingual.
Nº 222, mais usado em terceiros molares mandibulares
erupcionados, ou dentes com raiz cônica.
Nº 23, possui duas pontas bem pontiagudas, encaixam no interior
da bifurcação do molar inferior, denominado chifre de vaca.
